El tratamiento de la diabetes tiene dos grandes pilares, ejercicio físico y tratamiento nutricional y la medicación. Casi todas las sociedades científicas hablan del tratamiento nutricional como un tratamiento médico debido a la importancia que tiene para el control metabólico de los pacientes diabéticos.
Las recomendaciones más antiguas son las de la Asociación Europea de Diabetes que son un poco diferentes a las que ya marcan la Asociación Americana de Diabetes y la de dietistas. Hasta el año 2004 han marcado la cantidad de hidratos de carbono que tiene que llevar una dieta para diabéticos. Estas dos asociaciones han cambiado un poco las recomendaciones, ya no se centran única y exclusivamente en dar un balance de los carbohidratos, sino en dar una cantidad mínima de carbohidratos al día. Es decir, que cada vez más el paciente tenga una dieta individualizada sin entrar en los límites de azúcar. Hablan también del modesto beneficio del índice glucémico (IG) de las dietas con IG bajo. En cuanto a los otros macronutrientes destacar que en el caso de las grasas se habla más de individualizar el sistema y no tanto del <35% del total calórico, pero si se ajusta mucho más la cantidad de grasa saturada.
Educación dietética nutricional
Es el conjunto de intervenciones dirigidas a modificar los conocimientos, habilidades, actitudes y comportamientos, tanto a nivel individual como grupal, con el objetivo de mejorar y racionalizar los hábitos alimentarios. Esto es difícil en general en todo el mundo y en los diabéticos en particular, pero es necesario pactar un nuevo plan de alimentación en las personas con diabetes.
DIABETES MELLITUS tipo 1
Todos conocemos la pauta clásica: la dieta por raciones (ahora hablamos de dieta por intercambios). Para calcular la dieta seguimos la pauta de insulina más tradicional: dos dosis de insulina NPH, una por la mañana y otra por la noche, e insulina regular en el desayuno y en la noche y distribuimos los hidratos de carbono en función del tratamiento con insulina (20% en desayuno, 10% a media mañana, 30% en el almuerzo, 10% en la merienda, un 25% en la cena y un 5% en la recena).
El enfoque más actual, de los últimos 10 años, es debido al uso de nuevas las pautas de administración de insulina. Las terapias con múltiples dosis de insulina o infusión subcutánea continua de insulina podían modificar el control metabólico de los pacientes diabéticos. Las terapias con múltiples dosis de insulina consisten en tres o cuatro dosis de insulina con análogos de insulina rápida combinada con insulina de acción larga. O la infusión subcutánea continúa de insulina a través de una bomba de insulina donde se va administrando las 24 horas del día, con análogos de insulina rápida. Esto ha ayudado a poder hablar de la liberalización en cuanto al aporte y la distribución de los hidratos de carbono mediante la educación terapéutica.
La liberalización del aporte de hidratos de carbono
La liberalización del aporte de hidratos de carbono nos permite una mejor calidad de vida en los diabéticos y está claro que quien puede entender este tipo de dieta más abierta son pacientes que dominan muy bien el autocontrol de la terapia intensiva de insulina, la estimación de las raciones de hidratos de carbono, y los ajustes de dosis de insulina en cada ingesta.
Estos pacientes hacen primero unos programas muy específicos donde adquieren unos conocimientos y habilidades sobre las bases de la terapia intensiva de insulina, sobre el sistema de cuantificación de hidratos de carbono y de los ajuste de la dosis de insulina según su glicemia capilar.
Ratio insulina/ hidratos de carbono
Es necesario que el terapeuta tenga muy claro conceptos de difícil explicación. El primero es el sistema ratio insulina/ hidratos de carbono, que sería la cantidad de insulina para cubrir 10 gramos de hidratos de carbono. Es primordial conocer las dosis de insulina que cada persona utiliza en cada comida y asegura el número de raciones. También es importante controlar la glicemia prepandial y postprandial, tan fácil como si durante el desayuno llevas 10 unidades de análogo de insulina rápida y tomas 5 raciones, este sistema nos indica que por cada ración de hidratos de carbono necesita 2 unidades de insulina. Así cuando quiera comer seis raciones necesita 2 unidades de insulina más.
