Recogemos la ponencia de D. Vicente Turón en el marco del Seminario Controversias sobre los trastornos alimentarios. Jornadas de actualización y debate, organizadas por la Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara/Instituto Tomás Pascual y la Fundación Instituto de Trastornos Alimentarios.
Vigorexia, ortorexia, atracones nocturnos… son algunas de las nuevas manifestaciones de los trastornos de la alimentación, cada vez más frecuentes y que necesitan un abordaje específico para hacer frente a sus causas y tratamiento. Se tratan estos aspectos junto a los métodos de prevención, para detectar a tiempo los TCA y conseguir la recuperación de los enfermos. Otro tema a debatir será la evolución y el pronóstico de la enfermedad: partiendo de la pregunta “¿Es posible la curación?” se llega a respuestas en aspectos como la rehabilitación psicosocial de los enfermos o los indicadores que favorecen un buen pronóstico.
Algunos de los expertos participantes analizan, más específicamente, la situación actual de los TCA en la infancia y adolescencia, así como los diferentes tipos de tratamiento, desde la opción médica, al papel de la familia y la intervención psicológica.
Fundación Instituto de Trastornos Alimentarios (FITA)
FITA es una entidad sin ánimo de lucro fundada en 2002 para la prevención, la formación, la investigación y la creación de nuevos recursos sociales para personas con Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA). FITA está vinculada a ITA (Instituto de Trastornos Alimentarios), red asistencial creada en 1998 para dar una respuesta global a las necesidades de estos enfermos, no únicamente en el ámbito médico, sino también psicosocial, con programas pioneros en España.
Instituto Tomás Pascual Sanz para la Nutrición y la Salud
Dependiente de la Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara, el Instituto Tomás Pascual Sanz es una entidad sin ánimo de lucro que tiene el mandato de generar y difundir actividades de divulgación, estudio y análisis en los campos de la alimentación, la nutrición, la salud y los hábitos correctos de vida.
El Instituto transmite a la sociedad los valores de una vida saludable, difunde los adelantos tecnológicos relacionados con las ciencias de la salud y promueve el intercambio de información, generando nuevas posibilidades entre los colectivos relevantes y comprometiéndose al máximo con la sociedad científica moderna. El Instituto Tomás Pascual Sanz edita el contenido de estudios y ponencias en una numerosa biblioteca que responde a la creciente demanda sobre temas tan importantes como la nutrición, la seguridad alimentaria o la actividad física.
Vigorexia, ortorexia, atracones nocturnos… son algunas de las nuevas manifestaciones de los trastornos de la alimentación, cada vez más frecuentes y que necesitan un abordaje específico para hacer frente a sus causas y tratamiento. Se tratan estos aspectos junto a los métodos de prevención, para detectar a tiempo los TCA y conseguir la recuperación de los enfermos. Otro tema a debatir será la evolución y el pronóstico de la enfermedad: partiendo de la pregunta “¿Es posible la curación?” se llega a respuestas en aspectos como la rehabilitación psicosocial de los enfermos o los indicadores que favorecen un buen pronóstico.
Algunos de los expertos participantes analizan, más específicamente, la situación actual de los TCA en la infancia y adolescencia, así como los diferentes tipos de tratamiento, desde la opción médica, al papel de la familia y la intervención psicológica.
Fundación Instituto de Trastornos Alimentarios (FITA)
FITA es una entidad sin ánimo de lucro fundada en 2002 para la prevención, la formación, la investigación y la creación de nuevos recursos sociales para personas con Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA). FITA está vinculada a ITA (Instituto de Trastornos Alimentarios), red asistencial creada en 1998 para dar una respuesta global a las necesidades de estos enfermos, no únicamente en el ámbito médico, sino también psicosocial, con programas pioneros en España.
Instituto Tomás Pascual Sanz para la Nutrición y la Salud
Dependiente de la Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara, el Instituto Tomás Pascual Sanz es una entidad sin ánimo de lucro que tiene el mandato de generar y difundir actividades de divulgación, estudio y análisis en los campos de la alimentación, la nutrición, la salud y los hábitos correctos de vida.
El Instituto transmite a la sociedad los valores de una vida saludable, difunde los adelantos tecnológicos relacionados con las ciencias de la salud y promueve el intercambio de información, generando nuevas posibilidades entre los colectivos relevantes y comprometiéndose al máximo con la sociedad científica moderna. El Instituto Tomás Pascual Sanz edita el contenido de estudios y ponencias en una numerosa biblioteca que responde a la creciente demanda sobre temas tan importantes como la nutrición, la seguridad alimentaria o la actividad física.
El responsable del Departamento de Endocrinología y Nutrición del Instituto Médico Europeo de la Obesidad (IMEO), Rubén Bravo, asegura que desde el comienzo de la crisis han aumentado “vertiginosamente” los problemas de ansiedad y depresión que llevan aparejados un aumento de obesidad y sobrepeso.
Según explica este experto, hay tres neurotransmisores (serotonina, dopamina y noradrenalina) fundamentales que inciden directamente en la sensación de ansiedad, hambre y depresión, reforzándose unos con otros, de ahí que la mayoría de las personas que padecen ansiedad incurran en depresión y en problemas de sobrepeso.
Los bajos niveles de estos marcadores producen sensación de ansiedad, tristeza, insomnio y voluntad baja, favoreciendo el comer rápido y mucha cantidad en un reducido intervalo de tiempo, la apetencia incontrolable por el dulce, atracones nocturnos y, a la larga, una sensación de hambre “casi insaciable”.
La ansiedad alimenticia se vincula al comer, pero ya no sólo como una forma de obtener energía, sino también como fuente de placer y, por tanto, en muchas ocasiones lo que espera satisfacerse es calmar un estado de estrés y malestar, más que la necesaria y propia reposición de energías y nutrientes.
El problema, según este experto, surge cuando la ansiedad sobrepasa determinados límites y se convierte en un problema de salud. “En estos casos no estamos ante un simple problema de nervios, ni de picoteo, sino que empieza a manifestarse en las personas una tendencia repetitiva de comida a destiempo, con el consumo de gran cantidad de alimentos, generalmente muy ricos en calorías, de forma rápida e imposible de controlar, buscando no sólo saciar el apetito, sino la angustia generada por una determinada situación”, asegura Bravo.
Para su detección, este experto destaca la importancia que juega la técnica de electroimpedancia sistémica de la actividad cerebral y hormonal, a través de la que se pueden determinar los niveles de estos neurotransmisores que guardan relación con la ansiedad, el hambre y la depresión.
Según explican, una persona con ansiedad alimenticia muestra una serie de síntomas que no siempre están manifestados en público: picar de forma frecuente sin tener hambre para liberarse del estrés o reconfortarse; buscar consuelo en la comida al sentirse triste, enfadado, solo o aburrido; provocarse atracones, devorando la comida con prisa hasta sentirse dolorosamente lleno; y en consecuencia, experimentar sentimientos de vergüenza y culpabilidad.
En este caso, sería lógico que el análisis por electroimpedancia nos indique insuficiencia de serotonina – un neurotransmisor que ayuda a que las personas no repitan los mismos comportamientos una y otra vez- y esto nos hará pensar cómo podemos recompensarla, especifica Bravo.
Parte del gran problema del fracaso escolar en el TDAH radica en que no se hace una individualización en el estudio de estos niños para valorar si realmente necesitan repetir, cuándo y el número de veces.
Hay que conseguir que en el colegio comprenda qué significa este trastorno. Actuar sobre los síntomas porque los síntomas se diagnostican antes que el trastorno. Y no podemos esperar para las medidas psicoadaptativas al diagnóstico.
Por un lado está la intervención en el aula y por otro una intervención psicoeducativa en la que ese incluya entrenamiento en las habilidades del aprendizaje.
Dado que hay comorbilidad con trastorno de aprendizaje en paralelo a la valoración del TDAH se deben valorar las dificultades de aprendizaje y, probablemente, el diagnóstico sea más claro que el de TDAH.
Explicar a los profesores qué es el TDAH
Es un trastorno con un sustrato neurobiológico, que puede ser desde leve a grave, pero no tenemos nada con lo que medirlo, sólo podemos intuirlo.
Se nace con la condición de TDAH pero la expresión del trastorno puede tener lugar a lo largo del desarrollo. Y sobre esa condición biológica incide el efecto de la educación como inhibidor o moderador de ese potencial. Y de ahí llegamos a lo que nosotros utilizamos para el diagnóstico, que es la expresión sintomatológica y el grado de desadaptación.
