Actualización en disfunción eréctil
Según los criterios de DSM-IV la disfunción eréctil (DE) es la incapacidad persistente o recurrente del varón para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual.
Epidemiología
Hay muchos estudios epidemiológicos. El estudio Massachusetts de 1994 de Feldman y colaboradores con una población de 1709 varones norteamericanos de 40-70 años comprobó que el 52 % presentaba mayor o menor grado de disfunción eréctil.
En España contamos con el estudio EDEM realizado por Martín Morales en base al censo de 1991, en el que se hizo un barrido nacional con una muestra de 2476 varones de 25-70 años. Se vio que en esta población había una prevalencia de DE que iba incrementándose con la edad, así en hombres de 60-70 años la prevalencia oscilaba entre 32 -48 %, disminuyendo a media que disminuía la edad. Aunque estos tienen en el 67% de los casos una función sexual mantenida.
Fisiología de la erección
La erección en el hombre se basa en un mecanismo hidráulico, por llenado del tejido a través de la sangre en los cuerpos cavernosos del pene, lo que aumenta la rigidez del pene. Pero eso no ocurre en toda la naturaleza, hay animales como el castor, el lobo o el perro en los que se basa en un método físico distinto, en la física dinámica. Tienen un hueso dentro del pene que lo articula y provoca la erección.
Las condiciones necesarias para una buena erección son:
-Adecuado estado emocional en la relación con la pareja (si la hay) y actitud pro-sexual.
-Estimulación psicógena y reflexógena suficiente.
-Indemnidad anatómica del pene, con adecuada vascularización e inervación.
-Suficientes niveles hormonales y buen equilibrio metabólico.
Tipos de erecciones
Hay, a groso modo, dos tipos de erecciones:
Erecciones psicogénicas: en respuesta a estímulos generados en el cerebro la orden desciende por la médula espinal hasta el centro superior Dorso-lumbar (fibras simpáticas) y de éste al plexo hipogástrico, alcanzando después el tejido peneano a través de los nervios cavernosos.
Erecciones reflexogénicas: en respuesta al estímulo táctico del pene o de los testículos y pasan directamente a un núcleo inferior Sacro (fibras parasimpáticas), desde el que pasa al plexo hipogástrico donde interconexiona con fibras simpáticas del centro superior.
También hay unas erecciones nocturnas, que ocurren durante el sueño en la fase REM y constituyen una respuesta involuntaria.
La erección se produce fundamentalmente porque los cuerpos cavernosos se llenan de sangre a gran presión que provoca una rigidez importante del pene, cuya esencia fundamental estriba en el espacio lacunar que se llena de sangre a presión y se produce un atrapamiento de la sangre. Y cuando el músculo liso que rodea el espacio lacunar se relaja, se produce el llenado del tejido cavernoso.
Es fundamental el influjo del sistema nervioso parasimpático y un mediador importante es el óxido nítrico, que facilita el proceso de relajación del músculo liso cavernoso, que se propicia a través de la guanilato ciclasa. La hormona fosfodiesterasa 5 es la que va a facilitar la degradación del GMP cíclico e impide la relajación del musculo liso. Ahí es donde actúan los fármacos pro-eréctiles inhibiendo la acción de esa hormona, favoreciendo que el óxido nítrico funcione perfectamente y a través de la activación de GMP cíclico ser produzca la relajación del músculo liso cavernoso.
Los agente facilitadores de la erección son los estímulos visuales, los auditivos, los olfativos, las endorfinas, el órgano vomero- nasal y, por supuesto, los estímulos táctiles. Hay un mapa erógeno reconocido.
Las fantasías son agentes facilitadores muy importantes. Las fantasías eróticas son pensamientos o imágenes de contenido sexual que evocan personas, objetos o situaciones, y que surgen de forma voluntaria o involuntaria facilitando o provocando excitación y placer. Son representaciones no destinadas a ejecutarse, cuando se intentan ejecutar no suelen dar buenos resultados. Y suponen una fusión de mente, cuerpo y emoción (como cualquier fantasía). Otros agente facilitadores son el buen sueño (erecciones nocturnas) y la personalidad (hay gente mas erotofílica y erotofóbica).
