Desde hace millones de años lo que ha predominado son las situaciones de carencia, había que recorrer grandes distancias para obtener escasa alimentación y esto ha condicionado un genotipo preparado para combatir situaciones de hambre. En el momento actual el concepto es distinto hay abundancia de alimentos, hay menos nivel de actividad física en el trabajo y en hogar. De manera que llevamos miles de años diseñando un genotipo que ahora resulta que se vuelve contra nosotros.

El desarrollo industrial favorece una mayor calidad y cantidad de alimentos para poder ser distribuidos y a su vez también un desarrollo de medios tecnológicos que nos permite realizar menos gasto. Y éste es un binomio para el que no estábamos preparados.

La OMS reconoce hoy día que a nivel mundial el sobrepeso y la obesidad causa más muertes que el hambre. Y, en realidad, es un problema que se puede prevenir. Es la segunda causa de mortalidad en sociedades desarrolladas detrás del tabaco.

Consecuencias de la obesidad

La obesidad tiene consecuencias mentales, mecánicas y metabólicas que a su vez se van a transformar en barreras para la recuperación de un peso adecuado. Por ejemplo un estado depresivo, una ansiedad importante o alteraciones de la autoestima no son las mejores condiciones para hacer una dieta.

Aspectos genéticos

Las comorbilidades a consecuencia del sedentarismo y la sobrealimentación van a producir un estado inflamatorio mediado por aspectos genéticos. Aspectos que a finales de los años 90 creíamos que teníamos solucionados. Se localizó el gen OB que produce una hormona, la leptina, y se decía que aquellos sujetos que no tienen leptina desarrollan una obesidad severa, que cuando se trata revierte y el sujeto pierde peso. Pero al poco tiempo se encontró que los obesos tienen niveles de leptina mayores incluso que los delgados.

Hoy día en día en muchos estudios más de 600 loci se han asociado a fenotipos de los obesos y casi 200 genes aparecen directamente relacionados con la obesidad. Pero hay que entenderlo como una estructura genética muy bien orquestada. La obesidad monogénica es excepcional, suele ser poligénica y de ahí la complejidad para tratarla.

En la enfermedad monogénica pura los aspectos genéticos nos explican claramente porque una persona se hace obesa. Los factores genéticos explican muy bien pero sólo en muy poco rango de población.

Aspectos medioambientales

Sobre esta predisposición genética actúan una serie de factores medioambientales, el primero de los cuales es el fenotipo ahorrador.

Estos factores se estudiaron por primera vez en torno a los años 50 en población holandesa y del Benelux que sufrió situaciones de hambruna. Se vio que las madres que habían estado embarazadas durante periodos de hambre sus fetos desarrollaban estrategias en órganos y vías metabólicas para que pudieran sobrevivir en condiciones de escasez. Pero cuando ese organismo, programado para afrontar la escasez, se encontraba que podía comer de todo se desarrollaban con más facilidad enfermedades como la obesidad, la diabetes o la hipertensión. Es decir que los factores medioambientales, antes de nacer, pueden condicionar una cierta facilidad para desarrollar obesidad.

Perder peso es difícil

Según Garrow: “la mayoría de obesos que comienzan un tratamiento dietético lo abandonan; los que continúan, la mayoría no pierden mucho peso; y los que logran perder el peso la mayoría lo vuelen a recuperar”.

En definitiva, la obesidad es una enfermedad que presenta una gran dificultad para ser tratada y a 5 años no presenta logros de curación más allá de 3-5% (se cura menos que el cáncer).

Barreras para adelgazar

Hay una serie de barreras socioeconómicas, emocionales, las comorbilidades, medicaciones, etc…

En encuestas realizadas a mujeres obesas que quieren perder peso el 66% manifiestan que los médicos no las entienden y que no se creen que coman poco. El 48%, cuando acuden a la consulta, no recibían ningún consejo para controlar el peso, solamente al otro 50% las ponían dieta y medicación. En el 72% el médico nunca hablaba de la necesidad de controlar el peso sólo en el resto disponía de tiempo para comentar con la paciente el problema del peso. Y las tres cuartas partes de las mujeres no esperaban nada, o casi nada, que su médico les ayudase a controlar el peso.

Expectativas a la hora de perder peso

Un trabajo de Grave estudiaba las expectativas de los obesos para perder peso. Sobre 2.000 pacientes que partían de un IMC de 38 reconocían que, en un tratamiento de un año, aceptarían bajar a un IMC de 29, aunque lo que querían es bajar a 26. Y creían que un 23% de pérdida de peso o de IMC se podía considerar aceptable durante el periodo de tratamiento al que iban a ser sometidos.

Los resultaron mostraron que más del 50% abandonó el estudio; después de la primera visita el 13% abandonó el estudio; y de los que completaron el año de estudio bajaron de un IMC de 38 a 35, lejos del que soñaban.

