A partir del descubrimiento de las denominadas vitaminas se conoce el papel que tiene la vitamina D en la curación del raquitismo. El profesor Elmer McCollum, que estaba investigando en vitamina A y había descrito la vitamina B, describe la vitamina D. En realidad no es una vitamina, él ya había postulado que no porque no era una amina vital. Además se puede adquirir por la dieta pero también mediante la irradiación de los rayos UV procedentes del sol.

Sistema endocrino de la vitamina D. ¡No es una vitamina!

Actualmente la seguimos llamando vitamina D pero en realidad es una preproprovitamina que va a formar 25-hidroxivitamina D y 1-25-dihidroxivitamina D, o la hormona D. Y se trataría en realidad de un sistema endocrino de la vitamina D.

Para que se sintetice por la acción de los rayos UV procedentes del sol es necesario que se tome directamente el sol sin cristales intermedios. En los meses de invierno a partir de paralelo 37 no tiene la capacidad de conseguir la síntesis.

También se puede adquirir por la dieta (por la irradiación de algunas plantas). En el hígado se va formar la 25-hidroxivitamina D, que es el metabolito más abundante, y nos sirve para cuantificar cuál es el estatus corporal de vitamina D.

Los sistemas de medición no discriminan bien entre vitamina D2 y D3 y a partir de ahora vamos a hablar de vitamina D cuando nos referimos al 25-hidroxivitamina D. En virtud de la situación homeostática del organismo para el calcio fósforo se va a formar el 1-25-dihidroxivitamina D que va a tener una acción fundamental, promover la absorción del calcio y la vitamina D y facilitar la mineralización del osteoide, del tejido recién formado del hueso.

Osteoporosis y osteomalacia

Cuando la deficiencia en vitamina D es profunda va a ocurrir una alteración en la mineralización y si la insuficiencia es mixta va a producir una alteración en la mineralización y mediante el hiperparatiroidismo secundario, que se produce para proveer el calcio necesario, una disminución de la cantidad y la calidad del hueso. Pero la deficiencia de vitamina D en su alteración de la mineralización lo que produce es osteomalacia y no osteoporosis, que es una disminución de la cantidad y la calidad del hueso, mientras que la osteomalacia es un hueso mal mineralizado.

Según el diccionario de la RAE osteoporosis es fragilidad de los huesos producida por una menor cantidad de sus componentes minerales lo que disminuye su densidad. Literalmente está definiendo la osteomalacia.

Los receptores nucleares de la vitamina D están dispuestos universalmente prácticamente en todos los tejidos del organismo donde la hormona va a ejercer sus funciones biológicas. Funciona igual que cualquier otra hormona esteroidea, va a entrar dentro de la célula y va a realizar diferentes acciones genómicas regulando (estimulando o reprimiendo) más de 400 genes en la totalidad de nuestro organismo. Regula la inmunidad, el crecimiento y el desarrollo tisular, modula la actividad cardiovascular. de manera que tener un estatus corporal adecuado de vitamina D es muy conveniente para la salud general de nuestro organismo.

Estatus óptimo de vitamina D

No disponemos de los métodos adecuados con la suficiente especificidad, sensibilidad y reproducibilidad para medir en la práctica clínica y en la investigación el 25-hidroxivitamina D de una manera adecuada.

Las recomendaciones que da el Instituto de Medicina lo colocan en un punto de 20 ng/mL mientras que la IOF (International Osteoporosis Foundation) lo sitúa por encima de 30 ng /mL. Esta recomendación ha sido la más avalada. Los niveles que consiguen las personas que se ponen al sol sin protección están entre 30-70 ng/mL.

Disponibilidad de vitamina D en España

Según un estudio las dos terceras partes de las mujeres postmenopáusicas que acuden a ser tratadas tienen insuficiencia en vitamina D e incluso después del tratamiento más del 60% siguen teniendo deficiencia en vitamina D.

Si el punto de corte lo ponemos en el 20%, es decir, en el rango casi de la osteomalacia, estamos hablando de que el 43% de nuestros pacientes siguen teniendo riesgo. Y esto también sucede en muchos países europeos y en EEUU, excepto en los países del norte de Europa donde se suplementa la alimentación con vitamina D. Y la mayor deficiencia es en los países que están más al sur de Europa: Italia, Portugal, Grecia y España. Con el envejecimiento se llega prácticamente al 100% de la población. Podríamos decir que nuestros ancianos necesitan tanto el sol como el afecto.

