El síndrome metabólico (SM) es un conjunto de factores de riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus tipo II y de enfermedad cardiovascular, caracterizado por la presencia de resistencia a la insulina e hiperinsulinismo compensador asociados a trastornos del metabolismo de los carbohidratos y que agrega una serie de factores de riesgo como la dislipemia, la hipertensión arterial y la obesidad abdominal, que juega un papel fundamental en este tipo de patologías.

Esta agrupación de factores de riesgo es mucho mayor de la que cabría esperar por el azar y eso se debe, en parte, a que factores genéticos en combinación con factores ambientales -fundamentalmente malos hábitos de vida como sedentarismo y alimentación inadecuada- van a producir un hiperinsulinismo que provoca una resistencia a la insulina, en el que la obesidad central juega un papel muy importante que condiciona la aparición de factores de riesgo: la hipertensión, la dislipemia, la obesidad, la diabetes, el estado protrombótico y el estado proinflamatorio, que llevan a la aparición de enfermedad cardiovascular.

Se cree que la suma de estos factores de riesgo crea sinergismo en un individuo, de manera que en la agrupación de todos ellos el riesgo es mayor para padecer enfermedad cardiovascular que el riesgo que cabría esperar por cada uno de los componentes por separado. De manera que el síndrome metabólico multiplica por dos el riesgo de enfermedad cardiovascular, multiplica por cinco el riesgo de diabetes y la diabetes per se multiplica por tres la presencia de enfermedad cardiovascular (que es la causa más frecuente de muerte en toda la población).

Evolución histórica. Definiciones

En 1923 Kylin hablaba de gota, hipertensión e hiperglucemia. En 1966 Welborn hablaba de hipertensión e hiperinsulinemia. Posteriormente, en 1985 Reaven hablaba de un síndrome X que agrupaba intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina, hipertensión arterial y dislipemia. Después se llamó síndrome plurimetabólico, síndrome aterotrombótico, síndrome de resistencia a la insulina, cuarteto de la muerte y, finalmente, se acuñó el nombre de síndrome metabólico.

La primera definición de SM en 1999 es de la OMS, pero hay hasta 6 definiciones. La que más se emplea es la de ATP III del 2001, se hizo una redefinición en el 2005 y se constató la misma definición en el 2009. En el 2002 el Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR) hizo una definición muy parecida. La American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) en el 2003 dio una definición algo diferente que fue completada por la International Diabetes Federation (IDF) en el 2005 para los adultos y en el 2007 para los niños.

La primera definición de la OMS exigía como factor fundamental la intolerancia a la glucosa o la presencia de diabetes o de resistencia a la Insulina junto a 2 ó más de las siguientes alteraciones:

-Obesidad abdominal (cociente cintura/cadera > 0,90 o IMC > 30 kg/m2 )

-Triglicéridos ≥ 150 mg/dl

-Colesterol HDL en hombre < 35 mg/dl y en mujer < 39 mg/dl -Presión arterial ≥ 140/≥ 90 mm Hg -Microalbuminuria ≥ 30 mg/g En el año 2001 la ATP III simplifica estos criterios y dice que son necesarios tres o más de los siguientes factores de riesgo para definir el síndrome metabólico: -Obesidad abdominal (perímetro abdominal en hombre> 102 cm y en mujer > 88 cm)

-Triglicéridos ≥ 150 mg/dL

-Colesterol HDL en hombre < 40 mg/dL y en mujer < 50 mg/dL -Presión arterial ≥ 130/³85 mm Hg -Glucemia en ayunas ≥ 110 mg/dL (en la actualidad se emplea el criterio de 100) En el año 2005 la Federación Internacional de Diabetes establece como criterio obligatorio la obesidad abdominal (cintura ≥ 80 cm en mujeres ó ≥ 94 cm en hombres) y además la presencia de dos de los siguientes: -Hipertrigliceridemia ≥ 150 mg/ dl -Colesterol HDL < 40mg/ dl en hombres o <50mg/ dl en mujeres -Presión arterial ≥ 130/ 85 mm Hg -Glucemia basal ≥ 100 mg/ dl La Federación Internacional de Diabetes junto con la Asociación Americana de Endocrinología y la Asociación Americana del Corazón establecieron un consenso para definir por grupos étnicos el perímetro de cintura, de manera que los pacientes europeos mantienen los criterios de ≥ 80 cm en mujeres ó ≥ 94 cm en hombres; EEUU mantiene los criterios de ATP III para hombres > 102 cm y mujer > 88 cm; y para el resto del planeta (Asia, Latinoamérica…) es de ≥ 90 cm en hombres y ≥ 80 cm en mujeres.