Cuando diagnosticamos y evaluamos a un niño tenemos que saber que desgraciadamente no podemos medir la afectación neurobiológica de fondo sino que estamos midiendo la afectación neurobiológica más el impacto que lo educativo ha tenido sobre ello.
Pero, además, estamos hablando de que este trastorno se asocia a estructuras cerebrales que están en proceso de maduración y nos dicen que el lóbulo frontal no termina de madurar hasta después de la adolescencia. Y estamos diagnosticando niños que están madurando. Entonces ¿cómo estamos diagnosticando un déficit en funciones que están madurando? Pues por la sencilla razón de que constatamos que esas aéreas cerebrales no maduran de la misma manera que los niños de su edad. El trastorno existe en comparación con la población general, con el desarrollo de los niños de su edad, no por la presencia únicamente de unos síntomas. Pero se madura porque hay una estimulación ambiental y educativa, y el momento del diagnóstico depende muchas veces en el lugar en que ha estado, la exigencia ambiental. No es lo mismo el autocontrol motor que se exige en un país latino que en Japón, por ejemplo. Y también del entrenamiento, debido a la educación en general, y entrenamiento específicos que hagamos con los niños.
Esto quiere decir que debemos cuestionarnos que la intervención psicoeducativa es fundamental porque sino el TDAH se nos convierte en un trastorno negativista desafiante con adicción a las drogas y trastorno disocial, etc. Es decir, la intervención psicoeducativa es protectora del deterioro. ¿Pero la intervención psicoeducativa en general puede ser moduladora del trastorno? ¿Podríamos incidir en programas de intervención que pudieran modificar el curso de ese trastorno? ¿Y moderarlo?… Esto supone estudios de investigación muy complicados.
Situación en el aula
En el aula vamos a tener niños ya diagnosticados de TDAH y niños no diagnosticados, bien porque nadie los ha derivado, porque están confundidos con niños mal criados, o porque la intensidad de los síntomas o el nivel de desadaptación todavía no es lo suficientemente exagerado como para que los especialistas consideren que estamos en “la valla” de la patología.
Estamos hablando de síntomas que tienen todos los niños de su edad evolutivamente, ¿cuándo se convierten en patológicos? cuando son desadaptativos, ¿cuándo son desadaptativos? cuando el sistema de contención fracasa.
En el aula vamos a tener niños que el profesor intuye que neurobiológicamente están fatal pero que comportamentalmente están bastante ajustados, mucho más de lo que se esperaría y que académicamente van funcionando aunque se les ve muy hiperactivos, muy dispersos. Y niños con un patrón que aparentemente se intuye menos severo pero que tienen un cuadro de lo más florido. Y el resto de los tipos.
A los profesores se les ha trasmitido durante años que necesitan un diagnóstico para aprender como se trata a ese niño, pero nos hemos olvidado de que el profesor lo que tiene es que resolver los problemas del aula. No hay que plantearse el diagnóstico porque es muy complejo, tiene que ser multidisciplinar desde el primer momento y va mucho más allá de lo que tú como profesional puedes ver en el aula, que son los síntomas. Pero además porque no se necesita que el niño esté diagnosticado para tener la responsabilidad y la oportunidad de intervenir para modificar esto, aunque por supuesto si tienes un diagnóstico y una descripción del perfil cognitivo, comportamental, emocional y académico del niño tienes una información para ponerte en marcha mucho más rápido y eficazmente.
Siempre han existido buenos profesionales que han sabido tratar niños. Sin embargo el papel del profesor no sólo es fundamental sino vital, porque el profesor tiene la situación ideal: tiene niños haciendo actividades que requieren atención sostenida, autocontrol emocional y motor, planificación, autonomía en el trabajo, y tiene lo que le permite ver si es ajustado o no ese comportamiento (24 niños de la misma edad haciendo lo mismo al mismo tiempo). Además puedes intuir qué necesidades y adaptaciones necesitaría ese niño para poder funcionar.
¿Qué papel tienen los profesores?
Respecto a los padres informar, pero no hablando del trastorno por mucha formación que tengamos, sino de los síntomas, en qué medida son desajustados para la edad y en qué medida le crean problemas. Y si el padre pregunta si puede ser hiperactivo o no, le digo que podría encajar pero que lo debe ver un grupo de especialistas.
En la entrevista tiene que decir: “esto es lo que yo conozco de tu hijo, me gusta, me preocupo por él, te advierto de que esto es lo que estoy detectando, en qué medida le crea problemas…” y nuestra posición como profesionales, “he detectado este problema y he tomado estas medidas para solucionarlo, tales medidas han funcionado, en otras necesito tu ayuda, y en otras no consigo que funcione y necesitamos los dos ayuda profesional”.
Respecto a los profesionales cuando nos mandan cuestionarios de conducta que cada profesional rellene el suyo determinando de qué modo conoce al niño, cuál es la relación, qué tipo de asignatura y las diferencias trascurrido el tiempo.
Estos cuestionarios hablan de intensidad, sin embargo el profesional que valora al niño tiene que evaluar intensidad y desadaptación. Pj una niña que defeca en la braguitas, ¿es normal? Si tiene 2 años y medio es normal, pero si es mayor, no tiene diarrea, no hay problemas con los baños del cole (por ejemplo están muy lejos), tiene 8 años y lo hizo delante de sus compañeros… Pues eso indica un grado de desadaptación muy importante. Es decir, lo pida el profesional o no, adjuntaremos al cuestionario información de otros profesionales, del que cuida el recreo, del de comedor, de los profesionales especialistas y, además, ejemplos de desatención, de hiperactividad, de falta de autorregulación… lo más descriptivos posibles. Y ejemplos de trabajo de escritura.
¿Qué hacemos en el aula?
Cambiar de actitud, vamos a ver qué síntomas hay y qué hacemos si no termina las tareas. El seguimiento debe ser más cercano “haz dos ejercicios y vienes a enseñármelo, te felicito y vuelves a hacer otros dos”. Que nuestro objetivo sea que terminen el curso mejor que lo empezaron en lo académico, lo social y lo personal.
El niño con TDAH es el hermano pequeño de todos los niños de la clase y en todas las habilidades que se implican educativamente funciona como un niño más pequeño. Si lo vemos así, sabremos cómo tenemos que actuar y no tendremos la sensación de que estamos sobreprotegiéndole. Hay que partir del nivel de necesidades que tiene e ir exigiéndole. ¿Qué pasa si no es TDAH y le estamos mimando mucho y hablamos con sus padres …? Pues no va a pasar nada malo, va a estar muy contento, va a mejorar, y pronto le vais a poder soltar de la mano. La mejoría a va ser que las adaptaciones se van a reducir.
Programa de entrenamiento en aprendizaje
La ortografía es memoria visual, olvidemos las reglas ortográficas -que ni siquiera los padres sabemos-. Si se escribe con “b” o con “v” lo escribo dos veces y la que me suena más es la que vale. Los niños con TDAH tampoco serían capaces de activar en su memoria cuando están haciendo un dictado las reglas ortográficas que tendrían que aplicar. Se trabaja sobre listas de palabras, sobre apoyo con imágenes y las autoinstrucciones como una ayuda para enseñar a pensar.
Los niños con TDAH tienen mayor inmadurez en la decodificación de instrucciones escritas, por lo tanto no van a desentrañar los problemas de matemáticas sino son capaces de mantener toda la información en la memoria de trabajo. Tampoco van a ser capaces de desentrañar un problema si no les enseñamos a representar la información visualmente con un esquema gráfico. Hay que flexibilizar los deberes porque se debe seguir el ritmo de sus compañeros y evitar el fracaso escolar. Los profesores se deben concienciar.
Los niños con TDHA en el horario escolar tienen que tener un espacio para ordenar su vida. Tampoco saben hacer exámenes con desarrollo, no es cuestión sólo de que se les examine oralmente sino que haya un entrenamiento en hacer exámenes escritos.
Cuando hablamos del tratamiento del TDAH no hablamos de suposiciones sino que hay todo un cuerpo científico detrás que nos guía de qué es lo que tenemos que hacer en la práctica habitual.
Hoy en día, y más desde el ámbito de la sanidad pública, tendremos que aplicar aquellos instrumentos que hayan demostrado científicamente eficacia, efectividad, eficiencia y seguridad.
Situación actual
El 1,8 por ciento de los niños y adolescentes de la población general reciben medicamentos indicados para el TDAH pero, en cambio, hablamos de que el TDAH afecta al 6 por ciento de los niños. Esto quiere decir que más de la mitad de los niños están sin tratamiento.
