Lo importante, como en toda consulta, es valorar al paciente de la forma más integral posible, y para ello hay que hacer una buena historia clínica (anamnesis, exploración física y pruebas complementarias) con el objetivo de hacer un diagnóstico diferencial, ya que una masa ósea baja no es sinónimo de osteoporosis.

También hay que analizar todos los factores de riesgo para individualizar su manejo y su tratamiento. Además todas las comorbilidades pueden ir a favor de desarrollar una osteoporosis o en contra y hay que tenerlo en cuenta. Hay que ser cuidadoso en la elección de los tratamientos y evitar los que son peligrosos para el hueso (por ejemplo los corticoides, antiepilépticos, litio, el uso abusivo de heparinas en pacientes inmovilizados, inmunosupresores, diuréticos del asa, etc.).

En la exploración física hay que medir la talla, observar la presencia o la progresión de una cifosis y otros signos que pueden sugerir una enfermedad (por ejemplo Cushing) y también es importante el balance muscular (observar como se levantan de una silla), los trastornos de la agudeza visual, etc.

Los marcadores de remodelado óseo no están disponibles para todos los médicos, pero con uno de formación y uno de resorción es suficiente. Sí hay que medir vitamina D pero no es necesario medir PTH en todos los pacientes. Se miden de rutina las hormonas tiroideas y también en los pacientes mayores se puede hacer un proteinograma para descartar un mieloma. Y se estudia el balance calcio fósforo y la calciuria.

La radiología es importante para diagnosticar la presencia de fracturas vertebrales, porque muchas cursan de manera indolente y pueden está relacionadas con deformidades vertebrales. Se pueden observar otros signos como el aumento de la trabeculación de los cuerpos vertebrales, descartar una espondiloartrosis u otras patologías que justifiquen el dolor, etc.

El FRAX permite calcular el riesgo absoluto de fractura individual. Es una herramienta aprobada por la OMS y diseñada para cada país según sus datos epidemiológicos. El cuestionario valora una serie de factores que son los que más peso tienen en el desarrollo de osteoporosis. La valoración puede ser muy inicial porque se puede hacer una primera aproximación antes del resultado de una densitometría. Se obtienen dos cifras: el riesgo absoluto para fractura mayor a los 20 años y el riesgo absoluto para la fractura de cadera a los 20 años.

Tratamiento de la osteoporosis

Lo importante es evitar las fracturas y las caídas. Y otro objetivo es disminuir la mortalidad, que en la fractura de la osteoporosis del varón es mayor.

En definitiva el objetivo es aumentar la resistencia de hueso, evitar la aparición de fracturas y prevenir las caídas. La densitometría es sólo un indicador y los marcadores de remodelado son herramientas de diagnóstico y de monitorización.

Medidas no farmacológicas

En primer lugar están las medidas no farmacológicas (higiénico dietéticas): una correcta dieta, tomar el sol, ejercicio adecuado al paciente, rehabilitación de la marcha si hay problemas de equilibrio o fracturas previas, y el abandono de hábitos tóxicos como el tabaco.

Hay que valorar el estatus que tiene el paciente en vitamina D ya que está demostrado que la propia vitamina D disminuye la incidencia de fracturas y caídas.

Hay un amplio arsenal terapéutico: bifosfonatos, SERMs (moduladores de los receptores estrogénicos), fármacos de efecto dual como las sales de estroncio, la hormona paratiroides (el fragmento parcial o el total) u osteoformadores y, la última novedad, las terapias biológicas con el denosumab.

Todos ellos reducen el riesgo de fractura entre un 50-70% en general. Hay que tener en cuenta que no todos tienen la misma efectividad, depende del riesgo del paciente, de sus factores y según a qué prevención de fractura nos estemos refiriendo. Podemos decir que todos son eficaces en la reducción de la aparición de la primera y las sucesivas fracturas vertebrales pero no es tanta la información sobre la fractura de cadera. Sólo los bifosfonatos (excepto el ibandronato), el ranelato de estroncio y el denosumab han demostrado eficacia en la prevención de fracturas de cadera. En un paciente de más edad se ha de proteger más de la fractura de cadera.