Dudas razonables del SM

-La definición no es idónea (6 definiciones).

-Muchos SM: si combinamos los elementos de tres en tres podemos tener hasta 15 síndromes metabólicos.

-La etiología del SM es imprecisa.

-¿El riesgo global del SM es mayor que el riesgo de la suma de los componentes?

-¿Podemos diagnosticar qué pacientes presentan resistencia a la insulina desde Asistencia Primaria?

-No existe tratamiento del SM como tal, salvo el de cada uno de los componentes.

Por tanto, podemos concluir que se necesita mayor investigación para encontrar la definición que correlacione mejor con el riesgo cardiovascular para ser aplicada en la clínica con fines de prevención.

Prevalencia del SM

Aproximadamente un cuarto de la población mundial (24-25 %) va a tener SM. En EEUU el 24% y según estudios españoles estamos en la misma situación.

La prevalencia aumenta con la edad y es mayor en hombres. Y es más prevalente entre los 35 y los 65 años pero, además, el riesgo cardiovascular aumenta, en esa franja de edad el riesgo aumenta de forma exponencial.

Componentes del SM

Los componentes fundamentales son obesidad abdominal, hipertensión arterial, dislipemia aterogénica, resistencia a la insulina, estado proinflamatorio y estado protrombótico.

Fisiopatología del SM

Una alteración de base genética en combinación con factores ambientales va a hacer que se produzca en estadios muy precoces resistencia a la insulina e hiperinsulinemia con disfunción endotelial, inflamación y estrés oxidativo que lleva a que se inicie la aterogénesis. En la práctica clínica lo que vamos a ver en la primera etapa es obesidad abdominal, que a su vez va a jugar un papel fundamental. Esto es el estadio I, es decir en este estadio hay obesidad o sobrepeso, la presión arterial puede ser normal o normal alta, posible dislipidemia y tolerancia normal a la glucosa.

Si avanza la enfermedad pasamos al estadio II, en el que se produce un aumento del sodio, aumento del tono simpático y del gasto cardiaco, de la resistencia vascular periférica, y se produce una remodelación vascular que va a provocar que aparezca hipertensión arterial. También hay lipólisis, un aporte grande de ácidos grasos libres al hígado, con una sobreproducción de partículas aterogénicas (VLDL, triglicéridos, apoB), disminuye el HDL y aumentan las LDL pequeñas y densas (que es lo que llamamos una dislipidemia aterogénica). En la práctica clínica se observa un fenotipo de dislipemia mixta y al mismo tiempo se produce una disfunción de la célula beta que produce hiperglucemia postprandial, que se ve en la clínica como una diabetes tipo II.

Cuando en la práctica clínica vemos la obesidad visceral, la hipertensión, la diabetes y la dislipemia mixta se trata de la punta del iceberg y debajo ha habido toda una serie de acontecimientos fisiopatológicos. Estaríamos ante la segunda fase del SM, donde el sobrepeso y la obesidad estarían presentes, la hipertensión arterial en algún grado, habría dislipemia aterogénica e intolerancia a la glucosa.

Si esta fase persiste en el tiempo pasamos al estadio III donde ya vemos claramente al paciente muy obeso, hipertenso, con dislipidemia y diabetes tipo II. Entonces ya comienzan a parecer las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas. Y posteriormente si no lo corregimos vamos a tener eventos cardiovasculares: infarto agudo de miocardio, enfermedad cerebrovascular y la enfermedad arterial periférica, con un final común que va a ser la insuficiencia cardiaca y las complicaciones microangiopáticas (retinopatía, insuficiencia renal crónica y la neuropatía).