La regla del 400
La regla del 400 es un sistema que indica los gramos de hidrato de carbono que cubren una unidad de insulina. La formula es muy básica, se dividen los 400 por la dosis total de insulina subcutánea continua que lleva el paciente y nos da los gramos de hidrato de carbono que cubren con una unidad de insulina. Esto permite al diabético tener más facilidad para saber en las comidas principales las raciones que puede tomar o incluso entre horas.
El factor de sensibilidad
Son los mg/dl que se reducen por cada unidad de insulina. Se utiliza sólo en pacientes que van con bomba de insulina en infusión subcutánea continua porque ayuda a regular las glucemias.
Características de la liberalización. Flexibilidad en el consumo
-Los pacientes pueden realizar las raciones en cuanto a la cantidad que van a consumir.
-Evita tener que ingerir cantidades fijas de hidratos de carbono.
-Es importante el adiestramiento en el cálculo de raciones de hidratos de carbono para cada ingesta.
-Conlleva un mayor control glucémico. Hay que hacer controles pre y postprandiales para comprobar que esté funcionando.
-Y si el paciente reduce la cantidad de hidratos de carbono, sólo reduciendo la cantidad de insulina según su ratio puede evitar las hipoglucemias.
En un estudio con 636 pacientes que siguieron un programa muy estructurado de educación diabetológica con un seguimiento de seis años, los resultados muestran que casi el 90% de los pacientes cambió frecuentemente su horario de comidas, la cantidad de hidratos de carbono en cada comida, más de la mitad de los pacientes reconoció, incluso, omitir ocasionalmente la comida principal o hacer comidas sin hidratos de carbono en determinados momentos. Y el 85% ingieren pequeñas cantidades de sacarosa o alimentos que la contenían y no pudieron demostrar su deterioro en la hemoglobina glicada en el último año ni tampoco hipoglucemias graves. La única consecuencia fue un aumento en el número de inyecciones de insulina.
Mejor adherencia a la dieta
Existen muchos estudios en los que se ve que un 25-40 % de pacientes se adhieren a la dieta. El estudio DAFNE del 2006 en el Reino Unido que siguió un programa educativo estructurado con la liberalización del aporte de hidratos de carbono demostró que este enfoque actual en el tratamiento de la diabetes tiene mejor adherencia a la dieta, e incluso mejor control glucémico. Casi todos los estudios con una buena educación diabetológica está claro que reducen la hemoglobina glicada del paciente diabético.
La satisfacción de los pacientes
Esto es importante para que se adhieran bien a la dieta y para que continúen haciéndolo. En este estudio se incrementó la calidad de vida de los pacientes, mejoró la sensación de bienestar en un 77% de ellos y la satisfacción en el tratamiento era del 95 % a pesar de un mayor número de inyecciones de insulina y de la frecuencia de controles glicémicos.
El coste eficacia
Se evaluaron varios programas estructurados en 3 países y la ganancia era de 0,05 años de vida y el impacto económico era de un ahorro de unos 2.200 libras esterlinas (2.600 euros) por paciente tratado durante 10 años reduciendo su mortalidad y morbilidad.
Aspectos diferenciales en la terapia con infusión continua subcutánea de insulina
Los pacientes que llevan bomba de insulina tienen que tener en cuenta varios sistemas para ajustar los bolos de insulina: la regla del 400, la ratio insulina/HC, el bolo corrector (que son las unidades de insulina que se administran según el control glucémico) y el factor de sensibilidad (es decir corrigen las glucemias para que vuelvan a un estado normal y a partir de ahí poder calcular la ratio insulina/hidratos de carbono).
Estas bombas también tienen un sistema basal temporal que es la cantidad de insulina que el paciente puede aumentar o disminuir de forma temporal, por ejemplo si durante el fin de semana tiene que realizar mucha más actividad física su basal temporal, que es la insulina que lleva las 24 horas del día, la puede reducir un tanto por ciento para no tener hipoglucemias. Y también lo que dan las bombas son diferentes líneas basales programadas que son útiles en turnos de trabajo.
Hay diferentes formas de administrar los bolus de insulina:
-Bolo normal, que es la cinética de acción de insulina igual que la administrada con jeringa convencional o bolígrafo.
-Bolo en forma cuadrada expandida o ampliada, donde la insulina se administra mucho más lentamente (durante 3-4 horas), que se puede indicar en comidas muy largas con alto contenido en grasas, proteínas y fibra, donde la absorción de hidratos de carbono es mucho más lenta. O también en personas con digestiones muy lentas o pacientes que sufren gastroparesias, donde la absorción es más lenta.
