Las primeras controversias que planteo serían: ¿se pueden controlar los atracones?, y si se pueden, ¿es positivo controlarlos?
El estudio de los TCA que comparten la presencia de atracones ha puesto de manifiesto la existencia de varios factores predisponentes, desencadenantes y de mantenimiento, y en los últimos años se intentan integrar todos estos factores para lograr un modelo global que nos pueda ayudar a plantearnos de manera más eficaz, tanto el conocimiento como las estrategias de manejo terapéutico.
Los modelos pueden clasificarse en: modelo restricción-atracón, modelo de bloqueo emocional y modelo de refuerzo positivo. A su vez se estudia la vulnerabilidad no sólo biológica, sino también cognitivo-emocional y la social.
La bulimia nerviosa y sus síntomas se conocían desde la antigüedad pero no es hasta la descripción de Russell (1979) cuando se describe de forma sistemática y se incorpora en los sistemas diagnósticos. El modelo que se propuso ha destacado la importancia de la influencia social y la insatisfacción corporal como el desencadenante esencial de la bulimia. Se llama Modelo del ciclo restricción alimentaria-atracón.
Es un modelo cognitivo-neurobiológico, parte de la patología cognitiva, es decir, las personas que tienen una internalización excesiva de los ideales corporales sociales, incapaces de conseguirlos, producen una insatisfacción corporal. Está asociado con el atracón a través de la restricción, y aquí entran los factores neurobiológicos del comer menos o de manera caótica.
Los atracones son consecuencia de la susceptibilidad fisiológica y psicológica que sigue al periodo de restricción. Es un modelo que hace hincapié en la dieta. Al hacer dieta se produce un incremento del hambre y del deseo. Además el cuerpo intenta defenderse de la pérdida de peso modificando el umbral de saciedad. Las sensaciones que producen los alimentos no pueden sustituirse por otras para producir la saciedad del deseo.
Modelo de restricción-atracón
Ha habido mucha investigación y lo más llamativo es que ha influenciado enormemente como se hace el tratamiento de la BN. Sin embargo, aunque es un modelo necesario, no es suficiente dada la altísima prevalencia de presión social que hay para conseguir un cuerpo “x” y que la insatisfacción corporal es prácticamente normativa en toda la población y eso no puede explicar que sea tan baja la prevalencia en TCA, tiene que haber otras variables.
Actualmente lo que más se está estudiando es la vulnerabilidad biológica. Y también hay una constatación clínica y posterior investigación sobre otros antecedentes de la patología del atracón, que no sólo se da con dieta sino también en otras situaciones.
Numerosas pacientes bulímicas dicen que ellas nunca han tenido un periodo inicial de restricción y manifiestan que las razones de sus atracones se deben más al estrés emocional que al hambre. Por lo tanto, esto ha llevado a desarrollar otros modelos teóricos, sobre todo el modelo que ha incluido el afecto negativo. Y surge un modelo, que sigue siendo de restricción-atracón, que es el Modelo de doble camino (de Stice), donde tanto la restricción alimentaria como el afecto negativo o la combinación de ambos, pueden iniciar los atracones.
Las investigaciones de este modelo han demostrado que las pacientes con bulimia nerviosa pueden clasificarse en dos grandes grupos: las que hacen dietas, y las que hacen dietas y tienen afecto negativo. Estas últimas muestran más patología, más comorbilidad, un funcionamiento más desadaptado y peor respuesta a los tratamientos.
Hay una versión ampliada de este modelo del doble camino que postula que el afecto negativo y los atracones no están directamente relacionados sino que está mediatizado por una variable, que es la falta de conciencia interoceptiva de los sentimientos personales, que malinterpretan, es decir, aquello que se siente como malestar se interpreta como hambre.
Modelo de bloqueo emocional
Este plantea los atracones como una conducta que bloquea nuestra emoción. En este caso el afecto negativo no tiene que ver con la imagen.
Numerosos pacientes relacionan el atracón con la presencia de un tono hedónico bajo: más sentimientos de tristeza y vacío, sin tener sensación de hambre. El estado de ánimo antes del atracón era mucho más bajo que antes de la comida normal.
Estos pacientes presentan sesgos atencionales hacia las amenazas de su autoestima que, en vez de afrontarlas, tratan de evitarlas mediante el atracón. Sin embargo, la relación entre el proceso amenazante y los atracones es específica, siendo algunas de las más destacadas la sensación de abandono y el criticismo.