SERMs

La novedad dentro de esta familia es el bazedoxifeno que aporta fundamentalmente dos cosas: a nivel ginecológico en prevención de cáncer de mama, respecto al raloxifeno; y en el hueso ha demostrado que aparte de ser efectivo en la fractura vertebral también lo es en fractura no vertebral, que no lo ha demostrado el raloxifeno.

Bifosfonatos

Cada bifosfonato que va saliendo aporta un poco más de magnitud en el efecto. El risedronato reduce en pacientes mayores de 70-79 años el riesgo de fractura de cadera en un 60%. Y la gran novedad de los bifosfonatos ha sido la utilización del zoledrónico ya que es más potente y que se administra en una pauta cómoda (una sola vez al año, pero parenteral). Ha demostrado eficacia en todas las localizaciones, reduce en un 77% la aparición de fracturas vertebrales y también reduce la fractura no vertebral y la de cadera en un 41%.

Denusumab

Es un anticuerpo monoclonal que actúa frente al RANK ligando. En la osteoporosis existen unas sustancias que sintetiza el osteoclasto y que son la vía de comunicación entre el osteoclasto y el osteoblasto a través de unas citoquinas, lo que llamamos el RANK ligando y la osteoprotegerina (OPG). Está demostrado que cuando el RANK ligando excede a la OPG aumenta la resorción ósea, se desestabiliza el balance y provoca osteoporosis. Lo normal es que la cantidad de RANK ligando y de OPG sean prácticamente idénticas, estén balanceadas. Pero cuando aumenta el RANK ligando, aumenta la pérdida ósea y al bloquear el RANK ligando se evita la pérdida ósea, con lo cual cuando se usa el anticuerpo monoclonal estoy obteniendo un efecto antiresortivo.

Denosumab ha demostrado eficacia en pacientes que tienen un riesgo alto y bajo en las fracturas de cadera independientemente del factor de riesgo que predomine (densitométrico o por edad), independiente del riesgo basal del paciente previene la aparición de fracturas de cadera y también de fracturas vertebrales y no vertebrales.

Osteoformadores o derivados de la hormona paratiroidea

Teriparatida es el fragmento 1-34 de la PTH. Hay muchos estudios sobre la calidad ósea donde se demuestra que mejora la calidad de hueso, fundamentalmente el trabecular pero también el cortical, aumentando el grosor y mejorando la geometría de ese hueso, con lo cual tendremos más eficacia biomecánica. No hay datos consistentes en cadera pero para las fracturas vertebrales consigue una mayor reducción hasta el 90% en el riesgo de nuevas fracturas vertebrales de carácter moderado o grave en pacientes con fracturas previas.

El tiempo de utilización está limitado a dos años y se aplica vía subcutánea diaria. Otra ventaja es que el paciente mejora del dolor de espalda si es debido a osteoporosis. También hay datos de la disminución del riesgo de fractura no vertebral (incluida la cadera). Además el fármaco se lanzó con una campaña de apoyo al paciente que se mantiene y nos da mucha seguridad.

Sales de estroncio

Aumentan la formación pero no tanto como un osteoformador y disminuye la resorción pero no tanto como un bifosfonato. Pero tiene buenos resultados a nivel de fractura y ya lleva tiempo en el mercado por lo que hay estudios de extensión a 8 años en los que sigue demostrando que no pierde eficacia sino que sigue siendo eficaz en la prevención de fracturas vertebrales y no vertebrales, y es eficaz en pacientes mayores.

Manejo del paciente

Para el manejo del paciente hay que clasificar los fármacos por el mecanismo de acción. Es importante para la monitorización de los marcadores de remodelado óseo saber que si se da un formador van a aumentar los marcadores de resorción y los marcadores de formación mientras que si doy un antiresortivo la respuesta en los marcadores va a ser la contraria. Y en el ranelato de estroncio va a aumentar la formación y disminuye el de resorción.

