Los trastornos de ansiedad

Los trastornos de ansiedad son los trastornos de salud mental más frecuentes, más que los adaptativos entre los que se encuentra la depresión y los abusos de sustancias. Además van a deteriorar mucho la funcionalidad del paciente y alteran en gran medida su calidad de vida.

Diferencia entre ansiedad normal y patológica

La ansiedad se puede definir como un estado emocional en el que la persona que lo sufre tiene una sensación exagerada de inquietud, con una gran preocupación o temor. Pero todos en la vida tenemos situaciones cotidianas que nos generan ansiedad, es consustancial a la vida del hombre, por lo tanto lo primero que tenemos que hacer es diferenciar lo que es ansiedad normal y patológica.

La ansiedad normal es un mecanismo adaptativo ante las situaciones que nos generan estrés o preocupación, e incluso va a tener una función de supervivencia del ser humano.

En el caso de la ansiedad patológica hay un desencadenante pero la reacción que provoca es desproporcionada, en calidad o en cantidad, o bien esa reacción que ocasiona se va a prolongar en el tiempo.

En la ansiedad normal hay un desencadenante y hay una adecuación de la respuesta a ese estímulo desencadenante, y tiene una duración proporcional. En la ansiedad normal esta situación no afecta a la vida de relación, no hay una sensación de gravedad, no afecta a la propia libertad del individuo y no va a ocasionar síntomas somáticos. Todo lo contrario a lo que ocurre en la ansiedad patológica.

En la ansiedad patológica podemos diferenciar entre: ansiedad patológica primaria, cuando la misma ansiedad es la enfermedad en sí; y ansiedad secundaria, cuando esa ansiedad va a ser consecuencia de otra enfermedad psiquiátrica, por ejemplo es frecuente que dentro de una depresión haya síntomas ansiosos, o cuando va a ser secundaria a una enfermedad orgánica, como por ejemplo en el hiperparatiroidismo.

Prevalencia

Los trastornos de ansiedad son muy frecuentes, más frecuentes en las mujeres con la única excepción del trastorno obsesivo compulsivo y la fobia social.

Es frecuente que presenten patología comórbida, es decir, que haya otros trastornos, o bien psiquiátricos o bien orgánicos, acompañantes. Es muy frecuente que se presente junto con depresión, consumo de sustancias, trastornos somatomorfos, etc.

Los más frecuente son las fobias, tanto la social como la específica, seguido del trastorno de ansiedad generalizada y después el trastorno de estrés postraumático, el trastorno de angustia y el trastorno obsesivo compulsivo.

En global podemos decir que los trastornos de ansiedad afectan a un 17% de la población. Si hablamos del trastorno de ansiedad generalizada afecta a un 3%. En términos concretos representa que en España actualmente hay 8 millones de personas padeciendo síntomas de trastorno de ansiedad y un millón y medio van a tener síntomas de un trastorno de ansiedad generalizado. A pesar de todo ello, el 50% de los trastornos mentales pasan sin diagnóstico. En los trastornos de ansiedad una tercera parte de los mismos no se diagnostica.

Infradiagnóstico

El infradiagnóstico va a estar condicionado porque los trastornos de ansiedad, además de los síntomas psíquicos, se manifiestan frecuentemente por síntomas somáticos. A un paciente que llega quejándose de dolor de espalda, cervicalgia, opresión en el pecho, molestias digestivas.es difícil explicarle que esos síntomas son consecuencia de una enfermedad psiquiátrica. Lo más frecuente es que no lo acepte. No hay que olvidar que la enfermedad mental sigue siendo un tabú en nuestra sociedad.

Además el médico está mucho más acostumbrado a manejar patologías orgánicas, donde tenemos un dato objetivo (por ejemplo en la hipertensión los datos de tensión). Pero en los padecimientos mentales todo es mucho más difuso y el médico de atención primaria no se siente cómodo manejando estas patologías. Además hay que entrar en el aspecto de la afectividad, donde es un más difícil moverse.

Y una tercera causa de porqué se infradiagnostica es por el propio sistema sanitario: si hay un paciente cada 10 minutos es muy difícil poder establecer un diagnóstico de estos trastornos.

Además, la ansiedad es un fenómeno “normal”, que se vive como normal, tanto por el médico como por la familia y amigos del paciente.

Consecuencias del infradiagnóstico

La consecuencia es la hiperfrecuentación: se trata de pacientes hiperfrecuentadores, que hacen un uso exagerado de los servicios sanitarios, y al mismo tiempo va a condicionar que se soliciten múltiples pruebas y derivaciones a especialistas.

Al final nos vamos a encontrar con dos personas frustradas: el médico se encuentra desorientado y el paciente desconcertado. Y hay un deterioro de la relación médico-paciente, con lo cual va a ser muy difícil el abordaje de estas patologías.

