El cáncer es una enfermedad con orígenes múltiples y en un 85-90 por ciento está asociado a factores de riesgo relacionados con el estilo de vida y factores ambientales, y sólo un 5-10 por ciento a enfermedades genéticas o de carácter hereditario. Es decir, si bien el cáncer es una enfermedad genética porque la célula tumoral pierde el control del crecimiento normal -hay un mecanismo genético en ese proceso-, el proceso es desencadenado por la exposición de factores ambientales.

Entre estos factores la dieta explica un 30-35 por ciento, el tabaco un 30, los factores infecciosos un 15-20, la obesidad representa un 10-20 por ciento, el alcohol un 5 por ciento y un 10 por ciento está asociado a otros factores. Esto es muy importante porque podemos ver que la dieta tiene un peso enorme en la producción del cáncer y hay un grupo muy grande asociado a la dieta, no sólo los tumores relacionado con el aparato digestivo -cáncer gástrico, colorrectal o pancreático-, sino que también hay tumores de origen hormonal relacionados como el cáncer de mama, endometrio o los asociados al tabaco.

La importancia que esto tiene es que si el cáncer es una enfermedad asociada principalmente a factores ambientales, en la medida que estos factores se pueden modificar, el cáncer es una enfermedad fundamentalmente prevenible.

Hay evidencias que muestran hasta 50 veces más riesgo de cáncer en una región geográfica que otra, y esto sólo se puede explicar por la exposición a factores ambientales, entre los cuales está el estilo de vida y la dieta.

Otra evidencia muy importante es cuando una población emigra de zonas de bajo riesgo a alto riesgo. Por ejemplo se observa en los datos de cáncer de mama en población iraní que ha emigrado a Canadá. La tasa de cáncer en dos provincias de Irán está alrededor de 7,6-16,9 casos por 100.000 mujeres, pero la incidencia en esta población cuando emigra a Canadá (donde hay una tasa de incidencia de cáncer de 81,4), en las personas que han emigrado y en sus hijos llega a 68,5. Esto indica claramente que este cambio no puede ser debido a procesos genéticos que sabemos que los factores genéticos no cambian de una generación a otra. Lo que indica la importancia de los factores ambientales y del estilo de vida, uno de los cuales es la dieta.

Efectos sobre la salud de la dieta mediterránea. Bases biológicas

La dieta mediterránea tiene efectos cardioprotectores, hay evidencia de que aumenta la expectativa de vida, decrece las enfermedades crónicas como la diabetes tipo II y el síndrome metabólico, y sobre las enfermedades neurológicas. Y además está la relación entre el cáncer y la obesidad. La evidencia científica en este sentido es menos abundante que la que existe sobre las enfermedades cardiovasculares y por ello se necesitan nuevos estudios para completar y corroborar la evidencia actual.

Lo primero que se plantea cuando se quiere investigar si una determinada dieta tiene un efecto sobre cáncer es analizar los posibles mecanismos biológicos de acción de la dieta en relación al cáncer, es decir si hay plausibilidad biológica, si hay una base científica que permita sustentar esta hipótesis.

La dieta mediterránea está fundamentalmente compuesta de alimentos de origen vegetal. Por un lado hay un conjunto muy amplio de vitamina C, vitamina E, carotenoides y polifenoles, que son antioxidantes. Por otro lado hay compuestos polifenoles, vitaminas A y E que tienen un efecto en la diferenciación y proliferación celular. Pero hay también otros compuestos como el ácido fólico que intervienen en la inducción de la síntesis y reparación del ADN -que en el proceso cancerígeno es muy importante-.

La vitamina C actúa en la reducción de aductos que se forman en el ADN, que son los procesos que inician la mutación de una célula que lleva al desarrollo de un cáncer. Hay compuestos que inhiben la formación de compuestos cancerígenos. Y también hay otros compuestos como la vitamina C o el resveratrol que actúan en la respuesta inflamatoria inmunológica -el proceso inflamatorio relacionado con la oxidación de LDL en el cáncer también tienen una importancia considerable-. Muchos tumores tienen un proceso de inflamación crónica en su origen. Los factores de alimentos de origen vegetal, como los glucosinolatos, tienen enzimas que actúan en la inducción o inhibición del proceso de metabolismo de fase I y II. Y los fitoestrógenos que tienen importancia porque son factores que tienen un efecto hormonal.

Una de las características de la dieta mediterránea es el bajo consumo de carne. En la carne roja, sobre todo los procesados -los embutidos-, la evidencia indica que estos alimentos es uno de los más importantes en el aporte de nitritos y nitrosaminas, y en la formación endógena de nitrosaminas, que son cancerígenas para 21 especies animales. Y se ha demostrado que la carne roja tiene un pigmento, el pigmento rojo, que a partir de la mioglobina y hemoglobina es el factor más importante de la formación endógena de nitrosaminas. Y hay evidencia con estudios que demuestran que las carnes rojas están asociadas a cáncer colorrectal y al gástrico.

