Definición de artrosis

Es una patología articular degenerativa caracterizada por un proceso de deterioro del cartílago, con reacción proliferativa del hueso subcondral e inflamación de la membrana sinovial.

Hay que destacar de la definición que se trata de un proceso generalizado de toda la articulación, no sólo del cartílago como se pensaba antes y hay inflamación de la membrana sinovial por lo que es necesario tratar con antiinflamatorios o fármacos que reduzcan la inflamación.

También hay que hablar del carácter crónico de la enfermedad por lo que requiere un tratamiento crónico y por lo tanto hay que tener mucho cuidado con la terapia farmacológica que se va a usar durante mucho tiempo.

Artrosis e inflamación

Gracias a los últimos estudios se ha podido constatar que existe una inflamación y además es la que origina los síntomas: y cuanta más inflamación más síntomas, y cuanto antes aparezca la inflamación peor evoluciona la artrosis.

En el proceso se liberan una serie de mediadores inflamatorios primero en el condrocito, después en la sinovial y posteriormente en el hueso y esto provoca una degradación cíclica, a más mediadores catabólicos mayor va a ser la degradación, por lo tanto hay que frenarla, y no sería descabellado hablar de terapia biológica.

Últimas líneas de investigación

-Chips de ADN. Test genéticos diagnosis y pronóstico

-Farmacogenómica

-Proteómica

-Marcadores bioquímicos

-Nanomedicina

-Terapia celular

Algunos laboratorios están trabajando mucho en artrosis y en un futuro vamos a ver qué pacientes por sus componentes genéticos van a tener un deterioro muy avanzado y otros se quedan estabilizados.

Prevalencia de las enfermedades reumáticas en España

La prevalencia de la artrosis es de un 26,1 %, según datos del estudio Episer del año 2000. Y es la que tiene mayor prevalencia en comparación a otras enfermedades reumáticas.

A partir de 70-79 años un 44% de mujeres presentan artrosis sintomática, es decir, con dolor de rodilla, y es más prevalente en mujeres que hombres. Lo mismo ocurre en artrosis de manos, que suele aparece en edades muy tempranas, y suele ser la primera manifestación de artrosis en la mujer joven, concretamente la rizartrosis.

Más del 30% de las personas mayores de 60 años padecen síntomas artrósicos y más del 80% de las de edad superior a 80 años presentan evidencia radiológica de artrosis.

También estamos hablando de una sobrecarga asistencial tremenda. En un estudio realizado a más de 1000 pacientes con artrosis de rodilla o cadera habían realizado en seis meses 6500 demandas de AP, aparte de las derivaciones, lo que supone una alta carga asistencial, una alta carga física y de deterioro de la calidad de vida a nivel de salud global.

Según el estudio Episer las enfermedades reumáticas y metabólicas son las que más prevalencia tienen y a nivel físico sólo están por debajo las cardiopatías congénitas, a nivel mental sólo determinadas patologías como las enfermedades neurológicas y psiquiátricas y pulmonares tienen un trastorno emocional peor que el paciente artrósico.

Importancia económica

La artrosis es la principal causa de incapacidad temporal y es la primera causa de limitación funcional para andar en mayores. Los costes asistenciales son de más de 2500 millones de euros y los costes totales de más de 4835 millones de euros.

Factores de riesgo

Tenemos los factores locales como un antecedente traumático y los factores de riesgo más elevados como la edad, la historia genética y la obesidad.

Va aumentando la obesidad en EEUU a lo largo de los lustros. En el año 2005 la mitad de los EEUU tenía más del 30% de IMC alta y esto condiciona un aumento de la artrosis. Debemos actuar contra la obesidad.

La artrosis va a aumentar porque va a aumentar la longevidad poblacional y además cada vez hay peores hábitos de vida. El aumento de edad va a condicionar que aumente la prevalencia de todas las patologías crónicas.

Clínica

El dolor de la artrosis es insidioso, lento, con rigidez (de unos 20 minutos) y cuando el deterioro es más importante aparece la limitación funcional progresiva y pueden haber alteraciones a nivel muscular y deformidad en el hueso. El dolor se suele estabilizar de forma nocturna, se hace más grave, casi de características inflamatorias. Y no tiene manifestaciones sistémicas.

El diagnóstico es fácil incluso sin tener que realizar ninguna prueba, y el diferencial es evidente con cualquier patología ya que la clínica es diferente y las pruebas complementarias nos dan alteraciones a diferencia de la artrosis.

Exploración

Se inspecciona la articulación, si hay deformidad, está doblada, si hay atrofia o hipertrofia muscular… Posteriormente se palpa para ver si hay signos de inflamación o derrame y también qué tipo de limitación funcional tiene el paciente haciéndole un estudio de rango de movilidad, y cada articulación tiene una semiología específica a nivel exploratorio.

Diagnóstico

La clínica es muy clara y no necesitamos nada más, por supuesto que podemos profundizar en la exploración.

Las pruebas de laboratorio son normales sólo podría aumentar la velocidad de sedimentación en casos de artrosis de cadera muy avanzadas y respecto las pruebas de imagen, sería importante realizar una ecografía si disponemos de equipo y valorar si hay derrame sinovial.