Etiología de la DE
En ocasiones hay patología orgánica que explica el problema pero siempre, sea origen psicológico u orgánico, se implican ambos factores. El 25% es de causa psicógena, 25% orgánica, 45% combinada y en un 5 % es desconocida.
Entre las causas orgánicas destacar la patología vascular como la diabetes (el porcentaje de diabéticos que presentan DE oscila entre 40-50%), problemas neurológicos degenerativos, también algunos medicamentos, etc.
Los fármacos con efectos reconocidos son los antihipertensivos (tiazídicos), betabloqueantes, antidepresivos ISRS, antipsicóticos, neurolépticos, algunas estatinas y, sobre todo, fármacos que están en desuso: cimetidina, digoxina, ketoconazol, metroclopramida.
Cuando un hombre tiene una DE de la causa que sea se produce un silencio respecto a la comunicación con la mujer. Piensa “estoy acabado, si lo intento fracaso”. Son los factores generadores, la ansiedad de desempeño, que es el temor al fracaso, la obligación de resultados, el altruismo excesivo y la auto-observación. Los estímulos pueden provocar la erección pero el mantenimiento es un acto reflejo. Si se trata de voluntarizar el acto consigue lo contrario: fracasar.
En definitiva los dos grandes problemas del hombre con DE son la ansiedad anticipatoria y rol de espectador. Cualquier hombre que haya tenido un fracaso eréctil previo, una persona joven esto le puede marcar y genera inseguridad, miedo a fracasar, asume el rol de espectador y empobrece su sensualidad, no atiende a los estímulos eróticos.
Consecuentemente la mujer piensa he perdido atractivo, que hay otra. La pareja suele entrar en crisis cuando “lo sexual” falla. En definitiva desemboca en un conflicto de pareja.
Diagnóstico diferencial
Si tenemos un paciente con menos de 40 años con un inicio brusco de la DE y acude rápidamente al médico, si la evolución es menor de un año, le aparecen en determinadas situaciones y, tiene erecciones nocturnas y matutinas, en este caso probablemente tenga una DE de tipo fundamentalmente psicógeno.
Por el contrario cuando tiene más de 50 años, con un inicio sinuoso, lento, la evolución es mayor de un año, le aparece en todas las situaciones y no tiene erecciones nocturnas y matutinas, en este caso probablemente tenga una DE de origen orgánico.
Disfunción eréctil y riesgo cardiovascular
Las DE puede ser un marcador precoz de riesgo cardiovascular. Todos los factores de riesgo implicados en la enfermedad vascular ateroesclerótica también se encuentran en la DE. Los factores causantes de la patología vascular que generan DE son: tabaco, hipercolesterolemia, HTA, sedentarismo, obesidad y diabetes.
Sabemos que es fundamental el óxido nítrico en la patogenia de la DE pero también en la patogenia de la enfermedad cardiovascular. Como se comprobó en el estudio EDEM, la DE se halla con frecuencia en pacientes que padecen otro tipo de enfermedad cardiovascular. Además, la severidad de la DE se correlaciona con la de la enfermedad CV pudiendo predecir la enfermedad coronaria o el ictus. En el estudio COBRA del año 2006 los síntomas de DE se notificaron antes que los de la EC en el 67% de pacientes, pero además en el 93% de los pacientes con síndrome coronario crónico la DE predecía a la enfermedad coronaria en 2-3 años.
Esta precocidad como marcador de riesgo cardiovascular estriba en la hipótesis del tamaño arterial, es decir, el diámetro de las arterias peneanas es mucho menor que el de las otras arterias que provocan problemas cardiovasculares. Además el tejido eréctil es muy sensible, necesita que al menos el 80% del flujo esté asegurado. Cuando la luz arterial de las arterias peneanas está afectada en un 20% ya se nota un trastorno eréctil.