Incidencia de cáncer en el área mediterránea

Lo primero que se puede plantear es analizar los resultados de los estudios transversales, comparando cuál es la incidencia de cáncer en países mediterráneos europeos respecto a países no mediterráneos. Según datos de la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer del año 2008 podemos ver que la incidencia más baja está en Grecia, España está en nivel medio, Italia medio alto y Portugal medio bajo.

En el cáncer colorrectal Grecia tiene la incidencia más baja, Italia la más alta, España está en situación intermedia y Portugal media alta. En el cáncer de mama Grecia sigue teniendo la incidencia más baja, Francia es la más alta, Italia media alta, y España y Portugal media baja. En el cáncer de próstata Grecia tiene incidencia baja, España e Italia media baja y Francia una de las más altas. En cáncer de estomago Italia y Portugal son de las más altas, España media baja y Grecia baja. En conclusión lo que vemos es que realmente el único país que sistemáticamente tiene una incidencia baja es Grecia. Pero ésta no es una evidencia de causalidad porque el hecho de tener una incidencia baja o alta en cáncer no está relacionado con un único factor, esto sólo puede servirnos para orientarnos.

Cómo se evalúa la DM en relación al cáncer

Se debe evaluar el patrón de dieta mediterránea en conjunto porque se ha visto que el efecto de un alimento está condicionado por el consumo simultáneo de otros alimentos, porque en el organismo los alimentos que se ingieren se potencian e interactúan entre sí.

Se han desarrollado dos modelos clásicos para estudiar el efecto del patrón de la dieta. Uno es el modelo “a posteriori” en el que se agrupa en una determinada población cómo se distribuye el consumo de alimentos en relación al cáncer y se hace a partir de clusters, de componentes principales o de análisis de factores. Se llama a posteriori porque está determinado por el análisis estadístico de los datos.

En el otro modelo “a priori” se define de entrada un determinado modelo y se analiza ese patrón en función del riesgo, el cual se ajusta y se controla por el efecto de otros factores. Esto lleva a lo que se ha denominado la construcción del índice de dieta mediterránea. Inicialmente fue desarrollado por el grupo de Antonia Trichopoulou en el que utilizan los nuevos componentes de la dieta mediterránea. Se definen seis que tienen efecto beneficioso, dos que tienen un efecto perjudicial y el alcohol como un componente particular. Y se desarrolla un escore para el consumo de frutas, vegetales, legumbres, cereales, etc. Utilizan en lugar del aceite de oliva el ratio del ácido monoinsaturado en relación a los aceites saturados. Se estudia la distribución del consumo en la población, se estima la mediana para cada uno de estos componentes y si el individuo está por encima de la mediana recibe un punto, si está por debajo recibe cero puntos. Y lo inverso para los componentes perjudiciales. En relación al alcohol se hace el escore a partir del consumo moderado en la dieta mediterránea (en el sexo masculino entre 10-50 gr diarios y en mujeres entre 5-25 gr) y se le da un punto y si no se le da cero puntos.

Hay una amplia variedad de modelos de dieta mediterránea, de índices, de escores, etc. Nuestro grupo trabaja en un modelo que en lugar de utilizar dos valores -por debajo o por encima de la media- utiliza tertiles, es decir tres distribuciones. Y en lugar de utilizar el ratio MUFA ácidos saturados, usa aceite de oliva (Trichopoulou utilizó aquel ratio porque en población de Estados Unidos aceite de oliva no se consume). De manera que para cada componente se hace un escore según si el individuo está en el tertil primero, segundo o tercero para los componentes beneficiosos. Para el aceite de oliva se usa la media por encima o por debajo. Y para el alcohol se utiliza el mismo que usa Trichopoulou en su escore, y también para la carne y productos lácteos.

Limitaciones del índice DM

-Combina diferentes componentes que pueden tener un efecto biológico muy distinto, pero tienen la misma puntuación. Por ejemplo, en relación al cáncer la evidencia que existe sobre las frutas y vegetales es mucho mayor que el efecto beneficioso que pueden tener las legumbres, sin embargo estamos usando una puntuación similar, independientemente del efecto biológico que tienen en relación al cáncer.

-En los lácteos se incluyen productos altos y bajos en grasas, pero no es lo mismo la leche entera que la desnatada. Y lo mismo en los cereales, donde se incluyen cereales integrales y refinados.

