Media correcta de la presión arterial
Se debe de tomar siempre la presión arterial (PA) en condiciones estandarizadas: se debe de haber guardado unos 30 minutos de reposo, haber vaciado la vejiga de la orina, no haber tomado café, estar sentado sin cruzar las piernas, tener el brazo dominante a la altura del corazón, hacer las dos tomas de presión separadas dos minutos y utilizar un manguito adecuado acorde con el perímetro del brazo (los manguitos de tamaño estándar son de 12 por 23 cm, pero si el perímetro del brazo es más grande se usan los manguitos de mayor tamaño). Si usamos manguitos cuyo tamaño sea más ancho vamos a obtener cifras de presión arterial más bajas, y si usamos manguitos más cortos o más sueltos encontraremos cifras de presión arterial más altas.
Dispositivos de medida
Se pueden usar los clásicos esfigmomanómetros de mercurio, pero a partir de las nuevas guías que se publicaron el año pasado (las guías británicas de HT) se recomienda que, además del esfigmomanómetro de mercurio, se usen aparatos automáticos y monitorización ambulatoria de la PA.
Alternativas a la PA clínica
Las alternativas son:
-AMPA: es la automedida de la PA (medidas que se realizan en el domicilio).
-MAPA: es la medida ambulatoria de la PA, que recoge medidas de las 24 horas del día.
-PA central: actualmente se están usando unos nuevos monitores de PA central que hacen un cálculo de la PA central a partir de la PA braquial y de la onda del pulso.
Pero lo fundamental es hacer un diagnóstico correcto de la PA.
Automedida de la PA (AMPA)
Son las lecturas de la PA fuera del consultorio, habitualmente en el domicilio del enfermo y por personas que no son profesionales sanitarios. Se recomiendan dispositivos de brazalete y no se recomiendan dispositivos auscultatorios (aneroides o de mercurio) salvo en circunstancias específicas.
El horario y número de medidas es un tema controvertido pero al menos deben hacerse un mínimo de cuatro días y se recomienda siete días de medidas domiciliarias. Nos sirve en la evaluación inicial, para evaluar los efectos del tratamiento, y en el seguimiento del paciente. Debemos hacer dos lecturas diarias por la mañana (antes del desayuno y de la toma del fármaco) y dos por la noche (antes de la cena). Las dos medidas en cada ocasión deben estar separadas por 1-2 minutos de diferencia.
Limitaciones de la AMPA domiciliaria
Como todos los métodos de medida tiene sus limitaciones:
-Entrenamiento del paciente.
-Dudas con número de medidas y valores de referencia.
-No informa de la relación de PA día/noche.
-Puede inducir a tomar decisiones al propio paciente y/o falsear resultados.
-Coste del aparato para el paciente.
Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA)
Es la medición de los parámetros de la PA por medio de aparatos automáticos no invasivos durante un período de tiempo determinado (por lo general 24 horas). Los pacientes pueden llevar el monitor puesto y realizar sus actividades habituales. El registro está programado para determinar la PA: las tomas diurnas se realizan cada 20 minutos y las nocturnas cada 30 minutos.
Las lecturas se graban en un ordenador para su posterior análisis en la consulta. Se obtienen distintos resultados pero sobre todo nos vamos a fijar en los valores promedios del resumen de 24 horas (PA sistólica, diastólica y media), en los valores promedio del periodo de actividad, generalmente de 8 a 22 horas (salvo que trabaje por la noche) y en los valores promedio del periodo de descanso de 22 a 8 de la mañana. Además nos van a dar valores de la variabilidad (la desviación estándar de todas las medidas) y la diferencia entre el día y la noche.
El algoritmo de Pickering nos indica que cuando en la clínica obtenemos cifras de PA por encima de 140/90 estaría indicado hacer un AMPA. Las últimas guías británicas recomiendan realizar una MAPA o al menos un AMPA, es decir que ya no nos podemos conformar con la clásica medida de PA por el esfigmomanómetro de mercurio. Si las cifras de AMPA son mayores de 135/85 se confirma la HT y si están por debajo de 125 /76 lo consideramos un resultado normal y hacemos un seguimiento anual. Pero si las cifras son limítrofes entre 125-135 y 76-85 en estos casos hay que realizar una monitorización ambulatoria de la presión arterial.
