Recogemos la intervención de la Dra. Amelia Martí en el marco de las 6as Jornadas de Actualización: Nutrición Comunitaria vs Nutrición Personalizada patrocinadas por la Cátedra Tomás Pascual Sanz – Universidad de Navarra.
Investigadores del Centro de Investigación Biomédica en Red- Fisiopatología de la Obesidad y la Nutrición (CIBERobn) aseguran que la contaminación ambiental puede predisponer a padecer obesidad y otras patologías derivadas del sobrepeso como la diabetes tipo 2, gracias al papel que juegan algunas sustancias tóxicas, llamadas químicos disruptores endocrinos, en la alteración del sistema endocrino.
Estos compuestos químicos están presentes en los alimentos y en multitud de productos de uso cotidiano (como perfumes, plásticos, cosméticos o champús) y, al interaccionar con el sistema endocrino, hacen que el organismo acumule grasa y no músculo.
La mayoría de estos compuestos químicos que, al ser solubles en las grasas, se acumulan en ellas con mayor facilidad y pertenecen al grupo de los contaminantes orgánicos persistentes (COPs), son productos sintéticos -mayoritariamente pesticidas e insecticidas- de baja biodegradabilidad, que se mantienen durante mucho tiempo en el ambiente y se acumulan en la cadena alimenticia.
“De su enorme persistencia nos da una buena idea que todavía hoy detectemos DDT en el 88 por ciento de la población general, cuando este pesticida se prohibió hacia 1975”, explica el investigador del CIBERobn y presidente de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), Javier Salvador.
La exposición de los seres vivos a los disruptores endocrinos es universal, ya que se encuentran repartidos por todo el mundo como consecuencia de un empleo generalizado, sobre todo en la producción agrícola y en la pesca, a través de los vertidos de aguas residuales.
Además, estos compuestos acumulados en la grasa son transmitidos a la descendencia a través de la madre durante la gestación y después en la lactancia.
Los científicos creen que estos tóxicos también aumentan el riesgo de dos trastornos muy relacionados con la obesidad, como el síndrome metabólico y la resistencia a la insulina.
Según explica el doctor Salvador, “la obesidad visceral promueve la liberación de ácidos grasos libres que llegan al hígado y contribuyen a generar resistencia a la insulina, lo que favorece la diabetes”. Por ello, “la exposición simultánea a varios COP puede contribuir al desarrollo de obesidad, dislipemia y resistencia a la insulina, los precursores más comunes de la diabetes”.
También hay otros estudios recientes que indican que los plásticos de policarbonato como el bisfenol A, que se utilizan sobre todo en los populares “tuppers”, podrían contribuir a generar diabetes al ser sometidos a altas temperaturas.
Asimismo, una investigación de la Universidad Miguel Hernández, de Elche, analizó a ratas embarazadas expuestas a este compuesto durante los 19 días que dura la gestación de este animal. Todas desarrollaron diabetes gestacional, mientras que las crías también acabaron siendo diabéticas a los seis meses de nacer (lo que en seres humanos equivaldría a tener unos 40 años).
La obesidad también contamina
No obstante, el Dr. Salvador y su equipo reconocen que entre contaminación y obesidad existe una relación bidireccional. Así, aunque hasta ahora existen numerosos estudios que sugieren que la primera predispone a la segunda, el sobrepeso, además de las múltiples enfermedades que puede provocar, también tiene un efecto adverso sobre la conservación y sostenibilidad del medio natural.
Hay diversos estudios que así lo demuestran, como el realizado por la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres y publicado en el International Journal of Epidemiologogy en 2009, que reveló que cada persona obesa es responsable, en promedio, de casi una tonelada más de emisiones de dióxido de carbono por año que una persona delgada, lo que significa agregar 1.000 millones de toneladas del gas por año en una población de 1.000 millones de personas con sobrepeso.
Minimizar las emisiones de dióxido de carbono es un factor clave para desacelerar el cambio climático. Cuando se trata de la ingesta de alimentos, desplazarse en un cuerpo pesado es como conducir un coche grande que consume mucha gasolina.
Sirva como ejemplo en este sentido un estudio del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos que calculó que entre 1960 y 2002, se podían haber ahorrado el 0,7 por ciento de las emisiones de CO2 y del consumo de combustible si los pasajeros de los vehículos no fueran obesos. Traducido a números, se consumieron más de 3.700 millones de litros de gasolina por culpa del sobrepeso de los americanos en esos 42 años.
El sistema robótico aporta numerosos beneficios, ya que permite una mayor precisión y reduce las complicaciones; lo que se traduce en beneficios evidentes para los pacientes y en unos mejores niveles de eficiencia del sistema de salud.
La obesidad se ha convertido en los últimos tiempos en un importante problema de salud pública, con una carga de enfermedad asociada muy importante (diabetes, hipertensión, dislipemia, mayor riesgo de cáncer, etc.). En consecuencia, actualmente se considera la obesidad como la segunda causa de mortalidad predecible después del tabaco. Además, la obesidad mórbida (OM) es una enfermedad crónica que no tiene un único tratamiento médico realmente eficaz. La dieta y el ejercicio físico no han demostrado ser suficientes para lograr una reducción significativa y sostenida del peso y tampoco se ha encontrado todavía un agente farmacológico efectivo para el tratamiento. Según el NIH (National Institute of Health) la cirugía bariátrica constituye el único tratamiento realmente efectivo para la OM.
