La micción y la continencia son dos actos voluntarios e involuntarios a la vez. Podemos orinar cuando queremos pero la regulación de la micción depende también de actos involuntarios.

Cualquier alteración del tracto urinario puede generar la aparición de pérdida involuntaria de orina o también cualquier alteración de la regulación a nivel cerebral de la micción. Hay una serie de núcleos que regulan el llenado y vaciado miccional. Las patologías a nivel de la médula o de aplastamiento vertebral pueden producir pérdidas involuntarias de orina.

Concepto Incontinencia Urinaria (IU)

La Internacional Continente Society definió la IU como cualquier queja de pérdida involuntaria de orina.

Tiene una prevalencia muy elevada. Según estudios españoles del Observatorio Nacional de Incontinencia en el 2010 se calcula que puede ser de 6,5 millones de personas en España, 5 millones son mujeres y 1,5 son varones.

En las mujeres hay dos picos de afectación: hacia los 40 años por incontinencia de esfuerzo y a partir de los 60 años incontinencia por urgencia. En los varones suele aparecer a partir de los 60 años.

Es una patología muy oculta, que altera mucho la calidad de vida. En muchas ocasiones se aíslan, limitan actividades por miedo a la pérdida involuntaria de orina. No quieren viajar. Y a la larga produce procesos de evitación: evitan salir, hacer actividades, y puede producir depresión y ansiedad, e incluso problemas en el ámbito laboral. Y también alteraciones en la higiene personal. No implica un aumento de la mortalidad pero si altera muchísimo la calidad de vida.

Tipos de IU

-Incontinencia urinaria transitoria: que dura menos de un mes, por un delirio, infección de orina, epilepsia o cualquier patología que produzca una relajación de esfínteres.

-Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): es la más frecuente, sobre todo en la mujer. Y es la que aparece al realizar un esfuerzo (correr, saltar, coger peso).

-Incontinencia urinaria de urgencia (IUU): es la que se manifiesta con un deseo imperioso de orinar y en ocasiones no consigue evitar el escape de orina.

-Incontinencia urinaria mixta (IUM): sobre todo aparece en mujeres a partir de los 60, previamente se tiene una incontinencia de esfuerzo y con la edad aparece la incontinencia de urgencia. La de urgencia es la más frecuente en los varones.

-Incontinencia urinaria por rebosamiento: ésta es menos frecuente. Se produce cuando existe un problema de vaciado por una dificultad de salida de la orina por una HBP grave o en pacientes con una atonía vesical en caso de neuropatía.

-Incontinencia urinaria funcional: en pacientes sin alteración valorable que tiene una dificultad de movilidad y por esto le cuesta llegar al baño.

Diagnóstico. Diario miccional

En Atención Primaria la valoración inicial para el diagnóstico de los pacientes con IU, se puede realizar usando la anamnesis (cómo, cuándo, por qué, qué circunstancias, de qué forma) y la exploración física (en varones también tacto rectal y en las mujeres vamos a ver que no haya prolapsos vesicales, cistoceles o descensos del útero).

Se aconseja que como despistaje no esperemos a que los pacientes nos informen de la IU sino que deberíamos preguntar si presentan pérdidas involuntarias en mujeres asintomáticas antes de los 40 años al menos una vez y en varones a partir de los 55 años.

Y los pacientes que tienen una pérdida involuntaria deberían rellenar un diario miccional para saber a qué hora se presenta el escape de orina, qué cantidad de líquido toman, cuántas veces orinan, cuántas micciones son normales, la cantidad de orina, las veces que se le escapa la orina, en qué circunstancias, si es poca cantidad, moderada, abundante y con qué actividades se le escapa, si es al hacer o no esfuerzos. Y también vamos a preguntar si el paciente utiliza pañales, qué tipo y la cantidad. Todo ello nos va a servir para valorar el tipo de incontinencia y la severidad.

Cuestionario ICIQ-SF

También deberíamos saber utilizar en Atención Primaria y en la Oficina de Farmacia el cuestionario ICIQ-SF, que con sólo 4 preguntas identifica con un alto valor predictivo el tipo de IU, la gravedad y cómo le afecta a la calidad de vida. Se pregunta primero con qué frecuencia pierde la orina (y las respuestas pueden ser nunca, una vez a la semana dos o tres, una vez al día, varias veces al día o continuamente). Esto nos da información sobre la magnitud y la severidad de la IU. También se pregunta la cantidad de orina que se escapa (nada, cantidad moderada o mucha). Si el paciente a estas dos preguntas nos dice cero como repuestas no tiene IU, pero sólo que tengamos una puntuación del valor que sea podemos decir que presenta una IU.

