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Diabetes mellitus

La diabetes mellitus comprende un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, de la acción de la insulina o de ambas.

Actualmente ya existe una epidemia de diabetes en todo el mundo y en el futuro va a crecer mucho el número de afectados. En el 2011 aproximadamente había 366 millones de diabéticos y para el 2030 se espera que haya 551 millones, con un incremento del 51%. La diabetes va unida a la obesidad, y es la epidemia de sedentarismo y obesidad lo que va a disparar la epidemia de diabetes. En los países en vías de desarrollo los incrementos se acercan hasta un 100%.

En nuestro país según el estudio di@bet.es la prevalencia en las personas adultas es de 13,8%, en un 8% es conocida pero un 6% no saben que son diabéticas.

Existe una gran prevalencia, por lo tanto la prevención es la clave para evitar esa explosión de la diabetes. Para ello debemos evitar el sedentarismo, evitar la obesidad, tener una alimentación saludable y desarrollar ejercicio físico.

Criterios de cribado

Disponemos de criterios para ver si una persona tiene diabetes o no. Se debe de hacer un cribado en personas mayores de 45 años cada 3 años y en personas con sobrepeso u obesidad y que tenga uno o más de los siguientes factores de riesgo:

-Sedentarismo

– Familiares de primer grado con diabetes

– Hipertensión

– Dislipemia

– Personas con glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa

– Mujer con síndrome de ovario poliquístico

– Mujer con recién nacido de alto peso (> 4 Kg) o con diagnóstico de diabetes gestacional

– Razas de alto riesgo

– Historia de enfermedad cardiovascular

En estos casos también debiéramos hacer una analítica para ver si tienen diabetes. Esto se puede hacer a cualquier edad y dependiendo del resultado inicial se puede repetir la analítica entre 1-3 años.

Clasificación

Hay varios tipos predominantes: la diabetes mellitus tipo I, la II y la gestacional; y también otros tipos que son más raros.

La diabetes tipo I aproximadamente supone entre un 3-10 % de los casos de diabetes. Generalmente ocurre antes de los 20 años, pero puede presentarse a cualquier edad. Hay una destrucción de la célula beta pancreática que lleva a la deficiencia absoluta de insulina. Presentan síntomas: poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso. El tratamiento es insulina además de la educación, dieta y ejercicio.

La diabetes tipo II supone más de 90 % de los casos de diabetes. Se presenta generalmente en adultos, pero cada vez es más frecuente en jóvenes y adolescentes (en niños a partir de 14 años debido a la epidemia de obesidad). El 80-90 % presentan una obesidad abdominal, además de dislipemia e HTA. Hay dos defectos presentes: insulinorresistencia y déficit de insulina. Suele cursar de manera asintomática durante muchos años por ello hay que hacer cribado. El tratamiento se realiza con educación, alimentación saludable, ejercicio, fármacos antihiperglucemiantes orales e insulina.

Diagnóstico

¿Cómo sabemos si es diabético?

-Glucemia en ayunas: si la glucemia en ayunas es mayor de 126 mg/dL en dos ocasiones. Si está entre 100-126 mg/dL es un estadio intermedio con más riesgo de presentar diabetes con posterioridad y es lo que se llama glucemia basal alterada. Y por debajo de 100 el valor sería normal.

-Glucemia postprandial. Le damos al sujeto 75 gr de glucosa y a las dos horas medimos la glucemia. Si está entre 140-200 mg/dL hablaríamos de una categoría con riesgo de presentar diabetes y mayor riesgo cardiovascular que se llama intolerancia y por encima de 200 mg/dL estaríamos hablando de diabetes.

-Hemoglobina glicosilada: nos mide el promedio de la glucemia de los últimos tres meses. Si es mayor de 6,5 % hablamos de diabetes y si está entre 5,7-6,5 hablamos de personas con alto riesgo de presentar diabetes.

