En una publicación de hace apenas 12 años -de mucho prestigio- había una editorial donde se cuestionaba si realmente existía el TDAH y lo deberíamos tratar (Blackman James A. Octubre 1999, Pediatric Clinics of North America). Esta publicación daba fin a un debate de muchos años que negaba la enfermedad a pesar de ser un diagnóstico estable y bien conocido.

Prevalencia del TDAH

Los estudios son estables, no importa donde se hagan, podemos hablar de un 6-7 % de prevalencia, es decir, uno de cada 10- 20 niños tienen, pueden tener o han tenido un TDAH.

Hay una revisión de Polanczyk del 2007 plantea que si cogemos sólo los varones la prevalencia es un poco mayor, en torno al 10% y en niñas un 5%. Aunque es más frecuente en niños, también hay en adolescentes y en adultos.

En los estudios realizados en África hay una dispersión en la cifras pero también se disponen de datos de prevalencia. Por lo tanto esta enfermedad no es una invención de los americanos ni una sobre exageración de los países europeos.

Una cuestión crucial es dónde ponemos el punto de diagnóstico, si hablamos sólo de presencia de síntomas (déficit de atención, hiperactividad e impulsividad) hablamos de hasta un 16% de prevalencia. Si añadimos un criterio fundamental, que esos síntomas condicionen interferencias en el niño, la prevalencia baja a 6-7%. Hay que resaltar la importancia de la disfunción, de que el déficit de atención no sólo esté presente sino que, además, genere problemas al chico, le condicione dificultades de ajuste en el aula, de manejo en casa, para poder llegar al diagnóstico. Es decir, no es hiperactivo todo el niño que se mueve mucho sino aquel que, además de los síntomas, conlleva una disfunción asociada a la presencia de los síntomas.

En el adulto podemos estar hablando de un 2-3% de prevalencia del diagnóstico. Hay pacientes que van compensando los síntomas, se van “curando”.

Clínica del TDAH. Síntomas nucleares

Hay tres síntomas: déficit de atención, hiperactividad e impulsividad. Pero si tenemos que poner el foco en uno, va a ser en el déficit de atención frente a la hiperactividad, que clásicamente había sido el síntoma que arrastraba el diagnóstico.

Hay ciertas dificultades en cuanto a los subtipos diagnósticos y a la estabilidad de los mismos que nos plantean dudas y preguntas. Una de ellas es si realmente con los tres subtipos: inatento, hiperactivo impulsivo y combinado, somos capaces de explicar el 100 por cien de los niños con TDAH. Y probablemente la respuesta sea que no, porque quizás hay más subtipos. Hay que entender mejor lo que subyace en cada niño para poder situarlo con un diagnóstico. Las nuevas clasificaciones del DSM-V (próxima clasificación diagnóstica) nos permitirán incluir un nuevo diagnóstico.

Respecto a la estabilidad ¿un niño con un subtipo específico va a mantener estable en el tiempo los síntomas? Pues de nuevo la respuesta es que no. Es cierto que en preescolares y niños pequeños la hiperactividad y la inquietud es más disfuncional que en la adolescencia (lo cual no quiere decir que el adolescente no pueda tener hiperactividad) pero los síntomas se van a ir matizando y generando cambios con respecto al tiempo.

El DSM-V va a plantear pocos cambios, probablemente vayan en el punto de un subtipo inatento restrictivo, donde no aparece la hiperactividad sólo hay una gran lentitud en el procesamiento de la información.

Hay algunas modificaciones en cuanto a los síntomas, pero sobre todo van enfocados hacía abrir la puertas a la continuidad del diagnóstico en el adulto. Y como base en esa clasificación empezaremos a pensar en modelos dimensionales, que desde la inquietud normal a la hiperactividad disfuncional se va pasando por una serie de estadios intermedios. Estamos hablando de un trastorno cuyas bases genéticas están bien conocidas (aunque insuficientemente estudiadas) que debutan en la infancia, se mantienen en la adolescencia y que continúan en la edad adulta. Y se debe ver como una secuencia, como un trastorno a lo largo de la vida, que evoluciona. Esto es lo que nos va a permitir entender mejor el diagnóstico y proyectar las soluciones.

Evolución posible del TDAH

No todos los chicos van a evolucionar igual. Podemos diferenciar cuatro escenarios evolutivos distintos, algunos se curan, maduran, el síntoma se resuelve. El trastorno desaparece en un tercio de los pacientes. La evolución va a ser muy favorable. Hay una desaparición de los síntomas y una adaptación funcional buena en el contexto del paciente.

Hay otro porcentaje de pacientes donde se mantiene la clínica pero con un buen ajuste funcional. Tienen un buen entorno educativo y familiar, no requieren un tratamiento muy intensivo. El manejo que se hace en torno al paciente equilibra su grado de disfunción y minimiza el riesgo de fracaso escolar y de trastorno de conducta. Aunque los síntomas sigan presentes la disfunción no.