Entre un 15 y un 20 por ciento de la población pediátrica de España tiene sobrepeso, y entre un 0,5 y un 1 por ciento sufre obesidad mórbida. Sólo en el 2011, en Vall d”Hebron se atendieron una veintena de estos casos extremos en jóvenes y adolescentes.
El objetivo de la cirugía bariátrica es doble: por un lado, reeducar los hábitos alimentarios de manera que se logre la máxima reducción del exceso de peso de forma sostenida y en el menor tiempo; y, por otro, prevenir, reducir y tratar la comorbididad asociada.
Existen diversas clasificaciones de la obesidad según el índice de masa corporal (IMC = peso/talla2) propuestas por la OMS (Organización Mundial de la Salud), la SEEDO (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad ) y la ASMBS (American Society for Metabolic and Bariátrica Surgery).
Así, se habla de sobrepeso cuando el IMC está entre 25 y 30; obesidad en grado I si está comprendido entre 30 y 35; obesidad en grado II para los casos de IMC entre 35 y 40; obesidad en grado III cuando es superior a 40; obesidad extrema o súper obeso si supera los 50; y mega obeso para un IMC por encima de 60.
Clínicamente, la obesidad mórbida es una enfermedad grave porque se vincula y/o agrava a otras patologías metabólicas, endocrinas, digestivas, vasculares, respiratorias, osteo-articulares, sexuales, y psicosociales, entre otras. Los obesos mórbidos tienen también un mayor riesgo de padecer cáncer de mama, de endometrio, de colon y de próstata.
Estricta selección clínica, psiquiátrica y dietética del candidato
No todo el mundo es candidato adecuado a cirugía bariátrica, y menos en edad pediátrica. En una fase inicial, cualquier paciente con problemas graves de sobrepeso es visitado en los diferentes centros de atención primaria (CAP). En el caso de Vall d´Hebron, aquellos pacientes que requieren una atención más especializada, son atendidos en primera instancia por la Unidad de Obesidad del Servicio de Endocrinología y Nutrición. A los pacientes que pueden ser candidatos a cirugía se les realiza antes una valoración clínica, psiquiátrica y dietética muy estricta y sólo después de ese completo estudio preoperatorio son derivados a la Unidad de Cirugía Bariátrica.
Una vez programada la intervención, ésta tampoco es inmediata. Antes, el paciente vuelve a la Unidad de Obesidad para seguir un nuevo control y tratamiento de su obesidad y de las enfermedades asociadas en espera de ser llamado para ingreso. Durante este tiempo se inicia el proceso de optimización preoperatoria con el objetivo de reducir al mínimo el riesgo quirúrgico. De forma especial, se reeduca su hábito alimentario ajustándolo a su nueva situación. También se le explica la intervención quirúrgica y las posibles complicaciones de la cirugía a corto y largo plazo. El objetivo es conseguir, por un lado, un alto grado de implicación del paciente en su proceso terapéutico y, por otro, su compromiso indefinido de presencia en controles y seguimientos futuros.
La Unidad de Cirugía Endocrina, Bariátrica y Metabólica se inició en mayo de 2001 con el impulso del Dr. José Manuel Fort (actualmente jefe clínico de Cirugía Visceral y Robótica del HUVH). En este período se ha intervenido a más de 600 pacientes en dos fases: una primera (del 2001-2005) con la cirugía abierta, y en la segunda (2006-2011) con la cirugía mínimamente invasiva laparoscópica. Desde 2010, tanto el Dr. Fort como el Dr. Ramon Vilallonga iniciaron el Programa de cirugía robótica de la obesidad habiéndose practicado hasta este momento 76 intervenciones. Este hecho convierte a Vall d”Hebron en el hospital con más intervenciones de este tipo en España.
Los trastornos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y cuadros afines) son un importante problema de salud pública por las secuelas físicas, psicológicas y sociales que conllevan (Turón,2011).
Se consideran un problema de salud pública y socio-sanitario por su incidencia, su prevalencia y por las características de la población a la que afecta. La evolución es larga y tiene importantes implicaciones tanto familiares como sociales.
Estas patologías pueden poner en compromiso la vida de nuestros pacientes y no todas tienen la misma importancia clínica. No sólo afectan al enfermo y a los familiares sino también al entorno más próximo y de forma más indirecta a los profesionales de la salud, de la educación, del deporte, de los medios de comunicación y a la sociedad en general. En relación a los profesionales de la salud es importante el abordaje desde los ámbitos de la Atención Primaria y la Atención Especializada.
Las tareas a desempeñar por los profesionales de la salud son: prevención, detección, evaluación de riesgos, diagnóstico, seguimiento, tratamiento y derivación. Los profesionales sanitarios hemos de conocer estas patologías, cuáles son las poblaciones de riesgo y cuáles son las manifestaciones clínicas y las complicaciones que pueden poner en riesgo la vida de nuestros pacientes sin olvidarse los aspectos familiares y socioculturales.
