Los trastornos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y cuadros afines) son un importante problema de salud pública por las secuelas físicas, psicológicas y sociales que conllevan (Turón,2011).

Se consideran un problema de salud pública y socio-sanitario por su incidencia, su prevalencia y por las características de la población a la que afecta. La evolución es larga y tiene importantes implicaciones tanto familiares como sociales.

Estas patologías pueden poner en compromiso la vida de nuestros pacientes y no todas tienen la misma importancia clínica. No sólo afectan al enfermo y a los familiares sino también al entorno más próximo y de forma más indirecta a los profesionales de la salud, de la educación, del deporte, de los medios de comunicación y a la sociedad en general. En relación a los profesionales de la salud es importante el abordaje desde los ámbitos de la Atención Primaria y la Atención Especializada.

Las tareas a desempeñar por los profesionales de la salud son: prevención, detección, evaluación de riesgos, diagnóstico, seguimiento, tratamiento y derivación. Los profesionales sanitarios hemos de conocer estas patologías, cuáles son las poblaciones de riesgo y cuáles son las manifestaciones clínicas y las complicaciones que pueden poner en riesgo la vida de nuestros pacientes sin olvidarse los aspectos familiares y socioculturales.

Agentes Sanitarios

En Atención Primaria nos encontramos a médicos de familia, pediatras, psiquiatras de centros de salud, psicólogos clínicos, equipos de enfermería y trabajadores sociales.

En Atención Especializada están los psiquiatras, internistas, endocrinos, ginecólogos, digestivos, estomatólogos, personal de enfermería especializada, residentes y profesores de aula hospitalaria especializada. Pero no hemos de olvidar que promotores de salud somos todos.

La atención primaria es una asistencia esencial, económicamente sostenible y el primer nivel de contacto de las personas, familia y comunidad siendo el pilar fundamental para el abordaje de estos trastornos.

Situación actual

En la actualidad se ha producido un aumento en el número de ingresos urgentes con desnutriciones severas y con complicaciones médicas muy importantes. Esto quiere decir que existe un retraso entre la aparición del trastorno y el inicio del tratamiento y esto hay que trabajarlo.

Las posibles causas de la situación actual y que habría que abordar son: los conocimientos que tienen los profesionales sobre estos trastornos, abordar el trastorno de una forma integral, tiempo disponible en las consultas, resistencia del paciente a reconocer el problema y la situación socioeconómica actual.

Estrategias a realizar

-Actualizar la formación de los profesionales.

-Trabajar con las familias y capacitarlas para que puedan detectar conductas de riesgo.

-Formación adecuada de distintos profesionales que puedan estar en contacto con la población de riesgo.

-Apoyo y coordinación con las asociaciones de familiares.

Programa de Prevención en Atención Primaria

El objetivo fundamental en prevención primaria es reducir el número de individuos con posibilidad de desarrollar síntomas significativos. Para ello es importante tener en cuenta algunos riesgos. Por ejemplo, dar información de síntomas es inútil, dura poco y puede incluso ser perjudicial, siendo más eficaz la intervención interactiva. Y alertar en exceso puede hacer que se vea el problema en conductas triviales.

Un programa de prevención en Atención Primaria debería estar dirigido a la población general y a la de riesgo por lo que debe saber identificar grupos de riesgo y establecer estrategias de intervención. La prevención en la población general se basa en la promoción de hábitos saludables y actitudes positivas que las protejan de sufrir desórdenes alimentarios. Y para la población de riesgo se basa en intervenciones más selectivas.

Es importante contar con los padres y hay que hacerlos partícipes de los programas de intervención. Se ha de fomentar la escucha y la tolerancia, prestar atención a los cambios de la pubertad, ayudar a que sus hijos tengan autonomía, propiciar hábitos saludables, desmitificar valores sociales que priman la imagen o que enseñen a ser críticos frente a determinados mensajes. Todos los implicados deberían saber cómo es la evolución y cómo es el proceso.

Día a día en las consultas de Atención Primaria

Para poder hacer la detección precoz de los trastornos de conducta alimentaria en Atención Primaria hay que enmarcarlas en las actividades habituales de la consulta y en un período de tiempo lo más corto posible.

