Recogemos la ponencia del Dr. Vicente Molina pronunciada en el marco del Seminario de Neurociencia Cerebro y Alimentación, patrocinado por la Cátedra Tomás Pascual Sanz – CENIEH (Centro Nacional de Investigación sobre la Evolución Humana).
En el marco del Ciclo de Conferencias sobre Neurociencia Cognitiva organizado por Instituto Tomás Pascual Sanz y Sección de Neurociencia Cognitiva del Centro Mixto UCM-ISCIII para la Evolución y el Comportamiento Humano, el Dr. Manuel de Vega pronunció la ponencia Procesos cerebrales y corpóreos en el significado lingüístico que recogemos a continuación.
Recogemos la ponencia del Dr. Manuel Martín-Loeches pronunciada en el marco del Seminario de Neurociencia Cerebro y Alimentación, patrocinado por la Cátedra Tomás Pascual Sanz – CENIEH (Centro Nacional de Investigación sobre la Evolución Humana).
Recogemos la ponencia de la Dra. Pilar Casado pronunciada en el marco del Seminario de Neurociencia Cerebro y Alimentación, patrocinado por la Cátedra Tomás Pascual Sanz – CENIEH (Centro Nacional de Investigación sobre la Evolución Humana).
Recogemos la ponencia del Dr. Jorge Laborda pronunciada en el marco del Seminario de Neurociencia Cerebro y Alimentación, patrocinado por la Cátedra Tomás Pascual Sanz – CENIEH (Centro Nacional de Investigación sobre la Evolución Humana).
En el marco de la Escuela de Verano Creatividad y Neurociencia Cognitiva, organizada por Instituto Tomás Pascual Sanz y Sección de Neurociencia Cognitiva del Centro Mixto UCM-ISCIII para la Evolución y el Comportamiento Humano, D. Ignacio Martínez pronunció la ponencia Evolución y creatividad, que recogemos a continuación.
Una dieta saludable y el consumo de alimentos ecológicos no siempre conlleva un beneficio para la salud ya que en los últimos años están aumentando en las consultas los casos de ortorexia, un trastorno alimentario “incipiente” causado por “la obsesión por la comida sana”.
Según reconoce el psicólogo y jefe de Gestión del Conocimiento e Investigación del Instituto de Trastornos Alimentarios (ITA) de Barcelona, Antoni Grau, estos pacientes “acaban siendo incapaces de acudir a un restaurante, a una comida de trabajo o de amigos, ya que no controlan el contenido nutricional de los alimentos”.
“Lo hacen de forma muy obsesiva, y sólo comen alimentos cuyo origen esté clarísimo. La fruta y verdura debe proceder de agricultura ecológica y, con la carne, son capaces de seguir al ganado desde que nace hasta que llega al supermercado”, explica este experto, quien recuerda que “en muchos productos ecológicos se especifica el origen del animal, dónde ha sido criado, con qué métodos e incluso hasta cuanto ha tardado en engordar. Sólo si controlan todo ello, son capaces de comerlo”.
El problema de esto es que esta obsesión puede tener consecuencias físicas, ya que “a veces prefieren no comer, antes que comer algo que no consideran adecuado”, lo que genera problemas de infrapeso o desequilibrios en el balance nutricional.
No obstante, puntualiza, “es más preocupante el deterioro social y familiar que genera en estas personas, el aislamiento que les acaba produciendo y el sufrimiento que comporta”.
Grau ha participado en unas jornadas científicas sobre los trastornos de la alimentación que se han celebrando en la sede del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), organizadas por el Instituto Tomás Pascual y la Fundación Instituto de Trastornos Alimentarios (FITA).
En este encuentro se han abordado diversos trastornos alimenticios, algunos más controlados como la bulimia o la anorexia y otros cuya incidencia ha aumentado en estos años, como es el caso de la ortorexia.
No hay que obsesionarse con la comida ecológica
Este experto defiende la importancia de cuidar la alimentación siempre que no se acabe obsesionado con ello. “Tomar productos ecológicos está muy bien, son un poco caros pero está muy bien. El problema viene cuando quienes los consumen presentan problemas de autoestima, ya que tienen más riesgo de acabar obsesionados con este tipo de alimentación tan restrictiva”.
