Recogemos la intervención de Jussi Pihlajamäki en el marco del Curso de Verano Personalized Nutrition in Health and Obesity / Nutrición a la carta en la Salud y en la Obesidad organizado por la Universidad del País Vasco en colaboración con el Instituto Tomás Pascual – Cátedra Universidad de Navarra y el International Union of Nutritional Sciences (IUNS).
Una encuesta en la que han participado alrededor de 300 pacientes y 600 médicos revela que los pacientes con diabetes tipo 2 no perciben la gravedad de su enfermedad. Tanto es así que el 85% de los médicos encuestados, considera que los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) perciben su enfermedad como “poco” o “nada grave” mientras que sólo el 12% de los pacientes la considera así. Además, la encuesta enmarcada dentro de la campaña es DIABETES, TÓMATELA EN SERIO también revela datos de hábitos de vida, prevención de la enfermedad y complicaciones.
La encuesta cuenta con el aval de las principales sociedades implicadas en diabetes -Sociedad Española de Diabetes (SED), Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS), Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y Federación de Diabéticos Españoles (FEDE)- y se ha realizado con el apoyo de la Alianza Boehringer Ingelheim – Lilly en Diabetes. Un total de 578 médicos de distintas especialidades (atención primaria, internistas, endocrinología, enfermería, cardiología, nefrología, neurología entre otras) han participado en la encuesta junto con 286 pacientes.
Hábitos de vida de los pacientes y papel de la prevención
A pesar de padecer diabetes, el 85% de los pacientes considera tener un buen estado de salud. En este sentido, la encuesta recoge datos sobre hábitos de vida, y los resultados muestran que más de la mitad de los diabéticos (54%) fuma o ha fumado a lo largo de su vida y que el 16% de ellos no ha abandonado el tabaco tras ser diagnosticados. Además, el 25% de las personas con diabetes consume alcohol de forma habitual -a partir de 2 veces por semana-. Y en cuanto a la práctica de ejercicio, un tercio realiza menos de una hora a la semana, a pesar de que casi la totalidad de los mismos son conscientes de los beneficios sobre su salud (96%).
Estas prácticas van en consonancia con la opinión del 32% de los pacientes de DM2 consultados, que no considera que unos hábitos de vida saludables hubiesen podido prevenir su enfermedad. Los médicos tienen una opinión muy diferente respecto a este tema, y un 43% cree que más de la mitad de los casos tratados podría haberse evitado o retrasado mediante la prevención.
Estos datos apuntan a una escasa concienciación de los pacientes respecto a la diabetes, que puede deberse a la falta de información, ya que casi la mitad (48%) de los médicos considera que el nivel de información que tienen sus pacientes sobre la enfermedad es insuficiente.
La diabetes, causa de baja laboral
El absentismo laboral por causa de esta enfermedad también ha sido motivo de consulta en esta encuesta: en el último año, el 76% de los médicos ha firmado la baja temporal o permanente a alguno de sus pacientes con DM2 por causas relacionadas con su enfermedad, principalmente por enfermedades cardiovasculares (21%), seguidas de neuropatía diabética – daños en los nervios – (16%) y nefropatía diabética – daños en el riñón – (15%).
El 72% de los pacientes dice haber pedido la baja temporal o permanente en el último año, pero ellos lo achacan principalmente a subidas y bajadas de glucosa (52% de casos en total). Tras las variaciones en los niveles de glucosa, los problemas de la vista y de los pies, la enfermedad del corazón, la del riñón y la del hígado son, por este orden, las principales causas de baja relacionada con la diabetes.
Complicaciones más graves, según médicos y pacientes
En el apartado de las complicaciones derivadas de la diabetes, la retinopatía diabética -daño en la vista- es la que los médicos consideran más grave (un 78% de ellos la califican como “muy grave” o “bastante grave”), seguida de la nefropatía diabética (76%). En este sentido, el 94% de los médicos asegura tener en cuenta la función renal y el 96% el ajuste de la dosis a la hora de prescribir un tratamiento para la DM2.
Los pacientes consultados aseguran haber sufrido principalmente obesidad (33%) y problemas de la vista (30%) tras ser diagnosticados. Los problemas en los pies (17%) y la enfermedad del corazón (10%) constituyen la tercera y cuarta causa de complicaciones para las personas con diabetes, según se desprende de la encuesta.
El 87% de los pacientes sabe que la diabetes tiene relación con el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular, mientras que el 12% desconoce que también puede afectar al correcto funcionamiento de sus riñones.
El 43,6% de los diabéticos de tipo 2 no tiene un control adecuado
El 43,6% de pacientes de tipo 2 no tienen un seguimiento adecuado de sus niveles de azúcar y presión arterial, según el estudio de mayor alcance sobre el control de esta enfermedad en Europa, eControl DM_AP, realizado con más de 286.000 enfermos por la Agencia de Salud Pública de Cataluña (ASPC), el Institut Català de la Salut (ICS) y el Institut d”Investigació en Atenció Primària (Idiap) Jordi Gol, con la financiación de Sanofi Aventis.
Este mal control de la diabetes se debe, en la mayoría de casos, a que el paciente opone “fuerte resistencia a inyectarse insulina y opta por no hacerlo”, ha revelado en rueda de prensa uno de los líderes del estudio, el endocrinólogo del Hospital Arnau de Vilanova de Lleida, Dídac Mauricio, que considera muy satisfactorio que el 56,1% de catalanes sí tenga un seguimiento adecuado de la enfermedad.
El hecho de que el copago y el euro por receta hayan disparado el precio que tienen que pagar los pacientes para acceder a la insulina “puede ser un motivo para dejar el tratamiento”, ha admitido Mauricio, aunque ha recordado que aún no hay datos sobre el impacto de estas tasas en los enfermos crónicos.
“Hay que mejorar el control glucémico lo antes posible porque los casos se van a ir incrementando mucho cada año”, ha señalado Mauricio, y ha recordado que la obesidad y el sedentarismo dispararán la prevalencia de la diabetes, que afecta al 7,6% de la población.
De hecho, los malos hábitos de salud que tienen la mayoría de los catalanes “están precipitando el inicio precoz de la diabetes”, según Mauricio, una tendencia que se sumará al incremento de casos no diagnosticados, cuya afectación se estima actualmente en un 6%.
Expertos internacionales advierten de una pandemia de diabetes con un coste “inasumible” para los Estados
Los participantes del VII Congreso Mundial en la Prevención de la Diabetes y sus Complicaciones han alertado sobre una posible pandemia de diabetes tipo 2 que tendría un coste “inasumible por ningún gobierno” si no se toman medidas de prevención “de manera inmediata”.
El congreso se celebra en Madrid del día 11 al 14 de noviembre (Día Mundial de la Diabetes) y tiene como lema “Hacer de la prevención una realidad”. Está apoyado institucionalmente por la Real Academia Nacional de Medicina, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid y la Federación Internacional de Diabetes (IDF, siglas en inglés).
La IDF calcula que 371 millones de personas son diabéticas, de los que 187 millones están sin diagnosticar, pero para 2030 serán 550 millones, un 50% más, según el profesor Rafael Gabriel, del Instituto de Investigación del Hospital La Paz y codirector del congreso junto con el profesor Jaakko Tuomilehto, de la Universidad de Helsinki.
La diabetes se encuentra entre las diez principales causas de invalidez y presenta complicaciones que pueden causar la muerte, como infarto, ictus, amputaciones de extremidades inferiores y ceguera. La prevalencia en España para la población entre los 30 y los 65 años se estima en el 12%, aunque es superior en algunas comunidades, como la canaria. La diabetes tipo 2 representa el 90% de los casos.
La reducción del riesgo de sufrir diabetes es aún mayor en intervenciones específicas sobre la dieta, como demostró un estudio español publicado el pasado año en Diabetes Care. Este trabajo recoge cómo la dieta mediterránea, por sí sola, durante al menos cinco años, conseguía reducir el riesgo de diabetes tipo 2 a la mitad (52%).
Para el coordinador del trabajo, el doctor Jordi Salas, del Instituto de Investigación Sanitaria Pere Virgili, de la Universitad Rovira i Virgili, de Reus, hay alimentos que si se consumen en exceso incrementan el riesgo de diabetes tipo 2, como la carne roja, los procesados y las bebidas ricas en azúcar, incluyendo algunos jugos de fruta.
En cambio, a su entender, otros que forman parte de la dieta mediterránea reducen su riesgo, como los cereales integrales, el café, el aceite de oliva, los frutos secos, las legumbres, las frutas y verduras y el pescado.
No obstante, la doctora Carmen Gómez, jefa de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital La Paz, de Madrid ha advertido de la “amenaza a la supervivencia” de la dieta mediterránea. “La razón es que comer insano sale más barato y un postre hipercalórico y rico en grasas saturadas cuesta menos que una fruta”, ha señalado.