El sol es la principal fuente de irradiación pero esto puede aumentar el riesgo de cáncer de piel. Las causas de insuficiencia de vitamina D son la pigmentación en la piel, que los ancianos tienden a evitar el sol y que en el envejecimiento se sintetiza menos. También determinadas patologías como la obesidad y la malabsorción son una fuente de deficiencia añadida de vitamina D.

Fuentes alimentarias de la vitamina D

Las fuentes son fundamentalmente los pescados grasos, pescado azul, pero es difícil conseguir las 800 UI, cantidad recomendada diaria, por ello se debe acudir a la alimentación suplementada en vitamina D o a la administración farmacológica para normalizar los niveles.

Las encuestas de salud que se han hecho, fundamentalmente en Canarias y Cataluña, indican que la ingesta media es de no más de 200 UI cada día y en mujeres postmenopáusicas menos. Esto contribuye, junto con una carga genética especial, a que no todas las pacientes tengan los mismos niveles aunque sean sometidas a la misma alimentación y con la misma disponibilidad del sol.

Efectos óseos

Sobre el hueso conseguir unos niveles de 30 ng/mL nos permite una masa ósea adecuada, primero en la etapa juvenil, y después en la vejez para no perder demasiada masa ósea.

En el músculo pasa lo mismo, tenemos receptores para el 1-25 y además es capaz de sintetizarlo a partir del estatus corporal de vitamina D y con la acción autocrina paracrina, y esto va a ocurrir en el resto de tejidos.

En un metanálisis se evaluó la capacidad de disminuir las fracturas, el hecho de conseguir 40 ng/mL permite disminuir las fracturas entre un 18-21%. Si conseguimos mejorar la resistencia de la musculatura disminuimos las caídas y por consiguiente disminuyen al mismo tiempo las fracturas. Es necesario conseguir por lo menos 700 -800 unidades de vitamina D para que los resultados sean óptimos en cuanto a la reducción de fracturas no vertebrales y de cadera.

Es importante considerar que para que la vitamina D trabaje sola sin fármacos osteoactivos en la prevención del riesgo de fracturas debe administrase con calcio. En un metanálisis del grupo de Roger Bouillon ySteven Boonen, de la Universidad Católica de Lovaina lo deja claramente de manifiesto. Más importante todavía es el estudio el DIPART donde se estudiaron todos los pacientes uno a uno y se conseguía mediante la administración de vitamina D una reducción significativa de las fracturas de cadera. Y esa reducción era con muy poca vitamina D, 10 microgramos, si se aportaba calcio (unas 400 unidades de vitamina D).

Tratamiento de la osteoporosis

Todos sabemos que (la administración) de calcio y vitamina D está recogida en todas las guías terapéuticas de mundo, también las españolas. Cuando efectuamos tratamiento con fármacos osteoactivos antiresortivos si conseguimos repleccionar a nuestros pacientes con vitamina D (como ha demostrado el grupo de Adami de Italia) se aumenta la densidad mineral ósea. Pero ese no es nuestro objetivo sino que los pacientes se fracturen menos, y eso ocurre realmente. Cuando se hace el ajuste, los deficientes en vitamina D versus los repleccionados tenían más riesgo.

En dos trabajos de dos grupos españoles se ha demostrado que para los dos puntos de corte 20 y 30 ng/ mL si no se consigue que los pacientes lo superen va a haber una respuesta inadecuada a los fármacos. Por tanto es un objetivo inaplazable de la salud pública que los pacientes tratados de osteoporosis tengan unos niveles adecuados de vitamina D.

Efectos extraóseos

L a vitamina D tiene multitud de efectos extra óseos con un potencial adicional para la salud pública que los pacientes tengan niveles adecuados de vitamina D.

El 1-25 hidroxivitamina D va a ser capaz de entrar en multitud de células y por acción enzimática 1 alfa hidroxilasa, y no mediada por la acción de la hormona paratiroidea, va a ser capaz de estimular la formación de 1-25 de tal manera que es crítico que tengamos unos niveles adecuado para estas respuestas biológicas, como la inmunidad innata y adquirida, cáncer, psoriasis, hipertensión, diabetes mellitus I y II, esclerosis múltiple.