Por ello, la solución pasa por fomentar la comida ecológica pero sin darle “exclusividad”, en el sentido de que “vale la pena ir a un restaurante con un grupo de amigos aunque el contenido nutricional de los alimentos no esté tan controlado”, así como iniciar estrategias de mejora del autoestima y las relaciones sociales, para ayudar que la persona no acabe obsesionada con ello.
“Hay que hacer un poco de pedagogía y recalcar que el hecho de que no sepamos de dónde procede el ganado o la lechuga no significa que estos alimentos sean nocivos para la salud”, insiste.
Un órgano tan complejo como es el cerebro ha marcado nuestra evolución como especie. Los humanos hemos moldeado nuestras bases neuronales en la percepción de los distintos sentidos y hemos creado los mecanismos para regular diferentes sensaciones relacionadas, por ejemplo, con los alimentos, como el hambre, la sed o la saciedad. Muchos de estos mecanismos también han sufrido modificaciones que han conducido a diversos trastornos neuroquímicos relacionados con la alimentación.
Esta jornada – seminario Cerebro y alimentación, que cuenta con las conferencias Neuroevolución cocinada, Regulación cerebral del hambre y la sed, Los motivos ocultos del consumidor, y Los trastornos de la conducta alimentaria, reúne a destacados expertos en temas psiquiátricos, neuronales y de conductas alimenticias.
La jornada Cerebro y alimentación pretende revisar distintas materias que van desde las neurociencias, la psiquiatría, la cognición y la bioquímica, muy llegadas al conocimiento de la relación entre la nutrición y el cerebro.
Centro Nacional de Investigación de la Evolución Humana (CENIEH)
El CENIEH tiene como objetivo investigar la evolución humana durante el plioceno y pleistoceno, promoviendo la sensibilización y transferencia de conocimientos a la sociedad y colaborando con organismos de diferentes disciplinas científicas. Impulsa y apoya la realización y colaboración en excavaciones de yacimientos de estos periodos prehistóricos.
Además, el CENIEH restaura y conserva los hallazgos procedentes de excavaciones arqueológicas y paleontológicas del plioceno y pleistoceno.
Instituto Tomás Pascual Sanz para la Nutrición y la Salud
Dependiente de la Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara, el Instituto Tomás Pascual Sanz es una entidad sin ánimo de lucro que tiene el mandato de generar y difundir actividades de divulgación, estudio y análisis en los campos de la alimentación, la nutrición, la salud y los hábitos correctos de vida.
El Instituto transmite a la sociedad los valores de una vida saludable, difunde los adelantos tecnológicos relacionados con las ciencias de la salud y promueve el intercambio de información, generando nuevas posibilidades entre los colectivos relevantes y comprometiéndose al máximo con la sociedad científica moderna. El Instituto Tomás Pascual Sanz edita el contenido de estudios y ponencias en una numerosa biblioteca que responde a la creciente demanda sobre temas tan importantes como la nutrición, la seguridad alimentaria o la actividad física.
En el marco de la Escuela de Verano Creatividad y Neurociencia Cognitiva, organizada por Instituto Tomás Pascual Sanz y Sección de Neurociencia Cognitiva del Centro Mixto UCM-ISCIII para la Evolución y el Comportamiento Humano, Dña. Marina Mosquera pronunció la ponencia Del cerebro a los primeros enterramientos: La evolución de la cognición humana, que recogemos a continuación.
La división de diabetes de Abbott, Abbott Diabetes Care, ha lanzado, en colaboración con la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS), el Instituto de Salud Carlos III y de la Asociación Nacional de Directivos de Enfermería (ANDE), el primer documento que aporta soluciones y casos de éxito en el manejo de la patología. El objetivo es mejorar la gestión de la diabetes en España y contribuir a la sostenibilidad del sistema sanitario.
El documento, presentado en el III Foro Gerendia, nace del consenso entre enfermeros, médicos, farmacéuticos y personal sanitario administrativo que participaron en las distintas ediciones del Foro Gerendia, un encuentro organizado por Abbott que les ha permitido compartir experiencias y colaborar entre sí para mejorar la atención de las personas con diabetes.