Agentes Sanitarios
En Atención Primaria nos encontramos a médicos de familia, pediatras, psiquiatras de centros de salud, psicólogos clínicos, equipos de enfermería y trabajadores sociales.
En Atención Especializada están los psiquiatras, internistas, endocrinos, ginecólogos, digestivos, estomatólogos, personal de enfermería especializada, residentes y profesores de aula hospitalaria especializada. Pero no hemos de olvidar que promotores de salud somos todos.
La atención primaria es una asistencia esencial, económicamente sostenible y el primer nivel de contacto de las personas, familia y comunidad siendo el pilar fundamental para el abordaje de estos trastornos.
Situación actual
En la actualidad se ha producido un aumento en el número de ingresos urgentes con desnutriciones severas y con complicaciones médicas muy importantes. Esto quiere decir que existe un retraso entre la aparición del trastorno y el inicio del tratamiento y esto hay que trabajarlo.
Las posibles causas de la situación actual y que habría que abordar son: los conocimientos que tienen los profesionales sobre estos trastornos, abordar el trastorno de una forma integral, tiempo disponible en las consultas, resistencia del paciente a reconocer el problema y la situación socioeconómica actual.
Estrategias a realizar
-Actualizar la formación de los profesionales.
-Trabajar con las familias y capacitarlas para que puedan detectar conductas de riesgo.
-Formación adecuada de distintos profesionales que puedan estar en contacto con la población de riesgo.
-Apoyo y coordinación con las asociaciones de familiares.
Programa de Prevención en Atención Primaria
El objetivo fundamental en prevención primaria es reducir el número de individuos con posibilidad de desarrollar síntomas significativos. Para ello es importante tener en cuenta algunos riesgos. Por ejemplo, dar información de síntomas es inútil, dura poco y puede incluso ser perjudicial, siendo más eficaz la intervención interactiva. Y alertar en exceso puede hacer que se vea el problema en conductas triviales.
Un programa de prevención en Atención Primaria debería estar dirigido a la población general y a la de riesgo por lo que debe saber identificar grupos de riesgo y establecer estrategias de intervención. La prevención en la población general se basa en la promoción de hábitos saludables y actitudes positivas que las protejan de sufrir desórdenes alimentarios. Y para la población de riesgo se basa en intervenciones más selectivas.
Es importante contar con los padres y hay que hacerlos partícipes de los programas de intervención. Se ha de fomentar la escucha y la tolerancia, prestar atención a los cambios de la pubertad, ayudar a que sus hijos tengan autonomía, propiciar hábitos saludables, desmitificar valores sociales que priman la imagen o que enseñen a ser críticos frente a determinados mensajes. Todos los implicados deberían saber cómo es la evolución y cómo es el proceso.
Día a día en las consultas de Atención Primaria
Para poder hacer la detección precoz de los trastornos de conducta alimentaria en Atención Primaria hay que enmarcarlas en las actividades habituales de la consulta y en un período de tiempo lo más corto posible.
Los cuadros son relativamente fáciles de diagnosticar pero el curso insidioso que puede tener a veces junto a las actitudes que pueden presentar los pacientes reduce la capacidad diagnostica del profesional de atención primaria. La clínica llevará más fácilmente a sospechar anorexia porque habrá datos objetivos (IMC, amenorrea).
El modelo médico en Atención Primaria consiste en la elaboración de la historia clínica, exploración física, variables fisiológicas (peso, talla, IMC), constantes vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardíaca) y una analítica.
En la historia clínica habría que incluir de forma rutinaria un interrogatorio sencillo en el que esté presente la historia ponderal (curvas de peso y evolución) , la historia menstrual y si ha habido antecedentes de alergias o intolerancias a alimentos. A continuación se realizan unas preguntas para un primer screening: ¿Piensas que puedes tener algún problema relacionado con la alimentación? ¿Te parece que te preocupas demasiado por tu peso?
En la exploración física rutinaria se observará cómo está la piel, si hay signos de deshidratación y se realizará una exploración cardíaca.
Motivos de alarma
Se observará motivo de alarma cuando haya dietas sin control, preocupación excesiva por la figura y el peso, ejercicio físico exagerado, cambios de carácter o irritabilidad, etc.
Población de riesgo
La población de riesgo son pacientes con IMC<18, los que consultan sobre dietas y no tienen sobrepeso, los que tienen síntomas gastrointestinales inespecíficos o diabéticos con poca adherencia al tratamiento. Y pertenecer a los grupos de riesgo: bailarinas, modelos, atletas. Marcadores biológicos incipientes
-Amenorrea inexplicable
-Detención del crecimiento normal o retraso pondero-estatural
-Pertenencia a grupos de riesgo
-Osteoporosis en personas jóvenes
Cuestionarios útiles para la detección precoz
Existen cuestionarios útiles para la detección precoz de los TCA. El más fácil y útil es el SCOOF, que tiene una sensibilidad y especificidad muy elevadas.
¿Qué hacer cuando se sospecha un TCA?
Cuando se sospecha un TCA se deberá realizar una historia clínica mucho más exhaustiva en la que se incluya tiempo de evolución, hábitos alimentarios, haremos exploraciones complementarias y buscaremos un diagnóstico diferencial.
La analítica también deberá ser más exhaustiva, se hará un electrocardiograma y pruebas complementarias.
