Recogemos la ponencia de D. Federico Cuesta Triana pronunciada en el marco de la primera jornada del Ciclo Alimentación Institucional dedicada a Alimentación y nutrición en el entorno geriátrico organizada por la Cátedra Tomás Pascual Sanz – Universidad CEU San Pablo.
Recogemos la ponencia de D. Julio de la Torre Fernández-Trujillo pronunciada en el marco de la primera jornada del Ciclo Alimentación Institucional dedicada a Alimentación y nutrición en el entorno geriátrico organizada por la Cátedra Tomás Pascual Sanz – Universidad CEU San Pablo.
Recogemos la ponencia de Dña. Catalina Hoffmann pronunciada en el marco de la primera jornada del Ciclo Alimentación Institucional dedicada a Alimentación y nutrición en el entorno geriátrico organizada por la Cátedra Tomás Pascual Sanz – Universidad CEU San Pablo.
Recogemos la ponencia de Dña. Elena Urdaneta pronunciada en el marco de la primera jornada del Ciclo Alimentación Institucional dedicada a Alimentación y nutrición en el entorno geriátrico organizada por la Cátedra Tomás Pascual Sanz – Universidad CEU San Pablo.
Recogemos la ponencia de Dña. Salomé Martín pronunciada en el marco de la primera jornada del Ciclo Alimentación Institucional dedicada a Alimentación y nutrición en el entorno geriátrico organizada por la Cátedra Tomás Pascual Sanz – Universidad CEU San Pablo.
Recogemos la ponencia de Dña. Elena Alonso Aperte pronunciada en el marco de la primera jornada del Ciclo Alimentación Institucional dedicada a Alimentación y nutrición en el entorno geriátrico organizada por la Cátedra Tomás Pascual Sanz – Universidad CEU San Pablo.
El progresivo envejecimiento de la población, ligado al aumento de la esperanza de vida, ha sacado a la palestra de los nutricionistas el desafío de las necesidades alimentarias propias de la edad avanzada y de encontrar el mejor modo de satisfacerlas.
Las ponencias de Alimentación y salud en el entorno geriátrico se distribuirán en tres mesas redondas: Alimentación, nutrición y envejecimiento, Organización de los servicios de nutrición y alimentación en personas institucionalizadas e Investigación e innovación en alimentación y nutrición para las personas mayores.
Esta sesión, que se celebra en la universidad CEU San Pablo de Madrid, reúne a nutricionistas y profesionales de centros geriátricos, de centros de día y de entidades concesionarias de servicios socio-sanitarios.
Con este ciclo Alimentación Institucional, que ahora comienza, se abordan los problemas de la alimentación de grandes grupos de personas con necesidades comunes y que, en alta proporción, recurren a algún organismo o institución para satisfacerlas en todo o en parte. En posteriores sesiones se tratarán temas similares en el ámbito escolar y en el hospitalario.
Invitación a próximo evento
El Quinto Aniversario del Instituto Tomás Pascual Sanz se celebra el jueves 9 de febrero de 2012, a las 19:00 horas, en el Salón de Actos del Consejo Superior de Investigaciones Científicas, CSIC, calle Serrano 117, de Madrid.
Será un placer contar con su asistencia a esta sesión académica, que reúne a dos conocidos científicos de nuestro país.
Acceda al Programa y la Invitación
Universidad CEU San Pablo
La Universidad CEU San Pablo, fundada hace 75 años para formar humana y profesionalmente a los futuros dirigentes de la sociedad española, es una de las tres universidades de iniciativa social y gestión privada de la Fundación Universitaria San Pablo CEU, promovida por la Asociación Católica de Propagandistas. El pasado curso académico estudiaron en ellas más de 8.600 alumnos e impartieron docencia cerca de mil profesores, con una tasa conjunta de inserción laboral del 98,4%.
La Universidad CEU San Pablo, que está realizando una apuesta decidida por la internacionalización, quiere unir la formación excelente de sus alumnos con una formación completa en los valores más genuinos del humanismo cristiano y de la cultura occidental.
Instituto Tomás Pascual Sanz para la Nutrición y la Salud
Dependiente de la Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara, el Instituto Tomás Pascual Sanz es una entidad sin ánimo de lucro que tiene el mandato de generar y difundir actividades de divulgación, estudio y análisis en los campos de la alimentación, la nutrición, la salud y los hábitos correctos de vida.