En una RM podemos, para un diagnóstico diferencial, ver si hay una alteración ligamentosa o de partes blandas. El TAC no tiene recomendación y la radiología hasta cierto punto. Hay mucha polémica ya que tiene varios inconvenientes, en la mayoría de las ocasiones no vamos a detectar nada y sin embargo puede haber una degeneración articular importante sobre todo a nivel de espalda, además la radiación ósea que penetra es importante y también hay una disociación clínico-radiológica. Hay alteraciones radiográficas importantes sin síntomas y todo lo contrario, articulaciones radiológicamente normales y sin embargo tienen mucho dolor. Si es importante realizar una radiografía si hay que valorar una técnica quirúrgica en pacientes con larga historia de artrosis.

Hay que evaluar el dolor según una escala de 0-10, esto es fundamental para ver si un tratamiento ha reducido el dolor. Sin embargo es mejor hacer un WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) porque no sólo mide el dolor con cinco preguntas sino que mide la rigidez y la capacidad funcional o la limitación para las actividades del día a día (aunque por las limitaciones de tiempo en consulta no se suele pasar este cuestionario).

Se suele derivar al especialista ante dudas diagnósticas.

Manejo del paciente con artrosis

Los objetivos de tratamiento para la artrosis son aliviar el dolor, mejorar la funcionalidad, retrasar la progresión de la enfermedad y la seguridad en el tratamiento, porque se trata de pacientes mayores con muchas patologías acompañantes.

Y los objetivos ideales serían regenerar el cartílago, prevenir que el hueso se destroce y prevenir la sinovitis.

El tratamiento ha de ser multidisciplinar (atención primaria, reumatólogos, traumatólogos, rehabilitación, farmacia y unidades del dolor); individualizado dependiendo de la comorbilidad, de la edad y de otros factores; e integral, actuando desde los factores de riesgo hasta la reincorporación a su actividad laboral si está de baja.

Tan importantes son las medidas no farmacológicas como las farmacológicas. La educación es fundamental, hay que informar de las ayudas técnicas (bastones), dieta, higiene postural, cambios de hábitos de vida y ejercicio físico (por ejemplo los ejercicios en piscina).

Hay muchos tratamientos farmacológicos disponibles para artrosis: paracetamol, antiinflamatorios, opioides (si no responden a lo anterior), fármacos SYSADOAS y fármacos tópicos.

Por un lado disponemos de fármacos para los síntomas, que pueden ser de acción rápida como analgésicos orales (paracetamol) o tópicos (capsaicina), y antiinflamatorios orales o tópicos. Y fármacos de acción lenta o condroprotectores; y por otro lado, se están estudiando mucho los fármacos para modificar la estructura y evitar que la articulación degenere.

El paracetamol sería de elección en pacientes con dolor leve, pero tiene riesgo hepático y quizás digestivo. No se deben dar más de dos gramos al día. Y no es útil si hay sinovitis o inflamación.

Los AINEs son de elección en dolor moderado a grave pero su uso es limitado y hay que adecuarlo a la comorbilidad del paciente. Hay que considerar los inhibidores selectivos de la COX- 2. Y hay que usarlos durante el menor tiempo posible a la menor dosis eficaz posible.

Hay que tener mucho cuidado con los fármacos que usemos por el riesgo gastrointestinal: un 60,3% de los pacientes tienen un riesgo alto con posibilidad de hacer una perforación o úlcera; 32,2 riesgo moderado; y riesgo bajo tan sólo un 7,5%.

El riesgo relativo de hemorragia digestiva alta va desde el celecoxib, que tiene un riesgo nulo, hasta el naproxeno que es de los que tiene más riesgo digestivo de los más utilizados.

Si cruzamos el riesgo gastrointestinal con el cardiovascular se demuestra que el 26 % de pacientes con artrosis y riesgo gastrointestinal elevado, presenta además antecedentes cardiovasculares.

A modo de guía podemos decir que si el riesgo GI es alto y el riesgo CV es alto tenemos que evitar los AINEs y los COX-2. Si el riesgo GI es alto pero no hay riesgo CV podemos utilizar un inhibidor selectivo asociado a un inhibidor de la bomba de protones (IBP).

Conclusiones sobre el uso de AINEs

-Los AINEs están especialmente indicados en casos de sinovitis.

-En caso de riesgo digestivo es preferible usar AINEs clásicos junto a inhibidores de la bomba de protones o inhibidores de la COX-2.

-En caso de riesgo cardiovascular hay que evaluar al paciente y usar el de mejor perfil de riesgo.

-En caso de riesgo digestivo elevado es preferible la asociación de un inhibidor COX-2 junto a omeprazol.

Nuevos fármacos en artrosis: SYSADOAs

Los fármacos condroprotectores como el condroitin sulfato y la glucosamina se están estudiando mucho últimamente y tienen una serie de ventajas.

En el estudio GAIT se demostró que la asociación entre condroitin y glucosamina disminuía el dolor en un 20%, más incluso que el celecoxib. Y las ventajas de estos fármacos es que son útiles en pacientes con alta comorbilidad porque no tienen efectos secundarios, en pacientes polimedicados porque no interfiere con el citocromo P-450, en artrosis incipiente o del joven, permite uso indefinido (con períodos de descanso) y tiene más efecto combinando los dos.

En resumen

Se trata de una enfermedad con alta prevalencia, con alto consumo de recursos, que aumenta exponencialmente, donde existe inflamación, donde los pacientes presentan alta comorbilidad ligada a la edad y de carácter crónico.