Interacción alimento medicamento

Los alimentos, la dieta o el estado nutricional pueden condicionar la respuesta terapéutica a un tratamiento farmacológico, en un sentido, y en el otro son los medicamentos los que pueden alterar la utilización metabólica de un nutriente y modificar el estado nutricional. En la práctica clínica pueden suponer un problema o no ser trascendentes.

Estas interacciones pueden ser sutiles en su manifestación y difíciles de detectar e identificar. En ocasiones, puede que la monitorización de la terapia farmacológica no contemple el relieve de estas interacciones.

Consecuencias clínicas

Pueden depender del medicamento, básicamente los que tienen un margen terapéutico estrecho, en tratamientos crónicos y en determinados grupo de población: ancianos, embarazo, lactancia y malnutrición.

Antecedentes

En el año 1963 Blackwell identificó las crisis hipertensivas con IMAOs y alimentos ricos en aminas biógenas. Hay muchas publicaciones y referencias, y todas las publicaciones indicaban que casi todo interaccionaba con zumo de pomelo.

Áreas de interacción

Los alimentos sobre los medicamentos, los medicamentos sobre los alimentos y el estado nutricional. La influencia del estado nutricional es básica sobre la disposición de los medicamentos.

La interacción A-M altera el proceso de absorción y por ejemplo, los que afectan a la biodisponibilidad en velocidad pueden ser menos trascendentes que los que afectan en magnitud. La lovastatina con el zumo de pomelo aumenta la concentración de la estatina, la azitromicina también puede interaccionar con varios alimentos y el ciprofloxacino con derivados lácteos.

Y al revés, puede que haya medicamentos que afecten a los nutrientes y produzcan una disminución de la ingesta, modifiquen el gusto y el olfato, o pueden retrasar el vaciado gástrico aumentando la sensación de saciedad. Hay muchos ejemplos: diuréticos del asa que además de sodio eliminan potasio y magnesio.

Estado nutricional

Un 25-60% de pacientes al ingreso en los hospitales está desnutrido. Hay alteraciones en todo el proceso LADME, desde la absorción, distribución, metabolismo y excreción de los medicamentos.

Uso racional del medicamento

Se están investigando medicamentos más eficaces, pero también debemos hacer una correcta utilización de los ya disponibles. Tenemos que usar el medicamento en la indicación adecuada, prescripción a la dosis y pauta correcta, y administrarlo adecuadamente… Y al menor coste.

Hay que conocer las interacciones potenciales y relevantes en el contexto de los alimentos y el estado nutricional y establecer programas adecuados para evitarlos, permitir optimizar el uso del fármaco facilitando la adherencia al tratamiento y aumentar la seguridad y la efectividad del mismo.

Comisiones hospitalarias

Los hospitales tienen comisiones, asesoras a la dirección médica, por ejemplo la Comisión de Farmacia, que es una comisión multidisciplinar con farmacéuticos, endocrinos, intensivistas, pediatras, etc.

Una de las funciones de la comisión es elaborar la guía farmacoterapéutica, que consiste en seleccionar de todos los medicamentos disponibles en el mercado los que se van a utilizar en el hospital.

Es fundamental disponer de un sistema de información, de una aplicación informática, de una herramienta que optimice el uso de estos medicamentos.

En enero entra en vigor el RD de Receta Médica. Hay datos obligatorios que el médico debe cumplimentar adecuadamente: los datos del médico, del paciente, de los medicamento, y es obligatorio un campo con recomendaciones e instrucciones para el paciente.

Existen bases de datos que contemplan las interacciones y se pueden emitir alertas.

Guía farmacoterapéutica

Todas las guías farmacoterapéuticas en papel o en la intranet del hospital tienen anexos, que incluyen interacciones M-M y M-A. También hay anexos de administración de medicamentos vía oral para que el medicamento sea administrado en las condiciones reales en las que va a ser óptimo su uso. Y también hay anexos de administración de medicamentos por sonda nasográstica. El libro más conocido de interacciones es el Stockley.

En esta base de datos consta la interacción de acenocumarol con ajo, que tiene un efecto antiagregante que se suma al anticoagulante. Al final no tiene relevancia clínica porque habría que tomar mucha cantidad de ajo.

Otro ejemplo (que citamos anteriormente) es la lovastatina con zumo de pomelo, que daría una alerta que indica que las concentraciones séricas de lovastatina se ven incrementadas de forma importante por el zumo de pomelo.