El Instituto transmite a la sociedad los valores de una vida saludable, difunde los adelantos tecnológicos relacionados con las ciencias de la salud y promueve el intercambio de información, generando nuevas posibilidades entre los colectivos relevantes y comprometiéndose al máximo con la sociedad científica moderna. El Instituto Tomás Pascual Sanz edita el contenido de estudios y ponencias en una numerosa biblioteca que responde a la creciente demanda sobre temas tan importantes como la nutrición, la seguridad alimentaria o la actividad física.
Se trata de un trastorno que comenzó en los años 60 en Europa y EEUU, y que sufrió un aumento de la prevalencia de una forma tan alarmante que se hablaba de la “epidemia” de los TCA.
Un estudio europeo (Preti A, et al.2009) durante los años 2000 no sólo marca el aumento de la prevalencia sino también como se decanta la prevalencia hacia los trastornos atípicos o incompletos -que no fueron considerados en un principio tan importantes como la anorexia y bulimia nerviosa- y que en estos momentos ocupan un lugar importante por el número de casos.
En seis países europeos los trastornos por atracones sin criterio cuantitativo y el TCA sub-umbral suponen la mayor parte de la prevalencia de los TCA.
Esta evolución obliga a modificar los programas terapéuticos, los programas hospitalarios y, sobre todo, los presupuestos asistenciales de los gobiernos.
Por lo tanto, en este momento y hasta la nueva clasificación del DSM-V nos estamos refiriendo a la anorexia nerviosa purgativa, bulimia nerviosa y su comorbilidad, a los TCANE (cuadros incompletos y atípicos), trastorno por atracón, a las “exias”, a la patología dual y al trastorno del control de los impulsos.
Las nuevas propuestas diagnósticas
Las nuevas propuestas diagnósticas para el DSM-V son complejas, se han creado diferentes grupos de trabajo y la propuesta más amplia (Rockert, 2007) habla de:
-AN subtipo restrictivo
-AN subtipo atracón purga
-BN subtipo purgativo
-BN subtipo no purgativo
-TCAs restrictivos con peso normal
-BN sub-umbral
-TCA únicamente purgativas
-TCA sub-umbral con atracones y umbral con purgas
-TCA umbral con atracones y sub-umbral con purgas
-BED (binge eating)
Si esto se aceptara íbamos a tener muchas dificultades en el futuro: dificultades para clasificar, para ubicar a los pacientes y pacientes que cambian de un diagnóstico a otro. Posteriormente apareció otra propuesta que hablaba de hacer dos grupos: purgativas y no purgativas (restrictivas).
Evolución clínica de la enfermedad
También el paciente sufre cambios en la clínica y cumple criterios de diferentes trastornos. En un trabajo se estudiaron los antecedentes de un grupo numeroso de pacientes. Observaron que la BN purgativa tenía antecedentes de AN restrictiva hasta un 25 % y la no purgativa hasta un 15 %. El trastorno por atracón tiene antecedentes por AN de hasta el 5 %. El BED tiene antecedentes de BN del 15 %. Y la BN tiene antecedente de haber comenzado con atracones hasta el 25 %.
A los 10 años de evolución de la enfermedad (AN)se observa en una revisión reciente que el 48 % de las pacientes se encuentran recuperadas, el 30 % están con mejoría, el 20 % han cronificado y la mortalidad era del 5 %.
En el caso de la BN a los 5 años la mejoría recuperación es del 65-66 %, con un 30 % de cronificación. A los 5 años no se detectó o cuantificó mortalidad y a los 10 años había una mortalidad del 6%, con una recuperación del 72 % y una cronificación del 21 %.
Pronóstico de los TCA
En una revisión completa hasta el año 2009 de la Guía Nacional del Servicio Nacional de Salud del Ministerio se obtienen los datos que salen cuando se hacen estudios. En AN hay un 50 % de remisión completa, 30 % remisión parcial y 10 %-20 % de cronicidad. En BN a los 5 años 33% de remisión y 33% de recaídas; y a los 6 años 60% buen pronóstico, 30% recuperación parcial y 10% de mal pronóstico; y el trastorno por atracón a los 5 años el 10, 20 y 70%.