Estas determinaciones hay que repetirlas en dos ocasiones.

-Glucemia a cualquier hora del día: si la glucosa supera los 200mg/dL y además tiene síntomas (con una sola determinación).

Complicaciones de la diabetes

La diabetes se asocia con un gran número de complicaciones. Es la primera causa de ceguera en adultos en los países desarrollados y la primera causa de insuficiencia renal terminal. Multiplica el riesgo de presentar un accidente cerebrovascular o una enfermedad cardiovascular. Y también es la primera causa de amputación no traumática de extremidades inferiores en los países desarrollados.

Objetivos de control a alcanzar en personas con diabetes

¿Qué podemos hacer para no aparezcan estas complicaciones? Debemos de controlar la glucemia pero también otros factores de riesgo que, sobre todo en la diabetes tipo II, se asocian como son los lípidos y la presión arterial. Por supuesto no deben de fumar y se debe de lograr y mantener un peso adecuado. Hay unas recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes en cuando al control glucémico, la presión arterial y los lípidos.

Tratamiento de la hiperglucemia

Se realiza con:

-Educación diabetológica

-Dieta o alimentación saludable

-Ejercicio

-Fármacos antihiperglucemiantes no insulínicos

-Insulina

La educación diabetológica trata de transmitir conocimientos. Son personas obesas que están acostumbradas a su alimentación y la educación va a tratar de cambiar esas costumbres. Es muy difícil pero es fundamental.

Es necesario seguir una alimentación sana y equilibrada que permita perder peso en los que tienen sobrepeso y obesidad. Y la realización de ejercicio físico, entre 30-60 minutos de 3 a 5 días/semana, también es fundamental para prevenir las complicaciones.

¿Dónde actúan los fármacos antihiperglucemiantes?

-Páncreas: en los pacientes con diabetes tipos II hay una secreción insuficiente de insulina. Hay fármacos que van a actuar sobre esta secreción aumentándola: las sulfonilureas, las glinidas, los inhibidores de la DPP-4 y los agonistas de GLP-1 . Y en los diabéticos tipo I se usa la insulina.

-Hígado: es un productor de glucosa y para evitar la producción excesiva de glucosa se usa la metformina.

-Músculo y tejido adiposo: estos tejidos no captan glucosa y los fármacos que actúan a este nivel son las glitazonas y la metformina.

-Intestino: hay fármacos que retrasan la absorción de glucosa de los alimentos, son los inhibidores de las alfa-glucosidasa.

Hay un algoritmo de la Sociedad Española de Diabetes y de otras sociedades, como Semergen, que nos dice que debemos emplear siempre como primer tratamiento una vez hayamos pautado la terapia nutricional y el ejercicio, la metformina.

En un segundo escalón, si no alcanzamos el objetivo marcado (<6,5% de Hb glicosilada para los que tengan menos de 70 años, sin comorbilidades y con poco tiempo de evolución; y <7,5% para aquellos mayores, con poca esperanza de vida y con muchos años de evolución de la enfermedad o que tienen complicaciones) se usa metformina más uno de los otros antidiabéticos. Y si no hay resultados deberíamos añadir insulina. Esto para diabetes tipo II, recordamos que en la diabetes tipo I el tratamiento es insulina.

El algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo II de la Asociación Americana de Diabetes y de la Asociación Europea de Diabetes, que conjuntamente han realizado, sigue empleando el estilo de vida y control de peso e incremento de actividad física y empieza con metformina. Si no se alcanzan los objetivos, con una media de 7 para aquellas personas más mayores con complicaciones, con mucha evolución de la diabetes y más bajo de 7 para aquellas personas más jóvenes con poca evolución y pocas complicaciones después de la metformina ponen cualquiera de los fármacos. Y si con dos fármacos no se controla pasan a tres fármacos o a insulina en múltiples dosis.