En cuanto a la respuesta antimicrobiana tiene una acción fundamental, aumentando la quimiotaxis, la fagocitosis. Cuando hay una cantidad adecuada de 25-hidroxivitamina D (por encima de 20 ng/mL) el organismo fabrica un péptido de 37 aminoácidos que se llama catelicidina, que es bacteriostático y bactericida.

También es capaz de regular la inmunidad adquirida, de tal manera que va a cambiar el perfil regulando la proliferación de TH1, disminuyendo la proliferación de la interleucina 1 y 2, interferón gamma, cambiando de TH1 a TH2, que es más protector para todas las enfermedades autoinmunes, y entre ellas la diabetes. En la diabetes va a regular todos los mecanismos vinculados con el desarrollo de la enfermedad, aumenta la secreción de las células betapancreáticas, y en la diabetes tipo 2 disminuye la resistencia a la insulina y la tolerancia a la glucosa.

Hay un estudio epidemiológico del grupo danés de Hyppönen, en Lancet 2001, donde se describía que los niños que habían tenido raquitismo en su infancia cuando llegaban a los 20-25 años multiplicaban por 3 el riesgo de padecer diabetes tipo I. Esto llevó al grupo del profesor Roger Bouillon a hacer un modelo semejante en ratones que espontáneamente desarrollaban la enfermedad a los que se les mantenía en insuficiencia de vitamina D y ausentes de la luz. Los ratones que eran deficientes en vitamina D desarrollaban la diabetes mucho antes y en todos disminuía de manera significativa cuando tenían adecuada disponibilidad de vitamina D.

En nuestro grupo hemos visto que pacientes que están en la UCI con niveles inferiores a 10 ng/mL cuando los tratamos con la cantidad adecuada de vitamina D hasta conseguir el nivel de normalidad (40-50 ng /mL) son capaces de recuperar la normalidad de la catelicidina. También en los pacientes hospitalizados de larga duración y, en general, para todos los ciudadanos.

Cáncer y vitamina D

La estimulación sobre el receptor de la vitamina D va a producir un fenómeno sobre la inhibición del crecimiento, la apoptosis celular (muerte celular no programada), la diferenciación celular y la antiinflamación. Todos los mecanismo vinculados con el cáncer, inflamación, invasión, proliferación, metástasis, apoptosis y angiogénesis, están relacionados directamente con la acción del 1-25 hidroxivitamina D.

Los estudios que relacionan al sistema endocrino de la vitamina D con el cáncer son estudios de asociación. En todos ellos tenemos una adecuada plausibilidad biológica pero no hay grandes estudios de intervención.

En un metanálisis, en el que han participado grupos españoles, se aprecia que conseguir niveles por encima de 30 ng/mL disminuye el riesgo de cáncer de colon. Existe una gran asociación inversa entre niveles de 25 hidroxivitamina D antes del diagnóstico y el riesgo de cáncer colorrectal en poblaciones españolas.

Psoriasis y vitamina D

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria con alteración de la inmunidad donde el 1-25 es capaz de disminuir la proliferación celular y el desarrollo de la enfermedad. Los análogos de la vitamina D demuestran su eficacia y se está investigando sobre ello.

Sistema cardiovascular y vitamina D

Con relación al sistema cardiovascular tiene efectos sobre el miocardio, sobre vasos y factores de riesgo cardiovascular, pero hay pocos estudios de intervención.

Los estudios de asociación en HTA muestran que los primeros eventos cardiovasculares van a aparecer mucho antes en pacientes con franca deficiencia de vitamina D (

Respecto a la diabetes tipo 2 hay un estudio donde niveles adecuados (>30-40 ng/mL) son exactamente iguales en eficacia para aumentar la sensibilidad de la insulina que la metformina.

Por tanto sabemos que un estatus deficiente en vitamina D nos va a colocar en una situación de aumento de riesgo de morbimortalidad y al normalizar el estatus de vitamina D vamos a conseguir una mejoría clínica, de tal manera que se ha visto en un estudio que el riesgo de muerte disminuía un 13%. Por lo tanto, para terminar como dice el refrán: “donde entra el sol no entra el médico”.