Si se observan los estudios de seguimiento cuando se hacen más largos se reduce el porcentaje de pacientes que están cronificadas. Esto, que parece una señal de buen pronóstico, -cuando han pasado más de 10 años el porcentaje de bulímicas se ha recuperado-, está en función de que los pacientes reducen la impulsividad y mejoran el control de sus impulsos por razones de edad y de experiencias negativas a lo largo de los años.
Cronicidad
Hay una cronicidad debida al diagnóstico (hay enfermedades crónicas y agudas, es obvio); cronicidad debida al tiempo de evolución; cronicidad debida a la “debilidad” de los síntomas (los síntomas no son tan aparentes como para que reciban una atención correcta a lo largo de años y, por lo tanto, se convierten en crónicas); cronicidad a causa de la discapacidad que produce; cronicidad debida al tratamiento; y cronicidad debida al modelo asistencial.
La cronicidad crea discapacidad, que en parte es debida a la propia enfermedad. Hay una cronicidad que es debida a la actitud del paciente ante la enfermedad, frente a la debilidad de los síntomas. También hay una cronicidad debida a la mala respuesta social frente al paciente: asistencial, familiar. etc. Y hay una cronicidad debida a la mala adhesión del paciente: el abandono del tratamiento, de programas terapéuticos, la no aceptación de tratamientos y la negación a la hospitalización.
¿A qué llamamos cronicidad en los TCA? Se considera curso crónico en un TCA en la AN cuando hay una incapacidad para mantener el peso, si está presente la depresión de forma crónica, si persiste la obsesividad y si hay dificultades sociales (si han pasado 10 años). Y en el caso de la BN cuando hay experiencias negativas referidas al cuerpo, si persiste la pérdida de control sobre la ingesta y las conductas de purga, si persiste la impulsividad y la agresividad, la tendencia a las adicciones, el humor inestable y los antecedentes de traumas psíquicos.
La APA creó unos criterios de consenso para la AN crónica:
-Arraigados patrones de restricción alimentaria
-Arraigadas cogniciones anoréxicas
-Identidad personal ligada a la AN
-“Anorexia” como único valor de identidad
-Miedo a vivir sin ser “anoréxica”
Causas de cronicidad
-Biología y susceptibilidad de cada individuo frente a los TCA: la fragilidad ante la pérdida ponderal y la susceptibilidad al estrés.
-La personalidad y el carácter condicionarán la evolución de la enfermedad, especialmente cuando hay trastornos de la personalidad e impulsividad.
-El diagnóstico favorece la llegada a la cronicidad de los cuadros incompletos no atendidos por la debilidad de los síntomas, en la bulimia multimpulsiva -paciente que está abocada a sufrir un proceso largo y a ser etiquetada como pacientes crónica- y la patología dual si se asocia a conductas adictivas.
Causas de cronicidad sociales
-Los recursos asistenciales causan cronicidad. Hasta el momento no ha habido manera de montar unos recursos asistenciales rentables. Pero se ha demostrado con estudios que es más rentable poner personas competentes -como estas pacientes- en el mercado laboral y de la investigación, que mantenerlas con tratamientos incompletos en redes asistenciales deficitarias.
-El modelo de tratamiento también puede ser causa de cronicidad. Los objetivos biológicos únicos- si sólo nos preocupamos de que ganen peso , esto no cura-, y el tratamiento médico-biológico con excesivo apoyo en los fármacos son tratamientos incompletos. El apoyo de psicoterapia eficaz y eficiente es la piedra angular del tratamiento.
-Lugar de tratamiento: un espacio impropio también provoca cronicidad.
-Duración del tratamiento: los tratamientos son largos (en el mejor de los casos duran más de dos años).
-Profesionales no expertos.
-Si no hay controles los enfermos recaen.
-El entorno familiar y social.
Mejoras en los últimos años
Sin embargo, a lo largo de los últimos años hemos mejorado porque los tratamientos son más precoces; hay menos fracasos en tratamientos previos; más adhesión a los tratamientos; ingresos vinculados a la curación, no sólo al peso; mejor recuperación ponderal sin instrumentación (hay que destacar el papel de enfermería en este sentido); la recuperación rápida de peso inicial hace que pasen a TCANES (parte de lo que llamamos ahora pacientes crónicas son aquellas que hicieron una recuperación rápida del peso); menor necesidad de ingresos; mejores hospitales de día; más programas psicológicos; y mejor enfermería.