Los hallazgos esperables de laboratorio que nos pueden indicar que algo pasa son: una hipoglucemia (indicará que ya no queda reserva de glucógeno en el hígado), amilasa elevada, hipercortisolemia, cetonuria (indica restricción severa), proteinuria y hematuria (indican ejercicio compulsivo), etc. Sin embargo que no haya alteraciones en la analítica no significa que no estemos ante el problema.
Cuando hay TCA todos los aparatos y sistemas están alterados por la desnutrición y ésta también altera toda la psicopatología. Es decir, hay una relación entre lo físico y lo psicopatológico, además de lo familiar y lo social.
Tratamiento
En primer lugar hay que decidir el contexto del tratamiento. Cuando los casos de TCA son muy leves el pediatra o médico de familia junto a un nutricionista y un profesional de salud mental podrían llevarlo. Si hubiera comorbilidad psiquiátrica habría que derivar a un programa de TCA en clínicas de TCA ambulatorias. Y si son casos muy graves que necesitan de tratamientos muy intensivos habría que derivar a las unidades de TCA especializada.
Hay que derivar a urgencias de psiquiatría ante una negativa de ingesta, una depresión grave con riesgo autolítico o una conducta autolesiva importante. Se derivará a hospitalización cuando hay una pérdida del 50% del peso en 6 meses, hipopotasemia, bradicardia, etc. Y se derivará al centro de salud mental cuando hay un diagnóstico de TCA establecido con pérdida de peso superior al 10-25% y sigue habiendo falta de conciencia de la enfermedad, y si a pesar de las pautas dadas en Atención Primaria no hay mejoría.
La población anciana es heterogénea y es necesario detallar las características de cada paciente en función del grupo en el que está incluido.
En un estudio publicado en 2010 en Medicina Clínica sobre la evolución de las enfermedades en nuestros pacientes se observa que hay pacientes ancianos que simplemente tienen una patología, otros a causa de la patología empiezan a tener disfunciones, otros pueden llegar a tener limitaciones funcionales, otros llegan a tener discapacidad (y las actividades básicas de la vida diaria las dejan de hacer) y en el último estadio de la evolución de la discapacidad, y debido a la patología, llegan a tener un grado de dependencia para poder realizar las actividades básicas de la vida diaria. Esto indica que hablar de personas mayores es hablar de personas sanas, personas con enfermedades crónicas, personas con riesgo de deterioro funcional y personas dependientes. A medida que la dependencia se incrementa aparece la característica de institucionalización de nuestros pacientes y en función del tipo de paciente se define una situación nutricional.
Ingesta alimentaria. Anorexia of aging
La anorexia del envejecimiento es algo fisiológico. Entre los 20-80 años hay una disminución de la ingesta calórica diaria más intensa en los varones. Esto se mantiene estable siempre que el ejercicio físico disminuya. Estudios indican que cuando la ingesta es igual al gasto el peso corporal se mantiene pero hay momentos en los que hay factores, como las enfermedades, que inestabilizan. Cuando el paciente está dejando de comer y hace poco ejercicio físico y además se añade otro factor estresante como una enfermedad ese equilibrio se rompe y tenemos, finalmente, pérdida de peso.
En el año 97 Morley hablaba ya de que el anciano come más lento, tienen una saciedad precoz, las porciones son más pequeñas, toman menos aperitivos y la dieta es menos variada. En el aspecto corporal cuando el paciente deja de comer, a largo plazo, hay pérdida de masa muscular y esta pérdida de peso (a expensas de masa muscular) es lo que produce el mayor deterioro funcional.
La pérdida de apetito va acompañada de pérdida de peso. Para poder abordar esto hay que tener en cuenta que la anorexia es un tema fundamental, que hay temas fisiológicos difíciles de detallar, incluso con componente hormonal importante -como es el papel de la leptina, el efecto saciante de la colecistoquinina-, la alteración de la motilidad gástrica, etc. La dieta es menos variada, hay menor palatabilidad, caries, alteración de las papilas gustativas y las comidas no saben igual. Se da menor sensación de hambre y mayor sensación de saciedad.
La nutrición en el anciano hay que verla desde un marco más global. Hay que tener también en cuenta una serie de cambios sociales como la posibilidad de aislamiento social, pobreza, discapacidades, depresión o demencia, y a estos factores hay que sumar la presencia de enfermedad. Si además sumamos la presencia de anorexia esto empeora más las cosas (modelo biopsicosocial que acompaña en la valoración geriátrica o valoración nutricional).
Desnutrición y riesgo de desnutrición
En un artículo publicado en JAGS (Am Geriatr Soc) en 2010 se detalla la situación nutricional en los pacientes (grupo de 1600 pacientes). El estudio separa a los pacientes por grupos (pacientes en el hospital, residencias y en comunidad) y diferencia entre situación de desnutrición y situación de riesgo.
Según este estudio el porcentaje de pacientes desnutridos que viven en la comunidad es del 5,8%, sin embargo el riesgo se incrementa hasta el 31%. En los pacientes institucionalizados la prevalencia de desnutrición se dispara, llegando a límites máximos en el hospital donde la situación de riesgo también se incrementa.