El abordaje terapéutico de los factores de riesgo CV mejora la DE. En un estudio se comprobó que los hombres obesos que tenían DE, después de 2 años de tratamiento y de reducir un 10% su peso y aumentar el ejercicio mejoraron mucho el índice internacional de función eréctil. De manera que se redujo el porcentaje de hombre con problemas de DE.
Repercusión en la calidad de vida de la pareja
Actitudes de las mujeres cuando su pareja sufre DE:
-Inseguridad (se suelen considerar menos atractivas).
-Acomodación (y alivio) a la nueva situación, en las poco erotofílicas.
-Afrontamiento y búsqueda de solución. A menudo son las que buscan la solución para sus maridos.
-Rechazo hacia el compañero (ideas machistas).
-Y a menudo si hay un conflicto, la DE es un recurso dentro de ese conflicto y se produce una manipulación y boicot terapéutico.
Cambios en la conducta del varón con DE en la relación con su pareja
Detrás de hombres violentos y agresivos se pueden esconder, a menudo, hombres con problemas eréctiles. Sin embargo, lo más habitual es el distanciamiento emocional y afectivo, lo que genera la incomunicación. En otras ocasiones el varón exige atención especial (exagera su rol de enfermo) o sobreprotección “compensatoria” .
La disfunción sexual del hombre genera problemas en su pareja, el 55 % de las mujeres tienen problemas de deseo.
Diagnóstico
-Es importante discriminar el trastorno eréctil: desde cuándo le sucede, forma de inicio, si hay erecciones nocturnas y matutinas, etc.
-Evaluar la relación: si la relación de pareja es mala, es importante acudir a un sexólogo, médico o psicólogo.
-Evaluar la salud física y la historia psicosexual: educación sexual recibida y la actitud hacia la sexualidad de ambos.
Hay una serie de exploraciones complementarias que hay que solicitar, valorar el aspecto general del paciente, explorar los genitales y una serie de determinaciones analíticas.
Hay unos cuestionarios de evaluación: el SEP (Perfil de Encuentro Sexual) que es sencillo; el IIEF (Índice internacional de Función Eréctil) es más complejo, para la función eréctil se restringe a seis preguntas y es muy eficaz; y el SHIM (índice de salud Sexual del varón), que pueden orientar sobre si el paciente tiene o no un problema eréctil.
Hay una serie de pruebas específicas más complejas: el Rigiscan sirve para objetivar erecciones nocturnas y pruebas para estudiar cómo está el entorno vascular y el músculo liso cavernoso.
Intervención terapéutica
El objetivo es conseguir que la experiencia sexual sea satisfactoria para el paciente y para la pareja. Hay que identificar y corregir los procesos orgánicos causantes o agravantes, controlar los hábitos tóxicos (tabaco, alcohol) y realizar ejercicio físico. Si hay sobrepeso disminuir IMC y controlar la glucemia y el colesterol. Hay numerosos estudios que corroboran que la intervención en estos aspectos es muy importante para revertir o mejorar un cuadro eréctil.
Información y consejo sexual
Respecto a la erección hay que decir que su intensidad varía en cualquier momento de la vida y que pese a que la erección es importante, no es imprescindible para disfrutar de la sexualidad. Hay también que intervenir sobre el “tiempo de la pareja”, actualmente hay parejas que no tienen tiempo de mantener relaciones sexuales.
Si hay prejuicios o actitudes negativas en uno de los dos hay que valorarlas. Hay que mejorar la comunicación entre ambos. Y siempre recomendar técnicas de erotización sensual (caricias no genitales) y actitud no finalista.
INHIBIDORES DE LA PDE5
Contraindicaciones
La contraindicación absoluta se produce cuando se usan nitratos o donadores de óxido nítrico (cafinitrina, solinitrina) y cuando no está aconsejada la actividad sexual: angor inestable, ICC grave, IAM reciente o pasado si no ha habido un estudio cardiológico adecuado.
