Conceptos relacionados con el género

En primer lugar el sexo biológico, diferenciamos entre hombre y mujer; en segundo lugar el rol de género, diferenciamos entre masculino y femenino. Esto es la significación social que le damos al hecho de ser hombre o mujer y expresa una serie de características y deberes, y que se difunde a través de medios sociales y culturales (la familia, la escuela, la religión, los medios de comunicación, etc.). Cada persona, hombre o mujer, se asocia a un rol de género determinado, que normalmente corresponde a su sexo biológico (pero puede ser que no).

Respecto a la orientación sexual sólo vamos a hablar de heterosexualidad y homosexualidad. Y es definida como la atracción emocional, romántica, sexual o afectiva duradera hacia otros.

Epidemiología

Los TCA, en general, el 90% son mujeres y el 10% hombres. En anorexia nerviosa (AN) los hombres tienen una menor prevalencia, de un 7,5. En la bulimia nerviosa (BN) la prevalencia en hombres es mayor, pero sigue siendo muchísimo menor que en mujeres.

En los trastornos de la alimentación no especificados (TCANE), que es el síndrome a día de hoy más frecuente, concretamente el trastorno por atracón, las cifras se van asemejando: un 2 por ciento en los hombres y 3,5 por ciento en las mujeres.

Un dato curioso: respecto a la edad, en pacientes prepuberales los hombres son un poco más elevados que en etapas posteriores del desarrollo. Y a partir de la pubertad van disminuyendo los casos de varones.

La población de riesgo son mujeres jóvenes de países desarrollados. Y ¿por qué no aparecen hombres como síndromes clínicos? Por la estigmatización que supone para un hombre padecer un trastorno típicamente femenino; por las dificultades diagnósticas, parece que los hombres se preocupan más por la figura y el tono muscular y no tanto por el peso (que sería la preocupación típicamente femenina). Algunos varones hacen mucho ejercicio de tipo anaeróbico, de manera que al principio no tienen una pérdida de peso tan acusada como las mujeres. Y por último que la amenorrea es muy fácil de detectar pero la baja testosterona implica hacer un análisis.

En los hombres hay mayor prevalencia en trastorno por atracón, BN, y para la dependencia a la actividad física. Estos cuadros forman parte de lo que se llama la «epidemia oculta» , que significa que si los pacientes no comunican que tienen conductas patológicas como el atracón o el vómito, pues no se detecta a simple vista. Además tener un trastorno de la alimentación para un varón supone una amenaza a su identidad masculina.

Factores de riesgo: Sexo biológico mujer

Sólo por el hecho de ser mujer, aparte de las implicaciones culturales, hay mayor probabilidad de padecer un trastorno de la alimentación. En estudios de hormonas intrauterinas se ve claramente. Por ejemplo en el primer estudio de Procopio, que estudia la prevalencia de AN con gemelos suizos, los resultados muestran que los hombres gemelos de sexo opuesto (el hombre que se ha criado intrauterinamente con una mujer) presentan una prevalencia de AN mayor que los varones controles y semejante al de sus parejas gemelas mujeres. La conclusión es que en embarazos con feto femenino se produce una sustancia, probablemente hormonal, que aumenta el riesgo de padecer AN, por ello aumenta en varones expuestos.

Otro estudio de Colbert estudia la correlación entre testosterona y el riesgo de padecer TCA. La muestra es 304 gemelas del mismo sexo, 59 gemelas de sexo opuesto, 165 gemelos del mismo sexo y 58 gemelos de sexo opuesto. ¿Quién tiene más riesgo a padecer TCA? Las mujeres del mismo sexo, después las mujeres de sexo opuesto, lo hombres de sexo opuesto y por último los hombres. Y esto no es atribuible a ansiedad o socialización porque las gemelas de sexo opuesto al haber estado expuestas a la testosterona son un poco más resistentes al TCA que las mujeres controles criadas con uno o más hermanos varones (que esto si podría atribuirse a causas de socialización).