Según Antonio Sarría Santamera, director de la Agencia de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III, “a través de un modelo de colaboración entre todos los agentes implicados en la gestión de esta enfermedad, se han definido las líneas de actuación imprescindibles para mejorar su abordaje. La diabetes constituye un reto en gestión para todos los sistemas sanitarios”.
El documento Gerendia
Después de varias jornadas de trabajo, los expertos identificaron varias líneas de acción como imprescindibles para mejorar la gestión de la diabetes, todas ellas incluidas en el Documento Gerendia:
– Formar un paciente experto potenciando su auto-responsabilidad ya que está demostrado que, cuando las personas participan activamente en la toma de decisiones sobre el manejo de su enfermedad los resultados que se obtienen son mejores.
– Consolidar a enfermería como la puerta de entrada de los pacientes y asumir la gestión de los casos. El personal de enfermería debe gestionar la adecuada transición del paciente interniveles, informándole sobre cómo mejorar su interacción con el sistema sanitario, la búsqueda de un óptimo tratamiento de la enfermedad con especial atención a la adherencia.
– Establecer Atención Primaria como líder del proceso en la diabetes. Un elemento clave para la coordinación y continuidad asistencial es institucionalizar y formalizar la comunicación entre atención primaria y atención especializada, ya que actualmente los pacientes perciben que la atención es fragmentada y episódica, lo que conlleva una menor responsabilidad del paciente con su enfermedad.
– Individualizar la asistencia, acompañando al paciente en su proceso, teniendo en cuenta su entorno, creencias y valores. La persona y su entorno, su salud y necesidades deben pasar a ser el foco central del sistema.
– La comunicación efectiva se plantea como una herramienta fundamental para favorecer la adherencia y mejorar la calidad asistencial. La capacidad de comunicar información relacionada con la salud y motivar el deseo y la posibilidad de participar en la toma de decisiones por parte de los pacientes deben considerarse herramientas clínicas básicas para conseguir sistemas sanitarios más efectivos y eficientes.
Pasando a la acción
Una de las características diferenciales que presenta este documento es que recoge 14 casos prácticos que actualmente se llevan a cabo en diferentes centros asistenciales y áreas de salud de nuestro país. Según los expertos que han participado en su elaboración, la mejora de la gestión de la diabetes pasa por adaptar localmente aquellas experiencias que hayan obtenido buenos resultados en el manejo de los pacientes con diabetes.
Algunos ejemplos incluidos en el Documento Gerendia son: la creación de un protocolo unificado de atención al paciente crónico en Alicante, el desarrollo de programas estructurados de educación terapéutica del paciente y su entorno, que en Oviedo ha conseguido una reducción de los ingresos y los días de estancias, la implementación de métodos de evaluación objetivos de equipos de atención primaria llevados a cabo en Toledo, el modelo de continuidad asistencial en Madrid y la comunicación interniveles en Barcelona, Tenerife y Valencia.
Las bases de datos van a tener un papel importantísimo en la investigación ya que cada vez acumulamos más información y necesitamos herramientas, estrategias y metodologías para poder explotar toda esta información que estamos generando. Hasta ahora estábamos en la prehistoria de lo que sería el tratamiento de la información y en el futuro tenemos que ver cambios espectaculares en este sentido.
¿Qué son y para qué sirven las bases de datos?
Nuestro interés común es investigar la alimentación y la nutrición de los individuos o las poblaciones. Para estudiar la dieta de un individuo o población se puede hacer en términos de alimentos pero tarde o temprano tendremos que investigar cuales son los compuestos químicos que este individuo o población está ingiriendo con estos alimentos, porque las relaciones causales que vamos a intentar encontrar, la manera más fácil de establecerlas es estudiando la ingesta de los compuestos químicos. Y los alimentos son muy complejos desde el punto de vista químico. En los alimento hay nutrientes -el principal motivo de interés- pero también hay una infinidad de compuestos , algunos con propiedades protectoras de la salud, otros con propiedades indeseables y otros sin actividad conocida -al menos hasta ahora-,pero todos ellos ingresan con nuestra alimentación.