Una encuesta en la que han participado alrededor de 300 pacientes y 600 médicos revela que los pacientes con diabetes tipo 2 no perciben la gravedad de su enfermedad. Tanto es así que el 85% de los médicos encuestados, considera que los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) perciben su enfermedad como “poco” o “nada grave” mientras que sólo el 12% de los pacientes la considera así. Además, la encuesta enmarcada dentro de la campaña es DIABETES, TÓMATELA EN SERIO también revela datos de hábitos de vida, prevención de la enfermedad y complicaciones.
La encuesta cuenta con el aval de las principales sociedades implicadas en diabetes -Sociedad Española de Diabetes (SED), Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS), Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y Federación de Diabéticos Españoles (FEDE)- y se ha realizado con el apoyo de la Alianza Boehringer Ingelheim – Lilly en Diabetes. Un total de 578 médicos de distintas especialidades (atención primaria, internistas, endocrinología, enfermería, cardiología, nefrología, neurología entre otras) han participado en la encuesta junto con 286 pacientes.
Hábitos de vida de los pacientes y papel de la prevención
A pesar de padecer diabetes, el 85% de los pacientes considera tener un buen estado de salud. En este sentido, la encuesta recoge datos sobre hábitos de vida, y los resultados muestran que más de la mitad de los diabéticos (54%) fuma o ha fumado a lo largo de su vida y que el 16% de ellos no ha abandonado el tabaco tras ser diagnosticados. Además, el 25% de las personas con diabetes consume alcohol de forma habitual -a partir de 2 veces por semana-. Y en cuanto a la práctica de ejercicio, un tercio realiza menos de una hora a la semana, a pesar de que casi la totalidad de los mismos son conscientes de los beneficios sobre su salud (96%).
Estas prácticas van en consonancia con la opinión del 32% de los pacientes de DM2 consultados, que no considera que unos hábitos de vida saludables hubiesen podido prevenir su enfermedad. Los médicos tienen una opinión muy diferente respecto a este tema, y un 43% cree que más de la mitad de los casos tratados podría haberse evitado o retrasado mediante la prevención.
Estos datos apuntan a una escasa concienciación de los pacientes respecto a la diabetes, que puede deberse a la falta de información, ya que casi la mitad (48%) de los médicos considera que el nivel de información que tienen sus pacientes sobre la enfermedad es insuficiente.
La diabetes, causa de baja laboral
El absentismo laboral por causa de esta enfermedad también ha sido motivo de consulta en esta encuesta: en el último año, el 76% de los médicos ha firmado la baja temporal o permanente a alguno de sus pacientes con DM2 por causas relacionadas con su enfermedad, principalmente por enfermedades cardiovasculares (21%), seguidas de neuropatía diabética – daños en los nervios – (16%) y nefropatía diabética – daños en el riñón – (15%).
El 72% de los pacientes dice haber pedido la baja temporal o permanente en el último año, pero ellos lo achacan principalmente a subidas y bajadas de glucosa (52% de casos en total). Tras las variaciones en los niveles de glucosa, los problemas de la vista y de los pies, la enfermedad del corazón, la del riñón y la del hígado son, por este orden, las principales causas de baja relacionada con la diabetes.
Complicaciones más graves, según médicos y pacientes
En el apartado de las complicaciones derivadas de la diabetes, la retinopatía diabética -daño en la vista- es la que los médicos consideran más grave (un 78% de ellos la califican como “muy grave” o “bastante grave”), seguida de la nefropatía diabética (76%). En este sentido, el 94% de los médicos asegura tener en cuenta la función renal y el 96% el ajuste de la dosis a la hora de prescribir un tratamiento para la DM2.
Los pacientes consultados aseguran haber sufrido principalmente obesidad (33%) y problemas de la vista (30%) tras ser diagnosticados. Los problemas en los pies (17%) y la enfermedad del corazón (10%) constituyen la tercera y cuarta causa de complicaciones para las personas con diabetes, según se desprende de la encuesta.
El 87% de los pacientes sabe que la diabetes tiene relación con el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular, mientras que el 12% desconoce que también puede afectar al correcto funcionamiento de sus riñones.
El 43,6% de los diabéticos de tipo 2 no tiene un control adecuado
El 43,6% de pacientes de tipo 2 no tienen un seguimiento adecuado de sus niveles de azúcar y presión arterial, según el estudio de mayor alcance sobre el control de esta enfermedad en Europa, eControl DM_AP, realizado con más de 286.000 enfermos por la Agencia de Salud Pública de Cataluña (ASPC), el Institut Català de la Salut (ICS) y el Institut d”Investigació en Atenció Primària (Idiap) Jordi Gol, con la financiación de Sanofi Aventis.
Este mal control de la diabetes se debe, en la mayoría de casos, a que el paciente opone “fuerte resistencia a inyectarse insulina y opta por no hacerlo”, ha revelado en rueda de prensa uno de los líderes del estudio, el endocrinólogo del Hospital Arnau de Vilanova de Lleida, Dídac Mauricio, que considera muy satisfactorio que el 56,1% de catalanes sí tenga un seguimiento adecuado de la enfermedad.
El hecho de que el copago y el euro por receta hayan disparado el precio que tienen que pagar los pacientes para acceder a la insulina “puede ser un motivo para dejar el tratamiento”, ha admitido Mauricio, aunque ha recordado que aún no hay datos sobre el impacto de estas tasas en los enfermos crónicos.
“Hay que mejorar el control glucémico lo antes posible porque los casos se van a ir incrementando mucho cada año”, ha señalado Mauricio, y ha recordado que la obesidad y el sedentarismo dispararán la prevalencia de la diabetes, que afecta al 7,6% de la población.
De hecho, los malos hábitos de salud que tienen la mayoría de los catalanes “están precipitando el inicio precoz de la diabetes”, según Mauricio, una tendencia que se sumará al incremento de casos no diagnosticados, cuya afectación se estima actualmente en un 6%.
Expertos internacionales advierten de una pandemia de diabetes con un coste “inasumible” para los Estados
Los participantes del VII Congreso Mundial en la Prevención de la Diabetes y sus Complicaciones han alertado sobre una posible pandemia de diabetes tipo 2 que tendría un coste “inasumible por ningún gobierno” si no se toman medidas de prevención “de manera inmediata”.
El congreso se celebra en Madrid del día 11 al 14 de noviembre (Día Mundial de la Diabetes) y tiene como lema “Hacer de la prevención una realidad”. Está apoyado institucionalmente por la Real Academia Nacional de Medicina, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid y la Federación Internacional de Diabetes (IDF, siglas en inglés).
La IDF calcula que 371 millones de personas son diabéticas, de los que 187 millones están sin diagnosticar, pero para 2030 serán 550 millones, un 50% más, según el profesor Rafael Gabriel, del Instituto de Investigación del Hospital La Paz y codirector del congreso junto con el profesor Jaakko Tuomilehto, de la Universidad de Helsinki.
La diabetes se encuentra entre las diez principales causas de invalidez y presenta complicaciones que pueden causar la muerte, como infarto, ictus, amputaciones de extremidades inferiores y ceguera. La prevalencia en España para la población entre los 30 y los 65 años se estima en el 12%, aunque es superior en algunas comunidades, como la canaria. La diabetes tipo 2 representa el 90% de los casos.
La reducción del riesgo de sufrir diabetes es aún mayor en intervenciones específicas sobre la dieta, como demostró un estudio español publicado el pasado año en Diabetes Care. Este trabajo recoge cómo la dieta mediterránea, por sí sola, durante al menos cinco años, conseguía reducir el riesgo de diabetes tipo 2 a la mitad (52%).
Para el coordinador del trabajo, el doctor Jordi Salas, del Instituto de Investigación Sanitaria Pere Virgili, de la Universitad Rovira i Virgili, de Reus, hay alimentos que si se consumen en exceso incrementan el riesgo de diabetes tipo 2, como la carne roja, los procesados y las bebidas ricas en azúcar, incluyendo algunos jugos de fruta.
En cambio, a su entender, otros que forman parte de la dieta mediterránea reducen su riesgo, como los cereales integrales, el café, el aceite de oliva, los frutos secos, las legumbres, las frutas y verduras y el pescado.
No obstante, la doctora Carmen Gómez, jefa de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital La Paz, de Madrid ha advertido de la “amenaza a la supervivencia” de la dieta mediterránea. “La razón es que comer insano sale más barato y un postre hipercalórico y rico en grasas saturadas cuesta menos que una fruta”, ha señalado.
Los expertos reclaman la creación de un Registro Nacional de Diabetes tipo 2 que, en el marco de la Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud, recoja sistemáticamente datos epidemiológicos, de diagnóstico, de atención y de complicaciones de esta enfermedad crónica, cuya gravedad se incrementa cada año en nuestro país tanto en número de casos como de riesgos asociados a ella.