Valores de PA que definen HTA según los tipos de media
Para la presión arterial clínica tomamos como medidas normales lo que esté por debajo de 140/90. Si usamos un aparato de MAPA las cifras de normalidad son 130/80 y si utilizamos un AMPA las cifras de normalidad se establecen en 135/85. Pero además en el aparato de MAPA que hace las medidas durante 24 horas obtenemos valores diurnos y nocturnos (actividad y descanso) y los valores normales se consideran en actividad 135/85 y en descenso inferiores a 120/70 .
La MAPA nos permite conocer el ritmo circadiano de la PA porque además de las cifras de PAS, PAD, PAM y FC, nos permite obtener el cociente entre el día y la noche. Normalmente tenemos la tensión más baja por la noche o en el periodo de descanso, en cifras entre 10-20% respecto a las diurnas. Si es menos del 20% al paciente se le llama dipper extremo, pero otras veces es no dipper (es decir no tiene el descenso nocturno), o es riser, son los pacientes que en el periodo de descanso tienen las cifras de presión arterial más elevadas. Esos pacientes tienen más riesgo cardiovascular.
Limitaciones de la MAPA
-Posible pérdida de datos por fallo del equipo o de cooperación.
-Puede interferir en el trabajo o en el sueño.
-Posible intolerancia por molestias, alergias, incluso síntomas de isquemia en el brazo.
-Coste de la técnica.
-Necesidad de mantenimiento del equipo y de entrenamiento del personal para manejarlo.
En los pacientes con fibrilación auricular, extrasístoles o taquiarritmias no se puede usar esta técnica porque el aparato falla. En ellos hay que usar la medida clásica. Otro caso es la negativa o cooperación insuficiente del sujeto.
Utilidades AMPA y MAPA
Ambas técnicas tienen utilidades en el diagnóstico y en el seguimiento del paciente, y en la investigación. Los dos métodos permiten diagnosticar la HT clínica aislada, de bata blanca, es decir los pacientes que tienen la PA alta en consulta pero normal fuera de la consulta. Pero hay un 5-10% que tiene lo que se llama HT enmascarada, y con las dos técnicas lo podemos diagnosticar, son los pacientes que teniendo la PA normal en consulta la tienen fuera de consulta alta.
También nos permite diagnosticar la HTA aislada nocturna, muy importante en el síndrome de apnea del sueño. Y además nos permite el seguimiento porque hay pacientes que cuando les tomamos la TA en consulta pueden estar mal controlados pero al hacerles una MAPA y un AMPA están bien controlados, son los pacientes seudorrefractarios, es decir que tienen una falsa HT refractaria. Además nos permite conocer el ritmo circadiano, si tiene el descenso normal nocturno o no, y se usa en investigación.
Los pacientes, según el método de medida, lo podemos clasificar de distinta forma. Por ejemplo, en la clínica un paciente pueden tener la PA normal pero la puede tener alta por MAPA o AMPA, es lo que se llama HT enmascarada. O puede tener la PA alta en la consulta pero normal en AMPA o MAPA.
Evaluación del riesgo cardiovascular
Se debe conocer el riesgo cardiovascular de la población adulta asintomática y sin historia clínica de enfermedad cardiovascular. Este conocimiento facilita la puesta en práctica de las medidas preventivas que señalan las guías (nivel de evidencia B).
Las sociedades americanas ACCF/ AHA recomiendan comenzar a medir el colesterol y la presión arterial a los 20 años, con una periodicidad posterior cada cinco años.
Métodos para el cálculo del riesgo cardiovascular o coronario
Hay distintos métodos y casi todos derivan de estudios prospectivos, del estudio Framingham y son cualitativos o cuantitativos.
Las tablas de Anderson, de Regicor y de Ricorna nos permiten el cálculo del riesgo de la mortalidad cardiovascular pero también tienen sus limitaciones:
-No se considera la duración de la exposición al factor de riesgo.