Conocer el riesgo de desnutrición es importante porque hay un círculo vicioso del que entra en desnutrición ya que se acompaña de mayor mortalidad, mayor número de tratamientos, estancias hospitalarias más prolongadas, deterioro de la calidad de vida, costes, etc. y esto es importante conocerlo para poder tratarlo.
Estudios en comunidad
El estudio longitudinal Ámsterdam -sobre personas mayores que viven en comunidad- trata de definir los factores que pudieran estar relacionados con la desnutrición. Después de 9 años de seguimiento sobre 1120 pacientes de población inicial se determinó que el 13,9 % de la muestra presentaba desnutrición basada en factores como: IMC menor de 20 o una pérdida ponderal cuantificada mayor del 5% en 6 meses. Y detectaron que las personas con escaso apetito (anorexia) y los pacientes con dificultad para subir escaleras eran los factores relacionados de forma más importante con el desarrollo de desnutrición a largo plazo.
En otro estudio sobre supervivencia (iniciado en 2010 y a 14 años) en el que se buscan factores determinantes de la desnutrición se observa que los pacientes con un perímetro de brazo menor de 25, pérdida de peso involuntario, pobre apetito y los que tienen dificultad para subir escaleras serán los pacientes que a largo plazo presentarán situación de desnutrición.
Un estudio sobre estado nutricional en ancianos de la zona de Cantabria, que emplea el parámetro MNA (Mini Nutritional Assessment), define tres poblaciones: la consulta, el domicilio y la residencia. En él se observa que los pacientes de consulta son los que tienen mejores parámetros y no presentan desnutrición -que es lo lógico-. En cambio los pacientes institucionalizados, los que están en residencia, son los que presentan mayor prevalencia en situación de riesgo de desnutrición y de desnutrición. Los datos de este estudio muestran que un 4% de pacientes en residencia están desnutridos y si se añade la situación de riesgo llegamos a un 22%.
En este mismo estudio vemos que entre los sujetos que están en riesgo de desnutrición o desnutridos predominan los que tienen anorexia, pérdida de peso, los que no salen del domicilio, los que han tenido enfermedad aguda reciente y aquellos que tienen problemas neuropsicológicos.
El estudio Plenufar III (2006) con la ayuda de las oficinas de Farmacia -que es el lugar que visitan asiduamente los mayores- se plantearon una serie de objetivos: intentar realizar una educación nutricional, hacer una encuesta de MNA para poder detallar la prevalencia de desnutrición y recoger estos datos. La muestra total seleccionada fue de 1770 pacientes con una edad media de 70-76 años, con un IMC de 27. Las encuestas se realizaron el 81% en la oficina de farmacia y el resto en los centros asistenciales.
Los resultados de las encuestas fueron: un 2,8% presentaban pérdida severa del apetito, el 80% no tenían pérdida de peso, la mayoría salía del domicilio, no hubo situación de estrés agudo en los últimos tres meses, no había problemas neuropsicológicos en un 80%, la mayoría estaba en un IMC de 23, vivían independientes en su domicilio un 85%, tomaba más de 3 fármacos menos del 50% y presentaban úlceras o lesiones cutáneas el 91% -que se asocian a la inmovilidad-.
Respecto a datos dietéticos: Un 83% tomaban las tres comidas diarias y un 39% tomaban más de 5 vasos de agua al día. Un 93% se alimentaba solo y sin dificultad y 1% empieza a necesitar ayuda. El 89% considera que no tiene problemas de desnutrición. Según el MNA un 3% presenta desnutrición en la comunidad y un 19% de situación de riesgo.
Las conclusiones del estudio Plenufar son: el 21% de los pacientes que iban a la oficina de farmacia habían disminuido la ingesta alimentaria en los últimos 3 meses, el 5% pierde más de 3 kilos en los últimos 3 meses y el 15% entre 1-3 kilos (una pérdida de peso que no es voluntaria y que puede ser inicio de una desnutrición), un 2% toma menos de una comida completa al día y un 17% no llega a las dos comidas completas.
Estudios en el ámbito hospitalario
En un estudio publicado en 2011 con una muestra de 1.700.000 personas se ve que el código de desnutrición en el informe de alta hospitalaria se presenta en 21.000 pacientes. Son pacientes mayores, que proceden de residencias, tiene comorbilidades, presentan demencia y han tenido estancia hospitalaria prolongada. Cuando los profesionales detallan por GRD cuantos informes de alta hospitalaria llevan el diagnóstico de desnutrición se llevan la sorpresa de que, por ejemplo en Madrid, sólo el 2% de los ingresos hospitalarios lo llevan.
Según el estudio PREDyCES de 2011 (Prevalencia de la Desnutrición hospitalaria y los Costes asociados en España) de SENPE (Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral) el 40% de las personas hospitalizadas y el 60% de las que viven en residencias presentan desnutrición.
Según datos publicados del NRS (Nutritional Risk Screening) en 2002 la prevalencia de desnutrición es del 23% y si esos los estratificamos por edad se observa que en los mayores de 70 años la prevalencia es del 37%. Estos datos son interesantes puesto que los pacientes que no presentan desnutrición ni al ingreso ni al alta tienen una estancia media de 8 días frente a los 15 de aquellos pacientes que sí la presentan (lo que supone un coste adicional importante).
