A quienes trabajamos con niños nos une una concepción evolutiva y constructivista que se extiende a todo el ciclo vital y una clasificación multiaxial (M. Rutter) que toma en consideración otros elementos aparte del eje principal. Cada diagnóstico son 5 elementos, y nosotros hemos incorporado 2 elementos más: familia y escolaridad o trabajo.
La clasificación multiaxial engloba el diagnóstico psiquiátrico principal, desarrollo de personalidad, enfermedad orgánica, factores desencadenantes, funcionamiento global,familia y colegios.
Patología y desarrollo
La psicopatología del niño y del adolescente tiene siempre una expresión vincular y una repercusión en el desarrollo evolutivo (detenciones, disarmonías, regresiones).
Hay trastornos de la alimentación infantil, niños difíciles de alimentar (1-6 años), desórdenes prepuberales (6-12 años) y trastornos del adolescente (12-18 años).
Tienen en común la repercusión fisiopatológica (pérdida o ganancia de peso), una mentalización parcial y un vínculo inseguro o disempatía.
Trastornos de la alimentación infantil (1-6 años)
Irene Chatoor fue la primera que describió la anorexia infantil desde el modelo anglosajón y éstas son las formas de trastorno: enfermedad orgánica, ingesta altamente selectiva, anorexia infantil, TCA post traumático, TCA y reciprocidad con el cuidador, y TCA y regulación de ciclos básicos.
Nuestro equipo en 3 años ha visto 259 niños con trastorno de la alimentación infantil -y esto va aumentando-. La mayoría de niños llegan con una sonda nasográstica, están alimentados enteralmente y con una relación con sus padres desesperante.
Trastornos alimentarios prepuberales (6-12 años)
En prepuberales se presentan como anorexia nerviosa, comedor selectivo, fobia a tragar, comedor emocional, vómitos cíclicos, bulimia, trastornos por sobreingesta, TCA alexitímico o psicosomático.
Trastornos alimentarios adolescente (12-18 años)
Se presentan como anorexia nerviosa, anorexia nerviosa purgo-bulímica, síndromes parciales, anorexias atípicas, bulimia nerviosa purgativa, trastorno por atracones.
Normalmente estamos dividiendo los cuadros alimentarios que cursan con infrapeso de los que cursan con sobrepeso.
Alarma social
Los TCA se han convertido en una enfermedad con gran interés mediático, esto ha permitido que la alarma social haya llegado a la población y la detección ha sido mucho más temprana.
Las madres como grupo se han “empoderado” y la sintomatología alimentaria de las hijas les han llevado a consultar rápidamente.
Esta alarma social llega a los pediatras y médicos de familia, y responden rápidamente. Hace 10 años tenían un porcentaje de acierto del 95 %, en cambio en el déficit atencional es de un 40-50%.
Nuevo brote epidémico
Sin embargo, estamos ante un nuevo brote epidémico. Nos llegan niñas con muy mal estado general y con graves complicaciones médicas -que hacía tiempo que no nos pasaba-. En el programa de admisión vamos a llegar a más de 300 nuevos casos este año.
Casi un 10% de madres y familiares que consultan tuvieron un T.A. Se habla de una segunda generación y probablemente habrá una tercera generación. En cada crisis económica y social aumenta el número de consultas en toda la psiquiatría.
Hace unos 20 años, cuando hicimos estudios de población, el hecho de que la madre trabajara a tiempo completo era un factor de riesgo para las niñas -no para los varones-. Había un 30 % de mamás trabajadoras, en cambio hoy hay un 70 %. Pero hay datos que establecen que la detección de los casos ha mejorado por parte de las madres. Probablemente se pierde la capacidad de protección a nivel familiar cuando hay una crisis.
Genética y TCA
Los estudios genéticos que hablan de diferentes genes que están alterados, de momento, no pasan de ser una anécdota. Nosotros estamos más interesados en la epigenética y en recordar las experiencias que tenemos.
Los aspectos que se heredan son aquellos ligados a temperamento, que se heredan en un 50% aproximadamente. La patoplastia o forma de expresarse la enfermedad está muy marcada por estas características e individualiza en cada paciente.
Sexo y género
En prepuberales, adolescentes y jóvenes, se continúa hablando en femenino ya que la prevalencia en mujeres es 8 ó 9 veces mayor que en varones.