-Los tertiles para determinar el límite son arbitrarios desde el punto de vista del efecto biológico. Y otro aspecto es que los escores no son completamente comparables porque en cada población si utilizamos la distribución del consumo de la población para definir los tertiles los puntos de corte serán distintos.

Ventajas del índice DM

-Puede superar la co-linealidad entre los alimentos.

-Captura todas las interacciones biológicas que existen en el consumo simultáneo de alimentos.

-Combina el efecto de los componentes que pueden pasar inadvertido individualmente. Por ejemplo si se estudia un componente asilado y no hay efecto pero en cambio cuando se analiza el conjunto del patrón de dieta mediterránea se ve que sí hay efecto.

-Los tertiles reflejan una distribución del consumo mejor que las medianas.

-El aceite de oliva refleja mejor la dieta mediterránea porque es el elemento clave.

Evidencias epidemiológicas. Estudios observacionales y de cohorte

No hay estudios de intervención. El único que tiene resultados hasta ahora es el estudio Lyon pero fue dirigido a estudiar el efecto de una dieta sobre las enfermedades cardiovasculares y en la que no había el aceite de oliva. Se encontró una reducción de la mortalidad por cáncer pero basado sólo en 64 casos. Los estudios que hay son observacionales y de cohorte, que proporcionan una evidencia mucho más sólida que los estudios caso-control.

En el año 2008 se publicó una revisión sobre el tema en BMJ sobre la adherencia a la dieta mediterránea y el nivel de salud en estudios prospectivos. Y en la mortalidad por cáncer se encontró que globalmente había a una reducción significativa del seis por ciento.

En un estudio americano publicado en el 2008 en Am J Epidemiol, una cohorte de población retirada con casi 500.000 individuos, se estudian 3.100 casos de cáncer colorrectal y se observa que la adhesión alta respecto a la baja hay una reducción del riego del 25 por ciento. Se analiza la adición al escore de dieta mediterránea en relación a lo que se llama el índice saludable de salud y el escore de alimentos recomendados. Estos scores están basados no en un patrón de dieta mediterránea sino en el patrón de las recomendaciones alimentarias de los organismos científicos americanos. Y se compara el cumplimiento de ese escore en relación al cáncer colorrectal. Y se puede ver prácticamente que el efecto de la dieta mediterránea es muy similar a los otros escores que están basados en evidencias científicas proporcionadas por las asociaciones dietéticas, de manera que es importante destacar que el efecto es prácticamente el mismo.

Hay una publicación del estudio de las enfermeras americanas, una cohorte de 70.000 mujeres, con 3580 casos de cáncer de mama donde se compara el escore de dieta mediterránea con el índice de salud y con el score de alimentos recomendados. Y no encuentra un efecto global pero si un efecto en los cánceres de mama que son receptores de estrógeno negativos. La dieta en relación a cáncer de mama podría tener un efecto sobre todo en tumores de receptores estrogénicos negativos.

En otro estudio que hemos llamado “el escore a posteriori” basado en un análisis factorial se compara un patrón occidental (con alto consumo de carne, pescado frito, pasta, arroz, patatas, huevos, pizza, alcohol, etc.) con lo que llaman “mediterráneo saludable” (con alto consumo de vegetales, frutas, productos del mar, aceite de oliva) y encuentran que hay un efecto protector en este patrón.

Hay otro estudio que usa el escore de dieta mediterránea desarrollado por Trichopoulou, la cohorte EPIC griega con 14.000 mujeres con casi 10 años de seguimiento y 240 casos de cáncer de mama, que analiza el riesgo en función de la adhesión a los nuevos componentes del escore dieta mediterránea. Y se observa que para el conjunto de la cohorte por un aumento de la adhesión en dos puntos (si el escore tiene 9 componentes y le damos un valor de 0-1 a la adhesión, la máxima escore que se puede observar es de 9 y la mínima 0), se observa un efecto beneficioso de la dieta mediterránea del 12 por ciento pero en las mujeres postmenopáusicas. Esto es esperable porque es conocido que los factores alimentarios podrían tener importancia en los tumores postmenopáusicos.

En un estudio italiano de intervención de 5 meses sobre 104 mujeres post menopáusicas con una dieta similar a la mediterránea se observa que hay un aumento de las Sex hormone-binding globulin (SHBG) y disminuye la testosterona, el estradiol sérico, el peso corporal, el colesterol y la glucosa. Es decir que se ve claramente como la dieta tiene un efecto sobre los niveles hormonales que tiene un efecto en el riesgo de cáncer de mama.