Dentro de este bloqueo emocional, hay un grupo de autores que ha trabajado la explicación del atracón como escape de la autoconciencia, como escape de la conciencia de experiencias dolorosas y asociadas a un trastorno disociativo subyacente en pacientes con historia de abusos (sexuales y escolares). Se ha dicho que el tercer factor que influiría sería la personalidad bordeline o la bulimia multimpulsiva.
Estas personas presentarían unas características personales que les impedirían afrontar el impacto de determinados acontecimientos vitales. La propia situación estresante puede ser de tal calibre que genere una huida por ser tan traumática.
Otro grupo, dentro del bloqueo emocional, que han estudiado otros autores son los que relacionan el atracón con las dificultades en la identidad. Y se plantea que el trastorno bulímico tiene que ver con la evitación de todos los temas que tenemos que afrontar cuando nos estamos planteando quiénes somos, qué sentimos, etc. La identidad está definida como la percepción de unidad del yo en diferentes situaciones y la persistencia de la personalidad a lo largo del tiempo. El atracón les sirve a las pacientes para justificar el malestar. Se sufre por los atracones y el resto queda silenciado.
Cuando intentamos escapar a estos temas de identidad se conforma una identidad difusa que lleva a conductas autodestructivas. Hasta un 25% de las pacientes- e incluso más- tienen conductas autodestructivas en bulimia nerviosa. Además, al evitar reflexionar sobre su identidad no corrigen la imagen tan negativa de sí mismas y tienden al aislamiento social.
Esta identidad difusa no sólo se da en bulimia sino en muchos trastornos que tienen conductas autolesivas.
La identidad de numerosas pacientes es copiada, tienen una búsqueda continua de la normalidad – hacen las cosas “de las personas normales”-. Y cuando algo cambia se produce una desestructuración de su personalidad y se vuelve a los síntomas porque es “el espacio de seguridad”. Cada vez que algo cambia se pierden (coherencia central limitada), por eso es tan importante la rigidez. Se ha visto en las fotos y los cambios de estilo, pelo, etc. le impiden saber quién es verdaderamente ella.
Otros TCA que comparten la presencia de atracones en su psicopatología han puesto, igualmente, de manifiesto que éstos pueden ocurrir en ausencia de restricción y que siempre tienen relación con el malestar emocional.
Trastorno por atracón
Hace 20 años ya se decía que menos del 10 de los pacientes había hecho dieta antes de iniciar los atracones. En general parece que la pauta de inicio sería personas en adolescencia temprana que empiezan el trastorno sin una ingesta restrictiva previa y personas de edad adulta que comienzan el trastorno después de años de realizar dietas.
Los pacientes con trastorno por atracón tienen dos subtipos del modelo del doble camino: unos que serían de dieta y restricción, y otros que serían de ánimo negativo, y éstos presentan también más patología que los pacientes que sólo restringen.
Síndrome del Comedor Nocturno
Ha adquirido una cierta identidad diferenciada de los otros trastornos alimentarios incluidos en el espectro del atracón, apoyado en los resultados de los estudios realizados en Noruega y en Pensilvania.
El síndrome está asociado a anorexia por la mañana e hiperfagia por la noche. Más de la mitad de las calorías consumidas a lo largo del día se consumen entre la medianoche y las 6 de la mañana. Y se cree que está producido por la restricción y el incremento de estrés nocturno. Algunas pacientes bulímicas en su proceso de cambio se han convertido en comedoras nocturnas.
Todos los comedores nocturnos tenían niveles más bajos de melatonina por la noche y mayor cortisol durante el día.
Modelo de las 4 funciones del atracón
Este modelo no utiliza los diagnósticos y plantea que los atracones son conductas patológicas que hay que tratar como cualquier otra conducta patológica. Está dirigido a conseguir una meta.
Hay dos posiciones sobre el atracón: aquellas que están relacionadas con un estrés intrapersonal (como sería reducción del afecto o incremento de afecto positivo) e interpersonal para conseguir atención o para evitar socialmente tener un atracón. Dentro de los factores interpersonales se ha destacado el estrés asociado a las transiciones a la edad adulta.
Modelo de refuerzo positivo
Este modelo enfatiza el papel del cortisol y del circuito del refuerzo sobre la motivación de la ingesta aunque aún están en estudio los mediadores neuroendocrinos.
La combinación de azúcar, sal y grasa hace que la comida se incluya en el circuito del refuerzo creando un feedback que estimula nuestro deseo de comer y nos lleva a desear más y más a pesar de estar llenos.