-No tiene en cuenta otros factores de riesgo CV.
-La sensibilidad (capacidad que tiene el instrumento para detectar casos de enfermedad en “10 años”) en el mejor de los casos es del 50%.
-Las ecuaciones se desarrollaron en poblaciones con distribución de los factores de riesgo y niveles de tratamiento farmacológico muy diferentes a los de ahora.
Clasificación para la estratificación de RCV
En las tablas de las sociedades europeas de HT y Cardiología según las cifras de PA, el número de factores de riesgo, de lesiones de órgano diana o de enfermedad cardiovascular o renal establecida el paciente tiene mayor o menor riesgo. (Y además equivalen a los estudios de Framingham y a las tablas europeas del SCORE).
Existen los modificadores de riesgo, que son circunstancias que indican un riesgo mayor al obtenido por la tabla. Por ejemplo, estas tablas no consideran el sedentarismo y obesidad, especialmente la obesidad central, que son factores que aumentan el riesgo; los antecedentes de enfermedad cardiovascular en familiares de primer grado; el nivel socioeconómico bajo; el riesgo en diabéticos comparados con no diabéticos; el HDL bajo o triglicéridos elevados; o personas asintomáticas con pruebas de arteriosclerosis preclínica (índice tobillo-brazo reducido o evidencias obtenidas mediante imagen).
Guías ESH/ESC 2007
Los factores de riesgo cardiovascular que se incluyen en las tablas europeas son:
-Valores de presión arterial sistólica y diastólica.
-Valores de presión de pulso.
-Edad: Varón por encima de 55 años y mujer por encima de 65 años.
-Tabaquismo.
-Colesterol.
-Glucosa plasmática en ayunas (102-125 mg/dl).
-Prueba de tolerancia a la glucosa alterada.
-Historia familiar de ECV precoz (varón antes de 55 años, mujer antes de 65 años).
-El síndrome metabólico, que incluye 3 o más de los siguientes criterios: obesidad central, hipertrigliceridemia, colesterol HDL disminuido, glucosa en ayunas alterada y PA>130/85 mm Hg.
-Presencia de diabetes: que se diagnostica por glucemia basal ≥ 126 mg/dl o postprandial > 198 mg/dl o por Hb glicosilada mayor de 6,5.
-Lesión de órgano diana: cuando las cifras elevadas de presión arterial están afectando determinados órganos.
Por ejemplo:
-Hipertrofia ventricular izquierda determinada por ECG o ecocardiograma.
-Demostración ecográfica de engrosamiento de la pared arterial (IMT carotídeo ≥ 0,9 mm) o placas de aterosclerosis.
-Velocidad onda de pulso carotideo femoral.
-Índice tobillo/brazo < 0,9.
-Elevación ligera de la creatinina.
-Disminución del filtrado glomerular estimado.
-Microalbuminuria.
Evaluación del daño en órganos diana. Aportaciones revisión 2009
Las guías europeas tuvieron una revisión en el 2009 y vinieron a explicar que había que tener en cuenta las alteraciones en el voltaje del ECG, la presión arterial central, la alteración de la función renal y las pruebas de imagen cerebral.
Además la HVI supone, sobre todo si es concéntrica, un riesgo superior al 20% de desarrollar mortalidad cardiovascular. Y también suponen más riesgo un grosor de la íntima media carotídea por encima de > 1,06 mm, la velocidad de la onda del pulso, los valores elevados de creatinina, el filtrado glomerular bajo, o la presencia de microalbuminuria.
Otros factores que aumentan el riesgo CV, un riesgo alto o muy alto se produce cuando:
-Presión arterial sistólica ≥ 180 mm Hg y/o diastólica ≥ 110 mm Hg.
-Presión arterial sistólica > 160 mm Hg con diastólica baja (< 70 mm Hg).
-Diabetes mellitus.
-Síndrome metabólico.
-Más de 3 factores de riesgo cardiovasculares.