Podríamos usar para investigar la dieta análisis químicos pero esto supondría un trabajo inabordable, por lo tanto lo que necesitamos son datos de composición de alimentos. Estos datos se podrían obtener de artículos científicos, pero esto es difícil de asumir y necesitamos algún documento que reúna toda la información que existe sobre la composición química y nutricional. Estos datos nos van a permitir evaluar la dieta de los individuos y de la población pero también van a ser imprescindibles para planificar la dieta de estos individuos e intentar cumplir con unos objetivos determinados que pueden ser unas recomendaciones nutricionales, o la limitación de la ingesta de determinados alimentos.
Por lo tanto estamos de acuerdo que una de las aplicaciones más importantes de los datos y de las tablas de composición de alimentos es justamente la realización de estudios nutricionales en los que se cuantifica la ingesta de estos compuestos, pero no es la única utilización. También pueden ser necesarias para la planificación, para formular determinados alimentos en la industria alimentaria o para etiquetar nutricionalmente determinados alimentos. Y, por último, la utilización en docencia, en las universidades donde se importe el Diplomado de Nutrición Humana y Dietética, así como también en laboratorios de análisis o para la elaboración de regulaciones legales.
Las bases de datos son colecciones de datos representativos de la composición química de los alimentos, es decir, tienen que representar aquello que a nosotros nos interesa. Por ejemplo si hacemos una base de datos de composición de alimentos españoles tenemos que intentar que esta base represente la composición de los alimentos que se pueden encontrar en el mercado español.
Una tabla o base de datos de composición de alimentos es el documento que tiene una estructura más sencilla y se compone básicamente de tres componentes: la lista de alimentos, la lista de nutrientes o compuestos químicos y los valores para los cuales se da la información sobre composición.
Métodos de elaboración de bases de datos
El primer método de elaboración es el directo, método que consiste en planificar un muestreo de alimentos, seleccionar una técnicas analíticas y analizar estas muestras de alimentos. Los datos se reúnen, compilan, en una base de datos, y, por último, se publican en formato electrónico o impreso. A partir de las bases de datos de composición de alimentos se pueden generar tablas de composición.
Este método tiene la ventaja de que controlamos todo el proceso. El diseño del plan de muestreo -que es muy importante para poder conseguir la representatividad de la base de datos- , la planificación del plan de muestreo, la elección de las técnicas analíticas y el proceso de compilación de datos está controlado. Si lo diseñamos bien, este método es el que ofrece los datos de mayor calidad. El problema de este método es que es terriblemente caro. Analizar una sola muestra de alimentos para los principales nutrientes puede llegar a costar 3.000 euros. Por lo tanto necesitamos una alternativa que nos permita economizar, que es el método indirecto.
El método indirecto consiste en buscar información existente sobre composición de los alimentos, recopilarla y someterla a un escrutinio -ver si esta información cumple con estos requisitos que nosotros hemos establecido que debe cumplir-. No podemos controlar ni el muestreo ni la elección de la técnica analítica. Y a veces lo que tenemos no cumple adecuadamente con nuestras necesidades. Por ejemplo si nos interesa que los datos sean representativos de los alimentos existentes en el mercado español, si la publicación nos da datos de un alimento que habitualmente no se encuentra en nuestro mercado, esta información no sirve, no la puedo usar para hacer mi base de datos.
Respecto al método analítico para hacer una base de datos de composición de alimentos de aplicación en el ámbito de la nutrición hay algunos métodos que no sirven. Por lo tanto, debemos someter los datos a un escrutinio (dato por dato), después podemos hacer la compilación de los datos y publicarlos. La ventaja de este método es que es mucho más barato que el anterior, pero el problema es que requiere mucho tiempo y personal con una cierta preparación.
Normalmente se usa el método combinado que optimiza la relación coste/ calidad de la base de datos. En este método seleccionamos los alimentos que tienen un peso más importante en la alimentación de la población a la cual queremos destinar la base de datos y estos alimentos si los vamos a muestrear y analizar, para estos alimentos vamos a tener datos de alta calidad. Pero para los alimentos que tienen un peso bajo vamos a seguir la estrategia del método indirecto: vamos a buscar información y compilar la información sometiéndola a examen. Y combinamos en una misma base los datos procedentes de estos dos métodos. En principio éste es el método de elección. Sin embargo tiene un inconveniente, es que al utilizar el método indirecto para obtener los datos de los alimentos que tienen un peso bajo en la alimentación nos van a quedar muchos valores desconocidos, porque quizás no existe información al respecto publicada o no hemos podido acceder a ella. Veremos más adelante como procedemos en estos casos.