Esta petición es la principal conclusión del informe La diabetes tipo 2 en España: estudio crítico de situación, presentado recientemente en Madrid y elaborado por la Fundación Gaspar Casal con el apoyo de Novo Nordisk. Dicho informe propone, un sistema centralizado que, partiendo desde la atención primaria hacia la especializada, esté coordinado también con el servicio farmacéutico, la atención a mayores y el resto de agentes que puedan reportar información sobre la prevalencia y el desarrollo de la enfermedad. El Registro se convertiría, así, en una herramienta extraordinariamente eficaz para gestionar todas las fases del abordaje de la diabetes tipo 2: prevención, diagnóstico, atención organizada, valoración de posibles complicaciones y rehabilitación.
Según Juan del Llano, director de la Fundación Gaspar Casal y uno de los autores del informe, “éste surge por la contradicción existente entre la consideración de la diabetes tipo 2 como la gran epidemia del siglo XXI en los países desarrollados y la dispersión, fragmentación y falta de coordinación de las fuentes de información que deberían permitirnos conocer su situación”. Por ello, La diabetes tipo 2 en España: estudio crítico de situación recopila todas estas fuentes (principalmente las diferentes ediciones de la Encuesta Nacional de Salud, la Encuesta Europea de Salud y el estudio di@betes) y las analiza desde los puntos de vista metodológico y de resultados, poniendo de manifiesto sus bondades y sus carencias.
Entre estas últimas, el informe llama la atención sobre el hecho de que ni siquiera existan “datos homogéneos en cuanto a la propia medición de la prevalencia de la enfermedad en España, lo que ha llevado tradicionalmente a subestimar la realidad del problema”. No obstante, considera que esta cuestión ha comenzado a solventarse con el mencionado estudio di@betes, según el cual son más de 4,6 millones las personas con diabetes tipo 2 en España, en torno al 12% de la población, si bien esta cifra podría estar sobreestimada por el tipo de metodología empleada. Dicho porcentaje se divide, a su vez, entre el 8,1% de pacientes a los que se les ha diagnosticado la enfermedad y el 3,9% que ignora que la padece.
Repercusión de la crisis en el abordaje de la diabetes tipo 2
El informe no olvida el actual contexto económico de nuestro país, destacando que, “aunque la prevención puede evitar en gran medida la progresión de la diabetes tipo 2, la crisis está suponiendo un freno a las expectativas de inversión en este importante apartado, lo que puede tener consecuencias a medio plazo. Así, la falta de concienciación de la población en cuanto a la observancia de buenas prácticas de hábitos de vida y alimentación puede estar condicionando las cifras futuras de desarrollo de esta enfermedad”.
“Sin embargo -continúa el estudio-, la crisis no debe ser un obstáculo para el desarrollo de un sistema de información coordinado institucional y territorialmente, ya que su despliegue puede contribuir a la mejora de la gestión de la enfermedad desde un punto de vista de racionalización de costes” (se estima que la diabetes tipo 2 es responsable, directamente o por sus complicaciones asociadas, de la ocupación del 20-30% de las camas hospitalarias y del 6,3-7,4% del gasto sanitario nacional; y el hecho de que actualmente sea una enfermedad sin cura no permite prever una reducción de dicho gasto a corto plazo).
Durante la presentación del informe, Manuel Aguilar, director del II Plan Integral de Diabetes de Andalucía y Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Puerta del Mar de Cádiz, ha puesto como ejemplo de sistema de información coordinado el actual registro andaluz de historiales electrónicos de pacientes con diabetes. Asimismo, tras defender la creación de un registro nacional, ha apostado por la integración de este en un registro europeo que haga posible el seguimiento de la enfermedad a nivel continental, en un momento en el que, según la Hoja de Ruta de Copenhague, son ya 35 millones los ciudadanos de la UE con diabetes, y se espera que alcancen los 43 millones en 2030.
En cualquier caso, pese a la falta de homogeneidad de la información sobre diabetes tipo 2 a nivel regional, el informe de la Fundación Gaspar Casal resalta la labor que se está realizando en el seguimiento de la enfermedad en las diferentes comunidades autónomas. Así, el 73,7% de ellas cuentan con sistemas de información o registros específicos sobre diabetes tipo 2; el 89,5%, con programas de atención al diabético en Atención Primaria, y el 84,2%, con protocolos para su seguimiento en el resto de niveles de atención. En el ámbito formativo, el 94,7% de las comunidades autónomas disponen de programas de educación diabetológica y el 63,2%, de equipos específicos para impartirla.
Prevalencia de la enfermedad por tipologías
En lo que a estadísticas de prevalencia por tipologías se refiere, La diabetes tipo 2 en España: estudio crítico de situación hace un repaso exhaustivo de todas las existentes en nuestro país, contrastándolas para extraer conclusiones globales. Establece, así, que no existen grandes diferencias por sexos (el 49,6% de los pacientes con diabetes tipo 2 son hombres y el 50,4% mujeres) ni por hábitat rural o urbano, si bien, a medida que aumenta la edad de la población, se incrementa también la prevalencia. Por estado civil, la mayoría de las personas con diabetes tipo 2 están casadas (57,7%), aunque destaca el elevado porcentaje de viudez (27,4%), quizá por esa mayor prevalencia en la tercera edad.
El informe llama la atención de forma expresa sobre el carácter inversamente proporcional de la prevalencia respecto al nivel de estudios y sobre la baja adherencia de los pacientes a los programas de educación sobre salud, advirtiendo que la mayoría de ellos no modifica sus hábitos de vida al serle diagnosticada la enfermedad, como hacer ejercicio o perder peso. El número de obesos entre las personas con diabetes tipo 2 es más del doble que el de quienes no la padecen (35,5% frente al 15,9%). Igualmente, solo el 7,9% de los pacientes realiza semanalmente alguna actividad física intensa, frente al 22,4% del resto.
Ante datos como estos, Fernando Rodríguez Artalejo, catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid, se ha referido a “un triple reto en el abordaje de la diabetes tipo 2 en España: un reto de salud pública, por las diferencias sociales en la prevalencia, lo cual es claramente injusto para las personas con menos recursos; un reto a mitad de camino entre la salud pública y lo clínico, por las deficiencias en la dieta de los pacientes, que comen como el resto de la población, es decir, con una ingesta excesiva de ácidos grasos saturados y azúcares; y un reto clínico, por ser muy mejorable el control de las complicaciones asociadas a la enfermedad”.
En este sentido, Jesús Millán, presidente del patronato de la Fundación Gaspar Casal, ha apuntado que “la diabetes tipo 2 no solo conlleva un importante riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, que son, a su vez, la principal causa de muerte en nuestro país, sino que, directamente, es la primera causa de ceguera, enfermedad renal terminal y amputaciones no traumáticas de miembros inferiores entre la población adulta española”.
De todas estas complicaciones, los expertos han puesto especial énfasis en las amputaciones de miembros inferiores, dado que la tasa de 3,19 por cada 1.000 habitantes con diabetes tipo 2 que presenta España solo es superada a nivel mundial por Estados Unidos. “Datos tan graves como este -ha señalado Alfonso Rodríguez, Director General de Relaciones Institucionales de Novo Nordisk- hablan por sí solos de la importancia de que los pacientes se tomen muy en serio la adherencia a los tratamientos.
El informe de la Fundación Gaspar Casal concluye con una referencia al registro de Defunciones por Causa de Mortalidad de 2010 del Instituto Nacional de Estadística, según el cual la tasa de mortalidad total por causa de diabetes en España es de 21,26 personas por cada 100.000 habitantes, siendo ligeramente superior la femenina que la masculina.
La Dra. María Alija, pediatra del centro hospitalario, explica que se da el caso de que el padre y cuatro de sus hijos de 12, 13, 18 y 21 años comparten una nueva mutación de diabetes monogénica (denominada Mody 3). Además, el padre y el hijo de 21 años presentan, al mismo tiempo, una mutación ya descrita previamente de otra diabetes monogénica, (Mody 2). “Es muy raro que se manifiesten los dos tipos de diabetes de forma simultánea. Hasta el momento no existían referencias de esta nueva mutación ni ninguna familia que compartiese las dos mutaciones”, destaca la Dra. Alija.
La diabetes tipo Mody es autosómica dominante, por eso es frecuente encontrar tres generaciones de una misma familia afectadas, y suelen debutar en la segunda década de la vida y generalmente la variante Mody 2 tiene un buen pronóstico, según detalla la pediatra. Sin embargo, la Mody 3 se comporta como una diabetes tipo 1, precisando a la larga la administración de insulina para su control, y compartiendo con ésta las complicaciones asociadas (generalmente microvasculares).