-Uno o más de los siguientes lesiones subclínicas de órgano diana (HVI, aumento de la rigidez arterial, aumento moderado de la creatinina sérica, microalbuminuria, etc.).
-Enfermedad cardiovascular o renal establecida.
La tabla SCORE de riesgo cardiovascular está calibrada para la población española y se incluyen las siguientes variables: PA sistólica, colesterol y si son fumadores. El modelo SCORE calibrado para España produce riesgos superiores en un 13% al de la función SCORE de bajo riesgo debido principalmente a la mayor prevalencia de tabaquismo en España. Sin embargo, reconoce algunas situaciones nuevas no identificadas antes: mujeres no fumadoras de 64 años con una PAS 180 mm Hg y CT de 8 mmol/l (300 mg/dl) y mujeres fumadoras de 59 años con PAS 180 mm Hg y CT de 8 mmol/l (300 mg/dl).
Pruebas complementarias
Las pruebas habituales son una bioquímica sencilla con iones, incluir perfil lipídico, filtrado glomerular y creatinina.
Las pruebas recomendadas son la automedida, fondo de ojo, índice tobillo-brazo y ecocardiograma. Y en algunos casos que trascienden del médico de familia y de la oficina de farmacia se pueden hacer pruebas de imagen y las pruebas para buscar HTA secundaria, es decir cuando hay una enfermedad como el hiperaldosteronismo, el aumento de catecolaminas o la estenosis de la arteria renal.
Debemos tener en cuenta el tema del gasto. Hay determinadas pruebas que son muy económicas como el ECG, el índice tobillo-brazo, el cálculo del filtrado glomerular y la microalbuminuria, que nos van a dar una información muy importante del paciente.
Directrices de elección del tratamiento (ESH/ESC 2007)
Lo primero es realizar un buen diagnóstico, medir bien la PA. Cuando el paciente tiene cifras muy elevadas de PA , incluso sin factores de riesgo, (>180/110) habría que iniciar el tratamiento farmacológico, o cuando las cifras no son tan elevadas pero hay factores de riesgo, lesión de órgano diana o enfermedad CV. En los otros casos debemos implementar las medidas higiénico-dietéticas: alimentación, ejercicio, etc. , que en realidad nos van a ayudar en todos los pacientes.
Las estrategias terapéuticas actualmente están en revisión, desde la guías europeas que se publicaron en 2007 (ahora vamos a ver las guías británicas del 2011) había distintas teorías. Algunos autores recomendaban empezar con monoterapia a dosis bajas, pero otros ya recomendaban empezar con dos fármacos a dosis bajas cuando tengamos que bajar la PA más de 20 mmHg, cuando el paciente tenga varios factores de riesgo o lesión de órgano diana.
Si el paciente sólo tiene una HT ligera y poco riesgo será suficiente con monoterapia que iremos tutelando a dosis bajas para ir aumentando la dosis si no hay control, incluso podemos sustituir el fármaco o bien combinar con otro fármaco, de manera que llegamos a combinar con 2-3 fármacos o en otros casos a monoterapia a dosis plena. Habitualmente la combinación de varios fármacos va a ser más beneficiosa porque los efectos secundarios al usarlos en dosis menores van a ser menos evidentes y además se van a complementar.
Después en la revisión del 2009 se recomendaba, cuando usamos terapia combinada, asociar un IECA con un calcio antagonista, un IECA con un ARA II, un diurético tiazídico con un IECA o con un ARA II, o incluso con un calcio antagonista. Al resto de fármacos, todos los grupos se pueden usar en el primer escalón, se les daba una importancia secundaria.
También depende de la situación clínica del paciente, hay que ver el perfil metabólico de los fármacos, es decir, hay que individualizar el tratamiento. Por ejemplo en la insuficiencia cardiaca serán los diuréticos, los betabloqueantes, los IECAs y ARA II, y los antialdosterónicos. En cambio en el ictus se usarán los calcio antagonistas. En el infarto y en cardiopatía isquémica, los betabloqueantes y después los IECAs o ARA II. En la fibrilación auricular los betabloqueantes o calcio antagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem). Y en la arteriopatías periférica los calcio antagonistas, aunque en las nuevas guías incluyen cualquiera de los fármacos.