Estudios en pacientes institucionalizados
Un estudio realizado en el grupo de residencias de la Fundación Edad y Vida con una muestra de 1400 pacientes (el 43% con más de 85 años y de éstos el 80% mujeres) dio como resultado que el 96% de los pacientes, que rellenaron el cuestionario, tenían dificultad en la masticación, el 96% dificultad en la deglución (disfagia) y el 62 % anorexia e inapetencia. Otro dato es que a medida que envejecen la funcionalidad (escala de Barthel) disminuye, y un 25% de los mayores de 85% tienen una dependencia severa. Un 31% tienen deterioro cognitivo leve, 16% deterioro moderado y 28% deterioro cognitivo severo.
Respecto a datos nutricionales se observa que un 11% presentaban IMC entre 19-21 (situación de desnutrición en los mayores) y el 65% de los casos tienen una situación mejor. Si esto lo cruzamos con aspectos más clínicos vemos que los sujetos que presentan disfagia o alteración de la deglución van a estar en el grupo que tiene menor IMC. Y este grupo de menor IMC es también el que incluye más pacientes con demencia. Y según la puntuación en el MNA se observa un 15,8% de desnutrición en las residencias y una situación de riesgo del 45%, dándose mayoritariamente en los mayores de 85 años. Es decir, hay una serie de factores de riesgo que se concentran en determinados grupos de población.
Otro dato es que los mayores en situación de desnutrición o riesgo de padecerla necesitan dietas modificadas como es la dieta triturada. Así como también la dieta diabética y la dieta de hipertensión.
En resumen
La población de los mayores es una población heterogénea y para su estudio hay que tener en cuenta, no sólo la situación de desnutrición sino también la situación de riesgo, que es la que nos va a permitir desarrollar estrategias para valorar la situación nutricional.
La evaluación geriátrica nutricional es una parte de la evaluación geriátrica, que a su vez es multidisciplinar e interdisciplinar. La evaluación nutricional ha de realizarse en función de la patología del anciano y de la ubicación -si está en su domicilio, en el hospital o en el medio residencial-.
Nos encontramos con ancianos sanos, con enfermedades, de riesgo, dependientes y ancianos “final de vida”. Hay que destacar a los oldest old de más de 85-90 años, ancianos en los que la funcionalidad decae totalmente y es un parámetro a tener en cuenta en la valoración. Actualmente en España existen 8039 personas centenarias.
Las características a tener en cuenta de la población oldest old son la mayor comorbilidad, mayor polifarmacia, mayor deterioro cognitivo, etc. Respecto al deterioro cognitivo los últimos estudios específicos en ancianos de 90 años, o más, indican como los pacientes con demencia se disparan.
En referencia a la discapacidad, autonomía y dependencia, la última encuesta indica que se ha mejorado pero al vivir más años el resultado no es tan favorable. Artrosis, obesidad, riesgo vascular son las enfermedades que contribuyen a la dependencia, y donde la nutrición es básica.
La calidad de vida en el anciano está relacionada con dos factores: la calidad funcional y la calidad nutricional. Ambos están relacionados ya que a mejor nutrición mejor funcionalidad tiene el anciano. En geriatría la principal variable no es la edad sino la dependencia-funcionalidad ya que es el principal factor de comorbilidad, de consumo de recursos, de coste de recursos, de baja calidad de vida, etc. Y de forma indirecta la nutrición tiene mucho que ver, por lo que en la valoración geriátrica la nutrición es un elemento indispensable.
Componentes de la valoración geriátrica
La valoración es multidimensional desde distintas áreas: clínica, mental, social y funcional; y siempre multidisciplinar. Además siempre va unida a un plan de tratamiento y a un plan de intervención.
-Área clínica: para valorar la salud física se detalla la comorbilidad, fármacos-yatrogenia-, enfermedades médicas, síndromes geriátrico fundamentales, caídas, nutrición (salud bucal), incontinencia, estreñimiento, etc.
– Área funcional: para determinar la funcionalidad se valoran las actividades de la vida diaria, marcha o movilidad. Los test más utilizados por consenso son el de Lawton (para actividades instrumentales) y el de Barthel (para actividades básicas). Estos test sirven para establecer si tiene o no dependencia, pero son más útiles los test de ejecución para determinar patologías relevantes como sarcopenia o fragilidad.
– Área mental: para determinar la salud mental se valora la función cognitiva, depresión, ansiedad, sueño o yatrogenia por polifarmacia. El test de Pfeiffer es un test estructurado que se utiliza para determinar una demencia.
Esta valoración geriátrica multidimensional es fundamental y básica para establecer un listado de capacidades y, así, preparar un plan de atención y seguimiento en todos los niveles asistenciales y con sus diferencias nutricionales. Además, esta valoración es la mejor aproximación para conocer a una persona mayor y da evidencia más que suficiente para decir que disminuye la pérdida funcional, disminuye la mortalidad y mejora la precisión diagnóstica con un menor coste.
Valoración geriátrica nutricional
El objetivo fundamental de la valoración nutricional es detectar el riesgo de desnutrición, evaluar y tratar, y después reevaluar. Para ello existe un documento de consenso multidisciplinar sobre valoración nutricional en el anciano (SENPE/SEGG).
