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Dieta Mediterránea y Salud Pública: futuro y oportunidades

Realmente deberíamos hablar de dietas mediterráneas porque no hay un modelo uniforme a lo largo del Mediterráneo. No debemos hablar de dieta griega, romana, egipcia ni turca sino de un modelo prevalente a mediados del siglo pasado en algunas partes del Mediterráneo y que todavía subsiste en gran parte de los países.

El término se lo debemos a Ancel Keys que vivió 100 años defendiendo la dieta mediterránea y fue el pionero del Estudio de los Siete Países.

El patrón histórico de dieta mediterránea es una serie de alimentos, en la medida de lo posible poco procesados, frescos, de temporada y cultivados localmente.

Nutrición basada en la evidencia

Evaluar la evidencia de una intervención dietética no es fácil porque la modificación de la dieta requiere una intensa colaboración del paciente y de su entorno. Además tenemos dificultades para analizar la adherencia a la dieta, desarrollar intervenciones a doble ciego y hacer comparaciones a nivel internacional.

La dieta mediterránea tiene mucho impacto mediático. Si ponemos el término en Google hay más de dos millones de citas estimadas, sin embargo antes del 2000 el impacto en Medline era relativamente bajo.

Antes se hablaba de los estudios ecológicos, eran muchas veces revisiones no sistemáticas y opiniones de expertos, pero realmente no había una investigación experimental ni una revisión sistemática y exhaustiva de la literatura. Y esto está cambiando, básicamente por una serie de grandes cohortes que se están construyendo en distintas parte del mundo -en España tenemos la cohorte SUN- y por estudios experimentales. Les voy a citar el estudio Predimed que, hoy por hoy, es el estudio de intervención con dieta más importante que se está llevando a cabo en la actualidad.

Por lo tanto, antes del 2000 la evidencia era principalmente de estudios observacionales o de comentarios personales. Los ensayos clínicos utilizados eran de muestras pequeñas y existían grandes diferencias en la metodología para la analizar la intervención con dieta mediterránea y, por tanto, se requerían revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y estudios con metodologías comparables. Sabemos que la máxima exponencia de la evidencia científica es cuando tenemos muchos ensayos clínicos y los podemos poner conjuntamente para poder analizar su efecto. Lamentablemente en intervención con dieta es muy difícil tener un ensayo clínico, desde luego prácticamente imposible tener un ensayo clínico con dieta -cambio de dieta a doble ciego y como máximo vamos a tener ensayos randomizados y estudios de cohortes de buena calidad.

La primera revisión sistemática que hicimos entorno a dieta mediterránea es del año 2006 y la segunda fue de Francisco Sofi en el año 2008 y posteriormente hay una del 2010 que les voy a citar varias veces.

BENEFICIOS DE LA DM

Longevidad y mortalidad

Sabemos que las personas que tienen una mayor adherencia a la dieta mediterránea tienen mayor longevidad y reducen la mortalidad. El primer gran estudio que demostró esto fue el de la Dra Antonia Trichopoulou que vio que los individuos que tenían un nivel alto de seguimiento de dieta mediterránea tenían menor mortalidad, morían más tarde que los grupos que tenían menor seguimiento.

En los estudios de cohortes que han analizado mortalidad en relación con dieta mediterránea hablan de dos puntos de incremento de adherencia (sobre un total de 9). Y los estudios publicados sobre mortalidad hablan de un 8 por ciento de reducción de mortalidad por cada dos puntos de incremento de adherencia al patrón de dieta mediterránea.

Enfermedad coronaria

En el año 2008 cuatro grandes estudios de cohortes hablan de que por cada dos puntos de incremento del patrón de dieta mediterránea hay una reducción del 9 por ciento. Y como consecuencia de esta revisión se hicieron otros análisis que Sofi ha vuelto a realizar, básicamente estudios adicionales de SUN y EPIC, y se ve como por cada dos puntos de incremento sobre nueve de adherencia a la dieta mediterránea se reduce un 10 por ciento la mortalidad por enfermedad cardiovascular.

Además la dieta tipo mediterráneo no sólo sirve para prevenir la enfermedad cardiovascular sino que también es muy útil en el tratamiento de pacientes cardiacos. El Lyon Heart Study, que supuso un hito en el tratamiento de la enfermedad coronaria, vio que en los pacientes que se sometieron a by pass y seguían una dieta mediterránea tenían una supervivientica mucho mayor que aquellos que se mantenían en una dieta baja en grasa.

