El TDAH es un trastorno muy prevalente, del 6-7% hasta el 20% en función de los criterios diagnósticos. En las cárceles hasta un 25% de los adultos podrían haber tenido o tendrían un TDAH.
Se trata de un trastorno del neurodesarrollo y está clasificado en el capítulo F (V) de la O.M.S como trastorno mental y del comportamiento, es decir, que tiene una expresión a través de alteraciones en la conducta y en el rendimiento escolar. Y tiene una elevada comorbilidad, una alta tasa de trastornos asociados, en torno al 70-80% de los casos.
La influencia genética está comprobada y existe una alteración que se confirma con técnicas de neuroimagen. Hay alteraciones en el córtex prefrontal, en el vermix cerebeloso y en los ganglios de la base, es decir, hay una traducción neuroanatómica.
Se sabe que existe una alteración en la neurotransmisión dopaminérgica y noradrenérgica, que tiene una causalidad genética, una expresión en la neuroimagen y una expresión psicopatológica. No es un trastorno de causa ambiental pero sí que son niños muy sensibles a las modificaciones ambientales.
El desarrollo biográfico del niño con TDAH parte del riesgo genético que condiciona una alteración en la neurotransmisión y en la neuroimagen. Encontraríamos la triada sintomática inicial (hiperactividad, déficit de atención e impulsividad), dificultades para bloquear respuestas, déficit cognitivo y de la función ejecutiva. Son niños lentos para determinadas operaciones con problemas cognitivos de diversa índole.
Si en ese momento no se trata, en la evolución del niño empezamos a tener problemas en el desarrollo académico y social, y en el manejo por parte de los padres y profesores. Y esto acaba produciendo aislamiento social y a partir de ahí tendremos un cortejo de problemas de la conducta: trastorno negativista -desafiante, trastorno disocial. Y si ese niño sigue sin ser tratado llega a adulto con problemas muy serios: consumo de tóxicos, trastorno disocial de la personalidad, etc.
Hay muchos subtipos en función de la clínica (inatento, combinado, hiperactivo-impulsivo), según las alteraciones genéticas, en función de los problemas cognitivos y según la comorbilidad (con trastornos negativista-desafiante, emocionales, ansiedad, depresión, etc.).
Cuadro clínico esencial
La triada sintomática es inatención, hiperactividad e impulsividad para hacer el diagnóstico del TDAH nuclear. Pero hay que tener en cuenta que no todo el niño movido tiene un TDAH. Cada uno de los síntomas de esa triada tiene que tener una duración, una ubicuidad, producir una disfunción, un grado de discrepancia y unos criterios de inclusión (la edad de comienzo es un tema polémico).
Criterios diagnósticos DSM IV (Academia Americana de Psiquiatría)
Para hacer un diagnóstico clínico del TDAH seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
-a menudo no presta atención a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares,
-a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas,
-a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente,
-a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo,
-a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades,
-a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido,
-a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades,
-a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes,
-a menudo es descuidado en las actividades diarias.
Por otro lado se tienen que dar seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad que han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo:
-a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento,
-a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado,
-a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo,
-a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio,
-a menudo “está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor,
-a menudo habla en exceso.
Y respecto a la impulsividad:
– a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas,
– a menudo tiene dificultades para guardar turno,
-a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.
Subtipos clínicos
El subtipo más frecuente es el combinado. También hay un subtipo inatento (que está en duda). Y hay un tipo de predominio hiperactivo impulsivo, que es muy poco prevalente.
Todos esos síntomas tienen que cumplir una serie de criterios de duración, como mínimo estar presentes durante los últimos 6 meses. Respecto a la edad de comienzo antes se decía 6-7 años, ahora ya se habla de TDAH de inicio tardío.
Respecto a la ubicuidad, todo esto no puede darse solamente en el colegio o en casa sino que se tienen que dar en el colegio, en casa, con los amigos, en cualquier circunstancia. Aunque es cierto que en un ambiente muy estructurado los síntomas son menos visibles. Por lo tanto para hacer un diagnóstico correcto hay que tomar tres fuentes de información: la observación del niño, la información de los padres y de los profesores.
Otro aspecto es la disfunción, es decir, que estos síntomas tienen que producir una discapacidad importante, alterar la calidad de vida, el rendimiento y la relación de los padres con los niños. Y la discrepancia, los síntomas son excesivos para lo que correspondería a un niño con el mismo nivel de desarrollo y con el mismo CI. Y también la exclusión, es decir, esto no se explica por otro trastorno.
Período inicial. Infancia
En la infancia suele verse claramente la sintomatología nuclear (hiperactividad, impulsividad y déficit atencional). Suele haber déficits cognitivos en ocasiones que se detectan muy bien en el colegio. Y la comorbilidad es ocasional o esporádica.
Suelen detectarse algunos conflictos en el área familiar cuando los padres son muy contenedores o muy disciplinarios. Si el estilo educativo es muy permisivo puede no generar problemas, porque los ambientes condicionan de manera muy distinta.
Se puede empezar a detectar alguna repercusión negativa en la autoestima del niño, se puede sentir rechazo o estigmatizado en el colegio.