En el caso de los adultos la cifra es todavía más escandalosa. Hoy sabemos, según estudios realizados, que el TDAH en adultos afecta al tres por ciento de la población general y según datos de Tarragona están tratados un 0,07 por ciento. Esto nos indica que el TDAH es un trastorno que en niños y en adultos está infradiagnosticado e infratratado.
Diferentes estudios, alguno de nuestro grupo de trabajo, han demostrado que el tratamiento es seguro desde el aspecto de alteraciones citogenéticas. Y en un estudio de nuestro grupo demostramos que el gen latrofilina 3 (LPHN3) tenía un impacto en la génesis del TDAH en adultos (Genes, Brain Behavior 2010).
Tratamiento del TDAH Infantil. Guía de práctica clínica
En España disponemos de una Guía de práctica clínica basada en la evidencia científica equiparable a las guías internacionales. Ha sido publicada en el 2010 y copatrocinada por el Gobierno de Cataluña, el Ministerio de Ciencia y Tecnología, y el Ministerio de Sanidad. Fue coordinada por el grupo de investigación del hospital Sant Joan de Déu, por el doctor Alda.
Esta guía se centra en niños y adolescentes (6-18 años). La metodología es excelente, revisa toda la evidencia científica existente, y en casos en los que no había un cuerpo científico se llegó a un consenso entre todo el grupo multidisciplinar.
En la guía están explicados de forma detallada todos los procedimientos que se siguieron para la revisión de artículos y de otras guías, y esto hace que en base a la escala AGREE -que mide la calidad de una guía- tenga una de las máximas puntuaciones a nivel internacional.
El grupo multidisciplinar está formado por neuropediatras, psicólogos, psiquiatras e, incluso, miembros de asociaciones de familiares.
El objetivo es, a partir de la evidencia científica, dotar a los clínicos, profesores y a los padres de un instrumento que sirva para mejorar el manejo del TDAH en el día a día.
La máxima evidencia son los estudios ++, que son metanálisis -grandes revisiones de todo los publicado- o ensayos clínicos controlados. En base a una escala de evidencia se agruparon una serie de grados de recomendación. El grado de máxima recomendación es el A, que recoge los metanálisis y ensayos clínicos.
La guía habla también de cómo hacer el diagnóstico, el seguimiento y una serie de recomendaciones en el aula.
Enfocado en el tratamiento la guía nos recomienda, con un grado de evidencia bastante alto -grado B-, la aplicación de un programa de entrenamiento conductual para los padres y los niños con TDAH.
Con un grado de evidencia menor -grado D- la guía recomienda, si el niño tiene un TDAH leve comenzar por un tratamiento conductivo conductual psicológico, que sería el de primera elección. O en el caso de que la familia rechazara un tratamiento farmacológico o de que el niño fuera menor de cinco años.
Dentro del ámbito psicopedagógico con un alto grado de evidencia científica recomienda que los niños y adolescentes con TDAH deben de precisar un programa de intervención que sea individualizado a nivel del ámbito escolar que incluya aspectos académicos, sociales y conductuales.
Los expertos de la guía recomiendan que los programas en la escuela deben implicar a la mayor parte del cuadro docente del centro. Por otro lado, cuando hay un mayor impacto a nivel del rendimiento académico va a ser imprescindible hacer una mejora de esa competencia académica en el ámbito escolar.
Respecto al tratamiento farmacológico, la guía -con la máxima evidencia científica- recomienda el uso de metilfenidato y de atomoxetina. El primero tiene más años de evolución en el mercado.
Un niño con TDAH probablemente va a estar en tratamiento durante muchos años y por ello es importante conocer si el tratamiento va a ser seguro. Y la guía dice que el tratamiento va a ser eficaz a largo plazo y no va a comportar mayores problemas.
El tratamiento combinado, farmacológico y psicológico conductivo conductual, debe considerarse de primera elección en los casos graves o severos.
La guía también habla de cómo tratar aspectos comórbidos (en personas con epilepsia o autismo). Y no han demostrado eficacia los tratamientos homeopáticos o la recomendación de hacer dietas restrictivas.
Algoritmo de tratamiento
La guía propone un algoritmo de tratamiento. Si tenemos un diagnóstico de TDAH leve recomienda comenzar por un tratamiento psicológico de tipo conductivo conductual y apoyo escolar. Ambos tratamientos de forma homogénea y terapia conductual para padres. Si esto no es eficaz tenemos que implementar un tratamiento farmacológico.
Si tenemos un diagnóstico de TDAH moderado o grave hay que hacer un tratamiento multimodal que incluya tratamiento psicológico y farmacológico. Podemos comenzar por metilfenidato o atomoxetina. La guía recomienda hacer una revisión cada tres meses del peso, talla, frecuencia cardiaca y tensión arterial.
TDHA en adultos
La situación actual es que en Europa (excepto en Alemania que recientemente se ha aprobado la indicación de metilfenidato para adultos) no tiene la indicación, es decir en el prospecto no pone que está indicado para adultos. Esto hace que haya en torno a 10-20 millones de adultos con TDAH que están huérfanos de recibir un tratamiento. Esto va a cambiar en las próximas semanas en toda la Unión Europea de forma global porque tendremos la indicación del metilfenidato de liberación prolongada.
En una publicación del British Journal of Psychiatry se estudió la persistencia del trastorno a lo largo de la vida y afortunadamente con los años hay un porcentaje de niños que van a dejar de tener el trastorno, pero el 40 por ciento van a continuar teniéndolo en la edad adulta y, en cambio, si se compara el porcentaje de personas que mantienen el tratamiento cae dramáticamente. Esto es un problema muy serio -en la adolescencia es cuando más se abandona- porque puede aparecer el consumo de drogas. A lo largo de la vida el 40 por ciento de las personas que tienen un TDAH van a tener una dependencia al cannabis, la cocaína, el alcohol… a drogas.
En definitiva si no tratamos ni a la mitad de TDAH, quizás no tendríamos que empezar a replantear si un porcentaje del fracaso escolar es debido a que no manejamos correctamente la dislexia, el TDHA y otros trastornos psiquiátricos en la infancia. Si nos vamos a Finlandia, Suecia o Noruega el número de chavales en tratamiento es el doble que en España y el fracaso escolar es la mitad.
En el último metanálisis que se ha publicado respecto a la eficacia del metilfenidato en adultos con TDAH, de nuestro grupo, estudiamos qué factores clínicos moderan la mayor o menor eficacia del metilfenidato en adultos. Se observó que hay una heterogeneidad en los resultados porque hay factores que modulan la respuesta al metilfenidato y estudiamos la dosis, la formulación, las semanas de tratamiento, los trastornos comórbidos. Existe una clara relación dosis y eficacia del metilfenidato. Y en un análisis multivariante observamos como la dosis, el tipo de formulación y la presencia de drogas interactuaban entre ellos y tenían gran importancia.
En Cochrane Database 2011 saldrá publicado el primer metanálisis respecto a la eficacia de las anfetaminas para los adultos con TDAH y se observó que las anfetaminas eran realmente eficaces en adultos, pero sólo se incluyen siete estudios.
En el año 2010 la revista JAMA publicaba un ensayo clínico sobre la eficacia de la terapia conductiva conductual para adultos con TDHA que no habían acabado de responder al tratamiento farmacológico. Y demostraba la eficacia de la terapia a las 12 semanas, a los seis meses y al año de seguimiento.
La terapia metacognitiva según una publicación en el American Journal of Psychiatry también demostró eficacia.
Guías Europeas en el adulto
Hay guías de revisiones sistemáticas del manejo del TDAH en adultos: la NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) o la de la Association for Psychopharmacology. Yo les voy a hablar del primer consenso europeo generado por toda la red europea de profesionales que trabajan en el TDAH en adultos. Está publicado en la revista BMC Psychiatry (2010; 10-67) donde se puede descargar. Es una amplísima revisión. La European Network Adult ADHD son 40 profesionales de 18 países y la guía fue realizada entre el año 2003 y 2009.
Y, ¿qué se recomienda? Primero tratar los síntomas del TDAH. Si no lo tratamos las consecuencias van a ser negativas. Y no es muy diferente a lo que se hace en niños. Se hace un tratamiento multimodal en función de las necesidades individuales de cada paciente.
El primer paso es hacer psicoeducación, explicar qué es el TDAH, qué impacto ha tenido a lo largo de su vida, y entender los síntomas para poderlos manejar mejor.