Al estudiar a todos los miembros de la familia y comprobar los insólitos resultados “constatamos que se trataba de una nueva variante no catalogada a lo que se añadía la presencia, en la misma familia y en un mismo individuo de dos mutaciones para dos tipos distintos de diabetes monogénica, de lo que tampoco existen referencias previas” señala la pediatra.
Ahora los especialistas están expectantes acerca de la evolución que presentará la diabetes en los miembros de esta familia para saber si se parece más a una diabetes Mody 2 o a una Mody 3. Hasta el momento, se están manifestando como la primera variante y no precisan de la administración de insulina para su control.
.”El objetivo es que las personas puedan cuidar su salud desde casa a través de unos dispositivos dinámicos que, además, pueden enviar los datos mediante correo electrónico al médico con el objetivo de que conozca cuál es el estado actual del paciente”, ha comentado la Key Account Manager de Medisana, María Angeles Calleja Sánchez. Además, han creado una cámara que posibilita a los padres observar a sus hijos desde diferentes partes de la casa.
Para poder utilizar estos dispositivos, cuyos precios oscilan entre los 79 y los 149 euros, basta con descargarse de manera gratuita la aplicación en la que con sólo introducir una serie de parámetros requeridos se da al paciente información sobre su presión arterial, la masa ósea muscular o sus niveles actuales de glucosa.
En concreto, estos dispositivos son: GlocoDock, ThermoDock, CardioDock, TargetScale y Smart Baby Monitor. El primero de ellos mide el nivel de azúcar en sangre a través de unas tiras de glucosa que pueden obtenerse en las farmacias.
El segundo, ThermoDock, es un termómetro móvil que, sin necesidad de contacto, mide la temperatura corporal y, gracias a su tecnología de infrarrojos, mide también la temperatura de superficies y de líquidos en un rango de cero a 100 grados.
Por su parte, el CardioDock realiza mediciones de la presión arterial que se pueden guardar para generar estadísticas mensuales y compartirlas con el profesional sanitario a través del correo electrónico.
La báscula TargetScale posibilita al usuario conocer su peso actual, además de la masa ósea, el porcentaje de agua y grasa y el Índice de Masa Corporal.
Por último, el Smart Baby Monitor permite vigilar a los más pequeños desde cualquier sitio, ya que envía imágenes capturadas vía LAN o WLAN directamente a un dispositivo iPhone, iPad, iPod touch o cualquier otro dispositivo de ordenador de Apple o PC.
Asimismo, estas aplicaciones permiten también crear perfiles de hasta cuatro usuarios diferentes, facilitando medir, analizar y guardar las métricas de salud de toda la familia.
“Estamos ya haciendo una prueba en un centro público con unos doscientos pacientes y estamos teniendo muy buenos resultados”, ha comentado Calleja Sánchez, para recordar la “revolución” en el mercado que está causando la telemedicina.
Por último, los responsables de Medisana han informado de que se espera que para mediados del año 2013 se cree una versión para los dispositivos móviles de Android.
La diabetes mellitus comprende un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, de la acción de la insulina o de ambas.
Actualmente ya existe una epidemia de diabetes en todo el mundo y en el futuro va a crecer mucho el número de afectados. En el 2011 aproximadamente había 366 millones de diabéticos y para el 2030 se espera que haya 551 millones, con un incremento del 51%. La diabetes va unida a la obesidad, y es la epidemia de sedentarismo y obesidad lo que va a disparar la epidemia de diabetes. En los países en vías de desarrollo los incrementos se acercan hasta un 100%.
En nuestro país según el estudio di@bet.es la prevalencia en las personas adultas es de 13,8%, en un 8% es conocida pero un 6% no saben que son diabéticas.
Existe una gran prevalencia, por lo tanto la prevención es la clave para evitar esa explosión de la diabetes. Para ello debemos evitar el sedentarismo, evitar la obesidad, tener una alimentación saludable y desarrollar ejercicio físico.
Criterios de cribado
Disponemos de criterios para ver si una persona tiene diabetes o no. Se debe de hacer un cribado en personas mayores de 45 años cada 3 años y en personas con sobrepeso u obesidad y que tenga uno o más de los siguientes factores de riesgo:
-Sedentarismo
– Familiares de primer grado con diabetes
– Hipertensión
– Dislipemia
– Personas con glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa
– Mujer con síndrome de ovario poliquístico
– Mujer con recién nacido de alto peso (> 4 Kg) o con diagnóstico de diabetes gestacional
– Razas de alto riesgo
– Historia de enfermedad cardiovascular
En estos casos también debiéramos hacer una analítica para ver si tienen diabetes. Esto se puede hacer a cualquier edad y dependiendo del resultado inicial se puede repetir la analítica entre 1-3 años.
Clasificación
Hay varios tipos predominantes: la diabetes mellitus tipo I, la II y la gestacional; y también otros tipos que son más raros.
La diabetes tipo I aproximadamente supone entre un 3-10 % de los casos de diabetes. Generalmente ocurre antes de los 20 años, pero puede presentarse a cualquier edad. Hay una destrucción de la célula beta pancreática que lleva a la deficiencia absoluta de insulina. Presentan síntomas: poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso. El tratamiento es insulina además de la educación, dieta y ejercicio.
La diabetes tipo II supone más de 90 % de los casos de diabetes. Se presenta generalmente en adultos, pero cada vez es más frecuente en jóvenes y adolescentes (en niños a partir de 14 años debido a la epidemia de obesidad). El 80-90 % presentan una obesidad abdominal, además de dislipemia e HTA. Hay dos defectos presentes: insulinorresistencia y déficit de insulina. Suele cursar de manera asintomática durante muchos años por ello hay que hacer cribado. El tratamiento se realiza con educación, alimentación saludable, ejercicio, fármacos antihiperglucemiantes orales e insulina.
Diagnóstico
¿Cómo sabemos si es diabético?
-Glucemia en ayunas: si la glucemia en ayunas es mayor de 126 mg/dL en dos ocasiones. Si está entre 100-126 mg/dL es un estadio intermedio con más riesgo de presentar diabetes con posterioridad y es lo que se llama glucemia basal alterada. Y por debajo de 100 el valor sería normal.
-Glucemia postprandial. Le damos al sujeto 75 gr de glucosa y a las dos horas medimos la glucemia. Si está entre 140-200 mg/dL hablaríamos de una categoría con riesgo de presentar diabetes y mayor riesgo cardiovascular que se llama intolerancia y por encima de 200 mg/dL estaríamos hablando de diabetes.
-Hemoglobina glicosilada: nos mide el promedio de la glucemia de los últimos tres meses. Si es mayor de 6,5 % hablamos de diabetes y si está entre 5,7-6,5 hablamos de personas con alto riesgo de presentar diabetes.
Estas determinaciones hay que repetirlas en dos ocasiones.
-Glucemia a cualquier hora del día: si la glucosa supera los 200mg/dL y además tiene síntomas (con una sola determinación).
Complicaciones de la diabetes
La diabetes se asocia con un gran número de complicaciones. Es la primera causa de ceguera en adultos en los países desarrollados y la primera causa de insuficiencia renal terminal. Multiplica el riesgo de presentar un accidente cerebrovascular o una enfermedad cardiovascular. Y también es la primera causa de amputación no traumática de extremidades inferiores en los países desarrollados.
Objetivos de control a alcanzar en personas con diabetes
¿Qué podemos hacer para no aparezcan estas complicaciones? Debemos de controlar la glucemia pero también otros factores de riesgo que, sobre todo en la diabetes tipo II, se asocian como son los lípidos y la presión arterial. Por supuesto no deben de fumar y se debe de lograr y mantener un peso adecuado. Hay unas recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes en cuando al control glucémico, la presión arterial y los lípidos.
Tratamiento de la hiperglucemia
Se realiza con:
-Educación diabetológica
-Dieta o alimentación saludable
-Ejercicio
-Fármacos antihiperglucemiantes no insulínicos
-Insulina
La educación diabetológica trata de transmitir conocimientos. Son personas obesas que están acostumbradas a su alimentación y la educación va a tratar de cambiar esas costumbres. Es muy difícil pero es fundamental.
Es necesario seguir una alimentación sana y equilibrada que permita perder peso en los que tienen sobrepeso y obesidad. Y la realización de ejercicio físico, entre 30-60 minutos de 3 a 5 días/semana, también es fundamental para prevenir las complicaciones.
¿Dónde actúan los fármacos antihiperglucemiantes?
-Páncreas: en los pacientes con diabetes tipos II hay una secreción insuficiente de insulina. Hay fármacos que van a actuar sobre esta secreción aumentándola: las sulfonilureas, las glinidas, los inhibidores de la DPP-4 y los agonistas de GLP-1 . Y en los diabéticos tipo I se usa la insulina.