Condiciones para el tratamiento en pacientes crónicos
Se necesitan equipos multidisciplinarios, protocolos de tratamiento consensuados, protocolos para la patología dual y para la derivación, adecuación a los cambios clínicos y a la comorbilidad, equipos flexibles, coordinación entre niveles, profesionales de otras disciplinas, y profesionales formados e interesados. La cronicidad no es sinónimo de irreversibilidad.
Objetivos generales ante la cronicidad
Hay que establecer programas de prevención terciaria. Este tipo de prevención pretende mejorar la calidad de vida de las pacientes. Por lo tanto se precisa establecer con la paciente un vínculo y una alianza, hacer revisión de los tratamientos anteriores, valorar expectativas y calcular las metas. No hay que colocar al paciente en situación de riesgo. Hay que trabajar en equipo, reconsiderar tratamientos, conseguir ayuda familiar y valorar el tratamiento sintomático porque el objetivo final es la supervivencia y la calidad de vida.
También hay que hacer prevención del intento de suicidio y huir de la eutanasia pasiva que es cuando las pacientes se abandonan, los médicos claudican y la familia renuncia.
Resultados recientes del estudio prospectivo europeo sobre cáncer y nutrición (EPIC) revelan que el consumo de alcohol a lo largo de la vida en hombres y mujeres produce adiposidad abdominal con aumento del perímetro de la cintura. Además, en los hombres provoca obesidad general con aumento del Índice de Masa Corporal (IMC).
El trabajo, realizado durante nueve años y publicado en el European Journal of Clinical Nutrition, contempla una muestra de 258.177 individuos de edades comprendidas entre 25 y 70 años procedentes de 10 países europeos (entre ellos España).
“Es el único estudio realizado hasta la fecha que analiza el consumo de alcohol en una amplia muestra de personas adultas de diferentes regiones europeas y examina el papel de la exposición durante mucho tiempo al alcohol en la obesidad abdominal y general”, explica María Dolores Chirlaque, investigadora de la Consejería de Sanidad de la Región de Murcia y una de las autoras del trabajo.
La mayoría de estudios se basan en el consumo reciente de alcohol durante un periodo corto de tiempo. Además, en este trabajo el método de medición está validado y las mediciones antropométricas no son autoinformadas, sino recogidas por entrevistadores entrenados.
“Queda ahora por analizar si el abandono del uso del alcohol, o un consumo bajo de éste, revierte la obesidad abdominal y en cuánto tiempo. Estas cuestiones aún sin contestar suponen nuevas hipótesis para el futuro”, subraya Chirlaque, del Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP).
Debido a que los mayores incrementos del perímetro de la cintura se observan en consumos altos de alcohol a lo largo de la vida adulta, los resultados no desaconsejan un consumo moderado, aunque sí alertan sobre el consumo excesivo por su asociación con la obesidad abdominal.
Beber vino es más “light”
Los investigadores analizaron también el efecto específico de determinados tipos de bebidas alcohólicas, entre ellas la cerveza y el vino. Si bien el efecto del alcohol sobre la obesidad abdominal se explica en gran medida por el consumo a lo largo de la vida, la cerveza tiene más influencia que el vino, aunque ambos tienen un marcado efecto sobre la aparición y acumulación de esta grasa.
Los hombres que consumen más cerveza presentan un exceso de riesgo del 75 por ciento de obesidad abdominal, mientras que los elevados consumidores de vino exceden del riesgo un 25 por ciento. En mujeres con altas tasas de consumo, el exceso de riesgo para la cerveza es casi el doble que para el vino.
Así, los hombres que consumen tres o más vasos diarios de cerveza incrementan un 50 por ciento su riesgo de padecer obesidad abdominal mientras que los que consumen uno o dos lo incrementan un 15 por ciento. Por su parte, las mujeres que beben uno o dos vasos diarios a lo largo de la vida tienen un riesgo ligeramente mayor de desarrollar obesidad abdominal que las que no llegan a consumir medio vaso. Las que consumen tres o más vasos diarios duplican su riesgo.