Obesidad

La obesidad es el aumento de la grasa corporal (> 20 % en hombres y > 30 % en mujeres). En la práctica clínica el instrumento más útil para medirlo es el perímetro de cintura, que según ATP III en los varones es >102 cm y en las mujeres >88 cm, y más restrictivos los valores de IDF: en varones >94 cm y en mujeres >80 cm.

Hay normopeso cuando el IMC (peso en kilogramos / talla en metros al cuadrado) es menor del 25%. Entre 25-29,9% hablamos del sobrepeso y por encima del 30% habrá obesidad (30-34,9 grado I; 35-39,9 grado II; y más del 40 grado III u obesidad mórbida).

Perímetro de cintura

Se mide en la línea media entre la cresta iliaca y los últimos arcos costales. La mortalidad se correlaciona con el perímetro abdominal y el IMC. La distribución de la grasa en hombres y mujeres es diferente. La obesidad androide (tipo manzana), de abdomen superior, es la de los hombres y se asocia a un alto riesgo cardiovascular y es un predictor independiente de la enfermedad cardiovascular. En cambio, en la obesidad de las mujeres la grasa se acumula en torno a la cintura, obesidad ginecoide (en forma de pera) y ésta no se asocia a riesgo cardiovascular.

Hay dos tipos de grasa, la subcutánea está fuera del abdomen, pero la que nos va a interesar es el tejido adiposo visceral, que es un factor de riesgo independiente y con una trascendencia definitiva en este síndrome. Esta obesidad intraabdominal se correlaciona con la obesidad abdominal y es un factor independiente para el desarrollo de riesgo cardiovascular. Y este riesgo es independiente del IMC, es decir para el síndrome metabólico nos bastaría con medir la cintura y si está por encima de los parámetros establecidos el paciente tiene un riesgo cardiovascular muy considerable.

El adipocito como órgano endocrino

El adipocito no es un almacén sólo, sino que es un órgano endocrino que segrega muchas sustancias, entre ellas la leptina y la adiponectina. El aumento de leptina va a producir en el sistema nervioso central un aumento del hambre, baja la sensación de saciedad y contribuye al aumento del tejido adiposo, pero también activa el sistema simpático que va a activar el sistema renina angiotensina con retención de volumen y aumento de pulso, aumento de presión arterial y gasto cardiaco, que va a ser decisivo para el desarrollo de la HTA.

Pero además cuando disminuye la adiponectina va a aumentar el FNT y todos los factores proinflamatorios, disminuye la adipogénesis y los receptores PPAR -gamma. Y, fundamentalmente, va a hacer que aumente la resistencia a la insulina por tres vías: disminuye la oxidación de los ácidos grasos del músculo, aumenta la entrada de ácidos grasos al hígado y aumenta la producción hepática de glucosa.

Al final la obesidad central lo que va a hacer es producir hipertensión, resistencia a la insulina, hiperfiltración renal, aumenta la respuesta inflamatoria y fenómenos trombóticos y disfunción endotelial, junto con la dislipemia aterogénica.

Y esto ya lo decía Gregorio Marañón en 1926: “casi todos los gordos son presuntos diabéticos y muchos acaban siéndolo. El tratar la obesidad, es pues, hacer una verdadera profilaxis antidiabética”.

La mayoría de los obesos van a desarrollar diabetes mellitus tipo II. Hay dos parámetros para controlar la glucemia: uno es controlar el peso y otro es controlar los triglicéridos.

Componentes de SM y enfermedad cardiovascular

La enfermedad cardiovascular aumenta en hombres y mujeres a medida que aumenta la presión arterial, disminuye el HDL, aumentan los triglicéridos, aumenta la glucemia y aumenta el perímetro de cintura, entre 1-3 % de riesgo en el hombre y un 0,93-1,5 en la mujer.