-Hígado: es un productor de glucosa y para evitar la producción excesiva de glucosa se usa la metformina.
-Músculo y tejido adiposo: estos tejidos no captan glucosa y los fármacos que actúan a este nivel son las glitazonas y la metformina.
-Intestino: hay fármacos que retrasan la absorción de glucosa de los alimentos, son los inhibidores de las alfa-glucosidasa.
Hay un algoritmo de la Sociedad Española de Diabetes y de otras sociedades, como Semergen, que nos dice que debemos emplear siempre como primer tratamiento una vez hayamos pautado la terapia nutricional y el ejercicio, la metformina.
En un segundo escalón, si no alcanzamos el objetivo marcado (<6,5% de Hb glicosilada para los que tengan menos de 70 años, sin comorbilidades y con poco tiempo de evolución; y <7,5% para aquellos mayores, con poca esperanza de vida y con muchos años de evolución de la enfermedad o que tienen complicaciones) se usa metformina más uno de los otros antidiabéticos. Y si no hay resultados deberíamos añadir insulina. Esto para diabetes tipo II, recordamos que en la diabetes tipo I el tratamiento es insulina.
El algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo II de la Asociación Americana de Diabetes y de la Asociación Europea de Diabetes, que conjuntamente han realizado, sigue empleando el estilo de vida y control de peso e incremento de actividad física y empieza con metformina. Si no se alcanzan los objetivos, con una media de 7 para aquellas personas más mayores con complicaciones, con mucha evolución de la diabetes y más bajo de 7 para aquellas personas más jóvenes con poca evolución y pocas complicaciones después de la metformina ponen cualquiera de los fármacos. Y si con dos fármacos no se controla pasan a tres fármacos o a insulina en múltiples dosis.
La diabetes es una enfermedad crónica, no se cura, pero además es progresiva, empeora con el tiempo porque la célula beta pancreática va perdiendo su función debido a la toxicidad que causa la glucosa y los lípidos. Por lo tanto hay que ir añadiendo medicamentos para tratar de lograr los objetivos marcados.
METFORMINA
Es el fármaco de primera elección en diabetes tipo II. Reduce la producción hepática de glucosa, no aumenta el peso ni da hipoglucemias, mejora el riesgo cardiovascular. Los efectos adversos principales son los gastrointestinales (diarrea y molesticas gastrointestinales). Está contraindicada en insuficiencia renal, cardiaca, respiratoria o hepática.
SULFONILUREAS
Actúan sobre el páncreas estimulando la liberación de insulina. Reducen las complicaciones microvasculares. Entre sus efectos secundarios aumenta el peso y tiene riesgo de hipoglucemias graves. Por lo tanto en las personas de más riesgo, ancianos e insuficiencia renal deberíamos tener cuidado.
La guía ADA/EASD desaconseja glibenclamida por el mayor riesgo de hipoglucemias. Y que se use gliclazida y glimepirida por el menor riesgo de hipoglucemias.
SECRETAGOGOS RÁPIDOS (GLINIDAS)
Actúan igual que las sulfonilureas, aumentan la secreción de insulina, sobre todo la que se produce después de las comidas. Hay dos: la repaglinida y la nateglinida (nateglinida es menos potente). Hay que darlas al inicio de la comida y no se debe tomar si no se va a comer.
Dan menos hipoglucemias graves que sulfonilureas y están autorizadas en insuficiencia renal. Y también producen un ligero incremento de peso inicial.
INHIBIDORES DE LAS α-GLUCOSIDASAS
Retardan la absorción de azúcares. Reducen la hiperglucemia postprandial. No aumentan el peso. Reducen, como todos, la HbA1c. Y su principal efecto secundario es la flatulencia.
GLITAZONAS
Hay dos: rosiglitazona y pioglitazona (la rosiglitazona fue retirada de comercialización en Europa).
Aumentan la captación de glucosa en músculo y disminuyen la resistencia a la insulina. Pueden ser útiles en insuficiencia renal. No producen hipoglucemia, pero sí aumento de peso, edemas, insuficiencia cardiaca y fracturas de extremidades inferiores en mujeres. Están contraindicadas si hay insuficiencia cardíaca o elevación de pruebas hepáticas y la pioglitazona si hay sospecha de neo vesical.
INHIBIDORES DE LA DPP-4 (GLIPTINAS)
Han salido hace poco al mercado. Aumentan el GLP-1. Cuando comemos hay una hormona que se segrega en el intestino, el GLP-1, que aumenta la liberación de insulina y frena la producción de glucagón, con lo cual baja la glucemia. Los inhibidores de la DPP-4 inhiben una enzima DPP-4 que es la que elimina el GLP-1.
Hay 4: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina. La vildagliptina está contraindicada en insuficiencia hepática por lo que hay que monitorizar la función hepática. Se han descrito casos de pancreatitis aguda con sitagliptina. Producen menos hipoglucemias que las sulfoniluresas. Y el efecto sobre el peso es neutro.
AGONISTAS DEL GLP-1
Hay otros fármacos no insulínicos que son los agonistas del GLP-1, se trata de un GLP-1 sintético que aumenta la liberación de insulina y suprime la secreción de glucagón. Hay dos: exenatida (2 dosis diarias) y liraglutida (dosis única diaria) en inyecciones subcutáneas. Tienen efectos adversos gastrointestinales frecuentes aunque transitorios y tienen una ventaja, que hay pérdida peso.
INSULINA
Son dos cadenas de aminoácidos unidas por puentes disulfuro. Está indicada en diabetes tipo I, diabetes gestacional y en diabetes tipo II cuando no se alcanzan los objetivos con antidiabéticos orales a dosis plenas, o cuando haya pérdida de peso no explicable por dieta o cetonuria.
Hay una insulina basal que segregamos durante todo el día y al comer hay unos picos como respuesta a la comida de hidratos de carbono.
La insulina se clasifica según su estructura molecular en insulinas humanas y análogos de insulina (que se trata de una cadena similar pero con ciertos cambios en los aminoácidos que hacen que la insulina dure más o menos tiempo).
Y según su perfil farmacocinético se dividen en acción ultrarrápida, acción rápida, acción basal y acción bifásica (una parte basal y otra rápida).
La ultrarápida y la rápida sirven para los picos en las comidas. En las de acción intermedia el pico dura 6-10 horas, tienen 18 horas de duración y nos puede cubrir la secreción basal y las de acción prolongada duran entre 20-24 horas. Las mezclas cubren por una parte la secreción de las comidas y por otra la basal.
Los sistemas de administración clásicos, las jeringuillas, se han ido sustituyendo por los bolis o plumas. Respecto a las agujas las más usadas son las de 6 mm y las de 8 mm y son de un solo uso.
Técnicas de inyección de insulina
Hay que preparar el material sobre un paño limpio, elegir el lugar adecuado, comprobar la insulina que se ha de poner (si contiene insulinas mezclas hay que agitarlas antes de aplicarlas), hay que realizar un pliegue sin tocar músculo e inyectar. Si la zona está limpia no hay que usar antiséptico pero si se usa alcohol hay que esperar a que se seque (mejor no usarlo). Esperar 10 segundos, sacarla, retirarla y soltar el pliegue presionando con un algodón limpio.
Los lugares de inyección son la zona abdominal, brazos (en el deltoides), o bien en nalgas y muslos. Hay que ir rotando cada vez. Las plumas, que tienen el mismo uso que las jeringas deben de ser usadas de forma individual. Las agujas se acoplan a cualquier tipo de plumas comercializadas. Para los análogos del GLP1, que también son inyectables, se usan las mismas recomendaciones que las insulinas.
Autoanálisis
En el año 2006 empezó la monitorización continua de glucosa que va instalada en el abdomen y mide continuamente (y se puede juntar con una bomba). Pero los sistemas más utilizados son los que a través de una tira y un pinchazo en el dedo nos permiten conocer la glucemia.
El autoanálisis es esencial en los diabéticos tipo I y en los diabéticos tipo II que llevan tratamiento intensificado con insulina, es decir, que llevan una insulina basal y tres o más bolos de insulina con las comidas. En los que llevan un tratamiento convencional con insulina, es decir, los que llevan sólo una insulina basal y durante el día tienen antidiabéticos orales, en estos casos sirve para facilitar los ajustes. También deberían hacer autoanálisis aquellos que tengan tratamiento oral con fármacos secretagogos (sulfonilureas y glinidas fundamentalmente) porque tienen riesgo de hipoglucemias. Y en los que llevan fármacos no secretagogos generalmente no es necesario hacer autoanálisis con frecuencia. La Sociedad Española de Diabetes elaboró un algoritmo para la automonitorización de las personas con diabetes.