Respecto al tratamiento el consenso europeo recomendaba de forma paralela empezar con tratamiento farmacológico por la elevada eficacia. Los fármacos de elección son estimulantes: metilfenidato o anfetaminas, y en segunda línea atomoxetina. Y si fracasan se puede usar bupropion, clonidina, desimipramina, guanfacina o modafinilo.
Como uno de los síntomas es el déficit de atención, si le pautamos medicaciones que requieren tomarse 3 veces al día se van a olvidar. Por ello se ha desarrollado metilfenidato que sólo requiere una toma al día, o la atomoxetina que también requiere sólo una toma diaria. Y a nivel infantil favorece que la medicación no la tenga que tomar en la escuela, sino antes de salir de casa.
A veces se requiere combinar metilfenidato de liberación prolongada con inmediata -tanto en niños como adultos- o atomoxetina con un estimulante si la respuesta no acaba de ser del todo eficaz. Y si hay comorbilidad habrá que tratarla. Los suplementos dietéticos no han demostrado que puedan ser útiles para manejar el TDAH.
Conclusiones
-Tanto en niños como en adultos se dispone de evidencia científica de la eficacia en el tratamiento del TDAH, tanto de tratamiento psicológico como farmacológico.
-Si tenemos que hacer tratamiento farmacológico las guías recomiendan empezar por metilfenidato o atomoxetina.
-El tratamiento psicológico que ha demostrado eficacia es el psicológico cognitivo conductual. No el psicoanálisis.
-También se dispone de otras opciones de fármacos, pero de los que no hay tantos estudios.
El trastorno de las oportunidades
Para finalizar me gustaría rebautizar el TDAH y llamarlo el trastorno de las oportunidades porque constantemente vemos adultos que no han sido diagnosticados en la infancia y llegan con fracaso escolar, problemas legales, consumos de drogas, en el paro… Y pensamos que es el trastorno de las oportunidades perdidas. Pero por otro lado, es el trastorno de las oportunidades ganadas si hacemos un correcto manejo desde la infancia o en cualquier punto, si no lo hemos diagnosticado correctamente en la infancia, podremos ganar esas oportunidades que habíamos perdido.
El British Journal of Psychiatry publicó en su portada un dibujo de Darcy Easton -una niña de 11 años- que realizó para explicar cómo vivía ella el TDAH y es una réplica del cuadro El grito, de Edvard Munch, donde se ve el malestar que puede generar el TDAH.
Si tenemos un hijo con TDAH lo primero que tenemos que hacer es sacarlo adelante con nuestros propios recursos. A veces no hace falta acudir a varios especialistas, tal vez en casa tenemos el talento, el tiempo, la dedicación y la motivación suficientes para resolver este problema.
Mi primera recomendación es: mucho ánimo, intenta hacerlo lo mejor que puedas, intenta ayudarle todo lo que puedas y a ver qué pasa. Puede ser que se sienta desbordado y que la familia vea que no puede sacar adelante esa situación. En ese caso el primer paso es pedir ayuda, primero a la familia más cercana porque a lo mejor nos van a dar un consejo muy bueno, pero a veces es muy difícil y entonces debemos ir a las personas que más saben de esto.
Lo primero que me plantearía es más un tema pedagógico… si le estoy educando bien, porque lo que más veo es su conducta. Tal vez no hago algunas cosas bien o no estoy poniendo de mi parte todo lo que debería. Entonces acudiría a un experto en Pedagogía, que me ayude a entender “el síntoma” porque si nos ponemos a tratar el trastorno cuando nos lo han diagnosticado y vamos a muchos especialistas empezaremos a tratarlo en el 2032. Lo ideal es, quizás, saber cuál es nuestro problema, vamos a identificarlo y pediremos ayuda a las persona más capacitadas. Y si algo no va bien entonces recurriremos a los psicólogos.
¿Con qué mentalidad tenemos que afrontar el TDAH si lo tenemos en casa?
Yo recomiendo tener un pensamiento positivo. No hay problema que no tenga solución, al menos parcial, sino que a lo mejor no la hemos encontrado por lo que tenemos que seguir buscándola. Vamos a buscarla, eso es lo positivo, vamos a intentar buscar una posible solución.
También vamos a darle mucha importancia a cuidarnos a nosotros mismos. Como en la vida siempre nos van a pasar cosas negativas, si estamos cuidados y nos sentimos bien, equilibrados, vamos a estar más capacitados para afrontar esos problemas de forma eficiente. Para eso hay que hacer el ejercicio cada día de cuidarse un poquito. Vamos a ver qué es lo que a mí me resulta favorable y vamos a llevarlo a cabo.
Mensajes para tener un pensamiento positivo
Si la familia y el cole se toman en serio el sacar adelante un chico con problemas, al final se convertirá en alguien más que sale adelante en función de sus capacidades. Y puede llegar a ser un adulto normal, equilibrado y satisfecho. Todos los niños quieren agradar y les encanta cuando se lo decimos pero…¿se lo decimos? Yo tengo muchas dudas.
Por otro lado, ningún padre tiene la culpa de lo que le pasa a su hijo, ningún padre ha querido ni educarle mal ni transmitirle a su hijo sus genes menos eficientes, ni ha querido que su hijo se comporte de forma poco adaptativa.
Cuando tenemos a un hijo tenemos a otra persona y tenemos que dejar que se desarrolle. El sistema nervioso es un bloque de plastilina que va a ir tomando forma en base a los estímulos a los que se va a ver expuesto. Si son muy fuertes se va a producir un impacto que va a dejar una herida, si son demasiado débiles ni se van a notar. Al final hay que permitir que hayan muchos estímulos alrededor que vayan dando forma a ese sistema nervioso y para eso necesitan espacio. Uno de los problemas que tienen muchos niños con TDAH es que no les dejan espacio, están encima para corregirles y estructurarles… La capacidad de sentirse bien depende mucho más de cómo le han cuidado, de lo importante que siento que soy para los demás y de tener una idea de lo que quiero ser algún día.
Mejorar la organización personal
Por lo tanto, vamos a mejorarles la organización personal. En casa se van a despertar con una rutina, sabiendo a corto plazo (porque el manejo del tiempo en los niños con TDAH es muy limitado) qué es lo que tienen que hacer. Todos los niños con TDAH van a ir al colegio y convendría que al salir de cole hubiera un punto y final. Estoy en contra de los deberes, que se deberían hacer en el cole. No deberes en casa. Estar con los padres para estar bien, tiempo de calidad para jugar, compartir…
Tener muy claro que cualquier niño necesita jugar. Decía Winnicott, psiquiatra infantil y pediatra de principios-mediados del siglo XX, que si un niño no juega tenemos que conseguir que juegue, es un error de los demás sino estamos capacitándole para que juegue.
A algunos niños con TDAH les cuesta más levantarse, quizás porque les costó dormir con la medicación. Si ven el día sin tener claro lo que van a hacer les parece una barrera demasiado difícil de franquear. Conviene estimular desde por la mañana pero con algo positivo. Hay que darles el orden de cómo va a ir el día, los pasos: ir al baño, a desayunar…. y esto dentro de un tiempo. Hay que darles también guías de tiempo porque no lo manejan bien.
También hay obligaciones que les motivan más: sacar al perro una vez al día por ejemplo. Lo que sea en periodos cortos de tiempo y que le motiven.
No debemos responsabilizarnos de lo que hace siempre. Si tiene 12-13 años hay que dejarlo que llegue tarde al cole y que le pongan una sanción, y luego ya le restaremos el privilegio. Hablaremos con el colegio para decirles que como padres intentaremos que salga a la hora de casa.
Además del pensamiento positivo también está la capacidad de mentalización, es decir, de pensar en lo que tengo en mi cabeza para tratar de comprender lo que los otros también tienen en su cabeza.
Los niños con TDAH son igual de inteligentes -o de no inteligentes- que los demás. Hay que promover en ellos la capacidad de mentalización, de pensar. Si les corregimos constantemente es posible que no aprendan a hacerlo ellos. Pero si les hacemos pensar sobre algo que no ha estado bien, posiblemente sí que consigan corregirse ellos mismos y a partir de ahí llegar adonde querían.
Hay que buscar que tengan una actividad física que les motive y dejarles participar en cosas que les salen bien para felicitarles.
El papel de la familia
Hay que fomentar la autoestima: hacer que el niño se sienta bien cuidado y comprendido. A veces simplemente una conversación en la que uno manifiesta su preocupación y el llevar los problemas de uno no sólo a él mismo o a los padres, sino también a los hermanos es interesante.