La conclusión es que la «masculinización» del SNC por exposición prenatal a testosterona puede contribuir a diferencias en cuanto al riesgo de TCA según el sexo biológico.

Dieta restrictiva, perfeccionismo y predisponentes genéticos

Otro factor de riesgo es la dieta restrictiva. Aunque los hombres tienen mayores historias de sobrepeso del paciente o familiares, son las mujeres las que más frecuentemente hacen dieta: las mujeres jóvenes con insatisfacción corporal, afecto negativo e IMC alto o normal. Un 8,4 % de los hombres hacen dieta, en cambio un 48,1% de mujeres.

Insatisfacción corporal

Las mujeres están satisfechas con su imagen corporal durante la edad escolar. A partir de los 12 años sufren una disminución de su satisfacción corporal.

La insatisfacción corporal está altamente relacionada con el rol de género femenino. Sin embargo, las mujeres con una baja feminidad (que tienen que ver con el rol de género) en mujeres premenstruales correlaciona con insatisfacción corporal.

En un estudio de Raich muestra que los hombres adolescentes de 2º de ESO se preocupaban más de su cutis y las mujeres de sus caderas.

El perfeccionismo es más alto en los varones: los hombres son más obsesivos, más tendentes a la intelectualización, el perfeccionismo y la rigidez que las mujeres.

En cuanto a predisponentes genéticos, vemos que los factores genéticos contribuyen en 50-80% al riesgo de TCA.

Pubertad

La pubertad incrementa los casos de TCA en mujeres por los retos del desarrollo en la adolescencia femenina que generan sentimientos de baja autoestima y dificultades de control. Es una ventana de vulnerabilidad.

Los estrógenos y progesterona tienen que ver con los niveles serotoninérgicos. Las mujeres tienen una recaptación peor de los niveles serotoninérgicos.

El incremento ponderal peripuberal es mayor en las mujeres. Cuando llegan a la pubertad tienen la menstruación, aumenta la materia grasa (en el caso de los hombres aumenta el músculo) y aumenta la leptina, entonces tiene que haber un ajuste de la regulación hipotalámica de apetito y se produce una ventana de vulnerabilidad. Las mujeres tienen mucha hambre y tienen que llegar al nivel de materia grasa necesario para tener la menstruación. Esto unido a factores sociales hace que tengan mayor riesgo a padecer TCA.

El rol de género femenino, independientemente del sexo biológico, está asociado a mayor riesgo de TCA. Una puntuación alta en «feminidad» en una escala hace que se tenga más riesgo a padecer TCA.

Respecto a la orientación sexual hay estudios contradictorios, en hombres homosexuales hay incremento de TCA según algún estudio, y en cambio otros estudios dicen que no. Si metemos la variable rol de género en esta discusión vemos que hay una mayor prevalencia de TCA en hombres homosexuales si han asumido un rol de género femenino. Los hombres homosexuales con rol femenino tendrían mayor insatisfacción corporal que los heterosexuales. Y la pregunta siguiente es: ¿y los homosexuales con rol masculino?, ¿y los heterosexuales con rol femenino?

Ruptura de roles históricos y procesos de individuación

Las mujeres podrían verse beneficiadas por la ruptura de roles de género clásicos. Sin embargo esto puede producir incertidumbre y se genera una nueva ventana de vulnerabilidad en la adultez para la mujer.

Presión social hacia la delgadez

Es otro factor de riesgo: el cuerpo delgado es éxito y el cuerpo obeso es fracaso. El rol de género femenino es mucho más permeable a este factor de riesgo.

El modelo estético masculino que impera es el musculado, delgado, tonificado.

Etiopatogenia

Los factores precipitantes:

– Acontecimientos vitales estresantes: en hombres más estresantes que en mujeres.

-TCA como enfermedad somática: podría ser mayor en los hombres, ya que tienen una mayor dificultad de expresión emocional.