Con respecto al vino, las mujeres que toman tres o más vasos tienen un riesgo incrementado en un 60 por ciento de tener sobrepeso abdominal que las que no llegan a beber medio vaso. En varones, el aumento de riesgo en las categorías de alto consumo de vino es el 28 por ciento.
La búsqueda de predictores es algo que en los últimos años ha ido cogiendo peso porque los TCA son una patología grave con tasas altas de morbilidad y de mortalidad.
Problemas metodológicos
Cuando intentamos analizar los predictores lo primero que tenemos que hacer es recoger distintos estudios, ya que cuanto mayor sea el volumen de casos más consistencia tienen los resultados. Pero el problema es que los criterios diagnósticos varían, por ejemplo el concepto de bulimia ha cambiado entre el DSM-III, DSM-IIIR y DSM IV.
Además a la hora de valorar la respuesta al tratamiento en la mayoría de los casos no hay una intervención que se aplique en todos ellos, por ejemplo siguiendo con la bulimia hay tres formas de tratamiento psicoterapéutico que han demostrado su efectividad (la terapia conductivo-conductual, la terapia dialéctica y la terapia interpersonal) y los fármacos para la bulimia en muchos casos no se usan. Si el abordaje de los pacientes graves -sí medicados-se compara con aquellos atendidos a nivel primario, es difícil hacer que los datos procedentes de diferentes estudios se puedan comparar.
Respecto a los métodos de captación de los pacientes hay estudios sobre predictores en que los pacientes se captan con un anuncio en la prensa o solicitando que se deriven pacientes para un estudio, con lo cual el estudio no se hace en un contexto natural.
¿Qué es el concepto de respuesta al tratamiento? ¿Quién responde bien y quién mal? ¿Y que es respuesta parcial o total? Hay estudios para definir lo que es recuperación completa, remisión completa, buena evolución y recuperación parcial. Por ejemplo:
-Recuperación completa significa (en bulimia nerviosa) que el paciente no ha tenido atracones ni vómitos en los seis meses previos o una puntuación en la PSR (Psychiatric Status Rating) inferior a 3 durante 8 semanas consecutivas, o sin síntomas durante los 12 meses anteriores a la evaluación, o bien que no tenga trastorno alimentario o no cumplir criterios de DSM-IV.
-Una buena evolución es que el paciente no presenta atracones o vómitos, o los presenta menos de una vez por mes.
-Remisión parcial es si los atracones o vómitos se producen una vez al mes o más, pero menos de una vez por semana.
Incluso se ha dado el caso de un grupo de autores que con la misma población hacen distintos trabajos y los agrupan de diferente forma en un artículo u otro.
En nuestros trabajos usamos la escala PSR para bulimia (Psychiatric Status Rating scale) que tiene que ver con que se cumplan o no unos criterios y con el deterioro que se pueda producir en la vida del sujeto. De manera que los dos primeros estadios serían los que tendrían que ver con un paciente que prácticamente no tiene síntomas o los síntomas no le producen ninguna alteración; el tres y cuatro serían pacientes que tienen síntomas que están por debajo del umbral (serían los subclínicos); y el cinco y seis serían pacientes que cumplen criterios diagnósticos y les produce una perturbación grave en sus vidas.
Con escalas de este tipo podemos establecer de dónde parte el paciente y en qué situación está al final del tratamiento.
Respecto a la longitud en el proceso de seguimiento hay estudios sobre respuesta al tratamiento a los tres meses, a seis meses, al año, etc. Los resultados son muy diferentes. Muchas veces los métodos para la valoración de la efectividad son indirectos y otro problema es que la metodología estadística está basada en muchos casos en técnicas univariantes y no tienen en cuenta la influencia de unas variables sobre las otras.
La “inestabilidad” clínica de los TCA
Un paciente puede sufrir migración entre categorías diagnósticas, así que tendremos que normalizar esta situación. También es importante el momento de la evaluación. Se hizo un estudio que plantea la evolución de los pacientes a 12 años. Puede ser muy distinta la evaluación que se hace de una paciente si se hace en el momento que es dada de alta y la predicción de la respuesta tiene que ver con el tiempo de hospitalización. En ese momento está más disminuida la puntuación del EDI que si la hago dos años después en la que ya ha subido de forma significativa. Es decir, el tiempo debería ser uniforme en todos los estudios, la forma de tratamiento también debería ser uniforme y los pacientes deberían ser lo más uniformes posible, porque si no tenemos eso los resultados van a ser “resbaladizos”.