Fuentes de información
Como fuentes de información podemos tener los análisis realizados expresamente-que son los datos estrella-, por otro lado los datos existentes que vamos a extraer de artículos científicos. Éstos tienen sus ventajas porque estos artículos han sido sometidos a una revisión, por lo tanto hay un filtro, pero aún así debemos someterlos a examen. El problema es que se requiere mucho tiempo. También existe la posibilidad de consultar tesis doctorales y otros trabajos académicos y, por último, los datos suministrados por empresas que también se pueden usar, pero que puede ser que no cumplan con los requisitos que nosotros hemos establecido para nuestra base de datos.
No hay que olvidar que dentro del sistema de información que nosotros hayamos diseñado para elaborar esta base de datos podemos generar datos. Por ejemplo para calcular los carbohidratos totales no tenemos que buscarlos si tenemos los datos de azúcares y polisacáridos podemos calcular el total. También podemos calcular la composición de alimentos a partir de recetas evidentemente teniendo algoritmos y factores de ajuste por cocción. Y por último también podemos hace estimaciones, lo que llamamos atribuciones y suposiciones- por ejemplo decir que la lechuga tiene cero colesterol es una atribución, no necesito para hacer mi base de datos buscar la cantidad de colesterol que hay en la lechuga, como sé que la cantidad es cero adjudico este valor y no necesito buscar más para ese componente. Entre un 15-20 % de los valores de una base de datos son este tipo de “ceros” directos.
¿Qué alimentos debe incluir en la base de datos?
Depende del objetivo que tenga la base de datos. Si el objetivo es incluir la información nutricional de los productos de una empresa, pues tendrá que tener los productos de la empresa, es obvio. Pero ¿qué deberían tener las bases de datos nacionales? Una base de datos nacional tendría que tener los alimentos fundamentales, como mínimo, que son los que aportan un 80 por ciento de cada nutriente a la dieta, y juntos aportan un 90 por ciento de todos los nutrientes que ingiere esa población. Los alimentos que aportan una cantidad de nutrientes importante y que interesan en términos de salud pública. Por ejemplo hay alimentos ricos en hierro que no son fundamentales pero como la prevalencia de la anemia de hierro es importante en nuestra población consideramos que es interesante que este alimento esté en la lista. Y por último los factores comerciales y económicos, muchas veces se escogen los alimentos porque interesa conocer su composición por razones comerciales.
¿Cómo se deciden los alimentos fundamentales? Con datos de la encuesta nutricional de la población catalana se ve la lista de alimentos que aportan un 50 por ciento de la ingesta de grasa. Sólo 19 alimentos explican el 50 por ciento de la ingesta de grasa. Hay alimentos que obviamente tienen que aparecer en la lista como el aceite de oliva, la mayonesa o el aceite de girasol, pero también aparecen alimentos que, en principio, consideramos que no tienen una cantidad espectacular de grasa pero que son consumidos en grande cantidades.
Descripción de los alimentos. Conflictos
Los nombres comunes que normalmente utilizamos a veces no nos ayudan a describir adecuadamente los alimentos y tenemos que buscar otros sistemas que sean mucho más finos. En las tablas de composición se usa un sistema por facetas, esto significa que para cada alimento vamos a tener que describir las facetas más importantes que nos ayudaran a identificarlos adecuadamente y que evitarán confusiones respecto a otros alimentos.
El sistema Langual se rige por este principio de facetas y cada faceta tiene un tesauro de términos, de manera que tenemos una lista de descriptores limitada para cada faceta de alimentos y tenemos que describir el alimentos utilizando estos descriptores, que se van revisando y ampliando periódicamente.
Clasificación de los alimentos
Los sistemas de clasificación de alimentos tienen un fuerte componente cultural pero hay algunos sistemas que intentan ser universales, uno de ellos es el Eurocode 2. Es un sistema muy riguroso de clasificación pero que es muy interesante para aquéllos que se dedican a epidemiología porque puede ser útil para describir la ingesta de los individuos del estudio en términos de grupos de alimentos.
