En general, aunque no se sepan las razones, todo el mundo ha asimilado que el alcohol no se puede tomar con medicamentos, en cambio respecto al tabaco el tema es mucho más desconocido.

En el alcohol se pueden dar todas las interacciones posibles, el alcohol sobre el medicamento y del medicamento sobre la metabolización y la potenciación de los efectos tóxicos del alcohol. Y puede dar lugar a interacciones farmacocinéticas (absorción, distribución, metabolización y excreción) y farmacodinámicas potenciando efectos terapéuticos y adversos.

En el caso del tabaco el panorama no es tan amplio pero también puede haber interacciones farmacocinéticas (se modifica sobre todo la metabolización de algunos medicamento) y farmacodinámicas (en el sentido que la nicotina puede potenciar el efecto de algunos fármacos).

Las interacciones más importantes tanto para tabaco como para alcohol son a nivel de metabolización. Éstos, como todos los xenobióticos, son metabolizados por un sistema enzimático inespecífico localizado en microsomas hepáticos (citocromo P-450 o isoenzimas del citocromo), por tanto los medicamentos que son sustancia xenobióticas y estos componentes extraños como alcohol y tabaco compiten por el mismo sistema enzimático.

Desde el punto de vista de las interacciones son, sobre todo, importantes los enzimas implicados en la fase 1 de metabolización, es decir las oxidaciones por el sistema citocromo P-450 e isoenzimas.

Mecanismos de interacciones

Hay un primer mecanismo que es el que los alimentos aportan materiales para la metabolización de los fármacos. Una persona que bebe mucho suele sufrir malnutrición por lo que ya por esta vía podría haber cierta interacción porque ya tendrá menos niveles de albumina, menos capacidad de enzimática para metabolizar.

Pero las más importantes son las que derivan de una inducción o inhibición del sistema microsómico hepático (SMH), como el alcohol (que es un ejemplo de inductor) y algunos componentes del humo del tabaco.

Hay sustancias que podemos encontrar en el entorno alimentario que pueden actuar induciendo o inhibiendo el SMH y por tanto acelerando o inhibiendo la metabolización de fármacos. En función de la dieta, del estilo de vida, hábitos o del entorno geográfico podemos estar más expuestos a inductores o a inhibidores. Y esto podría explicar, por ejemplo, que el cajón de sastre en el que se meten las diferencias individuales que existen en la respuesta de un fármaco, en realidad sean diferencias de respuesta de los medicamentos en función del entorno que modifica la metabolización, la absorción, etc. Hay muchos condicionantes del entorno que explican algunas de las respuestas diferentes que se dan a los fármacos.

Para las interacciones a nivel de metabolización se utilizan sobre todo marcadores, que suelen ser antipirina y teofilina, marcadores del SMH. Si un determinado producto modifica a estos dos fármacos en principio lo que le ocurra sería extensivo a otros medicamentos que también se metabolicen por el SMH. La lista de medicamentos es muy amplia pero sólo comentaremos algunos.

Interacciones entre fármacos y alcohol

El alcohol a dosis moderadas se metaboliza a través de la vía de alcohol deshidrogenasa y aldehído deshidrogenasa, pero cuando hay una ingesta elevada de alcohol entran en funcionamiento vías alternativas como el SMH y, por tanto citocromo P-450, y es aquí donde entramos en competencia con los fármacos.

Efectos del alcohol

La acción depresora del SNC va a provocar que se puedan dar efectos agonistas con otros depresores y antagonistas con estimulantes.

La vasodilatación periférica por el consumo de alcohol va a potenciar efectos vasodilatadores o antagonizar efectos vasoconstrictores.

A nivel de absorción puede haber un efecto diferente en función de las dosis y esto se traduce en las interacciones del metabolismo. A dosis baja puede favorecer la absorción de algunos fármacos porque simplemente ayuda a la disolución (que es el primer paso para que un fármaco se pueda absorber). Pero a dosis altas se lesiona la mucosa y se dificulta la absorción (esto justifica la malnutrición inducida por alcohol).

Interacciones farmacodinámicas

Hay que recordar que aunque en un principio el alcohol parezca estimulante en realidad es un depresor del SNC, por lo tanto potenciará todos los efectos depresores y antagonizará los efectos estimulantes. Algunas interacciones clásicas son las de los AINEs, que se potencia el efecto ulcerógeno, potencia el efecto hipotensor de bloqueantes adrenérgico , potencia el efecto hipoglucemiante de insulina y de hipoglucemiantes orales y potencia efectos hepatotóxicos derivados de la quinonimina, que es el metabolito toxico del paracetamol.

Interacciones farmacocinéticas

La ingesta moderada de alcohol puede favorecer la absorción de algunos fármacos debido a que mejora su disolución. Y la ingesta excesiva claramente disminuye la absorción.

El alcohol no se distribuye ligado a proteínas plasmáticas y por tanto no va a haber una competencia con las proteínas. Pero si puede haber una interferencia si una persona consume alcohol de forma habitual, y suele tener niveles plasmáticos bajos de albúminas, de proteínas plasmáticas, y por tanto hay menos proteínas plasmáticas capaces de trasportar fármacos y frente a una misma dosis de fármacos habría mayor cantidad de fármaco libre que es el que puede dar lugar a efectos y podría haber síntomas de una posible sobredosificación. En algunos fármacos de margen terapéutico estrecho puede implicar riesgos de toxicidad.