Factores asociados al abandono del tratamiento
El abandono del tratamiento es el principal factor asociado a un mal pronóstico. Las tasas de abandono están directamente relacionadas con la técnica terapéutica. Por ejemplo en la BN si uso terapia ecléctica hasta el 60 % de las pacientes se van a escapar. Si uso una terapia con poca contención de las pacientes (que la atrapa poco), p ej. la terapia de grupo, hay hasta un 50 % de deserciones en el tratamiento. En cambio si uso la terapia individual cognitivo-conductual las tasas de abandonos se reduce al 15 %.
Las variables asociadas al abandono del tratamiento son:
-Baja motivación
-Gravedad de la patología alimentaria
-Impulsividad
-Antecedentes de AN (en BN)
-Determinados rasgos de personalidad: paranoides, psicoticismo y sensitividad interpersonal (ser muy sensible frente a la opinión de los demás) .
-Depresión: no se puede hacer psicoterapia en una paciente que tiene un estado depresivo intenso, primero hay que tratar la depresión.
Factores asociados al pronóstico a nivel del paciente
Se han estudiado características del paciente, de su entorno y del proceso de tratamiento.
En relación con el paciente se han valorado determinadas variables biológicas, la patología alimentaria específica, la psicopatología y determinadas características psicológicas.
Se han aislado predictores para AN y BN, y tienen que ver con las variables biológicas. En la AN hay muchas más porque existe un elemento importante que es la malnutrición. El pronóstico es malo en las pacientes que tienen peor estado físico, con experiencias perinatales negativas, con disminución de la albumina sérica, si hay elevación de la GOT -una de las transaminasas-, una disminución del potasio por los vómitos, si no conservan la menstruación. Y hay un estudio que valora los cambios en los niveles de cortisol en las primeras fases del tratamiento. La recuperación completa del peso es un factor de buen pronóstico.
En relación con la patología alimentaria, tanto para AN como para BN, los predictores aislados son muy similares: la edad de comienzo, la duración del trastorno alimentario, la existencia de síntomas bulímicos en la AN o la intensidad de los síntomas bulímicos en la BN, que la paciente con AN desee un peso ideal más bajo y mayor tendencia a la dieta y a la actividad física.
En BN los antecedentes de anorexia (AN purgativa) nos dan mejor pronóstico según un estudio de nuestro grupo.
A nivel de psicopatología, que haya otros problemas psiquiátricos asociados: la comorbilidad. Una paciente que tiene BN y depresión, o trastorno de personalidad, o trastorno fóbico, o en la AN un TOC… son pacientes que van a funcionar peor si no hago un tratamiento asociado a esa patología. En la AN el principal escollo a nivel de personalidad parecen ser los rasgos evitativos porque dificultan la interacción. Y en el caso de BN los rasgos borderline (más asociado a la impulsividad a la hora de actuar).
La depresión, que existan tendencias autodestructivas, intentos de suicidio, abuso de sustancias… son todos factores de mal pronóstico. Y en el caso de las pacientes con AN la obsesividad y la tendencia a la somatización y en la BN la historia familiar de depresión o de alcoholismo.
Una baja autoestima, un sentimiento de inefectividad y la impulsividad son factores comunes de mal pronóstico tanto en AN como en BN. La sensitividad social, la desconfianza interpersonal y la hostilidad parecen influir negativamente en el caso de la AN. Y el funcionamiento del yo, la alexitimia o el sentimiento de autodirectividad en el caso de las pacientes con BN.
Factores asociados al pronóstico a nivel del entorno
El entorno es importante. Se han hecho estudios sobre la familia del paciente y si las relaciones son positivas, cálidas, si los vínculos familiares están conservados, si no existen malos tratos, ni antecedentes de abusos sexuales, o no existen conflictos con la pareja actual, el pronóstico es mucho mejor.