También se valora la calidad de vida (de nada a mucho). Esto es orientativo de cómo vive el paciente, porque la misma IU en una persona joven le afecta muchísimo a su calidad de vida y en cambio en un anciano le afecta poco. Y ello es importante de cara al tratamiento que vamos a pautar. Y la cuarta pregunta nos da información sobre en qué circunstancia aparece la pérdida de orina (antes de llegar al servicio, cuando tose o estornuda, mientras duerme, cuando termina de orinar, sin motivo evidente, de forma continua.). Con esto vamos a orientar el tipo de incontinencia, si es de urgencia, de esfuerzo, mixta, por rebosamiento o funcional.

Se ha visto que usando sólo el cuestionario ICIQ-SF tenemos un valor predictivo positivo de saber cuál es la causa y de que este paciente seguro tenga una IU de 88,3%, es decir, casi el 90% de las veces podremos saber el tipo y la causa de esta IU. Pero, además, si usamos una buena anamnesis y exploración física el valor predictivo positivo es del 97%.

Cuando no tengamos claridad de cuál puede ser la causa tenemos que derivar al especialista, urólogo o ginecólogo, para que realice un estudio urodinámico.

Factores de riesgo en mujer

En la mujer lo más importante es el número de partos: a mayor número de partos mayor probabilidad de presentar una IU, aunque el parto no sea por vía vaginal (aunque en este caso muchísimo más), pero también el embarazo per se. También cualquier disfunción esfínter uretral y la cirugía ginecológica (histerectomía).

En las mujeres se da sobre todo IU de esfuerzo. En ellas es importante para el mantenimiento de la continencia el suelo pélvico, que es una cama sobre la que descansa diferentes estructuras: la vejiga, el útero y el recto. Sabemos que cuando se han tenido partos, embarazos y con la edad este suelo pélvico disminuye su fuerza y la angulación varía. En un suelo pélvico normal las fuerzas en lugar de descender verticalmente, actúan horizontalmente. Cuando desciende el suelo pélvico con la misma fuerza, que se dirige hacia abajo, predispone a las pérdidas de orina. En situación normal el suelo pélvico mantiene el cuello vesical en una posición que evita el escape de orina cuando se contrae la musculatura. Pero al debilitarse dicha musculatura cambia la angulación del cuello vesical facilitando las pérdidas de orina.

Factores de riesgo en varón

En el varón también hay IU de esfuerzo cuando se ha sometido a una prostatectomía radical (hasta en un 30%), pero con el tiempo en la mitad la IU desaparece.

Los pacientes con STUI, sobre todo los que tienen una vejiga hiperactiva, pueden tener una IU de urgencia y en patologías con una deficiencia esfinteriana.

Factores de riesgo en mujer y varón

Con la edad tenemos una serie de factores de riesgo muy parecidos:

-Edad avanzada: el suelo pélvico pierde la fuerza hasta en un 30-40% de su capacidad.

-Diabetes

-Infecciones de orina, sobre todo si son de repetición

-Deterioro cognitivo y demencia

-Trastornos neurológicos como Parkinson o esclerosis múltiple

Tratamiento

El tratamiento variará según el tipo de IU pero indistintamente del tipo todas las guías de buena práctica clínica coinciden en una serie de medidas:

-Evitar la ingesta innecesaria de alcohol, café y el té (estos dos producen irritación vesical).

-Evitar los diuréticos en los pacientes con IU de urgencia, antes de pautar un tratamiento con diurético debemos preguntar si existe o no IU de urgencia.

-También hay que tener en cuenta si se usan antidepresivos tricíclicos, que pueden producir una retención de orina e IU por rebosamiento.

-Hay que procurar que el paciente haga más ejercicio pero que no sea traumático para evitar alterar el suelo pélvico (pj. Caminar). También es necesario perder peso ya que los pacientes obesos presentan mayor probabilidad de tener IU y al perder peso mejorar muchísimo la IU. Y se debe evitar el estreñimiento.

Las guías de buena práctica clínica nos dicen que hay que comenzar por los cambios de estilo de vida, ejercicios de rehabilitación de suelo pélvico (en mujer y varón) y reeducación vesical, sobre todo en IU de urgencia. Y el tratamiento farmacológico que ha demostrado eficacia en IU de urgencia son los anticolinérgicos.

Técnicas de Fisioterapia y RHB

Hay una serie de ejercicios en diferentes posturas que nos van a facilitar aumentar la fuerza y el tono de la musculatura del suelo pélvico. Se ha visto que en diferentes estudios que en mujeres la utilización de estas técnicas nos evitan en más del 50% las pérdidas involuntarias de orina. También está indicado en pacientes con IU de urgencia y en varones a los que se les ha realizado una prostatectomías radical.

Si las mujeres tienen dificultad para realizar los ejercicios de suelo pélvico pueden utilizar los conos vaginales, que son unos conos de diferentes pesos que se introducen en la vagina y se tienen que mantener como mínimo durante media hora o una hora cada día, y lo que hacen es aumentar el tono y la fuerza muscular.