Nutrientes
Todos estaremos de acuerdo que se tienen que incluir todos los nutrientes, el problema es que encontrar este volumen de información es muy difícil y debemos priorizar, sólo vamos a poder incluir aquellos nutrientes para los cuales exista información fiable y que tengamos dinero para cubrirlos.
La identificación de los nutrientes también comporta problemas. Muchas veces hay descripciones sesgadas, por ejemplo utilizar ácido ascórbico como sinónimo de vitamina C no es correcto. La vitamina C tiene varios vitámeros, entre ellos el ácido ascórbico, y a veces nos podemos encontrar algunas tablas de composición que los usan como sinónimos. La descripción correcta sería con los dos vitámeros.
Identificar los nutrientes tampoco es sencillo y hay sistemas parecidos a Langual pero dedicados a nutrientes. Es importante reflexionar al usar una base de datos sobre cuál es la descripción exacta de cada nutriente. Y también son vitales las unidades y las formas de expresión.
También hay aspectos relativos a la calidad de los datos. Hay estrategias para hacer el escrutinio de los datos y uno de ellos son los sistemas de examen de calidad de los datos, para ello se revisan el plan de muestreo, el número de muestras, el método analítico, y la ejecución del análisis. Y una manera sencilla de hacerlo es mediante rúbricas que se aplican a cada dato de composición para puntuar su calidad.
Criterios de calidad básicos
Existe un decálogo que ha de cumplir una base de datos de composición de alimentos. En cuanto a los nutrientes debemos de pedir que sea una lista adecuada, que cumpla con nuestras necesidades, con una buena identificación de los nutrientes y que incluya detalles sobre las formas de expresión. En cuanto a los alimentos una lista adecuada de ellos y una buena descripción. Y, en cuanto a los valores que haya pocos valores desconocidos y que los valores sean de una buena calidad, como mínimo contrastada.
Voy a hablar de las funciones de los profesionales implicados y del consenso general basado en la evidencia. La comorbilidad es altísima e implica muchos profesionales y, por tanto, el tratamiento es complejo porque tienen que intervenir psicólogos, psicopedagogos, psiquiatras, educadores y profesores.
El volumen es altísimo -como ha dicho el doctor Ramos-Quiroga- y están infratratados. Hay problemas de sobrediagnóstico y de infradiagnóstico. La comunicación interpersonal es muy necesaria y tenemos los medios, pero a veces hay quien piensa que los servicios desorganizados no dejan de producir una cierta heterogeneidad gris y un cierto nivel medio versus un servicio muy organizado.
Guía de TDAH de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria
Disponemos de varias guías. Una de ellas es la de los pediatras, que es un consenso multidisciplinar muy enfocado al pediatra que quiere ver TDAH, que está interesado en el tema e implicado. Pero no todos pueden estar en este nivel.
En el algoritmo de derivación que ellos proponen el pediatra está en el centro de la asistencia y hace el diagnóstico. Si además el diagnóstico se confirma se valoran los problemas asociados y se deriva al recurso (que se considera más valioso dentro del sistema público) de la neuropediatría o del psiquiatra (este algoritmo está adaptado al sistema). Este algoritmo lo ha hecho Maximino (Fernández Pérez). La guía española que ha comentado el doctor Ramos-Quiroga tiene puntos de coincidencia: lo psicológico como tratamiento conductual, en los niveles, etc.
Guía NICE
Respecto a la guía NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) hay cien variantes, la completa y las resumidas. En la resumida el algoritmo cambia y vemos que hay un filtro según gravedad y se le carga la responsabilidad al médico de atención primaria, de manera que si es grave, preescolar, no responde o está simplemente medicado (la medicación “quema”) tiene que ir al especialista, se deriva a especializada.
En el resto se intenta hacer una psicoeducación grupal, hay unos programas. Si responde no lo dan de alta sino que le siguen, por si recae. Si no responde a este programa se empieza a pensar en especializada. Y según el programa de tratamiento se divide, en padres se hace un tratamiento grupal (lo grupal tiene un nivel de evidencia casi similar al individual y es económicamente ratio beneficio /riesgo rentable). Y con el niño se pueden hacer programas individuales, que siempre son del mismo tipo: psicoeducación primero, cognitivo-conductual y habilidades sociales -que no hemos visto en los niveles de evidencia que esté, pero si está en la guía NICES de Reino Unido-.