– Dieta restrictiva: el factor más precipitante en los hombres.

– Actividad física: más frecuente en el varón.

Los factores mantenedores:

-La propia clínica TCA: más aguda en varones por detección más tardía.

– Comorbilidad: mayor en varones.

– Acceso a tratamientos: los actuales están dirigidos a población femenina, por lo que el acceso del hombre es más complicado.

Clínica y evolución

En la práctica clínica la sintomatología de hombres y mujeres es muy similar. Sin embargo podemos señalar algunos aspectos diferenciales. «Alexitimia sexual» en hombres: dicen que en la evolución clínica es uno de los factores que más tarda en normalizarse. La hiperactividad es más intensa y dominante en los hombres que padecen TCA.

Los nuevos diagnósticos, como síndrome del corredor compulsivo, dependencia a la actividad física y anorexia por actividad tienen mayor prevalencia en hombres adultos y mujeres atletas. Y el rasgo de personalidad imperante sería la alta obsesividad. Pero, curiosonamente, las mujeres asocian la práctica de la actividad física a su IMC, a su insatisfacción corporal y a su ansiedad social (factores negativos). Y sin embargo, los varones la asocian a satisfacción corporal y a no ansiedad.

Los criterios diagnósticos a la dependencia a la actividad física están definidos como una adición, aparece la tolerancia, el síndrome de abstinencia y la dependencia. Sin embargo, una revisión de la literatura demuestra que no hay pruebas de la existencia de un auténtico trastorno definible al margen de la alteración del comer o de un TCA.

En la clínica los varones cuando padecen un TCA tienen mayor comorbilidad, sin embargo la evolución es igual.

Tratamiento

El discurso científico en TCA es marcadamente femenino: publicaciones, instrumentos psicométricos, etc.

Morgan aporta un tratamiento de biblioterapia específico para varones con 7 «etapas» de seguimiento flexible. La estructura es similar a la terapia cognitivo-conductual: motivación, trabajo de conductas, pensamientos y emociones. Y después prevención y manejo de recaídas.

Las novedades que aporta son “compartiendo el secreto” (sharing the secret): la necesidad de que un varón que tiene un TCA se haga visible, les diga a los demás que lo tiene para superar la estigmatización y la crisis de identidad masculina. El ejercicio tiene mucha más importancia, el control del ejercicio casi es tan asemejable como el control de la alimentación. Y “buscando ayuda” (seeking help) como consumidor activo en un mundo en el que la mayor parte de los tratamientos están enfocados a las mujeres.

Prevención

Los destinatarios son los grupos de riesgo: mujeres jóvenes de países desarrollados. Esto tiene mayor eficacia, sin embargo hay una controversia: ¿los hombres participan en estos programas?

Conclusiones

-El sexo biológico mujer y el rol de género femenino provocan un mayor riesgo de padecer TCA.

-La correlación «homosexualidad-mayor riesgo de TCA» en el varón no está clara, porque media la adquisición de un rol de género femenino.

-El hombre tiene menor riesgo a padecer TCA, pero cuando lo padece las complicaciones clínicas son mayores.

-Las alteraciones alimentarias y problemas de la imagen corporal, una perspectiva «macro» de los TCA, aumentaría el número de hombres en los síndromes clínicos (Grilo 2006).

-Los tratamientos deben adecuarse a las diferencias clínicas observadas en cuanto a género.

-Aportamos un modelo novedoso, el «transdiagnóstico» (Fairburn 2008), que propone un tratamiento único con variaciones según necesidades.

-La prevención debe incluir, en lo posible, a personas de ambos sexos biológicos y ambos roles de género.

-«Descontento normativo» (Rodin 1985): las mujeres están descontentas con su cuerpo, padezcan o no un TCA.

-«Entorno tóxico» (Henderson y Brownell 2004): tenemos mayor acceso a la alimentación y sin embargo la cultura nos llama a tener una alimentación bastante restringida, que afecta más a mujeres, pero también a hombres.