Si el paciente por la IU que no presenta ningún tono o fuerza muscular no podemos indicar ejercicios de suelo pélvico ni conos, lo que estaría más indicado sería la electroestimulación, que estimula la musculatura a partir de una serie de descargas eléctricas. También es válido este tratamiento en la mejora de pacientes con IU de urgencia.

Los ejercicios de suelo pélvico tienen una evidencia 1 a (grado máximo), y respecto al coste efectividad es el mejor tratamiento en los pacientes con IU de esfuerzo en mujeres que no requieran tratamiento quirúrgico. Los conos vaginales tienen una evidencia algo inferior y también la electroestimulación.

Terapias conductuales

La terapia de conducta está muy indicada en pacientes con IU de urgencia. Y consiste en enseñar al paciente a orinar, indicarle que orine cada cierto tiempo. Para esto es muy importante el diario miccional, vamos a saber cada cuánto orina el pacientes y le vamos a indicar que se adelante a la pérdida involuntaria de orina. Semana tras semana le vamos indicando que vaya aumentando el periodo entre micciones, al menos 15 -30 minutos alargando cada semana. Así hasta que consigamos que el paciente mantenga la continencia durante 2 o 3 horas. No es bueno orinar excesivamente muchas veces si no es necesario. Es importante tener estimulado el tono de la vejiga pero tampoco es bueno estar muchas horas sin orinar porque se producen alteraciones a nivel de la sensibilidad de la vejiga.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico son los antimuscarínicos que evitan las contracciones involuntarias del detrusor, actuando sobre una serie de neurorreceptores colinérgicos. Son el eje principal en IU de urgencia y tienen una evidencia 1 a. Pero actúan sobre diferentes receptores, en la vejiga hay receptores m2 y m3 por lo que tenemos que utilizar fármacos muy selectivos de la vejiga. Pero a nivel cardiaco también hay receptores m2 y m3 y en las glándulas salivares y en el ojo receptores m3, es decir, utilizando bien los fármacos no podemos evitar los efectos secundarios: sequedad de boca y ocular, y taquicardias y arritmias cardiacas. E incluso a nivel intestinal tenemos receptores m3 y va a sufrir estreñimiento. Sí que tenemos que evitar fármacos que actúen sobre m1 y m5 porque son los receptores a nivel cerebral, y si los bloqueamos producimos deterioro cognitivo, sobre todo en pacientes mayores de 60-65 años.

Los fármacos que tienen evidencia 1 a en vejiga hiperactiva e IU son:

-Oxibutinina: es el más eficaz pero no es tan selectivo, también actúa sobre receptores m1 y se debe evitar en pacientes mayores por el deterioro cognitivo. En jóvenes y niños es el fármaco ideal en pacientes con vejiga hiperactiva.

-En los mayores debemos usar fármacos más selectivos como tolterodina, solifenacina y cloruro de trospio que no son tan eficaces pero tienen menos efectos secundarios y tambien fesoterodina.

Las contraindicaciones de los antimuscarínicos son retención de orina, glaucoma de ángulo estrecho, miastenia gravis, colitis ulcerosa y megacolon tóxico. Hay que tener mucha precaución en pacientes con insuficiencia renal y hepática, bajar las dosis en ellos y controlar las funciones.

Otros tratamientos que se han utilizado son el flavoxato (pero se ha visto que no aporta nada) y los antidepresivos tricíclicos, pero hay que ir con mucha precaución en pacientes cardiópatas porque pueden producir cardiopatía e incluso infarto de miocardio.

Otro tratamiento es la toxina botulínica, que se ha de inyectar a nivel intravesical y estaría indicada en pacientes que tienen IU de urgencia secundaria a una patología neurológica, sobre todo en vejiga neurógena. Se debe pautar por el especialista.

Otros dispositivos y medidas para tratar la IU

En pacientes con atonía vesical o IU por rebosamiento se pueden usar la cateterización intermitente o cateterización permanente. En pacientes varones que se les ha hecho una prostatectomía radical que no mejoran y que no se evita la IU mediante ejercicios de suelo pélvico y si la IU es muy severa se coloca un esfínter artificial.

Debemos de ir con cuidado con los absorbentes, porque se crea una dependencia y causan IU definitiva, por falta de motivación. Y hay que personalizar su uso dependiendo de si son varones, mujeres, según el peso y la cintura, etc. Se usan en pacientes con deterioro cognitivo, Alzheimer y patologías neurológicas.

Tratamiento quirúrgico

Está indicado sobre todo en las mujeres con IU de esfuerzo en las que el tratamiento conservador ha fracasado y que presentan cistoceles y prolapsos del útero. Se realiza desde una colposuspensión, Sling, bandas de tensión, pautados por el especialista. Y en el varón que tiene una lesión esfinterianas el tratamiento sería un esfínter artificial.

Conclusión

La IU es un patología muy prevalente, que está infradiagnosticada, infratratada e infravalorada, que repercute mucho en la calidad de vida y que tratada a tiempo tiene solución.