Hay que ver si la respuesta del paciente es la esperada,

es una respuesta inadecuada o un fracaso terapéutico. Hay que individualizar el tratamiento.

También hay que tener en cuenta, si decido continuar con el mismo fármaco, que hay que conocer las evidencias científicas respecto a la seguridad o si cambiamos de fármaco, lo que llamamos tratamientos secuenciales.

Respuesta clínica inadecuada

Implica que se debe de haber cumplido bien el tratamiento. Si el paciente no responde lo primero que hay que hacer es preguntar si se toma de manera adecuada. También hay que valorar si el fármaco lleva bastante tiempo para tener su efecto pleno, valorar las comorbilidades y ver si los niveles de vitamina D son correctos, así como la ingesta de calcio y vitamina D.

La respuesta se considera inadecuada si no responde como se espera a densitometría, marcadores o si se fractura.

Vacaciones terapéuticas

Es un término que sólo hay que emplear cuando hablamos de bifosfonatos. Y significa interrumpir el tratamiento pero seguir valorando al paciente para saber cuándo es necesario volver a introducirlos.

Los bifosfonatos tienen un efecto latente, cuando se suspende, como se fija al hueso, sigue teniendo una cierta acción antiresortiva, y cierto efecto anti fractura (esto no pasa con otros fármacos).

Las guías clínicas dicen que a partir de los 5 años se reevalúe y volvamos a realizar el FRAX u otra herramienta para valorar el riesgo de fractura. Si éste es moderado/alto y no ha habido ningún efecto secundario se puede continuar con el mismo bifosfonato y si el riesgo ha descendido se puede plantear el descanso temporal del tratamiento, por el efecto latente de los bifosfonatos y por la seguridad. Porque si bien es verdad que aunque la incidencia de osteonecrosis de mandíbula o maxilar y de fracturas atípicas es muy baja, son efectos graves y la prevalencia aumenta con el tiempo de uso del medicamento.

Después de 5 años se debe evaluar el riesgo de fractura por fragilidad y la densitometría, sobre todo en cadera, y si hay otros factores que pueden haber estado afectando a la resistencia del hueso, como la toma de corticoides u otros fármacos.

Cambiar de tratamiento

Se debe cambiar por ineficacia, por seguridad o por intolerancia digestiva, y la pregunta es ¿sigo con un antiresortivo o cambio a un osteoformador? Hay que ver la evolución del paciente durante todo el tiempo. Si tenemos un paciente con alto riesgo (por ejemplo un pacientes con dos fracturas vertebrales) y una respuesta inadecuada, la guía clínica recomienda el paso a un osteoformador o bien porque haya una mala tolerancia según la edad se puede pasar a estroncio.

Conclusiones

-Todas las medidas dirigidas a luchar contra la osteoporosis deben tener siempre como primer objetivo reducir la aparición de fracturas.

-La fractura vertebral es muy prevalente, muchas veces asintomática, y muchas veces no se diagnóstica ni se trata. Y además es un factor de riesgo para otras fracturas vertebrales y para las fracturas de cadera.

– No hay que sobrevalorar el papel de la densitometría ósea, porque la DMO no es todo.

-Para establecer un umbral terapéutico se debe calcular el riesgo absoluto individual para fractura, valorando los factores de riesgo y como mínimo un FRAX.

-La rapidez de actuación es fundamental en el tratamiento de la osteoporosis.

-La suplementación con calcio y vitamina D tiene un coste bajo y reduce el riesgo de caídas y de fractura.

-Todos los fármacos disponibles para el tratamiento de la osteoporosis son eficaces en reducir las fracturas vertebrales, pero hay menos evidencia en la eficacia de algunos de éstos en la reducción de fracturas no vertebrales, incluida la de cadera.

-Es fundamental la vigilancia de eficacia y seguridad de los tratamientos a largo plazo y, por tanto, tener siempre en mente las opciones de vacaciones terapéuticas y de tratamientos secuenciales.