En los varones a partir de los 50 años que acuden a la consulta nos podemos encontrar que tienen una serie de síntomas como disminución de la fuerza miccional, urgencia miccional, se tienen que levantar varias veces por la noche, etc., que es lo que conocemos como síntomas del tracto urinario inferior (STUI).

Clasificación de los síntomas

-Síntomas de llenado o irritativos: la urgencia miccional (fuerte deseo de orinar), aumento de la frecuencia miccional (orinar más de 8 veces al día), a veces asociado a incontinencia por urgencia y nocturia (tener que levantarse una o más veces por la noche).

-Síntomas de vaciado u obstructivos: chorro débil a la hora de comenzar a orinar, micción en regadera, chorro intermitente (el paciente hace como una prensa abdominal para poder orinar), retardo (le cuesta empezar a orinar), esfuerzo miccional y goteo terminal.

-Síntomas postmiccionales: sensación de vaciado incompleta y goteo postmiccional.

Etiología de los STU

Estos síntomas pueden aparecer en diferentes patologías, las más frecuentes serían las de la vejiga y de la próstata, pero también la patología renal, la patología neurológica tanto central como periférica o la patología metabólica como una insuficiencia cardiaca secundaria a una patología o bien a una medicación pautada. Incluso la diabetes se podría manifestar con estos síntomas.

La guía de la European Association of Urology de 2012 nos dice sobre los STU que la causa más frecuente es la hiperplasia benigna de próstata (HBP), la obstrucción a la salida de la orina originada por un crecimiento de la próstata, pero también otra frecuente es la vejiga hiperactiva, sobre todo de síntomas de llenado, presenta urgencia miccional, aumento de la frecuencia y aumento de la nocturia y no debemos descartar lo que se conoce como síndrome de nocturia poliuria asociado a insuficiencia cardiaca y enfermedades metabólicas como la diabetes. También hay otras muchas causas.

HBP

Podemos decir que los STUI, de entrada, son una condición multifactorial, más de la mitad de las veces en varones mayores de 40-50 años la causa sería una HBP.

La HBP es un crecimiento histológico de la zona de transición de la próstata, que es la que está junto a la uretra. Se produce un crecimiento que provoca una disminución de la salida de la orina, que es muy rica en receptores alfa-adrenérgicos y esto aumenta el tono del músculo de la próstata a nivel uretral y nos va generar lo que conocemos como STU, en este caso los síntomas serían consecuentes a la presencia de esta obstrucción.

Si no hacemos nada el 40% de los pacientes evoluciona hacia una HBP progresiva, que va a necesitar un tratamiento quirúrgico y que va a presentar una retención aguda de orina, y el 60% no van a tener complicaciones. Se ha visto en diferentes estudios que los pacientes que presentan una elevación de PSA por encima de 1,5 nanogramos/mL tienen 3-4 veces más riesgo de presentar estas complicaciones y que el tamaño de la próstata nos va a predecir si el paciente presentará a no complicaciones.

Los estudios nos muestran que a partir de 40 gramos de la próstata el paciente tendrá mucho más riesgo, de manera que sabiendo los valores de PSA y el tamaño de la próstata deberíamos tener una atención especial porque dejado a su libre evolución es un paciente que va a tener complicaciones.

¿Para diagnosticar HBP?

A partir de la historia clínica tenemos que comprobar que los síntomas no se deban a otras patologías o a la toma de fármacos, preguntar por los antecedentes familiares de HBP y de cáncer de próstata y ver que el paciente no tenga antecedentes de estenosis de uretra o ETS.

Es importante valorar la magnitud de los síntomas mediante un índice internacional de la sintomatología protática que se conoce como el IPSS.

También hay que hacer un tacto rectal, un examen físico para descartar otras patologías y un análisis de orina para descartar infección de orina o ver si hay hematuria por si pudiera tener un cáncer de vejiga u otra patología.

El PSA va indicar el grado de progresión de la HBP y se debe estudiar la función renal por si hubiera una obstrucción que nos estuviera generando una insuficiencia renal.

Desde la atención primaria (AP) no debemos hacer más pruebas. En un estudio del 2011 se ha visto que si hacemos las exploraciones básicas de AP tenemos un valor predictivo positivo de diagnóstico de cuál es la causa de estos síntomas cercano al 80%.

En el IPSS se hacen 7 preguntas sobre diferentes síntomas y obtenemos una puntuación de 0 (que no presenta nada de síntomas) a 5 (que significa que los tiene casi siempre), y también preguntamos sobre la calidad de vida. Dependiendo de la puntuación sabremos si estos síntomas son leves, moderados o severos. Esto es importante porque en un paciente con síntomas leves generalmente el tratamiento es poco activo. En cambio cuando la sintomatología es severa requerirá una derivación al especialista. El paciente con síntomas moderados farmacológicamente lo vamos a tratar.