Período escolar
En el período escolar si no se ha tratado al niño se empieza a ver una mayor complicación: conflictos en el ámbito familiar, el rendimiento escolar es inadecuado, el niño tienen un comportamiento disruptivo en el aula y el profesor intenta reconducirle y el niño puede reaccionar de forma desafiante. Y es común que al chico se le ponga una etiqueta “de molesto” que repercute negativamente en la autoestima y puede reaccionar desafiando más.
Si no se corrige su autoestima se va deteriorando y es más probable que en este periodo se instauren trastornos asociados con ansiedad, depresión, negativismo desafiante y, en el peor de los casos, el inicio de un trastorno disocial. Y suele haber también problemas en las relaciones interpersonales.
Comorbilidad
Según el estudio de comorbilidad de Jensen y colaboradores es extremadamente frecuente que existan trastornos asociados en el TDAH: el trastorno negativista desafiante se dio en el 40% de los casos, trastornos de ansiedad en un porcentaje elevado y además se ve que están solapados los diagnósticos. Y esto es importante porque el clínico tiene que diagnosticar el trastorno nuclear y la comorbilidad, y a veces esta última enmascara el diagnóstico.
Intervención en consulta
Primero hay que hacer una anamnesis y una exploración en la primera consulta. Hay que hacer un diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos y del comportamiento y diagnosticar la comorbilidad. Si es posible hay que hacer una exploración neuropsicológica y la psicoeducación de familia. Hay que explicarle a la familia bien qué es el TDAH, qué complicaciones puede tener y qué riesgos tiene no tratarlo, y que no se puede dejar evolucionar libremente.
Sin embargo aunque sea un trastorno del neurodesarrollo y haya muchas técnicas diagnósticas que ayudan a confirmar el diagnóstico, tan sólo la clínica y las escalas contribuyen a hacer un buen diagnóstico.
Imprescindible para hacer el diagnóstico
Lo imprescindible es la entrevista clínica con los padres (funcionamiento en casa), la entrevista clínica con el niño y la valoración con escalas (como la ADHD-RS). También hay que recibir información de profesores. Y hay que valorar si cumple los criterios diagnósticos DSM-IV o CIE-10 y utilizar cuestionarios auto-aplicados de TDAH (CPRS, CTRS u otros).
Muy recomendable
Si se va a poner tratamiento hay que hacer una exploración física (peso, talla, frecuencia cardíaca y tensión arterial). También es recomendable hacer pruebas de visión y audición, y de atención y función ejecutiva (CPT, Stroop). Y hay que hacer una evaluación del Cociente Intelectual (diagnóstico diferencial con retraso mental) o ver en que áreas el niño está más deficitario.
Recomendable
Es recomendable la evaluación pedagógica y pruebas de aprendizaje, un estudio neuropsicológico y pruebas de función ejecutiva, y una analítica general.
Necesario
Es necesario sólo si se sospecha otra enfermedad para el diagnóstico diferencial una analítica especial para determinar, por ejemplo función tiroidea para diferenciarlo de un hipotiroidismo; un electroencefalograma para evaluar ausencias; una audiometría con potenciales evocados de tronco P.E.T. para evaluar si hubiera una hipoacusia; un T.A.C. craneal; R.M.N. cerebral; o un cariotipo y estudio genético.
Innecesario
Es innecesario un EEG de rutina, la neuroimagen de rutina, los P.E.T. de rutina, la Onda P300 de rutina, las pruebas de lateralidad cruzada, las pruebas de alergias alimentarias y las pruebas de re-educación auditiva. Estas pruebas no hay que hacerlas de primera instancia porque no aportan nada que no aporte la clínica.
Hay muchas escalas de evaluación autoaplicadas y en español. Y también es importante homogeneizar los instrumentos de evaluación. Hay escalas para los profesores, para los padres, para los niños y para los investigadores.
Diagnósticos diferenciales
Hay que hacer un diagnóstico diferencial con:
-Trastornos depresivos. Hay una serie de síntomas comunes como son la dificultad de concentración, el bajo auto-concepto, el menor rendimiento escolar; pero en los trastornos depresivos hay una serie de alteraciones del ánimo, tristeza, percepción negativa, etc., que no se dan en el TDAH salvo que exista comorbilidad.
-Con la enfermedad bipolar. A veces el diagnóstico diferencial más complicado es cuando existe una manía. Hay muchos elementos comunes, sobre todo del grupo de la hiperactividad y de la impulsividad con la manía. Pero en la manía existe una disminución de la necesidad de sueño, una idea de grandiosidad por parte del niño que no hay en el TDAH.
Y con otros trastornos como el negativista desafiante, etc. (ver diapositiva para otros diagnósticos diferenciales).
TDAH del adulto
Es un concepto relativamente reciente. Entre un 40-60% de casos persisten en la edad adulta. También se habla de la posibilidad de inicio tardío del TDAH, que no debute antes de los 6-7 años. Otra posibilidad es que sean casos que no se han diagnosticado hasta tardíamente, por ejemplo cuando evalúas un niño y uno de los padres refiere que le sucede lo mismo o porque consultan con el psiquiatra por otros problemas y cuando se indaga retrospectivamente se encuentra que hubo un TDAH.
Hay solapamiento con otros trastornos (trastorno límite de la personalidad en mujeres, trastorno antisocial de la personalidad, trastorno de consumo de sustancias con patrones atípicos, etc.).
Lo cierto es que lo único común es el déficit atencional. La hiperactividad remite y la impulsividad persiste un poco más.