Esta comida sabrosa estimula la liberación de opiáceos endógenos, circunstancia que, si ocurre de manera habitual, puede producir una adaptación neurobiológica que promueva la comida excesiva compulsiva.
Los pacientes con trastorno por atracón, a los que en un estudio de laboratorio se les sometió a niveles de estrés elevados tienden a hacer esta adicción a la comida, mostrando mayor síndrome de abstinencia y más tendencia a suavizarse con los alimentos.
Los modelos que implican la comida como adicción están asociados a que una vez que se ha producido la adicción, las personas sesgan su atención y su cerebro dirige todos sus recursos atencionales a percibir comida en lugar de otros elementos (estudios de sesgo atencional). De igual manera que en los problemas con el alcohol.
R+, Comida condicionada
Dentro del modelo de refuerzo condicionado no me he querido olvidar de lo que llamamos “Comida condicionada”, donde los atracones se plantearían como consecuencia de asociaciones de la comida con determinadas emociones positivas que, supuestamente, en principio no tendrían porque estar asociadas.
Que la comida transmite mensajes es evidente: damos cariño, cuidado, dedicación, valores, descanso, relajación.. Ofrecemos “alimentos o comida especial” a aquellos que queremos, para expresarles cariño (conmemorar un aniversario con una “buena cena” o comprar chucherías a los pequeños cuando se han portado “bien”). La comida se convierte en el sustituto temporal, en el condicionamiento clásico de aquellos a quienes extrañamos.
Tratamiento de los atracones
En general el tratamiento se realiza, predominantemente, según el modelo de restricción-atracón sin tener en cuenta que el circuito cerebral que integra las sensaciones de hambre y saciedad no depende de estructuras corticales. No dependen de la fuerza de voluntad y cuando se somete la comida a control voluntario se anulan los mecanismos de hambre y saciedad.
También se ignora que la comida estabiliza emocionalmente a las pacientes, que el atracón encubre aspectos muy dolorosos y que no los hemos tratado; ausencia de refuerzos alternativos; el procesamiento paradójico del deseo; y aunque el modelo primero incorporaba el hecho de la insatisfacción habitualmente no se trata.
Así pues se deja a las pacientes sin afrontar los temas amenazantes, no se estabilizan emocionalmente y con más deseos de comer compulsivamente.
¿Este posible empeoramiento se da en todos los pacientes? Según mi criterio hay dos grupos de pacientes: un grupo -menos grave-que busca la autoestima en su imagen, pero tiene su personalidad, una cierta capacidad de comprender lo que se le dice, flexible y con más o menos tiempo, ayuda y estructura para organizar el caos alimentario, puede mejorar.
Pero hay un grupo más graves pacientes que llevan 7 años o más de evolución del trastorno y/o han recibido más de 3 tratamientos previos por otros equipos sin haber conseguido realizar cambios estables. Tienen más comorbilidad, más conductas autolesivas, peor calidad de vida, su situación es más deficitaria, muchas están en procesos de incapacitación y han perdido todas las relaciones.
Anclado en el trastorno, busca su identidad y seguridad. La paciente con un perfil bulímico presenta una identidad fragmentada. Sus decisiones van a ser copiadas, imitadas.
Estas pacientes tienen mayor vulnerabilidad cognitiva, sobre todo tienen un enfoque cognitivo al error (una vez planteado el error la mente va a ir exclusivamente al error) y alargamiento del tiempo empleado en la toma de decisiones. En estas pacientes cuando se ha correlaciono esta dificultad de cambio son asociadas a variables personales: ineficacia y conciencia interoceptiva. En cambio en el otro grupo -que va mejorando- que tiene insatisfacción corporal y corresponde al primer modelo, está más asociado al sentirse incapaces o paralizadas porque tienen miedo a perder la delgadez.
Las pacientes con un estado más crónico se perciben más rígidas, más ineficaces, más polarizadas y con mayor distancia entre su yo ideal y yo actual. La radicalidad es lo peor, cuanto más flexible mejor.
Implicaciones terapéuticas
Un tratamiento eficaz para este tipo de pacientes resistentes deberá:
-Ayudar a situar la comida en tiempo, lugar, variedad, cantidad y ritmo.
-Mejorar su capacidad de discriminación corporal, cognitiva, emocional y relacional.
-Facilitar la expresión emocional, la flexibilidad y la autoeficacia.
-Trabajar los temas evitados.
-Y de forma simultánea pueden beneficiarse de técnicas paliativas que reduzcan el impacto de los atracones hasta que no los necesiten.