Obesidad

Modulando la proporción de distintos alimentos o de principios inmediatos podemos modificar un poco la incidencia de obesidad. Se ha realizado una revisión sistemática y no hay ningún estudio publicado que diga que cuando más adhesión tenemos a dieta mediterránea más obesidad tenemos. La gran mayoría de estudios demuestra un efecto protector o no muestra un efecto entre ambas variables.

En un estudio de intervención publicado hace un par de años en New England Journal of Medicine, se veía que cuando hacíamos una dieta hipocalórica -además de tipo mediterránea-el rebote posterior a la pérdida de peso, de recuperación de peso, es mucho menor en la dieta mediterránea y la sostenibilidad se mantiene mejor en el tiempo.

Dentro del estudio Predimed en Canarias con tres grupos de intervención -uno con dieta mediterránea más aceite de oliva, otro con dieta mediterránea y frutos secos, y el último con una dieta baja en grasas- hemos observado que los individuos del grupo de aceite de oliva tienen mayor pérdida de porcentaje de grasa corporal que los individuos que están en el grupo de frutos secos y de dieta baja en grasa, que incrementan en el mismo periodo -independiente mente del aporte energético- el porcentaje de grasa corporal.

Diabetes y síndrome metabólico

También en diabetes y síndrome metabólico hay evidencia bastante exhaustiva. Quizás el primer ensayo clínico al respecto fue el del grupo de la Universidad de Nápoles de la profesora Espósito en el cual analizaban en un grupo de pacientes con síndrome metabólico que modificaban a una dieta mediterránea lo que sucedía en relación con la persistencia de síndrome metabólico. Y vieron que había una gran mejora en el grupo que seguía la dieta mediterránea en comparación con el grupo de dieta baja en grasa.

En un análisis transversal del estudio Predimed vemos como conforme mejora el mediterranean diet score claramente disminuye el riesgo relativo de tener distintos factores de riesgo cardiovascular conjuntamente, lo que constituye el síndrome metabólico. En el propio Predimed se vio como, sobre todo en el grupo de intervención con nueces -también en el de aceite de oliva-, se produce una reducción de la prevalencia de síndrome metabólico. Y también en ambos casos disminuye la incidencia de síndrome metabólico.

En la cohorte SUN Miguel Angel Martínez González ha analizado el efecto de la dieta mediterránea sobre la diabetes y se ve como en puntuaciones altas de score -incluso en moderadas- el riesgo de diabetes disminuye de forma importante, incluso hasta un 80% .

También en Predimed recientemente se ha publicado la incidencia acumulativa de diabetes y es mucho menor en los grupos de dieta mediterránea. En cambio en el grupo bajo en grasas tenemos cifras mucho más altas de diabetes.

Cáncer

El cáncer tiene una relación con la dieta, de hecho en los metanálisis de Sofi se encuentra globalmente una protección en mortalidad por cáncer entre el 5 y 6 por ciento por cada dos unidades sobre 9 del índice. Por tanto, debe existir un efecto importante aunque desconocemos los mecanismos de acción.

Función cognitiva

Los primeros que lo estudiaron de forma sistemática fueron el grupo de Nueva York de Nicholas Scarmeas, que analizaron el riesgo de sufrir un Alzheimer en función del seguimiento de la dieta mediterránea. Y el riesgo era mucho menor cuando el seguimiento de la dieta mediterránea era alto comparado con bajo. Y también analizó la interacción entre dieta mediterránea y actividad física y vio que tenían un efecto interacción. Es decir, cuando hablamos de altos niveles de actividad física y de adherencia a dieta mediterránea la incidencia de Alzheimer era mucho más baja. Y esto es interesante porque incluso cuando se hacen categorías se ve que existe una relación dosis-respuesta.

En el mismo estudio de Sofi el riesgo está en torno al 13 % de disminución de la incidencia de enfermedades neurodegenerativas por cada dos puntos de incremento de la adherencia a la dieta mediterránea.

Depresión

Los primeros estudios que analizan la relación entre dieta mediterránea y depresión están dentro de la cohorte SUN. Se observar que a medida que aumenta el seguimiento de la dieta mediterránea disminuyen los síntomas de depresión y la incidencia de depresión a lo largo del tiempo de seguimiento (cohorte de 15.000 personas).