Objetivos de protección cardiovascular
Para terminar hay que recordar que los diabéticos deben de tener un objetivo de:
-Presión arterial por debajo de 140/90 mmHg (la Sociedad Americana de Diabetes señala 130/80).
-Control glucémico de HbA1c menor de 7%.
-Deben de iniciar tratamiento con estatinas en caso de riesgo cardiovascular alto con un colesterol total menor de 175 mg/dl y LDL colesterol menor de 70 mg/dl.
-Deben de llevar control de antiagregación plaquetaria (tratamiento con aspirina) en caso de riesgo cardiovascular alto, siempre que la presión esté bien controlada.
-Y controlar otros factores de riesgo: evitar sobrepeso y obesidad, realizar ejercicio físico y no fumar.
La aparición de gripe puede complicar en gran medida la situación de una persona con diabetes, ya que en algunas ocasiones se acompaña de vómitos y diarreas que pueden alterar los niveles de glucosa, tan importantes en este tipo de pacientes. Así, el Consenso 2012 de Vacunación de los grupos de riesgo frente al virus de la gripe, elaborado por diversas sociedades científicas, entre ellas la Sociedad Española de Diabetes (SED), y el Grupo de Estudio de la Gripe (GEG), hace especial hincapié en la inmunización antigripal de este grupo de riesgo para que los pacientes puedan protegerse tanto de la infección como de sus posibles complicaciones.
Los datos de vacunación antigripal de la campaña 2011-2012, extraídos por el GEG a través del Gripómetro, revelan que aunque las personas con diabetes son uno de los grupos de riesgo más concienciados con la vacunación (el 76,5% de los diabéticos mayores de 65 años y el 47,5% de los diabéticos menores de 65 se vacunaron en la pasada campaña), los especialistas insisten en que es necesario incentivar más la inmunización entre este colectivo debido a las importantes complicaciones que puede ocasionar esta infección.
“Es más que recomendable que los pacientes diabéticos se vacunen contra la influenza, ya que su sistema inmune es especialmente débil y la gripe puede aparecer con fuerza y generar complicaciones”, explica el Dr. Ramón Cisterna, coordinador del Grupo de Estudio de la Gripe y jefe de Servicio de Microbiología Clínica y Control de la Infección del Hospital de Basurto (Bilbao).
Por su parte el Dr. José Ángel Díaz, secretario de la Sociedad Española de Diabetes (SED), reconoce que “además, la gripe en una persona con diabetes puede suponer serias dificultades para el cumplimiento de su régimen dietético y farmacológico, dos aspectos esenciales para mantener la glucemia en los niveles adecuados”.
En concreto, en el caso de la diabetes los especialistas hablan de un círculo vicioso en el que la hiperglucemia debilita las funciones inmunes del organismo y aumenta por tanto la posibilidad de infección. Al mismo tiempo, son las infecciones las que pueden suponer un incremento de la glucemia en los pacientes.
Por esta razón, el Dr. Cisterna insiste: “si un paciente está vacunado, aunque contraiga el virus de la gripe, la infección será mucho menos grave y, por tanto, las complicaciones que pueda traer parejas también serán más leves” e invita a todos los pacientes a consultar con su especialista para solicitar la vacuna antigripal durante la campaña 2012-2013.
Gripe y vacunación
Cada año, la gripe afecta a un 5-15% de la población mundial y se estima que en España es la responsable directa e indirecta de entre 1.500 y 4.000 defunciones cada año. Las epidemias anuales de gripe pueden afectar a todos los grupos de edad, pero quienes tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones son los menores de 2 años, los mayores de 65, las embarazadas y las personas de todas las edades en grupos de riesgo.
En este contexto, los expertos inciden en que la vacunación es el método más seguro y efectivo para prevenir la infección de la gripe, así como la circulación del virus en la comunidad, ya que las vacunas frente a la gripe son seguras y, en general, bien toleradas. Y es que las cifras hablan por sí mismas: sólo en España la vacunación sistemática puede llegar a prevenir entre un 70% y un 90% de los casos de enfermedad gripal específica.
En un nuevo estudio que desafía la noción de que la función principal del sueño es dar descanso al cerebro, un equipo de investigadores de la Universidad de Chicago (EEUU) ha descubierto que el sueño deficiente tiene un impacto nocivo sobre las células grasas, lo cual reduce en un 30 por ciento su capacidad de respuesta a la insulina. La investigación ha sido publicada en Annals of Internal Medicine.
La falta de sueño ha sido asociada con la alteración de la función cerebral, causando disminución del estado de alerta y reduciendo la capacidad cognitiva. Ahora, este nuevo estudio ha descrito, por primera vez, un mecanismo molecular que conecta directamente la pérdida de sueño con la alteración de la regulación energética en los seres humanos, un proceso que puede causar aumento de peso, diabetes y otros problemas de salud.
“Hemos observado que las células de grasa necesitan dormir para funcionar correctamente”, señala el coautor del estudio, Matthew Brady, de la Universidad de Chicago.
Según explica el investigador, “el tejido adiposo almacena y libera energía; en el modo de almacenamiento, las células grasas eliminan ácidos grasos y lípidos de la circulación, donde pueden dañar otros tejidos. Cuando las células grasas no pueden responder de manera efectiva a la insulina, estos lípidos se quedan en la sangre, dando lugar a complicaciones graves”.
La coautora Esra Tasali realizó un estudio con seis hombres y una mujer, todos jóvenes, delgados y saludables. Cada voluntario pasó por dos condiciones de estudio en cuatro semanas. En uno, cada persona pasó 8,5 horas por noche en la cama, durante cuatro noches consecutivas. En el otro, durmieron 4,5 horas durante cuatro noches.
La mañana después de la cuarta noche, tras haber pasado por las dos condiciones de sueño, los voluntarios fueron sometidos a una prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa. Los investigadores realizaron entonces una biopsia, obteniendo células de grasa abdominal de cada voluntario, y midieron cómo respondían estas células de grasa a la insulina.
Los investigadores evaluaron la sensibilidad a la insulina a nivel molecular mediante la medición de la fosforilación de una proteína llamada Akt, en las células de grasa. Después de cuatro noches de sueño deficiente, la respuesta de insulina en todo el cuerpo disminuyó en un promedio del 16 por ciento, y la sensibilidad a la insulina de las células de grasa disminuyó en un 30 por ciento.
“Algunas personas dicen que pueden tolerar los efectos cognitivos de la privación del sueño”, señala la coautora Eve Van Cauter, de la Universidad de Chicago, “sin embargo, nuestro estudio muestra que la privación de sueño produce un cambio significativo en la sensibilidad a la insulina, por lo que el cuerpo no tolera las consecuencias metabólicas”.
Las enfermedades complejas como la diabetes no suelen estar causadas por un único gen. Se trata de patologías producidas por un complicado entramado genético que se va dilucidando poco a poco gracias a las nuevas tecnologías de análisis genómico. Un trabajo liderado por investigadores del Institut d”Investigacions Biomèdiqes August Pi i Sunyer (IDIBAPS) demuestra que un nuevo tipo de ARN, el ARN largo no codificante (long noncoding RNA o ARNlnc), está relacionado con la forma más común de diabetes, la diabetes de tipo 2, y con la maduración celular que permite la aparición de las células beta pancreáticas en embriones.
Los resultados, obtenidos tanto con células humanas como con modelos animales de ratón, identifican nuevos genes específicos de las células beta, y demuestran por primera vez una relación entre los ARNlnc y la diabetes. Además, aportan una valiosa información para las líneas de investigación que intentan producir in vitro células beta pancreáticas que sean susceptibles de trasplantarse a pacientes. El análisis más detallado de los resultados, en el que ya se encuentran involucrados los investigadores del IDIBAPS, podría identificar nuevas dianas terapéuticas que ayuden a combatir la diabetes.
Un nuevo tipo de ARN
El dogma de la genética consiste en que el ADN de los genes se transcribe a ARN mensajero (ARNm) que después es traducido a proteínas. Existen otras formas de ARN, como el ARN ribosómico (ARNr) o el ARN de transferencia (ARNt), que catalizan reacciones biológicas, controlan la expresión de genes o interaccionan con cascadas de señalización dentro de las células. En los últimos años se ha descrito una nueva forma de RNA, el ARNlnc. Se trata de una molécula que no se traduce a proteína y se puede encontrar en diferentes partes de la célula.
Los ARNlnc son cadenas largas de ARN codificadas en el genoma. Se trata pues de genes fuera de los genes clásicos, ya que éstos tradicionalmente se relacionan con la producción de proteínas. Su función todavía se desconoce, aunque se ha visto que los ARNlnc pueden llegar a ser muy específicos de diferentes tipos de tejidos y se han relacionado en algunos casos con cáncer, ciclo celular, el ensamblado de los ARNs o la regulación transcripcional.