Otro escenario evolutivo más complicado es la persistencia de los síntomas con un grado de disfunción y de interferencia en la calidad de vida y en la función del paciente.

Y el cuarto escenario es la comorbilidad grave asociada a este problema. Tener un TDAH multiplica por cuatro el riesgo de consumo de drogas y casi por cinco el riesgo de un trastorno de personalidad. Tenemos que ir más allá de los síntomas. Tenemos que entender que la comorbilidad va a ser un factor importante en estos pacientes. El impacto en la calidad de vida, tanto de los pacientes como de la familia, y en las aulas va a ser importante. Hay que pensar en el entorno del niño que también padece y “es parte de las soluciones”. Asimismo sabemos que en las familias hay mayor carga de estrés, de separación o divorcio, una tendencia a la autoculpabilidad y mayores conflictos en general.

¿Por qué se produce el TDAH?

Es un trastorno multietiológico, hay bases genéticas, alteraciones en la neurobiología y en la neuroanatomía que nos explican el por qué, pero no es la razón última. También hay factores ambientales. El ambiente puede representar un 20-30% del diagnóstico, pero es ahí donde tenemos margen de maniobra.

El área afectada más importante es el área prefrontal, que regula la conducta y la atención. Además sabemos que hay una reducción del volumen cerebral (Castellanos X, et al. JAMA 2002). Esto nos empezó a situar en la pista de que en el cerebro de estos niños pasaba algo. Y quizás han sido los trabajos de P. Shaw los que han intentado explicar un poco más a través de la maduración cerebral. La parte anterior del cerebro en estos niños es la que está menos madura que lo que debería por su edad cronológica. También hay un déficit funcional (Fernandez & Quintero et al. Biol Psychiatry 2009).

¿Cómo podemos ayudar más y mejor?

Por tanto, hay una parte que está genéticamente condicionada, donde hay escasa o nula capacidad de intervenir y una parte, que es ambiente, que va a influir en la expresión de los síntomas, pero ¿qué podemos hacer de manera preventiva? Ésta es otra de las preguntas clave.

El tratamiento del TDAH debe ser una especie de traje a la medida, se necesita trabajar con el paciente, con la familia, y con la escuela. A veces el entorno funciona bien y sólo hay que reconducir algunas conductas. Hay que analizar que el niño adquiera unas aptitudes de aprendizaje adecuadas a su capacidad y a los requisitos escolares, con lo cual si esa dinámica de aprendizaje no es la adecuada habrá que trabajar específicamente en el aprendizaje. Pero si lo que subyace es lo conductual, la psicoterapia conductiva conductual nos va a ayudar a moderar la conducta.

Y no olvidemos el tratamiento farmacológico. Hay muchas alternativas para cada niño y cada necesidad, pero aunque es casi siempre necesario casi nunca es suficiente, hay que tratar globalmente el problema.

Cada vez es más importante trabajar con los padres, que entiendan que es mucho mejor el manejo con el refuerzo positivo que con el castigo, sólo eso genera un cambio crucial en la evolución de los pacientes. A veces los riesgos no están visibles a primera vista, y caemos en una especie de “buenismo”.

Conclusiones

-El TDAH debuta en la infancia aunque hasta que no aumenta la exigencia escolar puede ir avanzando sin problemas.

-Está claro que lo peor es no hacer nada. Hay que medir el riesgo y tomar decisiones, a veces simplemente hay que observar la evolución.

-Hay que fijar objetivos a corto plazo y también pensar en el medio y largo plazo.

Y sobre todo, el TDHA no es una tragedia, no es un problema, no es algo grave que ponga en riesgo la vida del sujeto, pero si es un riesgo sobreañadido a una infancia ya de por sí compleja.

El sistema escolar, como está planteado, no es el más adecuado para este tipo de niños que requieren ayuda específica. Pero se puede tratar y tenemos recursos para hacerlo. Manejándolos con tiempo y con constancia el pronóstico de estos pacientes es bueno, e incluso muchas veces el TDAH bien conducido sitúa en una variable de mejor adaptación a medio y largo plazo. Pacientes con los que hemos trabajado y que han evolucionado bien han completado sus carreras universitarias con éxito añaden unas variables cualitativas a la hora de trabajar que el resto de sus compañeros no tienen. La mayoría de nosotros somos capaces de seguir la atención y seguir una única trayectoria, sin embargo estos pacientes a lo largo de su vida han tenido que ir buscando estrategias, han ido saltando de una tarea a otra, combinando contenidos asociativos y tareas de manera paralela con lo cual les permite, cuando tienen que desarrollarse en un escenario laboral esa variable diferente, ser capaces de gestionar simultáneamente varios proyectos y hacerlo con éxito. Es decir, que lejos de ser un problema, puede ser una oportunidad. Trasformar las crisis en oportunidades es una de las obligaciones de todos los profesionales de la salud mental que nos acercamos a los pacientes con TDAH.