Criterios de derivación

Vamos a derivar a un paciente al especialista si presenta:

-Tacto rectal patológico, si encontramos una induración o algo que nos haga sospechar de cáncer de próstata.

-IPSS severo (> 20) y/o mala calidad de vida.

-PSA > 10 ng/ml: en más del 50% de los casos tiene un cáncer de próstata. Si está entre 4-10 debemos solicitar el PSA libre. Si es superior a 20 generalmente se asocia a HBP y si es inferior la probabilidad de que sea un cáncer aumenta exponencialmente según va disminuyendo este índice de PSA libre.

-Edad < 50 años y STUI con sospecha HBP.

-Creatinina > 1,5 ng/ml, que nos indica que hay una obstrucción que va requerir un tratamiento quirúrgico.

-También en pacientes que al hacer la exploración o ecografía presentan litiasis, divertículos, obstrucción en el uréter o un residuo postmiccional >150 ml.

Recomendaciones de las Guidelines

Las guías de buena práctica clínica nos hablan de tres tipos de tratamiento: conservador, farmacológico y quirúrgico. Y se realiza la elección en base a las complicaciones, el riesgo de progresión y el IPSS.

En un paciente que presenta un IPSS leve (<8) se ha visto que lo que tiene una evidencia superior es la vigilancia expectante: enseñar al paciente hábitos que aumenten las ganas de orinar, no tomar mucho café ni alcohol, evitar el estreñimiento y medidas higiénico-dietéticas que faciliten el vaciado vesical. El nivel de evidencia es 1 b con un grado de recomendación A es el tratamiento que menos coste va a generar.

Cuando el paciente presenta síntomas moderados podemos plantearnos la utilización de derivados de plantas (fitoterapia). El fármaco que en España más se utiliza es Serenoa repens, pero nos encontramos que en todas las revisiones que se han realizado no se observa que ofrezca una ventaja sobre el placebo. Por lo tanto estos fármacos debemos reservarlos para los pacientes a los que no se pueden pautar los tratamientos farmacológicos.

Por lo tanto el tratamiento farmacológico en base a las evidencias científicas sería la utilización de alfa-bloqueantes (alfuzosina, terazosina, doxazosina y tamsulosina y silodosina), inhibidores 5-alfa reductasa (finasterida y dutasterida), la terapia de combinación de ambos se ha visto que aporta un beneficio y en según qué tipo de pacientes se debería asociar un alfa-bloqueante con un antimuscarínico.

alfa-Bloqueantes

Los alfa-bloqueantes tienen un nivel alto de evidencia 1 a y un grado de recomendación A. Hay que tener en cuenta antes de pautar lo selectivo que sea. Terazosina y doxazosina son fármacos alfa-bloqueantes no uroselectivos, que actúan sobre todo sobre los receptores alfa-1 a que se encuentran en la próstata, alfa-1 d que se encuentran en la vejiga, pero también sobre los alfa-1 b que se encuentran a nivel del endotelio vascular, lo que significa que los fármacos que actúan mucho sobre los receptores alfa-1 b nos van a producir hipotensión, por ello hay que empezar en dosis muy pequeñas y ascendentes. También hay que tener en cuenta si es hipertenso y está tomando otro fármaco para la hipertensión.

Otros fármacos como alfuzosina, que aunque actúa sobre los tres tipos de receptores, no se sabe por qué pero sería un alfa-bloqueante más selectivo alfa-1 a y alfa-1 b. Tamsulosina actúa indistintamente sobre receptores alfa-1 a de la próstata y alfa-1 d de la vejiga y casi no actúa sobre alfa-1b, es decir nos va a producir muy poca hipotensión y es bastante uroselectivo. Y recientemente tenemos el fármacos más uroselectivo, silodosina, que es más selectivo sobre receptores alfa-1 a que sobre alfa-1 d, y casi no lo es sobre alfa-1 b.

Anatómicamente los receptores alfa-1 a están en uretra, en vejiga alfa-1 d, por lo que no nos interesa utilizar un fármaco que actúe sobre receptores alfa-1 b porque no tenemos en vejiga y próstata este tipo de receptor y nos va a producir complicaciones. Debemos utilizar tratamientos lo más uroselectivo posible.

Los alfa-bloqueantes tienen una acción muy rápida, el paciente nota beneficio a los 3-4 días. A partir de la 2ª-4ª semana se obtiene el máximo beneficio, si partir de la cuarta semana no hay beneficio hay que cambiar el tratamiento. Mejoran el flujo, disminuyen el tono de la uretra (sobre todo la uretra prostática) en la zona de transición de la próstata que es muy rica en receptores alfa. No disminuye el tamaño de la próstata.