Las interacciones más importantes son a nivel de metabolización. Y aquí hay que diferenciar cuando el fármaco se toma con una ingesta ocasional alta o cuando es tomado por un bebedor habitual. En este caso la interacción o la influencia a nivel de metabolización es distinta. En caso de ingesta ocasional se inhibe la metabolización de fármacos por un mecanismo competitivo del alcohol sobre el citocromo P-450 y por tanto el efecto del fármaco es más sostenido y tarda más en eliminarse y si el margen terapéutico es estrecho puede haber riesgo de efectos tóxicos. En cambio si el fármaco es tomado por una persona que consume alcohol de forma habitual aumenta la metabolización de fármacos debido a la inducción que provoca el alcohol en el SMH.

Alcohol y benzodiacepinas

Un ejemplo clásico son las benzodiacepinas, en las que pueden darse todas las interacciones. Hay una interacción farmacodinámica porque hay una potenciación de los efectos depresores sobre el SNC. Y también hay interacción farmacocinética porque la benzodiacepina que es difícil de disolver en presencia de alcohol y en el estómago se disuelve mejor y se favorece la absorción. Además hay interacción a nivel de metabolización, que puede ser distinta si es un consumo elevado pero puntual o si es crónico.

Alcohol y sulfonilureas

Los resultados de la ingesta conjunta es que el efecto es impredecible.

Alcohol y paracetamol

La ingestión habitual de alcohol conlleva una inducción enzimática que da lugar a una mayor formación de metabolitos hepatotóxicos y una mayor sensibilidad del hígado frente a estos metabolitos.

Cuando hay una intoxicación etílica aguda se inhibe el metabolismo hepático del paracetamol aumentando su vida media. Además en animales está claro que la embriaguez contribuyó a la evolución favorable de un intento de suicidio con más de 60 gramos de paracetamol porque había una competencia por los enzimas y se produce más lentamente el metabolito tóxico responsable de la intoxicación.

Interacciones fármaco vs alcohol. Efecto antabús

Una de las más interacciones más conocidas es la llamada efecto antabús o disulfiram. El etanol primero se convierte en acetaldehído y después en ácido acético, y determinados fármacos lo que hacen es bloquear la enzima aldehído deshidrogenasa provocando la acumulación del acetaldehído. Éste es más tóxico que el etanol y su acumulación daría lugar a una serie de síntomas: rubor en cara y cuello, sudoración, náuseas y vómitos, taquicardia y palpitaciones, que no son graves y se buscan cuando hay una terapia antialcohólica. Esto puede producirse también con el consumo de otros fármacos como antibióticos, hipoglucemiantes, citostáticos, o vasodilatadores, etc.

Tabaco

El humo del tabaco está constituido por una fase gaseosa en un 95% que en su mayoría es monóxido de carbono CO. Éste, en principio en humanos, no sería responsable de interacciones. Y en la fase particular que representa un 5% del humo del tabaco podemos encontrar hidrocarburos policíclicos aromáticos (HAP), nitrosaminas, compuestos clorados tipo dioxina, plaguicidas, componentes volátiles, metales pesados, nitrosaminas, y dentro de la fracción hidrosoluble estaría la nicotina que sería “el principio activo”. De todos existen interacciones pero sobre todo la que explica la diferencia de respuesta de algunos fármacos en fumadores y no fumadores son las de los hidrocarburos aromáticos policíclicos.

Los HAP son compuestos formados por la combustión incompleta de material orgánico a partir de la combustión de la celulosa, el papel, la hoja seca del tabaco, o por la combustión de los árboles del medio ambiente, de la combustión de gasolinas, gasoil, madera. y también se forman en alimentos cuando se calientan a temperaturas por encima de 250 -300 grados.

Ejemplos de interacciones

La clozapina (estrecho margen terapéutico) y la olanzapina si se analizan en fumadores y no fumadores se ve que en los fumadores los niveles plasmáticos son claramente distintos.

Para la teofilina también los niveles plasmáticos son claramente distintos en fumadores y no fumadores, porque en los fumadores hay una inducción de algunos isoenzimas del SMH que aceleran la metabolización de fármacos.

En el caso de la cafeína algunos aprovechan para explicar que los fumadores toman más café no porque les guste más sino porque metabolizan más deprisa la cafeína.

Hay datos de que los niños asmáticos expuestos en hogares fumadores metabolizan más rápidamente y por tanto hay que ajustar la dosis de teofilina en estos casos.

También en pacientes que toman acenocumarol (Sintrom) al dejar de fumar hay que ajustarles las dosis.

Hay que tener presente que cuando una persona fumadora entra en el hospital (y por tanto deja de fumar), los niveles plasmáticos de los fármacos que está tomando cambian y es necesario ajustar las dosis, sobre todo en los que tienen estrecho margen terapéutico en los que el riesgo de toxicidad es mayor.

También los niveles del desmetildiazepam en fumadores son mucho más altos.

Muchos trabajos se plantean que los fumadores (además de abandonar el tabaco como primera recomendación) necesitan dosis diferentes de fármacos para tener el mismo efecto.

Reflexión final

Aunque hay muchos trabajos sobre interacciones a veces resulta difícil trasladarlos a la práctica diaria, pero en todos ellos se acaba recomendando que hay que tener presente la idea de que una interacción puede modificar la respuesta del fármaco.