Detección-cribado
En atención primaria este consenso nos dice que el cribado ha de realizarse en el ámbito de atención primaria en la apertura de la historia clínica y a los 6 meses, o antes en caso de sospecha clínica de desnutrición, pérdida de peso involuntaria, falta de apetito persistente, problemas de ingesta, deglución, problemas de pérdida de nutrientes (vómitos y diarreas) o presencia de enfermedad que pueda afectar al estado nutricional.
Esta parte de cribado tiene una sensibilidad del 98%, una especificidad 97% y un valor predictivo positivo del 99% y está validado en la comunidad, las residencias y los hospitales.
En el ámbito de centros geriátricos es básicamente igual que en atención primaria. Se realiza en la apertura de la historia clínica, a los 6 meses y ante sospecha de enfermedad aguda o haber comido poco o nada durante 5 días.
Evaluación-diagnóstico
La evaluación la debe realizar personal con formación y experiencia, y la metodología estará en función del paciente. Se hace la valoración nutricional, valoración de la ingesta dietética, valoración antropométrica, composición corporal y parámetros bioquímicos.
La práctica clínica habitual en atención primaria, instituciones u hospitales si no hay dietista es hacer una valoración dietética recordatorio de 24 horas. Para la valoración antropométrica se mide el IMC. Algo muy importante en la valoración es la pérdida de masa corporal y pérdida de peso con respecto al tiempo. También es muy importante controlar los marcadores albúmina o colesterol que disminuyen a partir de los 90 años.
Tanto en atención primaria como en los centros residenciales tenemos que hacer un cribado al ingreso y a los 6 meses ante sospecha clínica de riesgo de desnutrición, y una valoración nutricional que incluirá el IMC valorado en el tiempo, proteínas viscerales, colesterol y micronutrientes (vitamina B12, ácido fólico y vitamina D) y, si fuera posible una ingesta dietética.
En el hospital estamos obligados en 24-48 horas a realizar un cribado, que incluye IMC y cambios de peso en el tiempo, y esto favorece la intervención y los resultados de mortalidad, dependencia, coste y estancia. Una vez realizado el cribado hay que reevaluarlo al menos una vez a la semana.
Prevención de la dependencia
En los estudios de prevención de la dependencia, la nutrición era un elemento marcado, y donde especialmente marcaba sus diferencias era en los dependientes, sobre todo dependientes avanzados y en el final de la vida.
Se establece que en los pacientes con dependencia alta la valoración geriátrica nutricional incluiría los indicadores de pesado en todas las visitas con documentación de la pérdida de peso, monitorización de la ingesta dietética diaria durante la hospitalización por el alto riesgo de estos pacientes de desnutrición, evaluar la comorbilidad y las causas de la baja ingesta (principalmente la disfagia y las restricciones dietéticas).
Obesidad
La obesidad, al igual que la desnutrición, es uno de los principales factores de riesgo de pérdida funcional. La valoración debe ser la misma pero si se quiere implementar un tratamiento el paciente debe estar dispuesto a perder el peso y se necesitará la participación de un equipo de profesionales.
En el envejecimiento activo la nutrición es un eje para prevenir la dependencia tan importante como el entrenamiento cognitivo, el entrenamiento físico y el compromiso con la vida.
El anciano frágil. Detección y tratamiento
En la fragilidad se rompe la homeostasis para mantenerse independiente y se entra en dependencia. La fragilidad lleva consigo la disminución de la reserva fisiológica y ante cualquier “tropezón” (una infección, una caída, un fármaco, etc.) se cae en la dependencia.
El paciente frágil no es un paciente dependiente, es un paciente que se mueve, que sale solo a la calle, e incluso puede coger autobuses, pero que quizás tiene dependencia para subir y bajar escaleras, etc. Es un paciente en riesgo de romperse. Si logramos disminuir la fragilidad podremos disminuir la dependencia.
Se describe un círculo de la fragilidad: la sarcopenia lleva a la disminución de la tasa metabólica, pérdida de fuerza, disminución de la velocidad de la marcha, menos gasto total, anorexia, riesgo de desnutrición y sarcopenia de nuevo, que cierra el círculo.
Para romper este círculo vicioso primero hay que detectarlo -la valoración nutricional va a ser importante, sobre todo la ingesta dietética- y después hay que actuar sobre la actividad física.
La sarcopenia se puede medir con la pérdida de fuerza, con la velocidad de la marcha y como hay una alteración de la masa muscular se puede hacer una impedanciometría.
Esto es importante porque si mejoramos la ingesta proteica en este grupo disminuye la sarcopenia y por lo tanto la discapacidad, principalmente con un manejo dietético para mejorar su calidad de vida.
Con respecto a la demencia, las alteraciones del apetito constituyen un grave trastorno de conducta con una gran carga para la familia. Y hay que educarlos: ofrecer comidas simples, intentar evitar la distracción, etc.