Otro estudio sobre dieta mediterránea y muerte por cáncer, en la cohorte norteamericana con medio millón de personas, lo que observa es que al comparar alta versus baja adhesión a la dieta mediterránea hay una reducción en los hombres de un 17 por ciento y en las mujeres del 12 por ciento. Estos estudios tienen ciertas limitaciones porque están hechos sobre población mayor y hay que tener en cuenta que el proceso de cáncer es más largo que el de enfermedades cardiovasculares. En el cáncer no hay posibilidad de observar un efecto inmediato, de manera que si cogemos una población ya próxima a la vejez estamos llegando demasiado tarde, hay que ver exposición en edades más jóvenes.

En cáncer gástrico con datos publicado en AJCN 2009 hemos visto que las personas que tienen una alta adhesión a la dieta mediterránea tienen un 33 por ciento menos riesgo de cáncer, y por cada unidad de incremento de la adhesión se observa una reducción del riesgo del cinco por ciento. Como se ha visto todas las evidencias anteriores, excepto la griega y el de cáncer gástrico, están basadas en población americana. Y estos dos son los primeros que se hacen a nivel mundial basados en población europea, donde realmente la dieta mediterránea tiene un consumo elevado.

Hay distintos componentes que pueden explicar el efecto en cáncer gástrico: los antioxidantes, la fibra procedente de cereales que captan nitratos y nitritos, importantes en el proceso de cancerogénesis gástrica y por otro lado la carne, un consumo bajo de carne puede tener un efecto beneficioso frente a este cáncer.

Obesidad y cáncer

Según la evaluación de la Agencia Internacional del Cáncer IARC 2002 se considera que hay evidencias suficientes de que la obesidad aumenta el riesgo de cáncer de colon, mama, endometrio, riñón y esófago. Por el contrario, el ejercicio físico reduce el cáncer colorrectal y probablemente el de mama y endometrio.

En una revisión se ve que 13 de 21 estudios muestran que el aumento de la adhesión a la dieta mediterránea reduce el riesgo de obesidad. Una mayor adherencia en el estudio EPIC fue significativamente asociada con un menor incremento del peso prospectivamente y los que se movieron de un más bajo a un más alto escore de adhesión a la dieta mediterránea redujeron la obesidad un 10 por ciento en cinco años. Por tanto, si está aumentado la obesidad en Grecia o en España es consecuencia del abandono de la DM.

Tendencias históricas en el patrón de DM en España

En un estudio se analizamos las hojas de balance alimentario desde el año 1960 al 2000 comparando países mediterráneos del norte y del sur y poniendo a Suecia como patrón de dieta occidental.

El consumo de vegetales en Grecia aumentó y en España está en un proceso de estabilización. Marruecos, Argelia y Túnez tienen una dieta a base de cereales y en España se observa una clara reducción. El consumo de frutas, por el contrario, en España ha aumentado. Respecto a la carne estábamos en el punto más bajo al inicio de los años 60 y hemos pasado a ser el de mayor consumo en el año 2000. En el aceite de oliva hay una tendencia de estabilización pero seguimos siendo con Grecia e Italia de los países con más consumo y los países del norte de África no consumen prácticamente nada aunque lo producen. Respecto a pescado y frutos de mar España es el que tiene el mayor consumo, y el de leche y mantequilla ha ido aumentado. En España el consumo de vino ha disminuido pero llama la atención que el consumo de bebidas alcohólicas -excluyendo vino- ha aumentado de manera muy importante.

Asimismo la proporción de calorías de productos de origen animal ha aumentado desde un 10-15 por ciento a casi un 30 por ciento y esto es un factor de riesgo muy importante para las enfermedades cardiovasculares y para el cáncer.

Evolución de la incidencia de cáncer en España desde el 1993-7 al 1998-2000

El cáncer de estómago se ha reducido en varones y mujeres; el cáncer colorrectal ha aumentado de forma importante en varones y algo menos en mujeres; el de próstata ha aumentado mucho -probablemente por el uso del PSA-; y el cáncer de mama ha aumentado un 8 por ciento. Y globalmente el aumento del cáncer es del 4-5 por ciento. Podemos pensar que una parte de este aumento de cáncer colorrectal, próstata y mama puede ser debido a cambios en la alimentación y a una reducción a la adhesión a la dieta mediterránea, y si no se hace nada para contrarrestarlo este efecto en el futuro será mucho mayor.

Conclusiones

-Hay una base biológica que explica un efecto preventivo de la dieta mediterránea.

-El escore de adhesión es el instrumento más apropiado para estudiar un patrón, a pesar de sus limitaciones.

-Hay una importante evidencia sobre el beneficio de la dieta mediterránea en relación al cáncer, aún así es limitada y se requieren más investigaciones.

-Hay datos que muestran un abandono de la dieta mediterránea.

-Se requieren más y mejores medidas para contrarrestar este efecto y promover la dieta mediterránea en la población española.