Modelo biopsicosocial

Como ocurría con la depresión, el modelo biopsicosocial explica muy bien estos trastornos. Son enfermedades bien definidas, en las cuales sobre una base genética y con una educación desarrollada a lo largo del crecimiento, en la familia y en la sociedad, van a influir unos factores ambientales que van a ser estresantes. Y como resultado de todo esto van a surgir una reacciones adaptativas, que en caso de que se consiga la adaptación no van a producir patología pero si no se consigue van a aparecer los trastornos de ansiedad.

En conclusión, la ansiedad no va ser otra cosa que una reacción de adaptación ante esos factores estresantes. Y en la reacción de respuesta al estrés va a jugar un papel importante el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. De la activación de ese eje podemos ver una serie de consecuencias: aumenta la gluconeogénesis, la lipólisis, la proteólisis y la resistencia a la insulina y disminuye la inflamación y la función inmunológica. Asimismo se va a producir una activación de todo el sistema nervioso simpático con la liberación de catecolaminas, que condiciona un aumento de las resistencias periféricas (aumento de tensión arterial), aumento del ritmo cardiaco (taquicardia y palpitaciones). Y esto son factores de riesgo cardiovascular, por ello los trastornos de ansiedad se relacionan muy frecuentemente con este tipo de afectaciones. Al mismo tiempo se relaciona con la arteriosclerosis, la obesidad y con alteraciones en el sistema inmune.

Sintomatología

Los trastornos de ansiedad se van a definir por la coexistencia de tres tipos de síntomas: emocionales, conductuales y somáticos.

Los síntomas emocionales o cognitivos son la aprensión o preocupación, la disminución de la concentración, la hipervigilancia o la irritabilidad. Pero todo aquello que produce miedo va a determinar la aparición de unas conductas de evitación o escape: compulsiones que llevan a disminuir la ansiedad, inquietud motora, trastornos del sueño y disminución del rendimiento intelectual con dificultad para la concentración. Y también se han de presentar síntomas somáticos: dolor, opresión torácica, mareos, vértigos, rubefacción y escalofríos, micciones frecuentes, hiperventilación, náuseas, etc.

Diagnóstico de los trastornos de ansiedad

Lo fundamental para el diagnóstico es una historia clínica, la anamnesis. La exploración física y las exploraciones complementarias sirven para descartar la patología orgánica.

Se pueden usar escalas de evaluación (como la escala de ansiedad-depresión de Goldberg o GAD-7) que sirven para confirmar el diagnóstico pero también para realizar una evaluación de cómo es el seguimiento y la respuesta al tratamiento.

Para realizar el diagnóstico hay que excluir todas aquellas causas de trastorno de ansiedad que tengan una base orgánica; cuando ese miedo, opresión o ansiedad va a tener una causa orgánica hablamos de un trastorno de ansiedad de causa orgánica y son muy diversas: patología tumoral, patología pulmonar crónica (asma, EPOC), patología cardiaca crónica (insuficiencia cardiaca), aunque la más frecuente es la patología endocrinológica (hipertiroidismo).

El siguiente paso es descartar que no va a ser como consecuencia de un abuso de sustancias, en cuyo caso nos encontraríamos con el trastorno de ansiedad por abuso de sustancias. Éste puede ser producido por tóxicos (cafeína, alcohol, anfetaminas, cocaína), medicamentos (teofilina, hormona tiroidea, beta-2 estimulantes), o como consecuencia de un síndrome de abstinencia por retirada de alcohol, benzodiacepinas o hipnóticos.

Clasificación de los trastornos de ansiedad

Vamos a diferenciar por una parte los trastornos en los que lo fundamental es el miedo: trastornos de angustia, fobia, trastorno de ansiedad por separación y el trastorno obsesivo compulsivo, y por otro aquellos donde va a ser fácil detectar el factor desencadenante que ha producido el trastorno de ansiedad: el trastorno por estrés agudo, trastorno de ansiedad generalizada o el trastorno adaptativo.

Crisis de ansiedad. Trastorno de angustia

Ante un estresante la forma más abrupta de presentación de un trastorno de ansiedad va a ser la crisis de ansiedad que se caracteriza por la aparición brusca, inesperada, con un temor intenso, que va a dar una sensación de gravedad, de que se va a morir.

En ocasiones se presenta como si fuera un infarto de miocardio (el paciente acude a urgencias con dolor y opresión torácica) y después de realizarle todas la pruebas resulta ser un trastorno de ansiedad. Para poder catalogarlo como tal, además de los síntomas de ansiedad, de temor intenso, han de aparecer al menos cuatro síntomas somáticos (opresión torácica, disnea, palpitaciones…). En este caso no se le puede decir al paciente que no tiene nada, que sólo es una “crisis de nervios”, sino que requiere un abordaje y tratamiento específico. Es más frecuente en mujeres, se va a presentar por la noche y los pacientes tienen ansiedad anticipatoria.