Este efecto se atribuía sobre todo a frutas, frutos secos y a leguminosas, pero también a la carne y a productos lácteos enteros. Y en otro estudio se ve un efecto protector de la dieta más sana en relación con el efecto de riesgo de una dieta muy procesada (tipo fast food).

Adecuación nutricional

Un aspecto importante es la adecuación nutricional, es decir, de que manera la alimentación que estamos siguiendo cubre las ingestas recomendadas. En los estudios de seguimiento de SUN vemos que cuando aumenta el score de dieta mediterránea disminuye el número de nutrientes que no llegan a la ingesta recomendada de una forma exponencial. Y al analizar el patrón de dieta occidental ocurre lo contrario: cuanto más occidental, más refinada y menos residuos tiene la dieta, mayor es el número de nutrientes que no alcanza las ingestas recomendadas.

Por tanto, es obvio que si abandonamos la dieta mediterránea hacia una dieta occidental aparte de disminuir o empeorar la calidad de la grasa, también vamos a incrementar el riesgo de ingestas inadecuadas para vitaminas y minerales. En la población infantil también es válido que a mayor dieta mediterránea mejor adecuación nutricional.

Calidad de vida

Intuimos que aparte de hacernos más sanos, la dieta mediterránea nos hace más felices. Y cuando analizamos la relación entre la dieta mediterránea y los distintos componentes de la felicidad relacionados con la calidad de vida y la autonomía vemos una relación importante para el funcionamiento físico y para la salud en general.

Estudio Predimed

Pueden consultar todos los datos en la página web www.predimed.org. El objetivo principal es analizar la relación entre dieta mediterránea y el riesgo cardiovascular y cuáles son los mecanismos biológicos que inciden en esta relación.

Es un gran estudio paralelo, multicéntrico, aleatorizado, controlado, con seis años de seguimiento clínico con el propósito de evaluar los efectos de la dieta mediterránea sobre la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular.

Se trata de adultos de 55 a 80 años, la mitad de ellos con diabetes, y con tres o más factores de riesgo cardiovascular. Se excluyen si han tenido infartos previos, enfermedad crónica severa o si hay intolerancia a alguno de los componentes de la intervención.

El total de 7.450 participantes han sido aleatorizados en tres grupos. Un grupo sigue un consejo de dieta mediterránea prescrito por nutricionistas y se le facilita aceite de oliva virgen; otro grupo la misma intervención pero con frutos secos; y el tercer grupo una dieta baja en grasa.

Lo que se pretende con la intervención es magnificar la diferencia entre el grupo expuesto y el no expuesto para poder establecer hipótesis de causalidad. Es una intervención muy concienzuda, cada nutricionista tiene un grupo de pacientes a los que sigue en el día a día y se siguen estrategias de cambio de conducta muy bien analizadas con mensajes individualizados y negociación de la alimentación.

En los primeros resultados de Itziar Zazpe del grupo de Pamplona vemos la adherencia. Obviamente en el grupo de aceite de oliva aumenta el aceite de oliva virgen y disminuye el aceite de oliva refinado, cambio que no se produce en los otros grupos. Y lo mismo sucede para los frutos secos, el cambio se produce en el grupo de frutos secos. Los vegetales se incrementan en los dos grupos de dieta mediterránea, también las frutas. Los cereales y las legumbres disminuyen ligeramente en dieta mediterránea. El pescado no se intervino, no hubo variaciones. Algo bajó en los derivados cárnicos, pero en lácteos no hubo variación. Y el cumplimento en el cuestionario de 14 puntos aumenta mucho en los dos grupos de dieta mediterránea (2 unidades sobre 14).

Para descubrir si los pacientes mentían realizamos unas mediciones. Los que estaban tomando aceite de oliva virgen les aumentó la concentración de tirosol urinario y los que estaban tomando frutos secos les aumentó la concentración de acido alfa linolénico plasmático. Por tanto, esto indica que la intervención se está haciendo bien.

El final del seguimiento del estudio no se produce hasta noviembre de 2011 y a partir de este punto se van a empezar a analizar los hard points: la enfermedad cardiovascular.

