La osteoporosis es una enfermedad cada vez más prevalente y que con el envejecimiento poblacional va en aumento.

Desde el siglo pasado la probabilidad de padecer fracturas de cadera ha ido aumentado según los grupos de edad. En menores de 65 años no es muy prevalente pero a medida que aumenta la expectativa de vida aumenta la probabilidad de sufrir una fractura de cadera y esto es preocupante porque más de un 20% de los pacientes van a morir en el primer año, un 33% no van a volver a ser independientes y casi el 50% van a ser incapaces de andar sin ayuda.

Aunque se habla mucho de osteoporosis postmenopáusica, es una enfermedad que también afecta a los varones.

Estructura ósea

El hueso es un tejido vivo y constantemente se está renovando, cada 10 años renovamos todo nuestro esqueleto. Si no fuera así nuestros huesos serían frágiles y no soportarían las tensiones de la actividad diaria.

Esta renovación se lleva a cabo a través de tres células: los osteoclastos, que son las células que van a destruir el hueso viejo, los osteoblastos que forman hueso nuevo, y los osteocitos que detectan donde hay problemas para renovarlo.

En un determinado lugar del esqueleto constantemente, en las llamadas unidades de remodelado, llegan los osteoclastos que reabsorben el hueso y después los osteoblastos forman huevo nuevo. El periodo de resorción, de destrucción del hueso viejo, dura de 4-6 semanas y la sustitución por hueso nuevo tarda 5 meses. Por lo que en determinadas situaciones hay mucha más resorción y no hay tiempo a que todo el esqueleto se sustituya a la vez, de manera que vamos a tener menos hueso del que partíamos.

Evolución de la masa ósea con la edad

En la infancia y juventud adquirimos un pico de masa ósea y entre 20-40, sobre los 30 años, el pico máximo. Y de esta masa ósea vamos a vivir el resto de nuestra vida. De manera que es muy importante que los jóvenes adquieran unos buenos hábitos de salud ósea para llegar al máximo pico de masa ósea.

Los varones tienen los huesos con mayor densidad mineral ósea y parten de un pico más alto de masa ósea. Las mujeres en los primeros años tras la menopausia tenemos una pérdida más acelerada que los varones, que pierden al mismo ritmo.

Osteoporosis: definición

Es una alteración del esqueleto que supone que los huesos se vuelven frágiles, lo que predispone a un mayor riesgo de fracturas. En un hueso normal además de la densidad, del grosor de las trabéculas, éstas están conectadas. Sin embargo en un hueso osteoporótico hay menos cantidad de hueso y menos calidad. La desunión de las trabéculas hace que sea más frágil y más fácil de romper, que es lo que da relevancia clínica a la osteoporosis.

Una fractura osteoporóticas es cualquier fractura que sucede desde nuestra propia altura. Una caída desde la propia altura ocasiona una fractura por fragilidad, los huesos deberían resistir este impacto.

Las fracturas más típicas son las de muñeca y las más frecuentes son las vertebrales, aunque muchas veces pasan desapercibidas. Y la más grave es la fractura de cadera, pero es más retrasada en la edad, es decir, la edad media en estos casos es de 75-80 años.

Identificación de pacientes

Una de cada tres mujeres va a tener osteoporosis a partir de los 50 años y se identifican los que tienen más riesgo a través de los factores de riesgo, que son:

-Edad: a más edad mayor riesgo.

-Sexo: las mujeres tienen más riesgo.

-Bajo índice de masa corporal: las mujeres que pesan poco, con un IMC < 20.

-Fractura previa por fragilidad.

-Historia familiar de fractura.

-Fármacos: tratamiento glucocorticoideo (oral durante 3 meses ó más) , inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol), inhibidores de la aromatasa (para el cáncer de mama) o en los varones con castración química por cáncer de próstata, y antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina.

-Tabaquismo activo.

-Toma de 3 ó más unidades de alcohol al día.

-Causas de osteoporosis secundaria por determinadas enfermedades.

Es importante averiguar el riesgo de caídas e intentar evitarlas. Las fracturas vertebrales pueden pasar desapercibidas, hay que preguntar por el dolor de espalda.

