Hasta prácticamente la mitad del siglo XX la terapéutica médica estaba basada en el ajuste de la dieta y por ello el consejo dietético era una parte integral fundamental de la terapia nutricional. Pero esto ha cambiado hasta el punto que la Sociedad Americana de Dietistas, sacó el concepto de Medical Nutrition Therapy (MNT) o terapéutica médica nutricional que hay que llevar a cabo.

Objetivos principales del consejo nutricional

El consejo nutricional puede referirse a dos aspectos: la terapia nutricional médica o bien la prevención y tratamiento de la desnutrición. La terapia nutricional médica son las modificaciones de la dieta que permiten corregir los defectos metabólicos asociados a cada enfermedad. Por su parte el otro concepto de prevención y tratamiento de la desnutrición está de moda. En España la SENPE en colaboración con otras 20 sociedades está empeñada en combatir la malnutrición hospitalaria.

La desnutrición es el desequilibrio entre los requerimientos de los distintos nutrientes y el aporte que recibe el enfermo y se produce bien porque el enfermo no come, porque tiene pérdidas aumentadas o requerimientos aumentados.

Lo que pretendemos con el consejo nutricional es adaptar los nutrientes a las características de cada patología para obtener un beneficio terapéutico. Por ejemplo en la insuficiencia renal crónica está alterado el metabolismo del nitrógeno y de los electrolitos, aumenta la concentración de potasio, fósforo, etc., y con un buen consejo nutricional podemos contribuir a la corrección de esos defectos metabólicos.

Es importante que en el consejo nutricional evitemos que la dieta terapéutica conduzca o bien a una disminución de la ingesta o a un aumento de pérdidas. Por ejemplo un paciente con una insuficiencia pancreática o una pancreatitis crónica alcohólica o autoinmune, que no tiene bien ajustada la mediación, según la dieta que le demos puede tener un aumento de pérdidas de grasa por vía fecal.

El consejo nutricional a lo largo de la historia ha sido parte fundamental de la prescripción terapéutica pero hemos tenido alguna debilidad, como la diversidad de tradiciones u opiniones subjetivas. Hay que buscar el fundamento científico y por lo tanto las recomendaciones tienen que basarse en los conocimientos científicos.

Proyecto de recomendaciones nutricionales al alta hospitalaria

El proyecto pretende abordar de manera sistemática las distintas patologías y proporcionar herramientas para facilitar la práctica clínica habitual, de tal manera que los pacientes pudieran hacer bien la dieta terapéutica que se ha prescrito al alta, y adecuar las recomendaciones a un lenguaje asequible a pacientes y cuidadores.

En el año 2001 se publicó un libro de recomendaciones nutricionales y como la primera edición se agotó se hizo una segunda edición hace un año. Este proyecto se ha dividido en dos partes: una de ellas es para el profesional donde se explican los objetivos e indicaciones de la recomendación nutricional con los aspectos fisiopatológicos y la modificación de la dieta, y por otra están las recomendaciones para cuidadores y pacientes.

En muchas profesiones el lenguaje críptico es un signo de distinción, pero esto hace que a veces sea difícil la comunicación entre el profesional y el usuario. Por ello en la literatura jurídica empezó el movimiento Plain English, del lenguaje llano, para simplificar la manera de expresarse de estas profesiones que tienden a la complejidad. Hay que perder el miedo al lenguaje sencillo y llano. Hay que dar mensajes nítidos y sencillos.

Las características básicas del consejo nutricional deben ser: claridad y accesibilidad de las recomendaciones, para disminuir el riesgo de ilegibilidad, y coherencia en la terminología, unidades y conceptos dietéticos utilizados en cada especialidad.

Plan de tratamiento

Hay que tener en cuenta cinco apartados: establecer objetivos, tratamiento de las patologías presentes, mejorar la ingesta nutricional, control y revisión, y re-analizar cada paciente con riesgo nutricional cuando cambie de nivel sanitario.

Con la intervención nutricional queremos que coman bien, ofrecer comidas atractivas y nutritivas y, al final, si no comen hay que pensar en los suplementos nutricionales. Queremos que la gente tenga buenos hábitos alimentarios, con fortificación y consejo nutricional. El objetivo de la fortificación de alimentos es aumentar la densidad energética y proteica de la dieta.