En condiciones normales durante el sueño baja la presión arterial sistólica y diastólica. Cuando hacemos un registro de 24 horas observamos que estos pacientes tienen una presión arterial que por la noche no disminuye (es lo que se llama el patrón non dipper), patrón que aumenta el riesgo cardiovascular per se, de forma independiente, y de forma sinérgica cuando se asocia a HTA.

El control de la presión arterial y de los lípidos en los pacientes que tienen SM es mucho más pobre, por lo tanto es mucho más difícil controlar un paciente que tienen SM, la presión alta y los lípidos. Además van a tener más lesión de órgano diana, más lesión orgánica subclínica, multiplica la hipertrofia ventricular por 2,5, las placas de ateroma en las carótidas por 2,2 y van a tener un 1,5 más de microalbuminuria. Y la hipertrofia ventricular izquierda va a ser mucho mayor en las personas con SM.

La mortalidad asociada a SM va a ser 2,13 veces superior y 3,55 si hablamos de mortalidad cardiovascular (Kuopio Heart Study).

Síndrome metabólico. Tratamiento

Hay dos objetivos en el tratamiento, uno es prevenir el desarrollo de diabetes mellitus y otro la aparición de eventos cardiovasculares. Actualmente lo que se hace es, en base al riesgo cardiovascular total que presente el individuo, tratar integralmente todos los factores de riesgo que presente.

Para estratificar el riesgo cardiovascular se usan las tablas Score o las de la Sociedad Europea de Hipertensión. A partir de cualquier grado de hipertensión arterial el riesgo es siempre alto. Nuestro objetivo es controlar la presión y todos los factores para llevar este riesgo a uno bajo o de referencia.

Los objetivos de control son (igual que los de la diabetes haciendo incidencia en el peso) disminuir entre 5 – 10 % el peso en el primer año, la presión arterial ha de ser menor de 130/85 mmHg, la glucemia < 100 mg/dl, los triglicéridos < 150 mg/dl, HDL colesterol > de 40 en hombre y de 50 en la mujer, el LDL colesterol < 70 mg/dl. Por tanto, el esquema de tratamiento integral es de forma preventiva hacer ejercicio y dieta, cambios en el estilo de vida que van a estar presididos siempre por la pérdida de peso, actividad física regular, restricción de sodio, cambios conductuales y, fundamentalmente, no fumar. El tratamiento farmacológico inexorablemente conlleva fármacos antihipertensivos, antidiabéticos, antilipémicos y en algunos casos -con riesgo cardiovascular alto- aspirina. Por último, los que tienen una obesidad mórbida cirugía bariátrica. En la base del tratamiento tiene que estar la dieta y la actividad física para disminuir peso, pero si con las modificaciones del estilo de vida no somos capaces de controlar al paciente debemos introducir tratamiento con fármacos y para la obesidad mórbida -como hemos dicho- la cirugía. Un 10% de pérdida de peso va a llevar a una disminución de un 30% del tejido adiposo visceral y con dieta, actividad física y algunos fármacos vamos a reducir el perímetro de cintura , de manera que va a mejorar el perfil lipídico, la resistencia a la insulina, los fenómenos protrombóticos, la inflamación y el daño endotelial. Además el ejercicio físico va a dar sensación de bienestar, físico y psíquico, y va a animar al sujeto a medida que pierde peso a seguir con la rutina que le proponemos. Prevención de desarrollo de diabetes mellitus

Unos 10 años antes del diagnóstico de la diabetes comienza a haber resistencia a la insulina con un hiperinsulinismo compensador y cuando empieza la diabetes la célula beta pierde función pero la resistencia a la insulina se va a mantener toda la vida del individuo.

En los principales estudios de prevención de diabetes (Da Qing Study, Finnish Diabetes Prevention y Diabetes Prevention Program) se ha visto que con sólo dieta y ejercicio el riesgo disminuye en aproximadamente un 50%. Por lo tanto, como dice el refrán: “menos plato y más zapato” sería lo más efectivo para prevenir. Y además podríamos aplicar todos los componentes de la dieta mediterránea.