En la exploración física nos puede hacer sospechar osteoporosis la disminución de la talla, la pérdida de más de dos centímetros en un año o más de seis en talla histórica y la cifosis torácica (la joroba de las viudas). También podemos colocar a la paciente pegada a la pared y ver la distancia entre la zona occipital y la pared. O la disminución de la altura entre las últimas costillas y la cresta iliaca (habitualmente es de 4 dedos).

Una manera fácil de saber si hay osteoporosis si ha tenido una fractura vertebral es hacer una radiografía. También se pide una densitometría (medición de la densidad mineral ósea) y una analítica para descartar otras enfermedades que nos puede confundir.

Las fracturas vertebrales fundamentalmente afectan a la calidad de vida y son pacientes con dolor crónico de espalda que ven mermadas sus actividades de la vida diaria.

En la densitometría se mide en gramos por centímetro cuadrado cuál es la densidad mineral ósea, asimismo se compara con la densidad mineral ósea de un adulto joven (varón óptimo de masa ósea) así como con las mujeres de su misma edad.

Analítica. Marcadores de remodelado

No hay parámetros de la analítica que nos permitan saber si hay o no osteoporosis pero si nos ayuda a descartar las principales causas de osteoporosis secundaria.

Se solicita una analítica básica que incluya el fósforo y el calcio, VSG, hemograma, función hepática y renal y en orina la calciuria y/o índice calcio/creatinina. En casos especiales valorar hormonas u otras determinaciones analíticas más concretas.

También a podemos determinar los marcadores de remodelado óseo que son productos de degradación del colágeno, enzimas que se liberan en sangre y orina cuando se produce el remodelado óseo. Una densitometría es una foto fija en un momento dado, sin embargo estos marcadores nos dan idea de la actividad del hueso.

Se utilizan para la predicción de la pérdida de masa ósea, del riesgo de desarrollar fracturas y de la respuesta al tratamiento antirresortivo (para ver si el fármaco realiza su efecto).

Diagnóstico. Densitometría

Se puede diagnosticar o bien porque tenemos una fractura osteoporótica o por la densitometría.

En 1994 la OMS estableció unos criterios densitométricos, y se acordó que tienen osteoporosis las pacientes con un valor de la DMO que se aparta 2,5 desviaciones estándar (DS) del valor del adulto joven. Es normal hasta 1 DS, y entre -1 y -2,5 tienen una DMO baja (el término osteopenia está en desuso). Y se habla d osteoporosis establecida en los pacientes que tienen osteoporosis densitométrica y una fractura.

Cuando se diagnostica una fractura vertebral muchas veces, si no hay un traumatismo previo, será por osteoporosis pero siempre hay que hacer una diagnóstico diferencial. En la mayoría de los casos es “esencial”, es decir no sabemos por qué se produce pero en otras ocasiones es secundaria a fármacos o enfermedades. Se valorará el riesgo de fractura y se tratará. Y es importante el seguimiento, velar por el cumplimiento terapéutico. Todas las pacientes con fracturas tienen que tener tratamiento y en las que no tienen fracturas se valorarán los factores de riesgo clínico y la densitometría.

FRAX es una herramienta que promueve la OMS para evaluación del riesgo de fractura. Es poco utilizada porque hay que validarla en España y estima un poco por debajo de las fracturas que observamos, sin embargo los factores de riesgo que se han incluido para calcular el riesgo son los mismos que se han enumerado anteriormente.

De manera que al paciente le preguntamos si tiene factores de riesgo, si los tiene vemos si tiene riesgo de fractura, si el alto la tratamos directamente y si es bajo le damos recomendaciones de estilos de vida osteosaludables. Y si el riesgo es intermedio se recomienda hacer densitometría y reevaluar el riesgo de fractura, si es alto tratar y si es bajo medidas de estilo de vida osteosaludable.

Por tanto tratamos a las pacientes con alto riesgo de fractura:

– Pacientes con fractura por fragilidad previa

– Pacientes con factores de riesgo y densitometría de osteoporosis

Y en algunos casos nos planteamos la prevención: en pacientes que toman glucocorticoides, inhibidores de la aromatasa y en menopausia precoz. En estos casos hay que tratarlos antes de que tengan la osteoporosis densitométrica.