La diabetes es una enfermedad crónica, no se cura, pero además es progresiva, empeora con el tiempo porque la célula beta pancreática va perdiendo su función debido a la toxicidad que causa la glucosa y los lípidos. Por lo tanto hay que ir añadiendo medicamentos para tratar de lograr los objetivos marcados.

METFORMINA

Es el fármaco de primera elección en diabetes tipo II. Reduce la producción hepática de glucosa, no aumenta el peso ni da hipoglucemias, mejora el riesgo cardiovascular. Los efectos adversos principales son los gastrointestinales (diarrea y molesticas gastrointestinales). Está contraindicada en insuficiencia renal, cardiaca, respiratoria o hepática.

SULFONILUREAS

Actúan sobre el páncreas estimulando la liberación de insulina. Reducen las complicaciones microvasculares. Entre sus efectos secundarios aumenta el peso y tiene riesgo de hipoglucemias graves. Por lo tanto en las personas de más riesgo, ancianos e insuficiencia renal deberíamos tener cuidado.

La guía ADA/EASD desaconseja glibenclamida por el mayor riesgo de hipoglucemias. Y que se use gliclazida y glimepirida por el menor riesgo de hipoglucemias.

SECRETAGOGOS RÁPIDOS (GLINIDAS)

Actúan igual que las sulfonilureas, aumentan la secreción de insulina, sobre todo la que se produce después de las comidas. Hay dos: la repaglinida y la nateglinida (nateglinida es menos potente). Hay que darlas al inicio de la comida y no se debe tomar si no se va a comer.

Dan menos hipoglucemias graves que sulfonilureas y están autorizadas en insuficiencia renal. Y también producen un ligero incremento de peso inicial.

INHIBIDORES DE LAS α-GLUCOSIDASAS

Retardan la absorción de azúcares. Reducen la hiperglucemia postprandial. No aumentan el peso. Reducen, como todos, la HbA1c. Y su principal efecto secundario es la flatulencia.

GLITAZONAS

Hay dos: rosiglitazona y pioglitazona (la rosiglitazona fue retirada de comercialización en Europa).

Aumentan la captación de glucosa en músculo y disminuyen la resistencia a la insulina. Pueden ser útiles en insuficiencia renal. No producen hipoglucemia, pero sí aumento de peso, edemas, insuficiencia cardiaca y fracturas de extremidades inferiores en mujeres. Están contraindicadas si hay insuficiencia cardíaca o elevación de pruebas hepáticas y la pioglitazona si hay sospecha de neo vesical.

INHIBIDORES DE LA DPP-4 (GLIPTINAS)

Han salido hace poco al mercado. Aumentan el GLP-1. Cuando comemos hay una hormona que se segrega en el intestino, el GLP-1, que aumenta la liberación de insulina y frena la producción de glucagón, con lo cual baja la glucemia. Los inhibidores de la DPP-4 inhiben una enzima DPP-4 que es la que elimina el GLP-1.

Hay 4: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina. La vildagliptina está contraindicada en insuficiencia hepática por lo que hay que monitorizar la función hepática. Se han descrito casos de pancreatitis aguda con sitagliptina. Producen menos hipoglucemias que las sulfoniluresas. Y el efecto sobre el peso es neutro.

AGONISTAS DEL GLP-1

Hay otros fármacos no insulínicos que son los agonistas del GLP-1, se trata de un GLP-1 sintético que aumenta la liberación de insulina y suprime la secreción de glucagón. Hay dos: exenatida (2 dosis diarias) y liraglutida (dosis única diaria) en inyecciones subcutáneas. Tienen efectos adversos gastrointestinales frecuentes aunque transitorios y tienen una ventaja, que hay pérdida peso.

INSULINA

Son dos cadenas de aminoácidos unidas por puentes disulfuro. Está indicada en diabetes tipo I, diabetes gestacional y en diabetes tipo II cuando no se alcanzan los objetivos con antidiabéticos orales a dosis plenas, o cuando haya pérdida de peso no explicable por dieta o cetonuria.