Pocos estudios disponibles

Tenemos que pensar qué objetivos queremos alcanzar: ¿mejorar la ingesta de un rango de nutrientes o mejorar la recuperación? En general faltan ensayos clínicos que demuestren la eficacia del consejo nutricional (éste no tiene ningún interés comercial detrás y es difícil conseguir financiación para los estudios). Por lo que pocos ensayos han demostrado la eficacia de la modificación dietética con el consejo nutricional y en la mayoría de los casos no se menciona quién realizó el consejo dietética o en qué forma se hizo.

Respecto a los suplementos nutricionales orales también hay poca información. En un trabajo hecho en Holanda (publicado en el 2011) en un hospital a un grupo de pacientes (grupo de intervención) se les daba una dieta enriquecida en energía y proteínas, y al alta dos suplementos líquidos comerciales de vitaminas y seis consultas por teléfono de una dietista para enseñarle a hacer bien el tratamiento nutricional que se les había prescrito y comprobar que se estaban tomando los suplementos. Por otra parte el grupo control hacia el tratamiento habitual (al alta el médico le decía al paciente que coma sin sal).

Los resultados mostraron que el peso aumentaba en el grupo de intervención más que en el control, disminuyendo un poco las limitaciones funcionales, pero no había diferencias significativas en cuanto a la capacidad de hacer actividades físicas, calidad de vida, masa libre de grasa o fuerza de prensión. Además tampoco había diferencias respecto a los costes sanitarios.

En el año 2003 se publicó el libro Disease Related Malnutrition para estudiar la evidencia que había sobre los suplementos nutricionales orales (estaba financiado por una empresa de nutrición enteral) y los resultados eran favorables a la suplementación oral en cuanto que se aumentaba la ingesta de energía, proteínas y micronutrientes con beneficios clínicos significativos.

En nuestro hospital se hizo una revisión de los suplementos nutricionales y en general nos llamó la atención que en estos tipos de estudios la población incluida era muy heterogénea, así como las variables estudiadas y el tipo de suplementos analizado. Además la duración del estudio suele ser muy corta.

De manera que se puede decir que el nivel de evidencia es I o II para recomendar el uso de suplementos después de cirugía, en pacientes con EPOC, hepatopatía crónica, fibrosis quística, sida, y en ancianos.

En una revisión de la evidencia Cochrane se vio que la intervención nutricional con suplementos no era significativamente favorable al empleo de dichos suplementos y se concluía que no hay suficientes pruebas de alta calidad para determinar si la administración de asesoramiento dietético y los suplementos nutricionales mejoran los resultados de las personas con desnutrición secundaria a una enfermedad. Parece que a corto plazo hay aumentos de peso, de fuerza de prensión y mejora en medidas antropométricas comparado con el asesoramiento dietético único. Pero no está claro si estas mejoras se mantienen a largo plazo.

AND y ESPEN

En la página web de la Academy of Nutrition and Dietetics (AND) se alojan guías de práctica clínica (http://www.adaevidencelibrary.com/default.cfm?auth=1).

Además se están haciendo estudios para observar la eficacia comparativa de los servicios de terapia médica nutricional, así como el coste-eficacia, coste-beneficio o el ahorro económico para pacientes ingresados, ambulatorios, o para la prevención de la diabetes.

También esta asociación americana tiene revisiones de la evidencia para hipertensión, diabetes, diabetes gestacional, trastornos del metabolismo lipídico, insuficiencia cardiaca y oncología.

Por otra parte, la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Espen) también tiene una serie de guías de práctica clínica orientadas por procedimiento específico, aunque actualmente la tendencia es cambiar y se ha publicado en el número de octubre de Clinical Nutrition (Volume 30, Issue 5 , Pages 549-552, October 2011) el nuevo esquema de funcionamiento para hacer guías que soporten la práctica clínica del consejo nutricional por enfermedad -no por procedimiento-.

Se identifica una lista de enfermedades donde es deseable tener unas recomendaciones específicas para el manejo nutricional. Para ello se usa el sistema de fuerza y evidencia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) y en dos años se quiere establecer el comité que va a escribir las guías y finalmente se escribirá un informe que será publicado. Las dos primeras guías que se van a hacer son para fibrosis quística y para el cáncer.

En conclusión

Para concluir decir que el consejo nutricional ha formado parte de la terapéutica desde los albores de la medicina, que nos tiene que caracterizar la calidad de la recomendación basada en la mejor información disponible y que tenemos que saber traducir en alimentos de la calle para que podamos ayudar a los pacientes a alargar sus vidas.