La familia es un grupo de personas, cada uno con su rol, que está cohesionado y que intenta resolverlo todo con un buen nivel de comunicación. Muchas familias con niños con TDAH se definen como una “familia desastre”. Cualquier problema conviene llevarlo al grupo, explicarle al resto de grupo que este niño tiene unas necesidades especiales, lo cual les va a dar la seguridad de que si ellos algún día también las tienen las van a tener cubiertas por todo el grupo.
Respecto al proceso de solución de problemas en grupo, para hacer algo hay que pensar, saber por qué lo estamos haciendo. Es interesante para resolver el problema en sí, pero sobre todo para educar en una forma de pensar.
Los deberes tenemos que intentar hacerlos divertidos, que despierten interés… que ellos los vean como algo que les va a ayudar a formarse, a sacar mejores notas…
Ley del punto y final
Hay que marcar una hora a partir de la cual ya no hay más trabajo de obligación, sino que hay trabajo de juego. Vamos a demostrarles que les queremos dedicar tiempo.
También vamos a tener en cuenta todos estos complementos, no sólo para ellos sino también para nosotros: los cuidados del cuidador son fundamentales, si llegamos quemados, malos cuidadores seremos.
Y hay que hacer del halago un modo de vida. No sólo centrarnos en lo negativo, sino ver los aspectos positivos y reforzarlos, premiarlos.
El TDAH es un trastorno muy prevalente, del 6-7% hasta el 20% en función de los criterios diagnósticos. En las cárceles hasta un 25% de los adultos podrían haber tenido o tendrían un TDAH.
Se trata de un trastorno del neurodesarrollo y está clasificado en el capítulo F (V) de la O.M.S como trastorno mental y del comportamiento, es decir, que tiene una expresión a través de alteraciones en la conducta y en el rendimiento escolar. Y tiene una elevada comorbilidad, una alta tasa de trastornos asociados, en torno al 70-80% de los casos.
La influencia genética está comprobada y existe una alteración que se confirma con técnicas de neuroimagen. Hay alteraciones en el córtex prefrontal, en el vermix cerebeloso y en los ganglios de la base, es decir, hay una traducción neuroanatómica.
Se sabe que existe una alteración en la neurotransmisión dopaminérgica y noradrenérgica, que tiene una causalidad genética, una expresión en la neuroimagen y una expresión psicopatológica. No es un trastorno de causa ambiental pero sí que son niños muy sensibles a las modificaciones ambientales.
El desarrollo biográfico del niño con TDAH parte del riesgo genético que condiciona una alteración en la neurotransmisión y en la neuroimagen. Encontraríamos la triada sintomática inicial (hiperactividad, déficit de atención e impulsividad), dificultades para bloquear respuestas, déficit cognitivo y de la función ejecutiva. Son niños lentos para determinadas operaciones con problemas cognitivos de diversa índole.
Si en ese momento no se trata, en la evolución del niño empezamos a tener problemas en el desarrollo académico y social, y en el manejo por parte de los padres y profesores. Y esto acaba produciendo aislamiento social y a partir de ahí tendremos un cortejo de problemas de la conducta: trastorno negativista -desafiante, trastorno disocial. Y si ese niño sigue sin ser tratado llega a adulto con problemas muy serios: consumo de tóxicos, trastorno disocial de la personalidad, etc.
Hay muchos subtipos en función de la clínica (inatento, combinado, hiperactivo-impulsivo), según las alteraciones genéticas, en función de los problemas cognitivos y según la comorbilidad (con trastornos negativista-desafiante, emocionales, ansiedad, depresión, etc.).
Cuadro clínico esencial
La triada sintomática es inatención, hiperactividad e impulsividad para hacer el diagnóstico del TDAH nuclear. Pero hay que tener en cuenta que no todo el niño movido tiene un TDAH. Cada uno de los síntomas de esa triada tiene que tener una duración, una ubicuidad, producir una disfunción, un grado de discrepancia y unos criterios de inclusión (la edad de comienzo es un tema polémico).
Criterios diagnósticos DSM IV (Academia Americana de Psiquiatría)
Para hacer un diagnóstico clínico del TDAH seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
-a menudo no presta atención a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares,
-a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas,
-a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente,
-a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo,
-a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades,
-a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido,
-a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades,
-a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes,
-a menudo es descuidado en las actividades diarias.
Por otro lado se tienen que dar seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad que han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo:
-a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento,
-a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado,
-a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo,
-a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio,
-a menudo “está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor,
-a menudo habla en exceso.
Y respecto a la impulsividad:
– a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas,
– a menudo tiene dificultades para guardar turno,
-a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.
Subtipos clínicos
El subtipo más frecuente es el combinado. También hay un subtipo inatento (que está en duda). Y hay un tipo de predominio hiperactivo impulsivo, que es muy poco prevalente.
Todos esos síntomas tienen que cumplir una serie de criterios de duración, como mínimo estar presentes durante los últimos 6 meses. Respecto a la edad de comienzo antes se decía 6-7 años, ahora ya se habla de TDAH de inicio tardío.
Respecto a la ubicuidad, todo esto no puede darse solamente en el colegio o en casa sino que se tienen que dar en el colegio, en casa, con los amigos, en cualquier circunstancia. Aunque es cierto que en un ambiente muy estructurado los síntomas son menos visibles. Por lo tanto para hacer un diagnóstico correcto hay que tomar tres fuentes de información: la observación del niño, la información de los padres y de los profesores.
Otro aspecto es la disfunción, es decir, que estos síntomas tienen que producir una discapacidad importante, alterar la calidad de vida, el rendimiento y la relación de los padres con los niños. Y la discrepancia, los síntomas son excesivos para lo que correspondería a un niño con el mismo nivel de desarrollo y con el mismo CI. Y también la exclusión, es decir, esto no se explica por otro trastorno.
Período inicial. Infancia
En la infancia suele verse claramente la sintomatología nuclear (hiperactividad, impulsividad y déficit atencional). Suele haber déficits cognitivos en ocasiones que se detectan muy bien en el colegio. Y la comorbilidad es ocasional o esporádica.
Suelen detectarse algunos conflictos en el área familiar cuando los padres son muy contenedores o muy disciplinarios. Si el estilo educativo es muy permisivo puede no generar problemas, porque los ambientes condicionan de manera muy distinta.
Se puede empezar a detectar alguna repercusión negativa en la autoestima del niño, se puede sentir rechazo o estigmatizado en el colegio.
Período escolar
En el período escolar si no se ha tratado al niño se empieza a ver una mayor complicación: conflictos en el ámbito familiar, el rendimiento escolar es inadecuado, el niño tienen un comportamiento disruptivo en el aula y el profesor intenta reconducirle y el niño puede reaccionar de forma desafiante. Y es común que al chico se le ponga una etiqueta “de molesto” que repercute negativamente en la autoestima y puede reaccionar desafiando más.
Si no se corrige su autoestima se va deteriorando y es más probable que en este periodo se instauren trastornos asociados con ansiedad, depresión, negativismo desafiante y, en el peor de los casos, el inicio de un trastorno disocial. Y suele haber también problemas en las relaciones interpersonales.
Comorbilidad
Según el estudio de comorbilidad de Jensen y colaboradores es extremadamente frecuente que existan trastornos asociados en el TDAH: el trastorno negativista desafiante se dio en el 40% de los casos, trastornos de ansiedad en un porcentaje elevado y además se ve que están solapados los diagnósticos. Y esto es importante porque el clínico tiene que diagnosticar el trastorno nuclear y la comorbilidad, y a veces esta última enmascara el diagnóstico.
Intervención en consulta
Primero hay que hacer una anamnesis y una exploración en la primera consulta. Hay que hacer un diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos y del comportamiento y diagnosticar la comorbilidad. Si es posible hay que hacer una exploración neuropsicológica y la psicoeducación de familia. Hay que explicarle a la familia bien qué es el TDAH, qué complicaciones puede tener y qué riesgos tiene no tratarlo, y que no se puede dejar evolucionar libremente.
Sin embargo aunque sea un trastorno del neurodesarrollo y haya muchas técnicas diagnósticas que ayudan a confirmar el diagnóstico, tan sólo la clínica y las escalas contribuyen a hacer un buen diagnóstico.
Imprescindible para hacer el diagnóstico
Lo imprescindible es la entrevista clínica con los padres (funcionamiento en casa), la entrevista clínica con el niño y la valoración con escalas (como la ADHD-RS). También hay que recibir información de profesores. Y hay que valorar si cumple los criterios diagnósticos DSM-IV o CIE-10 y utilizar cuestionarios auto-aplicados de TDAH (CPRS, CTRS u otros).