-Bolo dual o mixto o multionda, donde la administración de una parte de la insulina del bolo es de forma normal y la otra de forma cuadrada. Por ejemplo si partimos de glucemias elevadas y vamos a hacer una comida que se va a alargar (como una celebración).
La dieta del índice glucémico
La podemos definir como el impacto de los diferentes alimentos que contienen hidratos de carbono sobre la respuesta glicémica del cuerpo cogiendo un alimento de referencia (pan o glucosa). Existen tablas de IG para la población sana y los diabéticos.
Según ADA y AAD, con un nivel de evidencia B, el uso de índice glucémico y la carga glicémica pueden proporcionar un modesto beneficio adicional para el control glucémico comparado con el observado cuando sólo de tiene en cuenta la cantidad total de hidratos de carbono.
Es más fácil seguirlo en pacientes con infusión subcutánea continua de insulina porque utiliza diferentes tipos de bolus que pueden mejorar su glimecia postprandial.
Conclusiones en diabetes tipo I
-La terapia intensiva de la diabetes tipo I tiene implicaciones dietéticas importantes ya que permite mayor flexibilidad y libertad dietética.
-La ADA recomienda con un nivel de evidencia A que los tratamientos con múltiples dosis de insulina o bomba de insulina y el control de los hidratos de carbono sigue siendo una estrategia clave para el mejor control glicémico y se asocia con un descenso sostenido de la hemoglobina glicada, sin incrementar el riesgo de hipoglucemia.
-Es necesario un aprendizaje básico para ajustar las dosis de insulina y aunque esta metodología lleva asociado mayor número de inyecciones mejora la calidad de vida y la satisfacción del paciente, además de ser coste-efectiva.
-La ADA considera que las dietas con IG proporcionan un modesto beneficio.
DIABETES MELLITUS tipo II
La diabetes tipo II es la que más predomina en la población y según ADA los objetivos son procurar el estado metabólico más óptimo, prevenir y tratar las complicaciones, y mejorar el estado de salud.
Las recomendaciones nutricionales nos acotan más los hidratos de carbono, nos dan hasta un 10% de azúcares simples y que los hidratos de carbono sean preferiblemente ricos en fibras y distribuirlos en función del tratamiento farmacológico.
Las recomendaciones en el tipo II se basan en la dieta saludable, en el modelo de dieta mediterránea, adaptada a las circunstancia de cada paciente en función del tipo de terapia, si existe o no exceso de peso, y de los factores de riesgo cardiovascular.
Lo importante en este caso es como se transmite la información para que el paciente se adhiera para mantener sus glicemias controladas.
Objetivos del plan educacional
Los objetivos básicos son reconocer los grupos de alimentos, los que llevan hidratos de carbono y los que no, identificar las etiquetas y aprender a leerlas, que sepan escoger el tipo de bebidas y que aprendan a cuantificar los alimentos con hidratos de carbono.
Hay muchas maneras de explicar la dieta: a través de la pirámide para centrar las bases de la alimentación o usando la dieta semáforo, que indica el nivel cualitativo y se puede usar en personas con bajo nivel de formación. También se pueden usar menús planificados a base de dietas estándar, que es un sistema más rígido pero va bien para apersonas que les cuesta organizarse o que están en fase inicial. Otro método es el del plato, que es muy fácil de recordar y de planificar las comidas y útil en personas de edad avanzada. A la hora de desayunar el plato se divide en 4 partes: la mitad del plato es para los hidratos de carbono y una cuarta parte para los proteicos. Y a la hora de comer se divide en 4 partes: una cuarta parte es para los hidratos, una para las proteínas y la mitad para la verdura o ensalada. O, por último, se pueden usar los planes de alimentación por raciones que pueden ser útiles con el vaso medidor.
Es importante el seguimiento y evaluar los resultados, los conocimientos y la actitud del paciente delante de la dieta.
Y para terminar decir que cuando planificamos mucho eso no significa que lo individualicemos, y esto no quiere decir que el paciente lo entienda, y que lo entienda tampoco quiere decir que lo siga, y si lo sigue no quiere decir que siempre.
Lo que está claro es que la motivación del paciente, el entorno y el terapeuta juegan un papel muy importante.