Por el hecho de que se presente una crisis de ansiedad no podemos hablar de un trastorno de angustia, sino que para poder hablar de éste tiene que haber crisis recurrentes y al menos detrás de una crisis de ansiedad un mes durante el cual el paciente está rememorando lo que le ha sucedido y tiene temor a una nueva presentación o por las consecuencias que puede tener.

Fobias

Las fobias son el trastorno de ansiedad más frecuente. Se caracterizan por ser un temor desproporcionado ante determinados estímulos y el propio paciente lo considera como excesivo o irracional pero no puede evitar desencadenar esa ansiedad.

La más frecuente es la fobia social que se caracteriza por el miedo a interactuar con otras personas, temor a sentirse observado, a sentir que van a notar que se ruboriza, y lleva a que el individuo que lo padece tiende a evitar el encontrarse en esas situaciones. Desarrolla una baja autoestima, lleva al aislamiento social y, en ocasiones, puede llevar a ideas de suicido.

Cuando ese temor no es a interactuar con otras personas que son ajenas a tu entorno social sino que se presenta ante objetos o circunstancias características hablamos de fobias especificas: a volar, a las alturas, a pincharse, etc. En este caso los síntomas pueden ser muy variables, desde el simple temor a verse expuesto a estas situaciones hasta desencadenar una crisis ansiedad. La intensidad de los síntomas va a variar en función de que pueda eludir o no enfrentarse a estas situaciones. Generalmente todas las fobias suelen iniciarse en la adolescencia a raíz de un acontecimiento estresante o traumático.

Trastorno de ansiedad por separación

Cuando aparece temor ante la separación hablamos de un trastorno de ansiedad por separación, éste es típico de la infancia. Son las conductas en los niños ante el temor de separarse de los padres: negarse a ir al colegio, negarse a acostarse, y en algunas ocasiones manifestaciones como quejas de dolor de garganta, vómitos, cefaleas, etc., que va a tener un trasfondo que es el temor a la separación de los seres queridos.

Trastorno obsesivo

Si la ansiedad aparece ante unas ideas persistentes que el sujeto reconoce como propias pero también impuestas y de las cuales no puede huir, generalmente ideas que no son deseadas y van a girar entorno al orden, la limpieza, el miedo a la infección… Se trata de ideas obsesivas.

Todos, en nuestro quehacer diario, tenemos una serie de ideas que se nos imponen, como por ejemplo al hablar las muletillas, que son frases para rebajar la ansiedad. En este caso el paciente por mucho que intente rehuir de ellas no puede y van a desencadenar síntomas que le afectan en su capacidad funcional. Esas ideas auto impuestas le van a llevar a realizar unos comportamientos estereotipados y que se convierten en rituales (por ejemplo comprobar que la puerta está cerrada o que ha apagado del gas). Estos rituales dificultan la vida normal, son las compulsiones. Va a tener un curso crónico y es muy frecuente que se presente junto con trastornos depresivos, ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria, abuso de alcohol y drogas.

Trastorno por estrés

El trastorno por estrés se caracteriza por que existe un acontecimiento que supone una amenaza de muerte real o una situación con mucho temor que le ha afectado a el paciente mismo o bien a otra persona. La respuesta implica miedo intenso, indefensión u horror. Y es característico que ese acontecimiento traumático se rememora y reexperimente de manera persistente.

Cuando ese trastorno se presenta inmediatamente en el primer mes del acontecimiento traumático y dura entre 2 días y 4 semanas, hablamos de trastorno por estrés agudo. Si la duración excede el mes se hablará de trastorno de estrés postraumático. En este caso es característico que exista un periodo de latencia entre la primera experiencia que se sufrió y la aparición del trastorno que puede oscilar hasta seis meses. Generalmente el paciente queda como desorientado, no responde a estímulos, va a tener un embotamiento afectivo y es preciso que presente tres de estos síntomas (desapego o falta de respuesta, reducción del conocimiento del entorno, despersonalización, amnesia disociativa).

Después de experimentar esta situación puede seguirse de una inhibición o una agitación por parte del paciente, pero lo que siempre va a ser característico es que va a tener una situación de hiperactivación, hipervigilancia, insomnio, síntomas vegetativos y se va encontrar en un estado de alerta continua.

Trastorno de ansiedad generalizado

Cuando los estímulos que van a desencadenar la crisis de ansiedad van a ser múltiples y a la vez no se pueden concretar vamos a hablar del trastorno de ansiedad generalizado.