En el iris también hay receptores alfa por lo tanto cuando un paciente se va a operar de cataratas debemos suprimir los alfa-bloqueantes durante las 2-3-semanas previas a la intervención y las 3-4 semanas tras la intervención porque si no la lente no podría adaptarse correctamente en el iris.

Los alfa-bloqueantes tienen igual efectividad clínica pero distintos efectos adversos. Doxazosina y terazosina producen más hipotensión, síncope y problemas de rinitis, en cambio tamsulosina y silodosina producen eyaculación retrógrada. También hay que tener en cuenta que doxazosina y terazosina en pacientes con insuficiencia cardiaca hay que darlos con mucho cuidado.

Asimismo pueden interaccionar con otros fármacos como los inhibidores de la fosfodiesterasa 5, que es el tratamiento para la disfunción eréctil. Silodosina es el que menos interacciona, después tamsulosina. Doxazosina y terazosina hay que evitarlos en este tipo de pacientes porque pueden hacer un efecto potenciador de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5.

Inhibidores de la 5 alfa-reductasa

Otro aspecto a tener en cuenta en pacientes HBP es la dependencia que la próstata mantiene con la testosterona, que se produce fundamentalmente a nivel testicular en el 95 % y a nivel suprarrenal en un 5 %. Y para que sea activa en la próstata necesitamos la enzima 5 alfa-reductasa que la transforma en dehidrotestostenona. Hay fármacos que inhiben la acción de esta enzima, son los inhibidores de la 5 alfa-reductasa.

Las Guías recomiendan estos fármacos con un alto nivel de evidencia 1b y con un grado de recomendación A. Son fármacos de beneficio terapéutico lento, aparecen a los 3-6 meses porque disminuyen el tamaño de la próstata al disminuir la acción de la testosterona sobre la próstata.

Estarían muy indicados si hay riesgo de progresión, con un PSA por encima de 1,5 y próstatas superiores a 40 gramos y nos reducen el riesgo de retención aguda de orina y cirugía relacionada con la HBP. Se ha visto que reducen el tamaño en un 30 % y el valor del PSA lo disminuyen más o menos hacia la mitad del valor inicial. Como efectos secundarios disminuyen la libido y pueden generar una disfunción eréctil.

Tras varios estudios (MNTOPS y CombAT) se ha visto en pacientes con mucho riesgo de progresión que la asociación de un alfa-bloqueante y un inhibidor de la alfa 5 reductasa produce beneficio sinérgico: mejora los síntomas antes de la 3-4 semanas, se reduce el tamaño de la próstata y hay una reducción en un 70-80 % de la necesidad de tratamiento quirúrgico y complicaciones.

Criterios de Derivación. Algoritmo AEU, SEMG, SEMERGEN y semFYC

-Si el paciente tiene una sintomatología leve y un IPSS menor de 8 realizamos medidas higiénico- dietéticas, vigilancia expectante y control anual.

-Si presenta una IPSS entre 8 y 20, y una próstata no muy grande el tratamiento son los alfa-bloqueantes.

-Si presenta una próstata grande podemos iniciar con alfa-bloqueantes pero sobre todo si el PSA está por encima de 1,5 iniciar terapia de combinación.

-Si presenta síntomas de predominio de llenado, su próstata no es muy grande, en el que se puede asociar la HBP con una vejiga hiperactiva se ha visto que la asociación de un alfa-bloqueante y un antimuscarínico ofrece un beneficio siempre que descartemos la presencia de una retención de orina, ya que en este caso estaría contraindicado.

-Si el paciente presenta síntomas de predominio de vaciado vamos a usar un alfa-bloqueante.

-Y si presenta síntomas de llenado y vaciado vamos a utilizar un alfa-bloqueante pero si no hay mejoría añadimos un antimuscarínico.

Recientemente, en noviembre del 2011, la FDA ha autorizado la utilización de tadalafilo para el tratamiento del tracto urinario inferior y en octubre de 2012 la Agencia Europa también lo ha autorizado, es decir, vamos añadiendo más fármacos al arsenal de la HBP.

Es un error pensar que el tracto urinario inferior es individual sino que existe una interconexión, en la vejiga hay receptores muscarínicos y alfa, en la próstata hay receptores alfa y de la fosfodiesterasa 5, y es lógico pensar que el tratamiento en este tipo de patologías va a ser combinado.

Por lo tanto, el tratamiento central en un paciente con STUI secundarios a HBP son los alfa bloqueantes y dependiendo de si este paciente presenta síntomas de llenado con vejiga hiperactiva se añaden antimuscarínicos y si presenta disfunción eréctil se añaden inhibidores de la fosfodiesterasa 5. Y por último, si tiene próstata agrandada añadir a los alfa-bloqueantes inhibidores de la 5-alfa reductasa para disminuir el tamaño y así evitar el riesgo de tratamiento quirúrgico.