Los cuadros son relativamente fáciles de diagnosticar pero el curso insidioso que puede tener a veces junto a las actitudes que pueden presentar los pacientes reduce la capacidad diagnostica del profesional de atención primaria. La clínica llevará más fácilmente a sospechar anorexia porque habrá datos objetivos (IMC, amenorrea).

El modelo médico en Atención Primaria consiste en la elaboración de la historia clínica, exploración física, variables fisiológicas (peso, talla, IMC), constantes vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardíaca) y una analítica.

En la historia clínica habría que incluir de forma rutinaria un interrogatorio sencillo en el que esté presente la historia ponderal (curvas de peso y evolución) , la historia menstrual y si ha habido antecedentes de alergias o intolerancias a alimentos. A continuación se realizan unas preguntas para un primer screening: ¿Piensas que puedes tener algún problema relacionado con la alimentación? ¿Te parece que te preocupas demasiado por tu peso?

En la exploración física rutinaria se observará cómo está la piel, si hay signos de deshidratación y se realizará una exploración cardíaca.

Motivos de alarma

Se observará motivo de alarma cuando haya dietas sin control, preocupación excesiva por la figura y el peso, ejercicio físico exagerado, cambios de carácter o irritabilidad, etc.

Población de riesgo

La población de riesgo son pacientes con IMC<18, los que consultan sobre dietas y no tienen sobrepeso, los que tienen síntomas gastrointestinales inespecíficos o diabéticos con poca adherencia al tratamiento. Y pertenecer a los grupos de riesgo: bailarinas, modelos, atletas. Marcadores biológicos incipientes

-Amenorrea inexplicable

-Detención del crecimiento normal o retraso pondero-estatural

-Pertenencia a grupos de riesgo

-Osteoporosis en personas jóvenes

Cuestionarios útiles para la detección precoz

Existen cuestionarios útiles para la detección precoz de los TCA. El más fácil y útil es el SCOOF, que tiene una sensibilidad y especificidad muy elevadas.

¿Qué hacer cuando se sospecha un TCA?

Cuando se sospecha un TCA se deberá realizar una historia clínica mucho más exhaustiva en la que se incluya tiempo de evolución, hábitos alimentarios, haremos exploraciones complementarias y buscaremos un diagnóstico diferencial.

La analítica también deberá ser más exhaustiva, se hará un electrocardiograma y pruebas complementarias.

Los hallazgos esperables de laboratorio que nos pueden indicar que algo pasa son: una hipoglucemia (indicará que ya no queda reserva de glucógeno en el hígado), amilasa elevada, hipercortisolemia, cetonuria (indica restricción severa), proteinuria y hematuria (indican ejercicio compulsivo), etc. Sin embargo que no haya alteraciones en la analítica no significa que no estemos ante el problema.

Cuando hay TCA todos los aparatos y sistemas están alterados por la desnutrición y ésta también altera toda la psicopatología. Es decir, hay una relación entre lo físico y lo psicopatológico, además de lo familiar y lo social.

Tratamiento

En primer lugar hay que decidir el contexto del tratamiento. Cuando los casos de TCA son muy leves el pediatra o médico de familia junto a un nutricionista y un profesional de salud mental podrían llevarlo. Si hubiera comorbilidad psiquiátrica habría que derivar a un programa de TCA en clínicas de TCA ambulatorias. Y si son casos muy graves que necesitan de tratamientos muy intensivos habría que derivar a las unidades de TCA especializada.

Hay que derivar a urgencias de psiquiatría ante una negativa de ingesta, una depresión grave con riesgo autolítico o una conducta autolesiva importante. Se derivará a hospitalización cuando hay una pérdida del 50% del peso en 6 meses, hipopotasemia, bradicardia, etc. Y se derivará al centro de salud mental cuando hay un diagnóstico de TCA establecido con pérdida de peso superior al 10-25% y sigue habiendo falta de conciencia de la enfermedad, y si a pesar de las pautas dadas en Atención Primaria no hay mejoría.