Hay una insulina basal que segregamos durante todo el día y al comer hay unos picos como respuesta a la comida de hidratos de carbono.

La insulina se clasifica según su estructura molecular en insulinas humanas y análogos de insulina (que se trata de una cadena similar pero con ciertos cambios en los aminoácidos que hacen que la insulina dure más o menos tiempo).

Y según su perfil farmacocinético se dividen en acción ultrarrápida, acción rápida, acción basal y acción bifásica (una parte basal y otra rápida).

La ultrarápida y la rápida sirven para los picos en las comidas. En las de acción intermedia el pico dura 6-10 horas, tienen 18 horas de duración y nos puede cubrir la secreción basal y las de acción prolongada duran entre 20-24 horas. Las mezclas cubren por una parte la secreción de las comidas y por otra la basal.

Los sistemas de administración clásicos, las jeringuillas, se han ido sustituyendo por los bolis o plumas. Respecto a las agujas las más usadas son las de 6 mm y las de 8 mm y son de un solo uso.

Técnicas de inyección de insulina

Hay que preparar el material sobre un paño limpio, elegir el lugar adecuado, comprobar la insulina que se ha de poner (si contiene insulinas mezclas hay que agitarlas antes de aplicarlas), hay que realizar un pliegue sin tocar músculo e inyectar. Si la zona está limpia no hay que usar antiséptico pero si se usa alcohol hay que esperar a que se seque (mejor no usarlo). Esperar 10 segundos, sacarla, retirarla y soltar el pliegue presionando con un algodón limpio.

Los lugares de inyección son la zona abdominal, brazos (en el deltoides), o bien en nalgas y muslos. Hay que ir rotando cada vez. Las plumas, que tienen el mismo uso que las jeringas deben de ser usadas de forma individual. Las agujas se acoplan a cualquier tipo de plumas comercializadas. Para los análogos del GLP1, que también son inyectables, se usan las mismas recomendaciones que las insulinas.

Autoanálisis

En el año 2006 empezó la monitorización continua de glucosa que va instalada en el abdomen y mide continuamente (y se puede juntar con una bomba). Pero los sistemas más utilizados son los que a través de una tira y un pinchazo en el dedo nos permiten conocer la glucemia.

El autoanálisis es esencial en los diabéticos tipo I y en los diabéticos tipo II que llevan tratamiento intensificado con insulina, es decir, que llevan una insulina basal y tres o más bolos de insulina con las comidas. En los que llevan un tratamiento convencional con insulina, es decir, los que llevan sólo una insulina basal y durante el día tienen antidiabéticos orales, en estos casos sirve para facilitar los ajustes. También deberían hacer autoanálisis aquellos que tengan tratamiento oral con fármacos secretagogos (sulfonilureas y glinidas fundamentalmente) porque tienen riesgo de hipoglucemias. Y en los que llevan fármacos no secretagogos generalmente no es necesario hacer autoanálisis con frecuencia. La Sociedad Española de Diabetes elaboró un algoritmo para la automonitorización de las personas con diabetes.

Objetivos de protección cardiovascular

Para terminar hay que recordar que los diabéticos deben de tener un objetivo de:

-Presión arterial por debajo de 140/90 mmHg (la Sociedad Americana de Diabetes señala 130/80).

-Control glucémico de HbA1c menor de 7%.

-Deben de iniciar tratamiento con estatinas en caso de riesgo cardiovascular alto con un colesterol total menor de 175 mg/dl y LDL colesterol menor de 70 mg/dl.

-Deben de llevar control de antiagregación plaquetaria (tratamiento con aspirina) en caso de riesgo cardiovascular alto, siempre que la presión esté bien controlada.

-Y controlar otros factores de riesgo: evitar sobrepeso y obesidad, realizar ejercicio físico y no fumar.