La población anciana es heterogénea y es necesario detallar las características de cada paciente en función del grupo en el que está incluido.

En un estudio publicado en 2010 en Medicina Clínica sobre la evolución de las enfermedades en nuestros pacientes se observa que hay pacientes ancianos que simplemente tienen una patología, otros a causa de la patología empiezan a tener disfunciones, otros pueden llegar a tener limitaciones funcionales, otros llegan a tener discapacidad (y las actividades básicas de la vida diaria las dejan de hacer) y en el último estadio de la evolución de la discapacidad, y debido a la patología, llegan a tener un grado de dependencia para poder realizar las actividades básicas de la vida diaria. Esto indica que hablar de personas mayores es hablar de personas sanas, personas con enfermedades crónicas, personas con riesgo de deterioro funcional y personas dependientes. A medida que la dependencia se incrementa aparece la característica de institucionalización de nuestros pacientes y en función del tipo de paciente se define una situación nutricional.

Ingesta alimentaria. Anorexia of aging

La anorexia del envejecimiento es algo fisiológico. Entre los 20-80 años hay una disminución de la ingesta calórica diaria más intensa en los varones. Esto se mantiene estable siempre que el ejercicio físico disminuya. Estudios indican que cuando la ingesta es igual al gasto el peso corporal se mantiene pero hay momentos en los que hay factores, como las enfermedades, que inestabilizan. Cuando el paciente está dejando de comer y hace poco ejercicio físico y además se añade otro factor estresante como una enfermedad ese equilibrio se rompe y tenemos, finalmente, pérdida de peso.

En el año 97 Morley hablaba ya de que el anciano come más lento, tienen una saciedad precoz, las porciones son más pequeñas, toman menos aperitivos y la dieta es menos variada. En el aspecto corporal cuando el paciente deja de comer, a largo plazo, hay pérdida de masa muscular y esta pérdida de peso (a expensas de masa muscular) es lo que produce el mayor deterioro funcional.

La pérdida de apetito va acompañada de pérdida de peso. Para poder abordar esto hay que tener en cuenta que la anorexia es un tema fundamental, que hay temas fisiológicos difíciles de detallar, incluso con componente hormonal importante -como es el papel de la leptina, el efecto saciante de la colecistoquinina-, la alteración de la motilidad gástrica, etc. La dieta es menos variada, hay menor palatabilidad, caries, alteración de las papilas gustativas y las comidas no saben igual. Se da menor sensación de hambre y mayor sensación de saciedad.

La nutrición en el anciano hay que verla desde un marco más global. Hay que tener también en cuenta una serie de cambios sociales como la posibilidad de aislamiento social, pobreza, discapacidades, depresión o demencia, y a estos factores hay que sumar la presencia de enfermedad. Si además sumamos la presencia de anorexia esto empeora más las cosas (modelo biopsicosocial que acompaña en la valoración geriátrica o valoración nutricional).

Desnutrición y riesgo de desnutrición

En un artículo publicado en JAGS (Am Geriatr Soc) en 2010 se detalla la situación nutricional en los pacientes (grupo de 1600 pacientes). El estudio separa a los pacientes por grupos (pacientes en el hospital, residencias y en comunidad) y diferencia entre situación de desnutrición y situación de riesgo.

Según este estudio el porcentaje de pacientes desnutridos que viven en la comunidad es del 5,8%, sin embargo el riesgo se incrementa hasta el 31%. En los pacientes institucionalizados la prevalencia de desnutrición se dispara, llegando a límites máximos en el hospital donde la situación de riesgo también se incrementa.

Conocer el riesgo de desnutrición es importante porque hay un círculo vicioso del que entra en desnutrición ya que se acompaña de mayor mortalidad, mayor número de tratamientos, estancias hospitalarias más prolongadas, deterioro de la calidad de vida, costes, etc. y esto es importante conocerlo para poder tratarlo.

Estudios en comunidad

El estudio longitudinal Ámsterdam -sobre personas mayores que viven en comunidad- trata de definir los factores que pudieran estar relacionados con la desnutrición. Después de 9 años de seguimiento sobre 1120 pacientes de población inicial se determinó que el 13,9 % de la muestra presentaba desnutrición basada en factores como: IMC menor de 20 o una pérdida ponderal cuantificada mayor del 5% en 6 meses. Y detectaron que las personas con escaso apetito (anorexia) y los pacientes con dificultad para subir escaleras eran los factores relacionados de forma más importante con el desarrollo de desnutrición a largo plazo.

En otro estudio sobre supervivencia (iniciado en 2010 y a 14 años) en el que se buscan factores determinantes de la desnutrición se observa que los pacientes con un perímetro de brazo menor de 25, pérdida de peso involuntario, pobre apetito y los que tienen dificultad para subir escaleras serán los pacientes que a largo plazo presentarán situación de desnutrición.

Un estudio sobre estado nutricional en ancianos de la zona de Cantabria, que emplea el parámetro MNA (Mini Nutritional Assessment), define tres poblaciones: la consulta, el domicilio y la residencia. En él se observa que los pacientes de consulta son los que tienen mejores parámetros y no presentan desnutrición -que es lo lógico-. En cambio los pacientes institucionalizados, los que están en residencia, son los que presentan mayor prevalencia en situación de riesgo de desnutrición y de desnutrición. Los datos de este estudio muestran que un 4% de pacientes en residencia están desnutridos y si se añade la situación de riesgo llegamos a un 22%.