Y al final de vida, si se decide poner nutrición enteral deberíamos abandonar la sonda nasográstica y en su lugar usar PEG (gastrostomía percutánea endoscópica). En un estudio que realizamos en nuestro servicio al preguntar al paciente si había mejorado su calidad de vida hasta el 71 % dice que sí, y un 73% según los cuidadores. Asimismo un 71 % contesta que si tuviera que volver a realizar la PEG la volvería a hacer y en el mismo porcentaje la recomendaría (la opinión de mejoría o no está en relación con la supervivencia).
En conclusión
La valoración nutricional geriátrica se debe de hacer al ingreso y ante sospecha de desnutrición tanto en atención primaria, como en residencia y en hospital.
La serotonina podría jugar un importante papel en la pérdida de hueso, según un estudio de la University of Cincinnati, en Estados Unidos, que ha identificado también el receptor sobre el que actúa esta sustancia en el tejido mamario.
Estos hallazgos, publicados en American Journal of Physiology, podrían llevar a encontrar nuevas vías para evitar la pérdida de hueso, en las que se podrían usar fármacos que afecten a la señalización de la serotonina.
Los científicos saben que el calcio de los huesos se reduce durante la lactancia y en ciertos tipos de cáncer. Detrás de este fenómeno está una molécula denominada proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP), que es segregada por las glándulas mamarias. La señal que regula la secreción de la PTHrP y dónde ejerce su influencia esta otra molécula desconocida era, hasta ahora, un misterio.
Los investigadores de Cincinnati, que han empleado células y tejidos de ratones, vacas y personas para el estudio, han identificado esta molécula misteriosa como serotonina, un neurotransmisor famoso por su papel en la felicidad y el bienestar. También han identificado el receptor específico sobre el que actúa la serotonina en el tejido mamario.
Estos hallazgos sugieren que la serotonina es una molécula que regula la producción de PTHrP, que afecta a la forma en la que el calcio desaparece de los huesos durante la lactancia y los tejidos blandos en la metástasis del cáncer.
Según los investigadores, estos descubrimientos no son totalmente sorprendentes, ya que muchos antidepresivos que actúan sobre la serotonina causan como efecto secundario la pérdida de hueso. Entender mejor la acción de la serotonina podría ayudar a los científicos a desarrollar métodos para proteger los huesos, dicen, potencialmente a través de fármacos que actúen sobre el sistema de serotonina.
Así, los hijos cuyos menús son preparados por sus madres están mejor alimentados y sufren menos obesidad, mientras que el estado nutricional de los pequeños “empeora cuando una persona diferente a la madre les prepara el menú familiar”.
Y es que en la actualidad “continúa siendo la madre la figura familiar que mejor conoce las necesidades alimentarias de sus hijos y la mejor preparada, en términos de conocimientos alimentarios, para la elaboración y el mantenimiento de una óptima alimentación familiar”, según pone de manifiesto la UGR en un comunicado.
En esta investigación publicada recientemente en la revista Nutrición Hospitalaria, los científicos emplearon una muestra constituida por 718 niños y adolescentes escolares de entre 9 y 17 años de trece centros educativos públicos y privados de la ciudad de Granada y de su provincia.
Mediante el uso de técnicas de antropometría, se valoraron las variables de peso y talla de los sujetos y, con ello, el índice de masa corporal; se efectuaron según edad y sexo. También fueron valorados seis pliegues cutáneos (pliegue tricipital, bicipital, subescapular, suprailíaco, pliegue del muslo y de la pantorrilla), así como cuatro perímetros corporales, esto es, de la cintura, de la cadera, del brazo y del muslo.
Por otra parte, y con objeto de analizar la influencia del entorno familiar en el desarrollo del sobrepeso y la obesidad entre la población de alumnos, los científicos de la UGR emplearon un cuestionario específicamente elaborado por el equipo investigador, en el que no sólo se recogía información relativa a aspectos de su entorno familiar, sino también a la frecuencia de consumo de determinados alimentos y a la práctica de alguna actividad física.
Ocio sedentario
Los investigadores han encontrado asimismo una relación entre la práctica del ocio sedentario y los valores de índice de masa corporal (IMC), hallando diferencias estadísticamente significativas para IMC de aquellos individuos con actitudes ociosas eminentemente sedentarias, frente a aquellos otros que no las mantenían. Así pues, a medida que aumenta el número de horas que los alumnos ven la televisión, juegan con los videojuegos o simplemente están conectados a Internet, sus puntuaciones en el índice de masa corporal se incrementan exponencialmente.
A la luz de los resultados de este trabajo, los científicos han concluido que existe “una imperiosa necesidad” de fomentar prácticas y estilos de vida saludables entre las familias, entre las cuales es altamente recomendable la práctica de ejercicio físico a través de “juegos clásicos”. Se trata de la mejor herramienta para mantener un adecuado estado físico y nutricional y, en definitiva, un óptimo estado de salud, máxime cuando los principales implicados son sujetos de corta edad, en este caso población en edad escolar.
Este artículo ha sido publicado por los investigadores de la Universidad de Granada María José Aguilar Cordero y Emilio González Jiménez (Departamento de Enfermería), Carmen García García (Laboratorio de Antropología Física), Pedro García López (Departamento de Estadística), Carlos Alberto Padilla López y Judit Álvarez Ferre (Grupo PAI de Investigación CTS-367 de la Junta de Andalucía) y Esther Ocete Hita (Departamento de Pediatría).