¿Cómo tratamos la hipertensión?

Las guías europeas nos dicen que hay que:

-Evaluar el daño orgánico.

-Aconseja medir la PA ambulatoria (MAPA) o domiciliaria (AMPA) para ver si hay patrón dipper o no.

-Se deben recomendar las medidas no farmacológicas (dieta y ejercicio).

-Evitar fármacos con capacidad de inducir diabetes.

-Se recomienda bloqueo del sistema RA.

-No hay evidencias para tratar con fármacos a todos los pacientes con SM y presión normal-alta.

-El papel de los sensibilizadores de insulina (metformina, glitazonas), aunque retrasan el desarrollo de diabetes, está por demostrar. Aunque en las últimas recomendaciones de la ADA en los pacientes con prediabetes aconsejan introducirlos.

Si tenemos que hacer una recomendación en el SM con fármacos antihipertensivos debemos de tratarlos con IECAs, ARA II o calcio antagonistas.

¿Cómo tratamos la hiperglucemia?

El tratamiento ha de ser progresivo. En la fase de prediabetes se deben de establecer medidas de modificación del estilo de vida y con sensibilizadores de la insulina como metformina y glitazonas. En fases más avanzadas los inhibidores de DPP-4 van a tener algún protagonismo. Y a medida que progresa la diabetes, en algunos pacientes, aparte de los anteriores, vamos a necesitar añadir un inhibidor o un secretagogo (sulfonilureas).

En estadios más avanzados -a partir de los 10 años – en algunos pacientes debemos añadir una dosis nocturna de insulina y cuando está muy evolucionada la diabetes nos quedamos con modificaciones del estilo de vida, sensibilizadores a la glucosa e insulina.

¿Cómo tratamos la dislipemia?

La dislipemia aterogénica se caracteriza por aumento de LDL pequeñas y densas, disminución del HDL y aumento de los TG. El tratamiento es en base al riesgo cardiovascular global y a los niveles de LDL colesterol.

Se realiza un manejo global de la dislipemia y la estrategia inicial es reducir las LDL, con estatinas, y el objetivo secundario es controlar el colesterol no HDL, aumentar el HDL y reducir TG y para esto hay que añadir fenofibrato, niacina o ácidos omega 3.

Hay que tener cuidado porque las estatinas aumentan los niveles de glucosa en sangre, por lo que hay que ver si es coste efectivo el tratamiento. Cuando hacemos tratamiento intensivo con estatinas para los niveles de LDL se producen 3 casos nuevos de diabetes por 1.000 pacientes tratados, y en cambio evitamos 6,5 eventos cardiovasculares por cada 1.000 tratados. Por lo tanto por cada 150 pacientes que tratemos evitamos un evento cardiovascular, por lo que el beneficio es de 3-1 y son coste beneficiosas y coste efectivas para el tratamiento y la prevención de riesgo cardiovasculares.

El algoritmo que proponemos para el manejo integral de la dislipemia aterogénica es el objetivo primario, bajar LDL de 70 mg/dl y los objetivos secundarios son tratar el colesterol no-HDL por debajo de 100 mg/dl y TG por debajo de 150 y HDL por encima de 40. Esto se puede hacer con estatinas como rosuvastatina o pitavastina, pero si no controlamos con estatinas a dosis máxima asociamos ezetimibe, resinas o niacina si cLDL > 70 mg/dl o fenofibrato, niacina o ácidos omega 3 si el colesterol no-HDL es > 100 mg/dl. Si alcanzamos los objetivos seguimos y sino volvemos a hacer el bucle para controlarlo.

Conclusiones

-Los componentes principales del SM son hiperglucemia, hiperinsulinemia, alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado, hipertensión, dislipemia aterogénica y microalbuminuria.

-Hay que identificarlo precozmente y tratarlo fundamentalmente con modificaciones en el estilo de vida de forma intensa, precoz y mantenida en el tiempo, y siempre con fármacos multidisciplinarios, de forma global, para disminuir el riesgo cardiovascular total y evitar el impacto de la enfermedad cardiovascular en la población.