Prescripción hospitalaria

En los hospitales hay varios sistemas de prescripción: el tradicional, que se realiza a mano y actualmente casi todos los hospitales tienen un sistema de prescripción electrónica, que debería ser asistida a través de una base de datos en la que se han parametrizado todos los medicamentos incluidos en la guía para agilizar la prescripción. Por ejemplo si prescribo omeprazol que por defecto salga la dosis 20 mg, en cápsulas, la hora recomendada, etc.

Así se evitan duplicidades, podemos parametrizar las dosis máximas, y detectar interacciones. Podemos seleccionar las interacciones clínicamente relevantes, los inductores e inhibidores enzimáticos, etc. y el sistema debe permitir que ante cualquier duda se pueda consultar desde la aplicación.

Interacciones farmacocinéticas A-M

-Los medicamentos antirretrovirales con alimentos ricos en grasas reducen la absorción hasta el 50%.

-Las quinolonas con leche también reducen la absorción.

-El acenocumarol, ACO, con crucíferas disminuye su eficacia al inducir el metabolismo hepático.

-El zumo de pomelo y la ciclosporina.

Interacciones farmacodinámicas A-M

-Antiestrógenos como tamoxifeno y soja: los fitoestrógenos de la soja antagonizan la acción antiestrogénica del tamoxifeno.

Parametrizar las dietas

Las dietas que se usan en el hospital están codificadas y se pueden parametrizar. Tendría que haber un grupo de trabajo que seleccione los medicamentos con los alimentos que pueden tener interacciones y meterlos en el programa para que generen alertas. Es decir, optimizarlo, parametrizar todos los datos de los medicamentos, incluidos excipientes.

Hay que identificar los alimentos contenidos en las dietas que pueden generar un tipo de interacción, los relacionamos con los medicamentos susceptibles de producir interacciones relevantes, hacer un mantenimiento de la base de datos y generar automáticamente alertas.

De manera que podemos, al igual que los medicamentos, relacionarlos por pares, nos pueden generar alertas y anticiparnos para evitar una posible interacción A-M.

Desde la Comisión de Farmacia se podría formar un grupo de trabajo y parametrizar las dietas. Y relacionarlas con los medicamentos y detectar niveles de alertas. Lo adecuado es disponer de historia clínica electrónica con una gestión integral. De manera que antes de empezar a prescribir el programa debería tener un campo de alergias e intolerancias, así cuando el paciente es alérgico a algún alimento sale la alerta en el programa, sin embargo lo normal es que sea prescripción electrónica asistida, primero se rellena el campo de alergias, indicar cuidados de enfermería e incluir la dieta. El Grupo de Evaluación de Nuevas Tecnologías de la SEFH recomienda que la gestión sea integral.

Recomendaciones en nutrición enteral

En la guías farmacoterapéuticas hay anexos que indican también las interacciones de medicamentos con nutrición enteral, por ejemplo la fenitoína con nutrición enteral baja los niveles entre un 20-70 %, en ese caso hay que suspender la nutrición enteral una hora antes, se administra la fenitoína y dos horas después se continua.

En nutrición enteral hay varios tipos de incompatibilidad fisicoquímica, farmacéutica, fisiológica. Y las interacciones son farmacocinéticas y farmacodinámicas. Hay anexos en las guías que recomiendan como hay que administrar los medicamentos según el tipo de sondas para evitar las interacciones o incompatibilidades.

Las recomendaciones serían:

-No añadir medicamentos a los preparados de nutrición enteral (al frasco) y evitar la administración conjunta de ambos.

-Si se administra de modo continuo, se puede hacer coincidir la administración con el cambio de frasco, o bien interrumpir el aporte de nutrientes (30 minutos) y lavar la vía antes y después de administrar.

-Si se administra en bolus, administrar el medicamento 1 hora antes o 2 horas después de cada toma.

-La fenitoína es uno de los ejemplos fundamentales.

Recomendaciones en nutrición parenteral

-No añadir medicamentos, excepto insulina, heparina, etc.

-Nutrición parenteral intradiálisis (NPID). Los pacientes que están en hemodiálisis y se van desnutriendo en las sesiones se puede poner una parenteral de 1000 calorías si la cantidad de aportes que hacen en su casa no es suficiente.