Muy recomendable
Si se va a poner tratamiento hay que hacer una exploración física (peso, talla, frecuencia cardíaca y tensión arterial). También es recomendable hacer pruebas de visión y audición, y de atención y función ejecutiva (CPT, Stroop). Y hay que hacer una evaluación del Cociente Intelectual (diagnóstico diferencial con retraso mental) o ver en que áreas el niño está más deficitario.
Recomendable
Es recomendable la evaluación pedagógica y pruebas de aprendizaje, un estudio neuropsicológico y pruebas de función ejecutiva, y una analítica general.
Necesario
Es necesario sólo si se sospecha otra enfermedad para el diagnóstico diferencial una analítica especial para determinar, por ejemplo función tiroidea para diferenciarlo de un hipotiroidismo; un electroencefalograma para evaluar ausencias; una audiometría con potenciales evocados de tronco P.E.T. para evaluar si hubiera una hipoacusia; un T.A.C. craneal; R.M.N. cerebral; o un cariotipo y estudio genético.
Innecesario
Es innecesario un EEG de rutina, la neuroimagen de rutina, los P.E.T. de rutina, la Onda P300 de rutina, las pruebas de lateralidad cruzada, las pruebas de alergias alimentarias y las pruebas de re-educación auditiva. Estas pruebas no hay que hacerlas de primera instancia porque no aportan nada que no aporte la clínica.
Hay muchas escalas de evaluación autoaplicadas y en español. Y también es importante homogeneizar los instrumentos de evaluación. Hay escalas para los profesores, para los padres, para los niños y para los investigadores.
Diagnósticos diferenciales
Hay que hacer un diagnóstico diferencial con:
-Trastornos depresivos. Hay una serie de síntomas comunes como son la dificultad de concentración, el bajo auto-concepto, el menor rendimiento escolar; pero en los trastornos depresivos hay una serie de alteraciones del ánimo, tristeza, percepción negativa, etc., que no se dan en el TDAH salvo que exista comorbilidad.
-Con la enfermedad bipolar. A veces el diagnóstico diferencial más complicado es cuando existe una manía. Hay muchos elementos comunes, sobre todo del grupo de la hiperactividad y de la impulsividad con la manía. Pero en la manía existe una disminución de la necesidad de sueño, una idea de grandiosidad por parte del niño que no hay en el TDAH.
Y con otros trastornos como el negativista desafiante, etc. (ver diapositiva para otros diagnósticos diferenciales).
TDAH del adulto
Es un concepto relativamente reciente. Entre un 40-60% de casos persisten en la edad adulta. También se habla de la posibilidad de inicio tardío del TDAH, que no debute antes de los 6-7 años. Otra posibilidad es que sean casos que no se han diagnosticado hasta tardíamente, por ejemplo cuando evalúas un niño y uno de los padres refiere que le sucede lo mismo o porque consultan con el psiquiatra por otros problemas y cuando se indaga retrospectivamente se encuentra que hubo un TDAH.
Hay solapamiento con otros trastornos (trastorno límite de la personalidad en mujeres, trastorno antisocial de la personalidad, trastorno de consumo de sustancias con patrones atípicos, etc.).
Lo cierto es que lo único común es el déficit atencional. La hiperactividad remite y la impulsividad persiste un poco más.
En el marco de la Escuela de Verano Creatividad y Neurociencia Cognitiva, organizada por Instituto Tomás Pascual Sanz y Sección de Neurociencia Cognitiva del Centro Mixto UCM-ISCIII para la Evolución y el Comportamiento Humano, D. Vicente Molina pronunció la ponencia Los límites de la cordura, que recogemos a continuación.
Este trastorno afecta a las diferentes aéreas relacionales del niño. Hay factores que modulan la evolución como las características de personalidad de los niños, características de los padres (si son más o menos pacientes), los acontecimientos estresantes familiares (si es hijo único o forma parte de una familia numerosa) y las consecuencias situacionales (lo que hacemos cada vez que nuestro hijo o alumno tiene un determinado comportamiento asociado al TDHA).
Dar las órdenes de forma efectiva
En primer lugar nos centramos en cómo dar las órdenes de manera efectiva para que los niños las cumplan con mayor probabilidad.
Las órdenes deben ser simples, concretas y directas. Solamente una orden cada vez. El tono de voz deber ser firme, ni agresivo ni blando. Nunca en forma de pregunta. Debemos de tender a dar las órdenes una sola vez y para eso hay que asegurarse que nos ha oído (con un contacto visual o físico). Hay que reducir las distracciones (apagar la tele). Y para saber que ha entendido las órdenes tenemos que intentar que el niño repita las instrucciones que le hemos dado.
Para que cumpla las normas es importante que las respaldemos con unas consecuencias. Los refuerzos o los castigos lo que hacen es que aumentan o disminuyen la probabilidad de que aparezca la conducta en un futuro. Permiten, además, que nuestros hijos tengan una visión clara de lo que se espera de ellos, tener unos límites más concisos para no perderse. Y a medio plazo que se hagan más responsables y autónomos en la toma de decisiones.
Características de los refuerzos o castigos
Deben ser lo más inmediatos posible, cuanto más inmediato mayor va a ser la probabilidad de asociación para el niño. Los mensajes deben ser coherentes, tanto entre el mensaje verbal y no verbal, como entre los padres y educadores, y los diferentes días o momentos del día.
La relación entre el castigo y el refuerzo debe ser en proporción lógica con la conducta realizada. Y después tratar de “poner el contador a cero”, no castigar por acumulación, por el desgaste de todo el día. Y también es importante centrar la atención en conductas positivas para reforzar un rol diferente.
Al margen de las consecuencias que podemos dar como reforzadores o castigos existen las consecuencias naturales que son los resultados de la propia conducta, esto implica que casi no hay intervención de los padres ni del profesor y la responsabilidad recae en el niño por lo que estamos estimulando su madurez. Es decir, dejar que las consecuencias pasen. Por ejemplo, si pierde la sudadera pues ir una semana sin ella y que el profesor le ponga el castigo o si se le olvida el libro no ir corriendo los padres a buscarlo o a hacer fotocopias del libro de otro niño.
Pautas orientadas a mejorar el comportamiento
Hay dos tipos de técnicas que podemos aplicar tanto en casa como en el cole: unas que aumentan la probabilidad de aparición de conductas que queremos instaurar y otras que disminuyen la probabilidad de aparición de conductas que queremos extinguir. Para esto es importante que identifiquemos el tipo de comunicación y la interacción que mantenemos con ellos.
Y tener en cuenta que en ausencia de atención positiva, para un niño es más reforzante una atención negativa que la extinción. Por lo tanto cuando queramos extinguir una conducta es mejor que la ignoremos a que la castiguemos, porque el hecho de castigar es una atención negativa que está reforzando la aparición de esa conducta.
Hay que tener mensajes estímulo que inducen a la cooperación y no los mensajes desalentadores cargados de reproches y de comunicación negativa.
Sesgo de interpretación
Hay sesgo interpretacional en la relación entre las personas que se relacionan con un niño con TDHA y el niño. Son niños que se perciben como más disruptivos y condicionan nuestra forma de reaccionar, las reacciones ante conductas negativas son más desproporcionadas que lo que haríamos con otro niño. De manera que el castigo es más severo, aumenta la sensación del niño en su rol negativo y del padre o profesor de que tienen un niño disruptivo, y el niño se instaura en ese rol aumentando la probabilidad de que esa conducta negativa aparezca. Por lo tanto, la sensación del entorno de que es un niño difícil aumenta también.
Reforzadores
Un reforzador es un reconocimiento o premio que aumenta la probabilidad de que una determinada conducta se repita en el futuro. Tiene que ser inmediato y con capacidad de motivación (hay que echarle imaginación). Los tipos de reforzadores pueden ser materiales (atención con la saciación: los niños están saturados de cromos, de juegos). Es mejor centrarse en los reforzadores sociales, los abrazos, las verbalizaciones positivas y las actividades (limpiar el coche, ir al cine, etc.).
Hay que dar atención a la obediencia, reforzar los buenos ratos y reconocer las iniciativas con independencia de los resultados.
Tiempo especial
La técnica del tiempo especial consiste en dedicar 15 o 20 minutos a una actividad lúdica con nuestro hijo que elegirá él, no intentar dirigir la actividad, ni imponer normas, sólo elogiar el buen momento y dedicarle atención plena. Si el niño se porta mal en un primer momento no le prestamos atención y si continúa dar por terminado el tiempo especial.