En diabéticos es importante usar fármacos del eje renina angiotensina, como IECAs y ARA II, igual que en el síndrome metabólico. En la HT sistólica aislada y en el anciano diuréticos y calcio antagonistas. Y los pacientes de etnia negra responden mejor a diuréticos y calcio antagonistas, porque su sistema renina angiotensina tiene menor predominio en las cifras de TA.
Cómo iniciar tratamiento. Guías europeas 2007 vs actualización 2009
Se puede iniciar con cualquiera de los cinco fármacos si los usamos en monoterapia. Pero además los betabloqueantes tienen efectos beneficiosos porque reducen la FC, de manera que nos ayudan en pacientes con IC o con fibrilación auricular.
Los diuréticos pueden tener efectos metabólicos adversos cuando se usan a dosis elevadas.
Respecto a los IECAs y ARA II no hay muchas diferencias entre ellos (simplemente el precio). Se recomienda primero usar IECAs (mayor evidencia y menor precio), pero si el paciente no lo tolera se usan los ARA II.
Los calcio antagonistas parece que ofrecen mayor protección en el ictus pero menor en la IC.
Objetivos de Control
El consenso establece llegar a cifras por debajo de 140/90 mmHg, pero en diabéticos hasta el año 2009 re comendaba menos de 130/80, en los ancianos menos de 140/90 , en la enfermedad renal menos de 125/70. Sin embargo la revisión de las guías europeas de 2009 demostró que ninguno de los estudios había llegado a esas cifras, con lo cual no se podía concluir que había que bajar tanto la PA.
Debemos recordar 140/90 y en ancianos podemos decir 150/90. Si bajamos demasiado la PA podemos producir una hipoperfusión de las arterias coronarias en diástole y los pacientes que tengan placas coronarias o IC pueden empeorar o incluso tener un evento cardiovascular. También podríamos pensar que entre 130-139 mmHg (PAS) y 80-85 mmHg (PAD) podemos obtener un poco más de ventajas. Y en los paciente diabéticos con enfermedad cardiovascular, es decir con muy alto riesgo CV, lo más cercana posible a 130/80 pero no por debajo.
Clasificación hipertensión Guía NICE 2011
Son guías sencillas que ayudan a los clínicos a tomar decisiones más fácilmente:
-Hipertensión estadio 1: PA de 140/90 mmHg o mayor y monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) media diaria o monitorización domiciliaria (AMPA) media diaria de 135/85 mmHg o mayor.
-Hipertensión estadio 2: PA de 160/100 mmHg o mayor y media diaria de MAPA O AMPA de 150/95 mmHg o mayor.
-Hipertensión severa: PA sistólica de 180 mmHg o mayor, o diastólica de 110 mmHg o mayor.
Estas guías aconsejan si el paciente tiene menos de 55 años comenzar a tratar con un IECA o ARA II y si tiene 55 o más años o es de etnia africana o caribeño con calcio antagonistas. Si pasamos al nivel 2, es decir los que con un solo fármaco no controlamos, asociar un fármaco EICA o ARA II más un calcio antagonista, pero si este último presenta efectos secundarios podemos plantearnos usar un diurético. Y si no conseguimos control con dos fármacos añadir un tercero, que sería un diurético, similar a tiazídicos. Y si pasamos al nivel 4 de tratamiento se puede añadir un betabloqueante o diuréticos del tipo espironolactona, es decir diuréticos antialdosterónicos. Y considerar alfa o betabloqueantes si en el tercer escalón no se tolera el diurético.
Incumplimiento terapéutico
La prevalencia del incumplimiento terapéutico en la HTA, según los diferentes estudios oscila entre el 7,1 y el 66,2 %. La medición del cumplimiento no es fácil, ni es exacta.