Dianas terapéuticas y pista para la producción in vitro de células pancreáticas
Los investigadores del equipo IDIBAPS de Programación Genómica de Células Beta y Diabetes han analizado en profundidad los ARNlnc de las células beta pancreáticas que segregan insulina. Han identificado 1.128 genes que codifican ARNlnc, aproximadamente la mitad de los cuales son específicos de las células pancreáticas. Muchos de ellos no se habían descrito hasta ahora.
Aunque hace falta profundizar en estos datos, el artículo publicado en Cell Metabolism demuestra que al menos uno de estos ARNlnc regula la expresión de un gen íntimamente relacionado con la diabetes llamado GLIS3. Ello indica que al menos algunos de estos genes ARNlnc desempeñan funciones reguladoras. Por otro lado, el ADN que codifica algunos de los ARNlnc se encuentra en zonas del genoma identificadas como zonas que contienen variaciones de la secuencia de ADN que confieren susceptibilidad a desarrollar diabetes. Esto los convierte en potenciales dianas terapéuticas. Finalmente, algunos ARNlnc se producen en cantidades mayores o menores de lo esperado en células beta de personas con diabetes tipo 2. Estas anomalías podrían estar detrás de las alteraciones de la célula beta que causan este tipo de diabetes.
Según el estudio, la presencia de estos ARNlnc va de menos a más durante el desarrollo embrionario. Su concentración llega a las cotas máximas cuando las células pancreáticas están bien diferenciadas. Se trata de moléculas específicas del tejido que juegan un papel importante en la maduración celular. Así pues, podrían tener aplicaciones en la producción in vitro de células pancreáticas para trasplante como posible terapia.
El investigador Ignasi Morán y la Dra. Íldem Akerman son los primeros firmantes del estudio, ambos pertenecientes al equipo IDIBAPS de Programación Genómica de Células Beta y Diabetes liderado por el Dr. Jorge Ferrer. La investigación se ha publicado en la revista Cell Metabolism y se ha llevado a cabo en el marco del CIBER de enfermedades metabólicas y diabetes (CIBERDEM), con la colaboración de prestigiosas instituciones internacionales como The Wellcome Trust Centre for Human Genetics de la University of Oxford, la University of California at San Diego o la University Pierre et Marie Curie – INSERM, entre otras.
El tratamiento de la diabetes tiene dos grandes pilares, ejercicio físico y tratamiento nutricional y la medicación. Casi todas las sociedades científicas hablan del tratamiento nutricional como un tratamiento médico debido a la importancia que tiene para el control metabólico de los pacientes diabéticos.
Las recomendaciones más antiguas son las de la Asociación Europea de Diabetes que son un poco diferentes a las que ya marcan la Asociación Americana de Diabetes y la de dietistas. Hasta el año 2004 han marcado la cantidad de hidratos de carbono que tiene que llevar una dieta para diabéticos. Estas dos asociaciones han cambiado un poco las recomendaciones, ya no se centran única y exclusivamente en dar un balance de los carbohidratos, sino en dar una cantidad mínima de carbohidratos al día. Es decir, que cada vez más el paciente tenga una dieta individualizada sin entrar en los límites de azúcar. Hablan también del modesto beneficio del índice glucémico (IG) de las dietas con IG bajo. En cuanto a los otros macronutrientes destacar que en el caso de las grasas se habla más de individualizar el sistema y no tanto del <35% del total calórico, pero si se ajusta mucho más la cantidad de grasa saturada.
Educación dietética nutricional
Es el conjunto de intervenciones dirigidas a modificar los conocimientos, habilidades, actitudes y comportamientos, tanto a nivel individual como grupal, con el objetivo de mejorar y racionalizar los hábitos alimentarios. Esto es difícil en general en todo el mundo y en los diabéticos en particular, pero es necesario pactar un nuevo plan de alimentación en las personas con diabetes.
DIABETES MELLITUS tipo 1
Todos conocemos la pauta clásica: la dieta por raciones (ahora hablamos de dieta por intercambios). Para calcular la dieta seguimos la pauta de insulina más tradicional: dos dosis de insulina NPH, una por la mañana y otra por la noche, e insulina regular en el desayuno y en la noche y distribuimos los hidratos de carbono en función del tratamiento con insulina (20% en desayuno, 10% a media mañana, 30% en el almuerzo, 10% en la merienda, un 25% en la cena y un 5% en la recena).
El enfoque más actual, de los últimos 10 años, es debido al uso de nuevas las pautas de administración de insulina. Las terapias con múltiples dosis de insulina o infusión subcutánea continua de insulina podían modificar el control metabólico de los pacientes diabéticos. Las terapias con múltiples dosis de insulina consisten en tres o cuatro dosis de insulina con análogos de insulina rápida combinada con insulina de acción larga. O la infusión subcutánea continúa de insulina a través de una bomba de insulina donde se va administrando las 24 horas del día, con análogos de insulina rápida. Esto ha ayudado a poder hablar de la liberalización en cuanto al aporte y la distribución de los hidratos de carbono mediante la educación terapéutica.
La liberalización del aporte de hidratos de carbono
La liberalización del aporte de hidratos de carbono nos permite una mejor calidad de vida en los diabéticos y está claro que quien puede entender este tipo de dieta más abierta son pacientes que dominan muy bien el autocontrol de la terapia intensiva de insulina, la estimación de las raciones de hidratos de carbono, y los ajustes de dosis de insulina en cada ingesta.
Estos pacientes hacen primero unos programas muy específicos donde adquieren unos conocimientos y habilidades sobre las bases de la terapia intensiva de insulina, sobre el sistema de cuantificación de hidratos de carbono y de los ajuste de la dosis de insulina según su glicemia capilar.
Ratio insulina/ hidratos de carbono
Es necesario que el terapeuta tenga muy claro conceptos de difícil explicación. El primero es el sistema ratio insulina/ hidratos de carbono, que sería la cantidad de insulina para cubrir 10 gramos de hidratos de carbono. Es primordial conocer las dosis de insulina que cada persona utiliza en cada comida y asegura el número de raciones. También es importante controlar la glicemia prepandial y postprandial, tan fácil como si durante el desayuno llevas 10 unidades de análogo de insulina rápida y tomas 5 raciones, este sistema nos indica que por cada ración de hidratos de carbono necesita 2 unidades de insulina. Así cuando quiera comer seis raciones necesita 2 unidades de insulina más.
La regla del 400
La regla del 400 es un sistema que indica los gramos de hidrato de carbono que cubren una unidad de insulina. La formula es muy básica, se dividen los 400 por la dosis total de insulina subcutánea continua que lleva el paciente y nos da los gramos de hidrato de carbono que cubren con una unidad de insulina. Esto permite al diabético tener más facilidad para saber en las comidas principales las raciones que puede tomar o incluso entre horas.
El factor de sensibilidad
Son los mg/dl que se reducen por cada unidad de insulina. Se utiliza sólo en pacientes que van con bomba de insulina en infusión subcutánea continua porque ayuda a regular las glucemias.
Características de la liberalización. Flexibilidad en el consumo
-Los pacientes pueden realizar las raciones en cuanto a la cantidad que van a consumir.
-Evita tener que ingerir cantidades fijas de hidratos de carbono.
-Es importante el adiestramiento en el cálculo de raciones de hidratos de carbono para cada ingesta.
-Conlleva un mayor control glucémico. Hay que hacer controles pre y postprandiales para comprobar que esté funcionando.
-Y si el paciente reduce la cantidad de hidratos de carbono, sólo reduciendo la cantidad de insulina según su ratio puede evitar las hipoglucemias.
En un estudio con 636 pacientes que siguieron un programa muy estructurado de educación diabetológica con un seguimiento de seis años, los resultados muestran que casi el 90% de los pacientes cambió frecuentemente su horario de comidas, la cantidad de hidratos de carbono en cada comida, más de la mitad de los pacientes reconoció, incluso, omitir ocasionalmente la comida principal o hacer comidas sin hidratos de carbono en determinados momentos. Y el 85% ingieren pequeñas cantidades de sacarosa o alimentos que la contenían y no pudieron demostrar su deterioro en la hemoglobina glicada en el último año ni tampoco hipoglucemias graves. La única consecuencia fue un aumento en el número de inyecciones de insulina.
Mejor adherencia a la dieta
Existen muchos estudios en los que se ve que un 25-40 % de pacientes se adhieren a la dieta. El estudio DAFNE del 2006 en el Reino Unido que siguió un programa educativo estructurado con la liberalización del aporte de hidratos de carbono demostró que este enfoque actual en el tratamiento de la diabetes tiene mejor adherencia a la dieta, e incluso mejor control glucémico. Casi todos los estudios con una buena educación diabetológica está claro que reducen la hemoglobina glicada del paciente diabético.