Economía de fichas
Muchas veces los padres lo aplican de manera intuitiva. Consiste en ir acumulando puntos o fichas que irá ganado a medida que va incorporando conductas que queremos que se mantengan.
Estas fichas serán intercambiables por privilegios. Cada ficha y cada privilegio tienen un valor diferente. Lo ideal es que haya privilegios diarios para que se puedan motivar a corto plazo, pero también privilegios ocasionales en los que estamos enseñando al niño a posponer ese refuerzo. Para ello debemos escribir una lista con las tareas que queremos que cumpla y asignar los puntos a las tareas y privilegios. Es importante que las tareas se definan de manera concreta.
Si el niño quiere intercambiarlo por un refuerzo diario al final del día podrá jugar 20 minutos a la PSP o leer un cuento con los papas, etc. O puede acumular los puntos a lo largo de la semana o del mes.
Para premiar esa conducta debe estar bien hecha, de forma educada, sin quejas y sin repetir las instrucciones. No se puede restar puntos. Y sólo hacer bloques de 3 o 4 conductas para no saturar al niño. Esta técnica se puede aplicar con el resto de alumnos o de hijos, y además como entran en una especie de competición se adhieren bastante bien.
Estrategias para disminuir las conductas inadecuadas
Las estrategias para disminuir las conductas inadecuadas estarían basadas en la retirada de la atención. No tanto en el castigo. Hay que identificar previamente si hay reforzadores que están manteniendo estas conductas (por ejemplo las risas de hermanos o compañeros).
Una de las técnicas es el tiempo fuera, que es aplicable tanto en casa como en el colegio y consiste en retirar al niño de la situación donde se está reforzando una conducta (pj sacarle del aula). La técnica de la silla (o rincón de pensar) se hace en los niños muy pequeños. El tiempo no debe ser mayor de 10 minutos porque si no encuentran la manera de entretenerse.
Hay que tener en cuenta que en un primer momento puede aumentar la probabilidad de la conducta disruptiva para llamar más la atención. Hay que mantenernos firmes y no sentirnos culpables ya que estamos ayudándoles a mejorar su autocontrol, a respetar las normas y aumentar su tolerancia a la frustración.
El coste de respuesta es otra técnica que consiste en renunciar a premios o privilegios por mala conducta. Siempre ha de ser proporcional a la conducta y nunca por saturación. Y es muy importante no amenazar si sabemos que no se va a cumplir, porque al final nos desautorizamos.
La sobrecorrección implicaría que aparte de resolver las consecuencias de su comportamiento tienen que hacer algo más.
Pautas para padres
Tanto para padres como para profesores hay que ser conscientes de las limitaciones relativas que implica este trastorno. No podemos exigirle igual que al resto de alumnos o hijos.
Hay que aceptarle tal y como es. Muchas veces pretendemos que realicen las cosas como a nosotros nos gustarían pero que por su forma de ser o por sus limitaciones nunca llegará a conseguir, y tendremos que tratar de adaptarnos y ser más flexibles para que lo cumplan.
Hay que captar su atención para dar las órdenes. Dar las instrucciones claras y precisas. No pedir cosas que ya sabemos que no va a cumplir porque puede crear frustración en el niño y en nosotros mismos.
Hay que ser coherente en la aplicación de las normas en el tiempo y entre los diferentes educadores. Si existen desacuerdos entre los padres intentar que nunca sea delante del niño y evitar centrar la autoridad en uno solo de los padres.
Hay que reforzar su autoestima porque son niños muy castigados, que la percepción del entorno es muy negativa y que tienen una muy baja autoestima. Y eso les va a afectar en su desarrollo afectivo. Hay que reforzar conductas alternativas, ya que si deseamos que una conducta desaparezca podemos castigarla, pero no llegaremos a lograr nuestra meta si no reforzamos una conducta alternativa adecuada.
Pautas en el ámbito escolar
Debemos ajustar al ritmo educativo al niño con TDAH, adaptar los tiempos al ritmo de trabajo del niño, dar los ejercicios por escrito y no orales ya que al copiarlos se pueden equivocar. Hay que situar al niño lo más cerca del profesor, intentar estimular un rol positivo dentro del aula, evitar situaciones que el niño no pueda controlar, no castigarle sin recreo, y anticipar el cambio de unas tareas a otras.
Pautas para adolescentes
Hay que ampliar las que hemos visto para los niños y sobre todo irles dando un poco de autonomía, favoreciendo una relación positiva con los padres compartiendo tiempo de ocio, manteniendo una buena comunicación y un diálogo democrático.
Hay que hacerles responsables de la toma de decisiones aunque ya se hayan pactado anteriormente con los padres, tratar de ofrecerles varias opciones para que al final tengan la sensación de que deciden sobre sus cosas. También hay que fomentar el desarrollo de su autoestima y creer siempre en su buena intención. Hay veces que el problema es que no tienen otros recursos. No hacen las cosas con mala intención. Y estimulemos la toma de decisiones que mejoren las estrategias.
Y por último una reflexión… Cuando nos dirigimos a los padres o a los colegios y nos dicen que aplicar las técnicas que recomendamos implica discriminar, nosotros creemos que el trato diferencial es aquel que no dota de los recursos necesarios a cada niño para llegar al mismo punto que los demás.
En una publicación de hace apenas 12 años -de mucho prestigio- había una editorial donde se cuestionaba si realmente existía el TDAH y lo deberíamos tratar (Blackman James A. Octubre 1999, Pediatric Clinics of North America). Esta publicación daba fin a un debate de muchos años que negaba la enfermedad a pesar de ser un diagnóstico estable y bien conocido.
Prevalencia del TDAH
Los estudios son estables, no importa donde se hagan, podemos hablar de un 6-7 % de prevalencia, es decir, uno de cada 10- 20 niños tienen, pueden tener o han tenido un TDAH.
Hay una revisión de Polanczyk del 2007 plantea que si cogemos sólo los varones la prevalencia es un poco mayor, en torno al 10% y en niñas un 5%. Aunque es más frecuente en niños, también hay en adolescentes y en adultos.
En los estudios realizados en África hay una dispersión en la cifras pero también se disponen de datos de prevalencia. Por lo tanto esta enfermedad no es una invención de los americanos ni una sobre exageración de los países europeos.
Una cuestión crucial es dónde ponemos el punto de diagnóstico, si hablamos sólo de presencia de síntomas (déficit de atención, hiperactividad e impulsividad) hablamos de hasta un 16% de prevalencia. Si añadimos un criterio fundamental, que esos síntomas condicionen interferencias en el niño, la prevalencia baja a 6-7%. Hay que resaltar la importancia de la disfunción, de que el déficit de atención no sólo esté presente sino que, además, genere problemas al chico, le condicione dificultades de ajuste en el aula, de manejo en casa, para poder llegar al diagnóstico. Es decir, no es hiperactivo todo el niño que se mueve mucho sino aquel que, además de los síntomas, conlleva una disfunción asociada a la presencia de los síntomas.
En el adulto podemos estar hablando de un 2-3% de prevalencia del diagnóstico. Hay pacientes que van compensando los síntomas, se van “curando”.
Clínica del TDAH. Síntomas nucleares
Hay tres síntomas: déficit de atención, hiperactividad e impulsividad. Pero si tenemos que poner el foco en uno, va a ser en el déficit de atención frente a la hiperactividad, que clásicamente había sido el síntoma que arrastraba el diagnóstico.
Hay ciertas dificultades en cuanto a los subtipos diagnósticos y a la estabilidad de los mismos que nos plantean dudas y preguntas. Una de ellas es si realmente con los tres subtipos: inatento, hiperactivo impulsivo y combinado, somos capaces de explicar el 100 por cien de los niños con TDAH. Y probablemente la respuesta sea que no, porque quizás hay más subtipos. Hay que entender mejor lo que subyace en cada niño para poder situarlo con un diagnóstico. Las nuevas clasificaciones del DSM-V (próxima clasificación diagnóstica) nos permitirán incluir un nuevo diagnóstico.
Respecto a la estabilidad ¿un niño con un subtipo específico va a mantener estable en el tiempo los síntomas? Pues de nuevo la respuesta es que no. Es cierto que en preescolares y niños pequeños la hiperactividad y la inquietud es más disfuncional que en la adolescencia (lo cual no quiere decir que el adolescente no pueda tener hiperactividad) pero los síntomas se van a ir matizando y generando cambios con respecto al tiempo.