Hasta ahora se han analizado variables intermedias y factores de riesgo. Y los primeros resultados indican que en los grupos de dieta mediterránea el HDL colesterol aumenta mucho; y disminuye la glucemia, la tensión arterial y la relación colesterol total/HDL colesterol. La insulinemia disminuye en los dos grupos de dieta mediterránea y en la dieta baja en grasa aumenta. Y también aumenta la resistencia a la glucemia medida a través del índice HOMA. Asimismo hay mejoras en el estado oxidativo de las LDL.

Fundación Dieta Mediterránea

En la fundación tenemos un observatorio de la dieta mediterránea a nivel global. En los años 60 existía un índice de seguimiento de la dieta mediterránea bastante alta en el mediterráneo, sin embargo en el año 2005 ha disminuido. Cuando analizamos la variación en 40 años de la dieta mediterránea vemos que Grecia ha perdido muchísimo, España también, y estamos viendo que la gran mayoría de países están abandonando la dieta mediterránea.

Sin embargo, sabemos que la población está recibiendo el mensaje de lo que es la dieta mediterránea. Hace 20 años si preguntábamos los alimentos más saludables el aceite de oliva lo catalogaba muy saludable el 17%, el pescado azul 14 % o los garbanzos 15%, en cambio la zanahoria y la lechuga los consideraban muy saludable más del 40%. Diez años más tarde, en el 2002, cambia la situación y respecto al aceite de oliva aumenta la percepción de alimento saludable, igual que el pescado azul y los garbanzos. Y esto es un aspecto positivo a tener en cuenta.

Dieta mediterránea: Patrimonio cultural

A lo largo de muchos años los pueblos mediterráneos han ido sedimentando unos hábitos propios que se trasladan del paisaje a la mesa. El Mediterráneo relaciona a la perfección paisaje, agricultura y cultura. Los alimentos satisfacen placeres, expresan, no solamente nutren.

Dieta no significa régimen sino que significa estilo de vida. Es una realidad fruto de un mestizaje cultural, de productos, leyes, técnicas y elaboraciones que conviene conservar.

Cualquier mediterráneo puede asociar un día significativo de su vida a una comida compartida. Lo decía Plutarco “no nos sentamos a la mesa para comer, sino para comer juntos”.

La dieta es un testimonio de nuestra forma de hacer, de nuestro estilo de vida. Nos gusta identificarnos con esta alimentación. A los alimentos que hemos mencionado el trigo, la vid, el olivo, legumbres, verduras, pescados, frutos secos, quesos, etc. hay que añadir un elemento fundamental, que es la sociabilidad.

Además este conjunto de alimentos, conocimientos y técnicas nos confiere una salud óptima y el conjunto de recetas es patrimonio cultural inmaterial.

La globalización nos hace pensar que esto puede perderse algún día si todos acabamos comiendo de una forma global. Y no sólo perderíamos conocimientos y transmisión, cultura, sino también perderemos paisajes, cultivos, mercados y salud pública. Por todo ello tuvimos la idea de incluir la dieta mediterránea en la Unesco para protegerla. Este proyecto, que España lideró desde el principio, fue llevado a cabo por los gobiernos de España, Italia, Grecia y Marruecos con la coordinación técnica de la Fundación Dieta Mediterránea y a través de los Ministerios de Agricultura y de Cultura, porque la Unesco es una organización de Naciones Unidas que se dedica a la educación y, por tanto, a la cultura.

En la página web de la Unesco pueden ver la descripción de la dieta mediterránea y las actividades que se llevan a cabo para protegerla.

Futuro y oportunidades

Ahora tenemos una gran oportunidad para proyectar y dar una visibilidad más amplia a la dieta mediterránea. Uno de los primeros pasos que hemos llevado a cabo ha sido la actualización de la pirámide de la dieta mediterránea, que se ha hecho en colaboración con distintos organismos, y ya incluimos aspectos como la biodiversidad y la estacionalidad dentro de la propia alimentación, productos tradicionales, locales, respetuosos con el medio ambiente, actividades culinarias. Hablamos de otros aspectos que no los simples grupos de alimentos.

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Dieta Mediterránea y Salud Pública: futuro y oportunidades

En el marco del Encuentro Internacional Hot Topics in Nutrition and Public Health, patrocinado por la Cátedra Tomás Pascual Sanz-Universidad San Pablo CEU, el Dr. Lluis Serra Majem pronunció la ponencia Dieta Mediterránea y Salud Pública: futuro y oportunidades que recogemos a continuación.

Acceda a la transcripción de la ponencia