¿Y por qué? Normalmente cuando abandonan tantos pacientes se asocia a cuanto más jóvenes son, haber comenzado a realizar dietas a edades tempranas, cuanto mayores expectativas tenían, y cuanto menor era el IMC deseado.

Predecir la pérdida de peso de un paciente que va a ser tratado es muy difícil. La pérdida es muy variable porque se conjugan los factores que pueden predisponer, como los factores genéticos, no sólo al grado de obesidad sino también a la distribución de la obesidad. La interacción de esa predisposición genética con los factores ambientales puede producir respuestas difíciles de predecir.

Factores predictores

Hay factores predictores psicológicos que influyen en la pérdida de peso y pueden suponer una barrera. Si alguien no está motivado probablemente no debería ser tratado de obesidad. Hay tan pocos recursos y el problema es tan grande que tenemos que centrarnos en tratar a los que realmente quieren ser tratados.

Los que tienen una relación con la comida compulsiva también tienen una peor respuesta y los que tienen una alteración de la imagen corporal también van a ser más difíciles de tratar. Cuanto mayor es el nivel de ansiedad y estrés, peor es el resultado. Cuanto peor se afronta un tratamiento o cuando decimos que depende más de la suerte que de nuestro esfuerzo peor es el resultado.

Hay otros predictores no psicológicos que influyen en el éxito de la pérdida de peso como son el tener expectativas reales: si alguien cree que va a perder y llega a perder le sirve de estímulo, cuanto mayor es el peso a perder mayor respuesta.

Otros factores predictores serían cuando menos dietas ha hecho (el paciente que no se ha tratado nunca la respuesta va a ser mejor) y cuanta mejor predisposición tenga para el desarrollo de ejercicio físico.

Lamentablemente, como publicaba Lancet, ningún sistema de salud ha encontrado una manera de afrontar el desafío de la obesidad. En EEUU parece que ahora se está frenando el incremento. Al fin y al cabo, para tratarse de la obesidad, o se adquiere un compromiso o no llegamos a buen puerto.

Balance energético alterado

Respecto a la ingesta vemos que no ha aumentado la energía o la cantidad de grasa y sin embargo sí se ha disparado la obesidad porque hay mayor sedentarismo. Hay ingesta inadecuada y mayor cantidad de las porciones. El consumo de la alimentación no deseable se asocia a mayor sedentarismo, cuanto más tiempo se ve la televisión más snacks se comen.

Por ello las sociedades y administraciones recomiendan la prevención porque que al tratamiento casi no llegamos. Hay que procurar tomar frutas y verduras y no tomar alcohol. No hay ningún patrón de alimentación saludable que no haga referencia a la vida activa y, sobre todo, a la vigilancia del peso.

Autocontrol del peso

¿Cómo se previene la obesidad? Con el autocontrol del peso. Es un punto fundamental. Las dietas al cabo de un tiempo fracasan, y así no es raro caer en los productos milagro. Las dietas milagro no resisten ninguna búsqueda de evidencia científica.

Cuando se recomienda una dieta tiene que ser discretamente hipocalórica, con ejercicio físico, que eduque sobre cuestiones saludables y que intente evitar el consumo de snacks y las prácticas sedentarias.

Desconfiar de las dietas

Hay que desconfiar de las dietas que prometen pérdidas rápidas y sin esfuerzo, ingestas excesivamente bajas en calorías, las que prohíben alimentos básicos, las que no especifican las cantidades, las que no indican número de comidas o las que no están realizadas por profesionales cualificados.

Todas estas dietas suelen tener efecto yo-yo donde la pérdida brusca de peso va a ser de agua y por tanto después se recupera más del peso que se tenía.

Actividad física

Los niños en guardería tienen sólo un 25% de actividad sedentaria y un 15% de vigorosa pero a la llegada al instituto el sedentarismo ha subido al 46% y la actividad vigorosa ha bajado al 8%. Y en los adultos peor.

Hay recomendaciones de actividad física que son saludables pero que no consiguen pérdida de peso: menos de 90 minutos diarios de actividad combinada aeróbica/anaeróbica no tiene efectos sobre la pérdida de peso. Tiene efectos cardiosaludables, pero para perder peso se necesita ir más allá.

Para terminar…

Dentro de unos años seguramente serán eficaces aquellas recomendaciones dietéticas en relación a los genotipos de cada individuo. Cada día se trabaja más en esa línea.

Los disruptores endocrinos naturales o químicos pueden tener repercusión sobre una serie de mediadores metabólicos, ayudan a aumentar el peso al favorecer la adipogénesis, como por ejemplo el bisfenol A.

La dificultad para perder peso no solamente depende el qué y cuánto, sino también del cuándo. Los estudios de Garaulet muestran que dormir menos y a deshoras se asocia con mayor sedentarismo, mayor peso y mayor depósito de grasa.

En las recomendaciones para evitar la obesidad además de la alimentación y ejercicio hoy no se pueden obviar las recomendaciones para dormir al menos 8 horas diarias.