La satisfacción de los pacientes
Esto es importante para que se adhieran bien a la dieta y para que continúen haciéndolo. En este estudio se incrementó la calidad de vida de los pacientes, mejoró la sensación de bienestar en un 77% de ellos y la satisfacción en el tratamiento era del 95 % a pesar de un mayor número de inyecciones de insulina y de la frecuencia de controles glicémicos.
El coste eficacia
Se evaluaron varios programas estructurados en 3 países y la ganancia era de 0,05 años de vida y el impacto económico era de un ahorro de unos 2.200 libras esterlinas (2.600 euros) por paciente tratado durante 10 años reduciendo su mortalidad y morbilidad.
Aspectos diferenciales en la terapia con infusión continua subcutánea de insulina
Los pacientes que llevan bomba de insulina tienen que tener en cuenta varios sistemas para ajustar los bolos de insulina: la regla del 400, la ratio insulina/HC, el bolo corrector (que son las unidades de insulina que se administran según el control glucémico) y el factor de sensibilidad (es decir corrigen las glucemias para que vuelvan a un estado normal y a partir de ahí poder calcular la ratio insulina/hidratos de carbono).
Estas bombas también tienen un sistema basal temporal que es la cantidad de insulina que el paciente puede aumentar o disminuir de forma temporal, por ejemplo si durante el fin de semana tiene que realizar mucha más actividad física su basal temporal, que es la insulina que lleva las 24 horas del día, la puede reducir un tanto por ciento para no tener hipoglucemias. Y también lo que dan las bombas son diferentes líneas basales programadas que son útiles en turnos de trabajo.
Hay diferentes formas de administrar los bolus de insulina:
-Bolo normal, que es la cinética de acción de insulina igual que la administrada con jeringa convencional o bolígrafo.
-Bolo en forma cuadrada expandida o ampliada, donde la insulina se administra mucho más lentamente (durante 3-4 horas), que se puede indicar en comidas muy largas con alto contenido en grasas, proteínas y fibra, donde la absorción de hidratos de carbono es mucho más lenta. O también en personas con digestiones muy lentas o pacientes que sufren gastroparesias, donde la absorción es más lenta.
-Bolo dual o mixto o multionda, donde la administración de una parte de la insulina del bolo es de forma normal y la otra de forma cuadrada. Por ejemplo si partimos de glucemias elevadas y vamos a hacer una comida que se va a alargar (como una celebración).
La dieta del índice glucémico
La podemos definir como el impacto de los diferentes alimentos que contienen hidratos de carbono sobre la respuesta glicémica del cuerpo cogiendo un alimento de referencia (pan o glucosa). Existen tablas de IG para la población sana y los diabéticos.
Según ADA y AAD, con un nivel de evidencia B, el uso de índice glucémico y la carga glicémica pueden proporcionar un modesto beneficio adicional para el control glucémico comparado con el observado cuando sólo de tiene en cuenta la cantidad total de hidratos de carbono.
Es más fácil seguirlo en pacientes con infusión subcutánea continua de insulina porque utiliza diferentes tipos de bolus que pueden mejorar su glimecia postprandial.
Conclusiones en diabetes tipo I
-La terapia intensiva de la diabetes tipo I tiene implicaciones dietéticas importantes ya que permite mayor flexibilidad y libertad dietética.
-La ADA recomienda con un nivel de evidencia A que los tratamientos con múltiples dosis de insulina o bomba de insulina y el control de los hidratos de carbono sigue siendo una estrategia clave para el mejor control glicémico y se asocia con un descenso sostenido de la hemoglobina glicada, sin incrementar el riesgo de hipoglucemia.
-Es necesario un aprendizaje básico para ajustar las dosis de insulina y aunque esta metodología lleva asociado mayor número de inyecciones mejora la calidad de vida y la satisfacción del paciente, además de ser coste-efectiva.
-La ADA considera que las dietas con IG proporcionan un modesto beneficio.
DIABETES MELLITUS tipo II
La diabetes tipo II es la que más predomina en la población y según ADA los objetivos son procurar el estado metabólico más óptimo, prevenir y tratar las complicaciones, y mejorar el estado de salud.
Las recomendaciones nutricionales nos acotan más los hidratos de carbono, nos dan hasta un 10% de azúcares simples y que los hidratos de carbono sean preferiblemente ricos en fibras y distribuirlos en función del tratamiento farmacológico.
Las recomendaciones en el tipo II se basan en la dieta saludable, en el modelo de dieta mediterránea, adaptada a las circunstancia de cada paciente en función del tipo de terapia, si existe o no exceso de peso, y de los factores de riesgo cardiovascular.
Lo importante en este caso es como se transmite la información para que el paciente se adhiera para mantener sus glicemias controladas.
Objetivos del plan educacional
Los objetivos básicos son reconocer los grupos de alimentos, los que llevan hidratos de carbono y los que no, identificar las etiquetas y aprender a leerlas, que sepan escoger el tipo de bebidas y que aprendan a cuantificar los alimentos con hidratos de carbono.
Hay muchas maneras de explicar la dieta: a través de la pirámide para centrar las bases de la alimentación o usando la dieta semáforo, que indica el nivel cualitativo y se puede usar en personas con bajo nivel de formación. También se pueden usar menús planificados a base de dietas estándar, que es un sistema más rígido pero va bien para apersonas que les cuesta organizarse o que están en fase inicial. Otro método es el del plato, que es muy fácil de recordar y de planificar las comidas y útil en personas de edad avanzada. A la hora de desayunar el plato se divide en 4 partes: la mitad del plato es para los hidratos de carbono y una cuarta parte para los proteicos. Y a la hora de comer se divide en 4 partes: una cuarta parte es para los hidratos, una para las proteínas y la mitad para la verdura o ensalada. O, por último, se pueden usar los planes de alimentación por raciones que pueden ser útiles con el vaso medidor.
Es importante el seguimiento y evaluar los resultados, los conocimientos y la actitud del paciente delante de la dieta.
Y para terminar decir que cuando planificamos mucho eso no significa que lo individualicemos, y esto no quiere decir que el paciente lo entienda, y que lo entienda tampoco quiere decir que lo siga, y si lo sigue no quiere decir que siempre.
Lo que está claro es que la motivación del paciente, el entorno y el terapeuta juegan un papel muy importante.
Las personas obesas con exceso de grasa visceral (la grasa abdominal que rodea los órganos internos del cuerpo) tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, según un nuevo estudio publicado en JAMA, realizado por investigadores de la Universidad Southwestern de Texas. Por el contrario, las personas con exceso de grasa abdominal subcutánea (grasa debajo de la piel) no están en mayor riesgo de diabetes.
Este estudio es uno de los mayores de su tipo en evaluar a una población multiétnica de personas obesas en Estados Unidos utilizando imágenes de tejido adiposo.
“Entre los individuos obesos, no es necesariamente la cantidad de grasa, sino la localización de ésta, lo que conduce a la diabetes”, afirma el autor principal del artículo, James de Lemos, profesor de Medicina Interna en Southwestern.
Mediante métodos por imagen para determinar la ubicación y función de la grasa corporal, los investigadores pudieron identificar a las personas obesas con un riesgo mayor de desarrollar diabetes tipo 2, años antes de que apareciera la enfermedad.
“La comprensión de las diferencias biológicas entre la grasa visceral y la grasa subcutánea puede ayudar a los médicos a combatir más eficazmente la epidemia de obesidad que asola Estados Unidos”, afirma de Lemos, quien agrega que “el riesgo de diabetes varía ampliamente entre los diferentes individuos obesos y este estudio sugiere que al predecir quién padecerá diabetes será posible orientar el estilo de vida y los tratamientos de los que están en un riesgo más alto”.
El estudio, que recopiló información del Estudio del Corazón de Southwestern, muestreó a 732 adultos obesos entre los 30 y 65 años de edad, sin diabetes o enfermedad cardiovascular.
Los investigadores utilizaron imágenes de resonancia magnética (MRI) y energía dual de rayos X (DEXA) para determinar el lugar en el que la grasa se almacena en el cuerpo.
Cuando los participantes regresaron para un seguimiento, después de siete años, los investigadores observaron que el 11 por ciento de las personas muestreadas habían desarrollado diabetes. Entre los participantes con glucosa normal en las pruebas de referencia, el 39 por ciento desarrolló prediabetes o diabetes. Aquellos que desarrollaron prediabetes y diabetes tenían mayores cantidades de grasa visceral y una mayor resistencia a la insulina, en comparación con aquellos que permanecieron sanos.
Según Ian Neeland, primer autor del artículo, “este hallazgo sugiere que el exceso de grasa visceral y la resistencia a la insulina pueden contribuir a la enfermedad cardiovascular en personas obesas”.