Un paciente con mejor apoyo ambiental va a mejorar más que el que no lo tiene. Y el nivel socioeconómico también juega un papel en la evolución. Si el nivel es más alto el pronóstico es mejor. La adaptación social también es un predictor de buen pronóstico y es negativa la ausencia de actividad laboral, estar aislado o no compartir los valores culturales, como sucede en el caso de la emigración.
Factores asociados al pronóstico a nivel del tratamiento
El tratamiento también va a determinar el pronóstico. Una mayor duración del tratamiento se asocia a mejor evolución. Los fracasos en tratamientos previos suelen ser un factor de mal pronóstico y la disposición para el cambio -la motivación del paciente-es un elemento fundamental.
Si ha necesitado hospitalización y el tiempo hospitalizado en el caso de la AN, también es un factor pronóstico. Y la rapidez de la respuesta, que responda desde el principio y reciba un tratamiento multimodal son factores de buen pronóstico en la BN.
Factores asociados a la recurrencia del trastorno
Hay factores presentes antes del tratamiento como el bajo nivel de motivación, un peso ideal más bajo, edad más baja, o mayor intensidad de síntomas bulímicos. Estos pacientes tienen más posibilidad de recaer en un futuro.
Y hay factores presentes tras el tratamiento: que el paciente haya tenido tratamiento en una clínica especializada o general (si es especializada hay menos posibilidades de recaída), que haya necesitado o no hospitalización, la persistencia de los vómitos, o que hayamos resuelto su desconfianza interpersonal.
Conclusiones
-Los resultados disponibles son en muchos casos variables, e incluso contradictorios.
-Pero ¿es posible la predicción? Hay quien piensa que no, que estamos buscando algo imposible. Y hay quien piensa que sí (yo mismo) pero bajo determinadas condiciones y circunstancias (homogeneizando tratamientos y haciendo estudios en los que usemos siempre la misma metodología), o bien que sí pero todavía no hemos aislado las variables adecuadas. Por ejemplo no se han estudiado variables neurobiológicas.
-Por lo tanto, tendremos que seguir intentándolo, haciendo estudios, compartiendo resultados para ser más eficaces en el tratamiento.
Una terapia de células madre procedentes de sangre de cordón umbilical podría revertir la diabetes tipo 1. Así lo han señalado investigadores de la University of Illinois, en Chicago (Estados Unidos), descrita en la publicación BMC Medicine.
La diabetes tipo 1 es causada por el ataque del sistema inmune del propio organismo a las células beta del islote pancreático. Su tratamiento requiere una inyección diaria de insulina que regule los niveles de glucosa del paciente en sangre. La nueva terapia “reeduca” las células T de los diabéticos, responsables de este ataque, para restablecer la función pancreática y reducir la necesidad de insulina.
La terapia educadora de las células madre pasa lentamente linfocitos separados de la sangre del paciente sobre células madre de sangre de cordón inmovilizadas procedentes de donantes sanos. Después de dos o tres horas en el dispositivo, los linfocitos “reeducados” son devueltos al paciente.
Los progresos de los pacientes fueron observados a las 4, 12, 24 y 40 semanas después de administrarse la terapia. El péptido C es un fragmento de proteína fabricada como un subproducto de la insulina fabricada y puede utilizarse para determinar cómo están funcionando las células beta.
Este indicador continuó mejorando a la semana 24 y se mantuvo hasta el final del estudio, lo que significa que la dosis diaria de insulina requerida para mantener sus niveles de glucosa en sangre pudo reducirse. En consonancia con estos resultados, la hemoglobina glicosilada (HbA1C) indicadora del control de la glucosa a largo plazo también se redujo en las personas que recibieron tratamiento, no así en el grupo de control.
Según el investigador de la University de Illinois (Chicago) Yong Zhao, que dirigió este estudio multicéntrico, “también observaron un mejor control autoinmune en estos pacientes”. “La terapia educadora de las células madre elevó el porcentaje de linfocitos T reguladores en la sangre de personas en el grupo de tratamiento”.
“Otros marcadores de la función inmune, como el TGF-beta1, también mejoraron. Nuestros resultados sugieren que es esta mejora en el control autoinmune, mediado por los reguladores autoinmunes AIRE, que permite recuperarse a las células beta del islote pancreático”, concluye.