En este mismo estudio vemos que entre los sujetos que están en riesgo de desnutrición o desnutridos predominan los que tienen anorexia, pérdida de peso, los que no salen del domicilio, los que han tenido enfermedad aguda reciente y aquellos que tienen problemas neuropsicológicos.

El estudio Plenufar III (2006) con la ayuda de las oficinas de Farmacia -que es el lugar que visitan asiduamente los mayores- se plantearon una serie de objetivos: intentar realizar una educación nutricional, hacer una encuesta de MNA para poder detallar la prevalencia de desnutrición y recoger estos datos. La muestra total seleccionada fue de 1770 pacientes con una edad media de 70-76 años, con un IMC de 27. Las encuestas se realizaron el 81% en la oficina de farmacia y el resto en los centros asistenciales.

Los resultados de las encuestas fueron: un 2,8% presentaban pérdida severa del apetito, el 80% no tenían pérdida de peso, la mayoría salía del domicilio, no hubo situación de estrés agudo en los últimos tres meses, no había problemas neuropsicológicos en un 80%, la mayoría estaba en un IMC de 23, vivían independientes en su domicilio un 85%, tomaba más de 3 fármacos menos del 50% y presentaban úlceras o lesiones cutáneas el 91% -que se asocian a la inmovilidad-.

Respecto a datos dietéticos: Un 83% tomaban las tres comidas diarias y un 39% tomaban más de 5 vasos de agua al día. Un 93% se alimentaba solo y sin dificultad y 1% empieza a necesitar ayuda. El 89% considera que no tiene problemas de desnutrición. Según el MNA un 3% presenta desnutrición en la comunidad y un 19% de situación de riesgo.

Las conclusiones del estudio Plenufar son: el 21% de los pacientes que iban a la oficina de farmacia habían disminuido la ingesta alimentaria en los últimos 3 meses, el 5% pierde más de 3 kilos en los últimos 3 meses y el 15% entre 1-3 kilos (una pérdida de peso que no es voluntaria y que puede ser inicio de una desnutrición), un 2% toma menos de una comida completa al día y un 17% no llega a las dos comidas completas.

Estudios en el ámbito hospitalario

En un estudio publicado en 2011 con una muestra de 1.700.000 personas se ve que el código de desnutrición en el informe de alta hospitalaria se presenta en 21.000 pacientes. Son pacientes mayores, que proceden de residencias, tiene comorbilidades, presentan demencia y han tenido estancia hospitalaria prolongada. Cuando los profesionales detallan por GRD cuantos informes de alta hospitalaria llevan el diagnóstico de desnutrición se llevan la sorpresa de que, por ejemplo en Madrid, sólo el 2% de los ingresos hospitalarios lo llevan.

Según el estudio PREDyCES de 2011 (Prevalencia de la Desnutrición hospitalaria y los Costes asociados en España) de SENPE (Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral) el 40% de las personas hospitalizadas y el 60% de las que viven en residencias presentan desnutrición.

Según datos publicados del NRS (Nutritional Risk Screening) en 2002 la prevalencia de desnutrición es del 23% y si esos los estratificamos por edad se observa que en los mayores de 70 años la prevalencia es del 37%. Estos datos son interesantes puesto que los pacientes que no presentan desnutrición ni al ingreso ni al alta tienen una estancia media de 8 días frente a los 15 de aquellos pacientes que sí la presentan (lo que supone un coste adicional importante).

Estudios en pacientes institucionalizados

Un estudio realizado en el grupo de residencias de la Fundación Edad y Vida con una muestra de 1400 pacientes (el 43% con más de 85 años y de éstos el 80% mujeres) dio como resultado que el 96% de los pacientes, que rellenaron el cuestionario, tenían dificultad en la masticación, el 96% dificultad en la deglución (disfagia) y el 62 % anorexia e inapetencia. Otro dato es que a medida que envejecen la funcionalidad (escala de Barthel) disminuye, y un 25% de los mayores de 85% tienen una dependencia severa. Un 31% tienen deterioro cognitivo leve, 16% deterioro moderado y 28% deterioro cognitivo severo.

Respecto a datos nutricionales se observa que un 11% presentaban IMC entre 19-21 (situación de desnutrición en los mayores) y el 65% de los casos tienen una situación mejor. Si esto lo cruzamos con aspectos más clínicos vemos que los sujetos que presentan disfagia o alteración de la deglución van a estar en el grupo que tiene menor IMC. Y este grupo de menor IMC es también el que incluye más pacientes con demencia. Y según la puntuación en el MNA se observa un 15,8% de desnutrición en las residencias y una situación de riesgo del 45%, dándose mayoritariamente en los mayores de 85 años. Es decir, hay una serie de factores de riesgo que se concentran en determinados grupos de población.

Otro dato es que los mayores en situación de desnutrición o riesgo de padecerla necesitan dietas modificadas como es la dieta triturada. Así como también la dieta diabética y la dieta de hipertensión.

En resumen

La población de los mayores es una población heterogénea y para su estudio hay que tener en cuenta, no sólo la situación de desnutrición sino también la situación de riesgo, que es la que nos va a permitir desarrollar estrategias para valorar la situación nutricional.