El DSM-V va a plantear pocos cambios, probablemente vayan en el punto de un subtipo inatento restrictivo, donde no aparece la hiperactividad sólo hay una gran lentitud en el procesamiento de la información.
Hay algunas modificaciones en cuanto a los síntomas, pero sobre todo van enfocados hacía abrir la puertas a la continuidad del diagnóstico en el adulto. Y como base en esa clasificación empezaremos a pensar en modelos dimensionales, que desde la inquietud normal a la hiperactividad disfuncional se va pasando por una serie de estadios intermedios. Estamos hablando de un trastorno cuyas bases genéticas están bien conocidas (aunque insuficientemente estudiadas) que debutan en la infancia, se mantienen en la adolescencia y que continúan en la edad adulta. Y se debe ver como una secuencia, como un trastorno a lo largo de la vida, que evoluciona. Esto es lo que nos va a permitir entender mejor el diagnóstico y proyectar las soluciones.
Evolución posible del TDAH
No todos los chicos van a evolucionar igual. Podemos diferenciar cuatro escenarios evolutivos distintos, algunos se curan, maduran, el síntoma se resuelve. El trastorno desaparece en un tercio de los pacientes. La evolución va a ser muy favorable. Hay una desaparición de los síntomas y una adaptación funcional buena en el contexto del paciente.
Hay otro porcentaje de pacientes donde se mantiene la clínica pero con un buen ajuste funcional. Tienen un buen entorno educativo y familiar, no requieren un tratamiento muy intensivo. El manejo que se hace en torno al paciente equilibra su grado de disfunción y minimiza el riesgo de fracaso escolar y de trastorno de conducta. Aunque los síntomas sigan presentes la disfunción no.
Otro escenario evolutivo más complicado es la persistencia de los síntomas con un grado de disfunción y de interferencia en la calidad de vida y en la función del paciente.
Y el cuarto escenario es la comorbilidad grave asociada a este problema. Tener un TDAH multiplica por cuatro el riesgo de consumo de drogas y casi por cinco el riesgo de un trastorno de personalidad. Tenemos que ir más allá de los síntomas. Tenemos que entender que la comorbilidad va a ser un factor importante en estos pacientes. El impacto en la calidad de vida, tanto de los pacientes como de la familia, y en las aulas va a ser importante. Hay que pensar en el entorno del niño que también padece y “es parte de las soluciones”. Asimismo sabemos que en las familias hay mayor carga de estrés, de separación o divorcio, una tendencia a la autoculpabilidad y mayores conflictos en general.
¿Por qué se produce el TDAH?
Es un trastorno multietiológico, hay bases genéticas, alteraciones en la neurobiología y en la neuroanatomía que nos explican el por qué, pero no es la razón última. También hay factores ambientales. El ambiente puede representar un 20-30% del diagnóstico, pero es ahí donde tenemos margen de maniobra.
El área afectada más importante es el área prefrontal, que regula la conducta y la atención. Además sabemos que hay una reducción del volumen cerebral (Castellanos X, et al. JAMA 2002). Esto nos empezó a situar en la pista de que en el cerebro de estos niños pasaba algo. Y quizás han sido los trabajos de P. Shaw los que han intentado explicar un poco más a través de la maduración cerebral. La parte anterior del cerebro en estos niños es la que está menos madura que lo que debería por su edad cronológica. También hay un déficit funcional (Fernandez & Quintero et al. Biol Psychiatry 2009).
¿Cómo podemos ayudar más y mejor?
Por tanto, hay una parte que está genéticamente condicionada, donde hay escasa o nula capacidad de intervenir y una parte, que es ambiente, que va a influir en la expresión de los síntomas, pero ¿qué podemos hacer de manera preventiva? Ésta es otra de las preguntas clave.
El tratamiento del TDAH debe ser una especie de traje a la medida, se necesita trabajar con el paciente, con la familia, y con la escuela. A veces el entorno funciona bien y sólo hay que reconducir algunas conductas. Hay que analizar que el niño adquiera unas aptitudes de aprendizaje adecuadas a su capacidad y a los requisitos escolares, con lo cual si esa dinámica de aprendizaje no es la adecuada habrá que trabajar específicamente en el aprendizaje. Pero si lo que subyace es lo conductual, la psicoterapia conductiva conductual nos va a ayudar a moderar la conducta.
Y no olvidemos el tratamiento farmacológico. Hay muchas alternativas para cada niño y cada necesidad, pero aunque es casi siempre necesario casi nunca es suficiente, hay que tratar globalmente el problema.
Cada vez es más importante trabajar con los padres, que entiendan que es mucho mejor el manejo con el refuerzo positivo que con el castigo, sólo eso genera un cambio crucial en la evolución de los pacientes. A veces los riesgos no están visibles a primera vista, y caemos en una especie de “buenismo”.
Conclusiones
-El TDAH debuta en la infancia aunque hasta que no aumenta la exigencia escolar puede ir avanzando sin problemas.
-Está claro que lo peor es no hacer nada. Hay que medir el riesgo y tomar decisiones, a veces simplemente hay que observar la evolución.
-Hay que fijar objetivos a corto plazo y también pensar en el medio y largo plazo.
Y sobre todo, el TDHA no es una tragedia, no es un problema, no es algo grave que ponga en riesgo la vida del sujeto, pero si es un riesgo sobreañadido a una infancia ya de por sí compleja.
El sistema escolar, como está planteado, no es el más adecuado para este tipo de niños que requieren ayuda específica. Pero se puede tratar y tenemos recursos para hacerlo. Manejándolos con tiempo y con constancia el pronóstico de estos pacientes es bueno, e incluso muchas veces el TDAH bien conducido sitúa en una variable de mejor adaptación a medio y largo plazo. Pacientes con los que hemos trabajado y que han evolucionado bien han completado sus carreras universitarias con éxito añaden unas variables cualitativas a la hora de trabajar que el resto de sus compañeros no tienen. La mayoría de nosotros somos capaces de seguir la atención y seguir una única trayectoria, sin embargo estos pacientes a lo largo de su vida han tenido que ir buscando estrategias, han ido saltando de una tarea a otra, combinando contenidos asociativos y tareas de manera paralela con lo cual les permite, cuando tienen que desarrollarse en un escenario laboral esa variable diferente, ser capaces de gestionar simultáneamente varios proyectos y hacerlo con éxito. Es decir, que lejos de ser un problema, puede ser una oportunidad. Trasformar las crisis en oportunidades es una de las obligaciones de todos los profesionales de la salud mental que nos acercamos a los pacientes con TDAH.
La presidenta de la Asociación en Defensa de la Atención a la Anorexia Nerviosa y Bulimia (ADANER) de Málaga, Rosa Sanz, ha señalado que “cualquier persona” puede padecer trastornos alimentarios. Es más, ha asegurado que ha cambiado “mucho” el perfil de “la típica niña de colegio, ya que, ahora puede venir una abogada, una doctora y eso no entra en el prototipo que antiguamente teníamos”.
En este sentido, ha explicado que este perfil inicial que se hizo sobre los enfermos de anorexia o bulimia “se basó en lo poco que se sabía o lo que se había identificado”, ha explicado Sanz.
En relación con la edad de las personas que padecen trastornos alimentarios, ha explicado que no existe ninguna concreta, ya que “hay desde los nueve años hasta los 52 años”. No obstante, ha señalado que el comienzo de la anorexia es “desde muy pequeños”, mientras que la bulimia “empiezan a venir desde los 25 o 28 años”.
“Las pequeñas se las puede fomentar -a no comer- a través de la televisión o los cánones de belleza, pero ahora mismo el perfil de los que acuden es de personas que no se guían por estos cánones”, ha afirmado, precisando, al respecto, que lo que les llevan a padecerlas “es más bien el no quererse a sí mismos o no percibir lo bueno de uno, sino más bien todo lo negativo de su persona o aspecto”.
También ha añadido que los hombres se ven afectados por estas enfermedades. La vigorexia, un trastorno emocional que afecta principalmente a hombres, se caracteriza por la obsesión por un cuerpo musculoso. Sanz ha indicado que “este tipo de enfermedad afecta los niños desde los 12 años, que comienzan a ir a los gimnasios y empiezan a desarrollar musculatura”.
La llegada del verano no supone un aumento de casos en estas enfermedades, aunque Sanz ha explicado que sí pueden verse pequeñas “avalanchas” después del periodo estival, así como en periodos posteriores a la época de exámenes, lo que no quiere decir que “exista un aumento de casos en estas épocas, porque no tiene nada que ver”.
