Detección precoz de la osteoporosis en población de riesgo
El tejido óseo es un tejido vivo. El recambio óseo se produce constantemente. El remodelado, que es la base de la formación, está realizado por los osteoclastos y la formación está mediada por los osteoblastos. Hasta los 30 años hay un aumento de la masa ósea pero llega un momento que se estabiliza y a partir de los 50-55 años empieza el declive por la pérdida estrogénica.
La manifestación clínica fundamental es la fractura, de manera que debemos estar encaminados hacia la detección precoz de la enfermedad.
La osteoporosis puede ser idiopática o primaria (representa más del 95%) como la que ocurre en las mujeres postmenopáusicas; la que se produce a partir de los 70 años, osteoporosis senil; la del embarazo y juvenil; y la osteoporosis del varón.
Por otro lado puede ser secundaria a enfermedades endocrinas, gastrointestinales, síndromes de malabsorción asociadas al uso de medicamentos, a los mielomas y otros procesos tumorales, enfermedades inflamatorias sistemáticas, insuficiencia renal crónica, diabetes, hipertensión, inmovilización, alcoholismo crónico o enfermedades que requieran el uso de corticoides como EPOC.
Los médicos de atención primaria se centran principalmente en la osteoporosis postmenopáusica y senil.
Osteoporosis postmenopáusica
La osteoporosis postmenopáusica representa el 30%. El cambio hormonal está asociado con una deficiencia estrogénica y tiene una rápida instauración alrededor de los cinco primeros años después del inicio de la menopausia, con una pérdida del 15-20% de la masa ósea en ese periodo. Sobre todo afecta al hueso trabecular, fundamentalmente vértebras o muñeca.
Osteoporosis senil
Aparece en mayores de 70 años, afecta a ambos géneros, hay un cambio hormonal referido a la aparición de un hiperparatiroidismo secundario y afecta fundamentalmente al hueso de cadera.
Diagnóstico
Hay factores de riesgo de osteoporosis y factores de riesgo que predisponen a las fracturas a través de otro mecanismo intermedio, que puede ser la caída.
La manifestación clínica puede ser la aparición de dolor, de fractura o la deformidad, especialmente en las fracturas vertebrales.
Se pueden realizar unos análisis básicos de metabolismo óseo (marcadores de remodelado), pruebas radiológicas, densitometría y ecografía.
Se debe realizar una historia clínica detallada en base a una anamnesis, donde se busquen antecedentes familiares de la paciente, si ha habido fracturas por fragilidad, si hay antecedentes personales de fracturas precoces en mayores de 50 años, si hay tratamientos farmacológicos, si los pacientes presentan comorbilidades o si refieren un historial de tendencia con frecuencia a las caídas.
En la exploración física hay que pesar y medir. Se ha hablado de un IMC bajo. Y hay que medir la talla para ver si ha habido diminución de la altura, valorar la presencia de cifosis, el equilibrio muscular y la agilidad. Otros factores a tener en cuenta son la audición y la visión. Y aquellos médicos que realicen domicilios pueden también valorar las condiciones de la vivienda.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo son aquellos estados que confieren un riesgo incrementado para el desarrollo de una enfermedad, que siempre tienen que estar presentes antes de que se desarrolle la enfermedad, que nos dan información sobre las causas y mecanismos que conducen al desarrollo de la enfermedad y son importantes para la toma de decisiones a la hora de establecer el tratamiento.
Hay factores sobre los que difícilmente vamos a poder actuar como los fisiopatológicos: edad, raza, déficit estrogénico (cuando aparece la menopausia), peso corporal o las enfermedades que se padecen.
Sin embargo hay otros factores ambientales como los hábitos saludables sobre los que sí podemos actuar como recomendar hábitos nutricionales correctos, evitar los excesos de cafeína, alcohol y tabaco, y tener en cuenta fármacos como la heparina, anticoagulantes, hormonas tiroideas, corticoides… En definitiva recomendar los estilos de vida que sean más protectores para desarrollar unos huesos sanos.
Osteoporosis y fármacos
Los fármacos asociados a osteoporosis son los inhibidores de la aromatasa (para el cáncer de mama), inhibidores de la gonadotropina para el cáncer de próstata, tratamiento antiepiléptico, glitazonas, ciclosporina, inhibidores de las bombas de protones, tiroxina, heparina o diuréticos del asa.
Factores de riesgo de caídas
Son la edad, historia de fracturas y caídas previas, inmovilidad, debilidad muscular, tabaquismo, enfermedades crónicas, alteraciones del equilibrio o de la visión, o los tratamientos predisponentes (por ejemplo diuréticos que hacen que por la noche se levanten al baño con urgencia).
Escalas de riesgo
El médico de primaria dispone, para establecer el diagnóstico en la consulta, de las escalas de riesgo y las pruebas complementarias.
El objetivo de las escalas no es diagnosticar la osteoporosis, sino que son una ayuda para la toma de decisiones y su aplicación en la práctica diaria sirve para la preselección de pacientes (es importante en estos momentos de crisis para ser costoeficientes).
Hay escalas de baja masa ósea y de riesgo de fractura como el FRAX. Las ventajas de éste es que es fácil de utilizar e interpretar. Nos habla del riesgo de fractura a diez años. También tiene algunos inconvenientes como que no puede utilizarse en mujeres premenopáusicas ni en hombres menos de 50 años, que sólo es aplicable en mujeres que no han recibido tratamiento y que muchos de los factores que se han comentado no están incluidos en el FRAX (factores de riesgo de caídas o de remodelado).
Pruebas complementarias
Una de las pruebas complementarias a disposición del médico de atención primaria es la radiología, que es fácil, barata, accesible y cercana.
Si los médicos de atención primaria recibimos un informe del radiólogo de osteopenia radiológica (que no es un diagnóstico de osteoporosis) nos debe hacer pensar que tenemos que ahondar en los factores de riesgo y aunque quizás hemos pedido una placa por otro motivo (por ejemplo una de tórax para hacer seguimiento de una neumonía) debemos de estudiar más a ese paciente. La importancia del diagnóstico de osteoporosis es que predice el riesgo de fractura.
Análisis de laboratorio
Los análisis de laboratorios sólo tienen validez para detectar secundarismos, para identificar las enfermedades que puedan ser causantes de osteoporosis.
Se puede realizar algo tan sencillo como medir la calciuria en orina de 24 horas para ver si hay pérdidas de calcio (por ejemplo por el seguimiento de dietas hiperproteicas). También se puede determinar la testosterona en el varón, TSH, hormonas en los periodos premenopáusicos, etc.
Población diana
Se debe hacer detección precoz en mujeres postmenopáusicas, con factores de riesgo potentes, mujeres que ya han sufrido una fractura previa por fragilidad, mujeres con enfermedades sistémicas (que producen osteoporosis secundarias) que dificultan la absorción de calcio y vitamina D, personas con bajas ingestas de calcio, pacientes con tratamientos farmacológicos que predisponen a la pérdida de masa ósea o a las caídas y, por último, las personas que tienen un aumento de tendencia a las caídas.