En este caso el paciente siente temor por todo, no de tanta intensidad como el anterior pero si persistente en el tiempo de manera que los síntomas de ansiedad y somáticos van a tener una duración de más de seis meses y que aparece la mayor parte de los días y la mayor parte del día. Clínicamente se caracteriza por síntomas muy variables desde leves a intensos que dificultan la vida cotidiana.

Los síntomas somáticos en el trastorno de ansiedad generalizado van a ser muy frecuentes, y por ello se va a infradiagnosticar. Al mismo tiempo es característico que se presente dolor en múltiples localizaciones: cefalea, cervicalgias, lumbalgias, dolor abdominal, etc. Y es frecuente que se presente con depresión y enfermedades cardiovasculares. Son pacientes hiperfrecuentadores y consumidores crónicos de benzodiacepinas.

Trastorno adaptativo

El trastorno adaptativo realmente no pertenece a los trastornos de ansiedad. Se va a caracterizar por la aparición de una serie de síntomas después de un acontecimiento estresante. Se tienen que presentar en los tres meses siguientes y no dura más allá de seis meses después que ha desaparecido el acontecimiento estresante. Pueden predominar síntomas depresivos o de ansiedad pero en realidad no corresponde a los trastorno de ansiedad.

Recomendaciones generales en el tratamiento

-Los antidepresivos son los fármacos de primera línea en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.

-Hay que considerar el papel de la psicoterapia, de manera aislada o administrada concomitantemente con los psicofármacos.

-Las benzodiacepinas tienen una acción rápida y segura a corto plazo pero plantean problemas en caso de uso a medio y largo plazo.

-Es necesario monitorizar con cierta frecuencia a estos pacientes durante los primeros meses de tratamiento.

-Considerar siempre la posibilidad de un trastorno depresivo comórbido.

-Hay que dar información adecuada al paciente, hay que es donde las oficinas de farmacia van a jugar un papel fundamental.

Antidepresivos

Los antidepresivos han demostrado que son eficaces y efectivos en el abordaje de los trastornos de ansiedad, más que las benzodiacepinas pero tienen un periodo de latencia, tardan de 4-8 semanas en desarrollar su efecto.

Por otro lado las primeras fases de los trastornos de ansiedad pueden activar todavía más al sujeto, con lo cual en estas primeras fases si tienen cabida las benzodiacepinas. Así, en estas primeras fases para evitar la hiperactivación los antidepresivos se deben dar a unas dosis más bajas de las recomendadas y el tratamiento se debe de mantener durante bastante tiempo. En la depresión oscilaba alrededor del año, aquí de entrada va a ser superior al año. Hay que hacer un seguimiento y si no hacen falta se podrían retirar. Tienen la ventaja sobre las benzodiacepinas de que no generan dependencia. Asimismo tienen una serie de efectos adversos que hay que explicarle al paciente y precisamente esta información va a favorecer la adherencia al tratamiento.

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas van a tener indicación fundamentalmente en las fases agudas y en el trastorno de angustia, pero no ha de ser superior a un mes. A partir de la 4-6 semanas se ha demostrado en ensayos clínicos que no mejoran los trastornos de ansiedad y hay riesgo de taquifilaxia, que la misma dosis va a hacer menos efecto y se van a necesitar más dosis con un posible riesgo de dependencia. Además, en las personas de edad avanzada se pueden afectar los reflejos y producir desequilibrio, con lo cual aumenta el riesgo de caídas y de fracturas patológicas. España es el país de Europa donde más benzodiacepinas se prescriben.

Psicoterapia

Las terapias que han demostrado mejores resultados son la psicoterapia conductivo conductual y la terapia breve en resolución de problemas. Sin embargo, desde la oficina de farmacias no se puede hacer una psicoterapia reglada ni tampoco pueden los médicos de atención primara (no se disponen de los conocimientos, habilidades ni el tiempo suficiente).

La psicoterapia se basa en una relación interpersonal entre el paciente y el profesional, y el paciente puede verbalizar su preocupación y encontrar un camino para darle solución o superar estas preocupaciones. Y en este sentido una buena escucha la puede realizar cualquier persona que esté dedicada a su profesión. Una escucha activa, haciéndole ver al paciente esos razonamientos erróneos que realiza, es factible. Además desde la oficina de farmacia se tiene una relación directa con el paciente, conocen a los pacientes, su familia y su entorno, con lo cual se puede realizar una acción beneficiosa. No hay que olvidar que en este tipo de patologías lo que no se verbaliza se expresa, es decir, se va a trasformar en síntomas. También pueden aconsejar desde la oficina de farmacia sobre la buena adherencia al tratamiento pautado por los diferentes profesionales de salud mental.