Creemos que numerosas enfermedades “pueden agravarse en condiciones de déficit crónico de vitamina D”, afirma Faustino R. Pérez-López, investigador de la Universidad de Zaragoza. En particular, durante la menopausia esa situación es más grave, ya que los bajos niveles de esta vitamina en la sangre se asocian con un mayor riesgo de osteoporosis, pérdida de coordinación motora y fracturas óseas.
La deficiencia de vitamina D es una amenaza real en Europa, donde los niveles en sangre están reducidos en el 50-75 por ciento de la población. “Los profesionales de la salud deberían saber que este es un problema común y que afecta a gran parte de la población europea, incluso a aquellos que viven en regiones soleadas”, postula Pérez-López.
Por ello, un grupo de expertos de la Sociedad Europea de Menopausia y Andropausia (EMAS, por sus siglas en inglés), liderado por Pérez-López, ha elaborado una declaración sobre suplemento de vitamina D y salud de la mujer postmenopáusica. El texto lo han firmado 11 expertos de instituciones internacionales como el Hospital John Radcliffe de Oxford (Inglaterra).
“Analizamos las condiciones y enfermedades que se asocian al déficit de vitamina D y recomendamos el uso de suplementos en las mujeres postmenopáusicas”, explica.
Mejoras en la salud de los huesos
Los suplementos de vitamina D, según estos expertos, producen mejoras en la densidad mineral de los huesos y en la función neuromuscular y reducen el riesgo de fractura. “Sería deseable que la Organización Mundial de la Salud u organismos competentes de la Unión Europea estableciesen normas mínimas o recomendaciones sobre enriquecimiento de alimentos con vitamina D”, opina Pérez-López.
En algunos países europeos existen recomendaciones en este sentido, pero en otros no existe regulación o no es de estricto cumplimiento. Ni siquiera hay consenso dentro de la propia comunidad médica acerca de las ventajas de los suplementos. No obstante, Pérez-López insiste en que “está demostrada su eficacia, aunque no está aceptada hasta ahora”.
“No se sabe que pasará en el futuro, pero desde la EMAS hacemos la recomendación. Esta es la primera declaración europea sobre la materia dirigida a mujeres menopáusicas”, subraya Pérez-López.
Además de estimular la absorción de calcio y fosfatos, el sistema de la vitamina D tiene numerosas funciones. Los niveles bajos están relacionados con raquitismo, osteomalacia, osteoporosis y riesgo de fracturas, enfermedad cardiovascular, diabetes, cáncer, infecciones y enfermedades degenerativas.
“Hemos observado que, en mujeres sanas postmenopáusicas, un buen nivel de vitamina D se asocia a la buena forma física, y afecta en la masa de grasa, el equilibrio y la fuerza muscular”, afirman los autores en el artículo publicado en la revista Maturitas.
Un rayo de sol
“Un estilo de vida sano debe considerar la exposición solar durante unos 15 minutos, de tres a cuatro veces por semana, cuando las condiciones climáticas lo permitan, dado que el 90 por ciento de la vitamina D se sintetiza a través de la acción del sol sobre la piel”, detallan los investigadores.
Por lo que el estilo de vida actual que insiste en la baja o nula exposición solar y escasas actividades de ocio al aire libre, provocan esta deficiencia de la vitamina.
Claro que, como en todo, hay que mantener la justa medida. “Exposiciones solares de mayor duración no son recomendables por incrementar el riesgo de diferentes tipos de cáncer y el envejecimiento de la piel”, añade Pérez-López.
Sustitutivos de la luz solar
Lo idóneo, según estos expertos, sería mantener unos niveles sanguíneos superiores a 30 ng/ml, aunque no hay unanimidad sobre los niveles óptimos.
Pero un gran número de mujeres no pueden obtener las cantidades necesarias de vitamina mediante la exposición solar o la alimentación. Para compensar esta deficiencia, se recomienda el consumo diario de 600 UI (unidades internacionales) de vitamina D hasta los 70 años, y a partir de esa edad, 800 UI/día.
“Las pacientes con factores de riesgo asociados para sufrir hipovitaminosis (obesidad, piel pigmentada, regiones cercanas a los polos, síndromes de mala absorción intestinal, etc.) deben recibir cantidades superiores, hasta 4.000 UI diarias”, explica. Existen evidencias científicas que dosis de hasta 4.000 UI/día no producen intoxicación en la personas sanas.