También está contraindicado si hay una neuropatía óptica isquémica no arterítica (NAION), que es un cuadro muy infrecuente. Y cuando hay alergia o intolerancia al fármaco, que también es muy raro.
Precauciones
Hay que tener precaución:
-Insuficiencia hepática grave
-Hipotensión < 90/50 mmHg
-Deformidad anatómica del pene (Peyronie)
-Predisposición al priapismo (a mantener la erección)
-Hemorragia o úlcera péptica activa
Interacciones
-Nitratos o donadores de óxido nítrico
-Con fármacos: cimetidina, eritromicina, itraconazol, ketoconazol, inhibidores de la proteasa del VIH o el zumo de pomelo, éstos aumentan la concentración máxima del fármaco. Si damos una dosis baja al aumentar la concentración máxima no pasa nada, pero no podemos dar dosis elevadas.
-Precaución con alfa bloqueantes
-Intolerancia a la lactosa
Advertencias
-Se pueden dar con alcohol.
-Evitar comidas grasas copiosas. Pueden interaccionar reduciendo el tiempo máximo de acción y la concentración máxima para el sildenafilo y vardenafilo.
-Por leve inhibición de la PDE6, puede producir cambios de dosis dependientes en la discriminación del verde-azul (sildenafilo).
-Y el tadalafilo a dosis de 20 mgrs/día puede producir mialgias y dolor lumbar.
Los fármacos son sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo de dosis única y de toma diaria. La vida media oscila entre 3,5 hasta 17,5 horas. La duración de la eficacia también varía de 4 a 36 horas. Ninguno interfiere con el alcohol, sí con alimentos. Actúan muy rápidamente a los 25-30 minutos de la toma y tienen las contraindicaciones ya citadas.
Lo que no se puede dejar de recomendar al paciente
-Hábitos saludables: no fumar, evitar el sobrepeso, ejercicio regular, evitar o moderar el consumo de alcohol.
-Cuidado con el alcohol antes de un encuentro sexual. No interfiere con los IPDE-5, pero si perjudican la respuesta sexual. El alcohol aumenta el deseo pero disminuye la capacidad de ejecución.
-A ser posible tomar la medicación con el estómago vacío o tras una comida pobre en grasas, de 30-60 minutos antes del encuentro sexual.
-Los IPDE-5 no funcionan si no hay estímulo erótico.
-Si una dosis no da resultado, no tomar otra el mismo día.
-No abandonar si las primeras dosis no funcionan. A veces se requieren 7-8 tomas antes de alcanzar buenos resultados.
-Los efectos adversos que provocan son banales. El dolor de cabeza, el rubor o el mareo, son efectos secundarios esperados, no tienen por qué llevar al abandono del tratamiento. Se pueden tratar o reducir la dosis del IPDE-5, si son molestos.
-Antes de iniciar cualquier otro tratamiento, comprobar con su médico que no interacciona con el IPDE-5 que está tomando.
-No utilizar ningún fármaco que contenga nitratos mientras tome IPDE-5.
-Si acude a urgencias o es hospitalizado, informe al médico que le atiende que está tomando estos fármacos.
Lo que no se puede obviar
-Los pacientes siempre acuden muy preocupados a la consulta. Hay que tranquilizar al paciente: no provocan adicción y no son peligrosos para el corazón.
-Realizar indicaciones de uso simples y claras.
-Advertir sobre posibles efectos adversos.
-Explicar la duración del efecto.
-Realizar un adecuado seguimiento.
-¿Le sirvió? ¿Pudo llegar a la penetración? ¿Fue satisfactorio para usted y su pareja? ¿Hubo algún efecto adverso?
-¿No le sirvió?: Verificar seguimiento e indicación.
-Cambiar de fármaco puede ser en ocasiones una opción.