Los métodos de medida del incumplimiento pueden ser directos e indirectos. Los directos son los que toman muestran biológicas en sangre u orina y ven si el metabolito del fármaco está presente. Y los indirectos serían contar comprimidos o utilizar MEMS, dispositivos electrónicos que permiten saber si el paciente ha sacado la pastilla de su envoltorio.
Las causas más frecuentes de incumplimiento son los olvidos, el desconocimiento, el miedo a presentar efectos secundarios, el horario que dificulta su toma, el abandono por mejoría clínica aparente y el abandono parcial por múltiples dosis medicación.
El método indirecto basado en el recuento de comprimidos es el método reconocido de certeza por todos los autores y está validado. Este método es sencillo y objetivo. Compara el número de comprimidos que quedan en el envase, teniendo en cuenta los prescritos y el tiempo transcurrido entre la prescripción y el recuento.
Se considera cumplidor al paciente cuyo porcentaje de cumplimiento en el global de su tratamiento estaba entre el 80 y el 110%.
Otro método validado para obtener el recuento de comprimidos es utilizar MEMS (Monitoring Events Medication Systems), se trata de monitores electrónicos que se descargan a un software y permiten ver si el paciente ha sacado el fármaco del envoltorio.
Para el tema del cumplimento se utiliza el test de Haynes-Sacke en el que se le pregunta al paciente. ¿ ha tomado el tratamiento? ¿Se considera cumplidor? Si contesta que no se considera incumplidor, pero si dice que es cumplidor puede ocurrir que tenga la PA controlada (de manera que es un buen cumplidor), o bien que no la tenga controlada, entonces hay que hacer el recuento de comprimidos. Este test está validado.
Inercia terapéutica en hipertensión
No siempre el mal control del paciente es porque el fármaco no sea el adecuado o porque sea incumplidor, a veces el culpable es el profesional que no ha dado las indicaciones correctas.
En el año 2006 en un Documento de Consenso se decía que “optimizar el tratamiento implica necesariamente modificar la inercia clínica; para ello los profesionales deberían actuar conforme recomiendan las Guías” cuando el paciente no está controlado.
Las posibles soluciones al inadecuado control de la PA son:
-Mejorar la metodología habitual en la medida de la presión arterial.
-Mejorar el cumplimiento terapéutico.
-Clarificar el objetivo terapéutico.
-Modificar la conducta conservadora de los médicos (inercia clínica).
En un estudio del 2005 veíamos como los médicos españoles solamente cambiamos el tratamiento al 20% de los pacientes mal controlados y lo que se hacía en esos casos era sustituirlo. En otro estudio del 2008 se cambiaba el tratamiento a uno de cada tres pacientes no controlados, y en este caso lo que se hacía era asociar un fármaco.
En el estudio Control-Project se veían las causas de inadecuado control según la opinión de los médicos, y sobre todo era por bajo cumplimiento de estilos de vida, del tratamiento, por ineficacia del fármaco, interacciones, efectos adversos. pero no pensábamos en nosotros mismos.
Los factores asociados a la inercia pueden depender del médico, y en este caso la inercia disminuye cuando se hace más formación; o por factores dependientes de la consulta, el tener un mayor porcentaje de pacientes diabéticos e hipertensos mejoraba la inercia clínica; pero también puede haber factores dependientes del paciente. Los pacientes con más edad o que son diabéticos, en opinión del médico con una buena adherencia al tratamiento aumentan la inercia. El médico es más conservador con esos pacientes más mayores.
Y la inercia no sólo se producía en los médicos de familia, sino también en especialistas de Medicina interna. También era una causa de inercia la pluripatología, que el paciente tenga una mala calidad de vida, una baja funcionalidad, que esté polimedicado o que no tenga adherencia al tratamiento.
Los profesionales debemos ante todo individualizar el tratamiento y reconocer el riesgo de inercia.
Las posibles soluciones a la inercia son:
-Formación en patologías crónicas (Pre-grado, Postgrado y Formación Médica Continuada).
-Recordatorios en las historia clínicas.
-Interacción con expertos.
-“Auto-evaluaciones” (self-audit).
-Educar – motivar a los pacientes y familiares.
-Y trabajar por objetivos de salud.