Están más expuestas a la publicidad, a desarrollar conductas de riesgo y comparan sus cuerpos para luego sentir, a veces, profunda insatisfacción corporal. Además presentan una vulnerabilidad fisiológica específica ante las dietas para adelgazar.
En los niños que comen mal la relación entre chicos y chicas es muy parecida. En prepuberes empieza a ser de 6-4 de niñas hacia niños y en adolescentes aumenta. En adultos va nivelándose después de la menopausia y en los anoréxicos viejos se igualan.
Neurodesarrollo adolescente
El interés que hay sobre la neocorticalización en la pubertad y en la adolescencia viene a explicarnos algunas cosas que conocíamos. El neurodesarrollo adolescente tiene lugar primordialmente en regiones cerebrales asociadas a motivación, impulsividad y susceptibilidad adictiva. Este fenómeno implica impulsividad, búsqueda de novedad y cambios madurativos cerebrales.
El desarrollo de las áreas emocionales del cerebro y el lento desarrollo de las áreas corticales frontales hacen posible un hiato en el que es muy difícil el manejo por parte del muchacho/a de su conducta.
Objetivos estratégicos del tratamiento
Los objetivos son modificar el curso de la enfermedad y recuperar el ritmo de desarrollo con intervenciones contundentes y a corto plazo.
Hay que estabilizar una personalidad descompensada por la expresión sintomática. El carácter de un niño o adolecente se nace con él, se desarrolla y las alteraciones de personalidad las vemos siempre -desde pequeñitos- y pasa a ser el diagnóstico principal.
Hay que re-establecer la capacidad vincular y una relación terapéutica que posibilite el desarrollo.
Objetivos tácticos del tratamiento
Los objetivos tácticos son abordar los síntomas fisiológicos y mentales, y capacitar/tratar las dificultades instrumentales (lenguaje, psicomotricidad).
Trabajamos con una concepción sistémica, en el sentido de que hay tres grandes sistemas de salud: el que todos conocemos, los padres y el colegio. Por ello recuperar la escolaridad es uno de los objetivos que nos fijamos, así como recuperar a la madre, padres y amigos como agentes de desarrollo.
Entre un 18-20 % de adolescentes que tienen trastornos de alimentación han tenido problemas de alimentación en la infancia. En cambio la mayoría de los niños que han estado en tratamiento por haber llegado con sonda nasográstica no están después entre nuestros pacientes.
Insatisfacción corporal
La curva epidemiológica de la obesidad infantil y adolescente en España habla de cifras bastante preocupantes.
La insatisfacción corporal ha experimentado un ascenso mayor que la subida de peso. En los estudios realizados con población con sobrepeso y obesidad se ha visto con cuestionarios que tienen tanta insatisfacción corporal como en la bulimia y también existe propensión a bajar de peso aunque menor. Cuando hemos hecho tratamiento persistía la insatisfacción corporal y la tendencia a adelgazar pese al tratamiento, lo cual se consideraba un factor de riesgo de recaída.
Hay enfermedades de inicio en la infancia que terminan con la adolescencia, otras de comienzo y finalización en la adolescencia y aquellas que empiezan en la niñez y adolescencia y durarán toda la vida (Thomas Silver). Las que terminan en la infancia son las propias del desarrollo (enuresis, encopresis, terrores nocturnos).
La importancia de los padres, profesores y enfermería
En los grupos trabajamos con padres. Es necesaria una capacitación de los padres. También es importante la colaboración en el tratamiento de los profesores.
La enfermería pediátrica lleva la ejecución del programa diario. Los psico-pediatras son parte del equipo, lo codirigen y dan continuidad al tratamiento. Los equipos mínimos son de dos personas.
Difusión de los TCA
A partir de los 9 años las niñas consumen más televisión, buscan figuras de identificación de adultas jóvenes y aumenta la publicidad de riesgo -aumenta también la penetración de publicidad de tipo adictivo: tabaco, alcohol-.
La mayoría de las familias cumplen un papel de protección. Pero la difusión que más nos preocupa es entre los propios adolescentes. Hay cuatro mecanismos: presión, imitación, competencia e identificación entre las chicas. La presencia de varones ha mejorado la situación porque cortan la difusión de la comunicación. Los colegios femeninos tienen una mayor casuística que los mixtos.
Se ha avanzado mucho, se han creado unidades de referencia en todas las comunidades autónomas y se ha sensibilizado suficientemente al personal.