Objetivo del tratamiento

El objetivo del tratamiento es evitar las fracturas y esto se consigue al asegurar el remodelado adecuado; mantener la microarquitectura, preservar la masa ósea en calidad y cantidad; aumentar la resistencia ósea; y, además, tener un efecto sostenido en el tiempo. Efecto a largo plazo y que sea un tratamiento seguro.

Intervenciones para reducir el riesgo de fracturas

Tratamiento no farmacológico:

-Nutrición adecuada en proteínas y calcio

-Asegurar niveles suficientes de vitamina D por ingesta, por fármacos y tomando el sol

-Ejercicio físico

-Estrategias para prevenir caídas

-Evitar tabaco y el consumo excesivo de alcohol

-Tratar la co-morbilidad

Tratamiento farmacológico:

Disponemos de fármacos que reducen entre un 30-65% la probabilidad de sufrir una fractura. Sin embargo, a pesar de que están en tratamiento hay mujeres que van a sufrir fracturas, esto es preciso explicarlo a las pacientes. Por ello es necesario el cumplimento del tratamiento farmacológico y no farmacológico.

Hay dos grandes grupos de fármacos: el tratamiento antirresortivo, que frena la destrucción de hueso, y los fármacos osteoformadores, que forman hueso nuevo, que se usan mucho menos.

Dentro de los antirresortivos están los bifosfonatos vía oral o endovenosa. Es importante que se tomen en ayunas con un vaso de agua y que permanezcan 60 minutos erguidas porque si usan otra bebida la absorción es muy pequeña. Tienen pocas interacciones con fármacos pero hay que evitarlos en pacientes con insuficiencia renal.

Otro grupo son los moduladores selectivos del receptor estrogénico (raloxifeno y bazedoxifeno) que no tienen interacciones farmacológicas y pueden administrarse a cualquier hora del día independientemente de la comida, pero se han de tomar a diario, mientras que los otros se toman semanalmente, mensualmente o anualmente.

La calcitonina actualmente está muy restringida porque se le atribuye un posible efecto secundario como promotor de neoplasias.

El denosumab es un anticuerpo monoclonal que se administra por vía subcutánea dos veces al año. Es un antirresortivo muy potente y se puede utilizar en pacientes con insuficiencia renal y no tiene interacciones importantes.

En el grupo de los osteoformadores disponemos de la teriparatida (PTH 1-34) y Forsteo ®, pero que sólo puede administrarse durante 18 meses, en cambio los otros durante 5 años -10 años.

Y hay otro fármaco que se comporta en parte como los dos grupos, que es el ranelato de estroncio. Se administra a diario dos horas después de la cena disuelto en agua.

Según la guía de SEIOMM del 2006 si una paciente tiene muy alto riesgo de fracturas vertebrales porque tiene más de dos podemos empezar con Forsteo®, si es una paciente joven con menos riesgo de fractura de cadera y sólo tiene osteoporosis en la columna es candidata a raloxifeno o bazedoxifeno. Si no es menor de 65 años ni de alto riesgo se hace tratamiento estándar: alendronato o risedronato vía oral y si tiene mala tolerancia o están contraindicados por que tiene hernia de hiato o reflejo gastroesofágico por las molestias que le puede ocasionar, hay alternativas: estroncio, ibandronato, raloxifeno, el ácido zoledrónico (vía endovenosa una vez al año en el hospital) y denosumab (vía subcutánea).

Conclusiones

-Osteoporosis significa fragilidad ósea, que es disminución de resistencia.

-Existen múltiples causas de osteoporosis.

-Ante un paciente con sospecha es fundamental investigar factores de riesgo y descartar la presencia de fracturas vertebrales.

-Se recomienda una analítica básica para descartar otras causas de alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico y una radiografía de la columna.

-Para indicar tratamiento es necesaria la integración de todos los factores de riesgo, valorar el riesgo de fractura global de la paciente.

-El tratamiento se basará en medidas no farmacológicas y farmacológicas con distintas opciones para los perfiles de pacientes.