Si no responde y sigue siendo moderado o grave se le da fármacos. Según esta guía, para llegar al fármaco y al especialista hay que estar mal. No hay que hacer screening individual, se deriva.
Hay que resaltar que no se hace diagnóstico ni tratamiento farmacológico en el médico de atención primaria. Se consideran servicios de especializada tanto los de pediatría neurológica, los de psiquiatría infantil, como los centros específicos para ver TDAH (que nosotros en algún momento tendremos que desarrollar).
En los preescolares se intenta evitar la medicación. Sin embargo en el TDAH de adulto se medica directamente.
Grupo de consenso para el TDAH
El grupo de consenso para el TDAH pretendía hacer una guía de consenso para usar a nivel local y de forma sencilla, para hacer otras guías adaptadas al terreno.
Se revisaron todas las guías que hay publicadas -que son muchas-. Se estudiaron los síntomas, que se pueden solapar, y resaltar que el diagnóstico diferencial ha de ser cuidadoso, por eso insistimos que debe hacerlo un especialista experto. Y requiere una entrevista clínica y también informes de todos los profesionales implicados. Los tests no sustituyen sino que complementan y hay casos en los que se necesitan las pruebas complementarias y en otros no.
El flujo de pacientes se debe llevar por un médico con experiencia y, al menos, un abordaje psicoeducativo. Y el tratamiento en primaria ha de ser con protocolos coordinados con atención especializada. Esto es lo esencial.
A nivel de derivación especializada el algoritmo cambia un poco. Si no es grave se esperan 10 semanas y si es grave se deriva directamente al especialista que es el que confirma el diagnóstico, inicia y ajusta el tratamiento y estudia la comorbilidad, deriva y hace los seguimientos.
El tratamiento es individualizado e interdisciplinar y ha de involucrar a colegios y padres. La combinación es el tratamiento de elección. No hay programas de formación y sí son necesarios.
Si habláramos de los profesionales, cada uno tiene sus pros y contras. Los psiquiatras son muy polivalentes, pueden hacer terapias y dar medicamentos. En realidad muchos renuncian a la parte de psicoterapias por el tiempo disponible. Sin embargo debe ser uno de los dos especialistas que debe confirmar el diagnóstico y la comorbilidad psiquiátrica (específico de los psiquiatras). También pueden sospechar, pero no confirmar los trastornos del aprendizaje, que requieren del psicopedagogo para hacer las escalas adecuadas. También tiene la llave de derivaciones concertadas a tercer nivel, como hospitales de día, y tienen posibilidad de seguimiento en vida adulta, aunque a veces no se hace. Las contras: pues, curiosamente, hay muchos psiquiatras que no creen en el TDAH, hay una heterogeneicidad en la contextualización del diagnóstico que no ocurre en los neurólogos pediatras. La selección de los casos, es que al final nos caen los más graves, con lo cual perpetua el estigma de que al psiquiatra va lo peor, y eso es un problemas porque en las ruedas de derivaciones al final nos cae lo comórbido, los que tienen problemas de conducta, etc.
Los psicólogos tienen más heterogeneidad. En cambio, los neurólogos son más homogéneos, pueden confirmar diagnostico, descartar neurología pediátrica, pero necesitan apoyo en las terapias psicológicas de los psicólogos.
Respecto a los psicopedagogos lo que vemos es que están abrumados por el volumen de trabajo que tienen, también tienen muchas presiones por parte de la familia. Por otro lado hay muchos cambios en los profesionales de este ámbito y mucha heterogeneidad en la formación. Sin embargo son ellos los que pueden confirmar y tratar el trastorno de aprendizaje. Por su parte, los enfermeros pueden participar en grupos psicoeducativos y la experiencia con los logopedas siempre es buena.
El tutor de caso
En la guía consenso han intervenido desde psicopedagogos, psicólogos a neuropediatras. En nuestra rueda de derivación hemos añadido el “tutor de caso” porque a veces se está en tantos sitios que hace falta que alguien haga un seguimiento. Por tanto el trabajo ha de ser multidisciplinar, en equipo, coordinado, con funciones definidas y cada uno hace lo que mejor sabe hacer, no todo el mundo de todo. Y, por último, es importante que se pueda hacer seguimiento en la vida adulta.