En el año 2010 la esperanza de vida de las mujeres en España era de 83 años y la del hombre de 75,3 y esta diferencia de años entre la mujer y el hombre se da en todas las comunidades autónomas por igual. España es un país con unos buenos indicadores de salud y estamos a la cabeza de esperanza de vida en la UE.

Al vivir más hay cada vez más porcentaje de adultos mayores (4ª edad) que viven más pero no mejor y que necesitarán institucionalización. Hay supremacía de las instituciones privadas (4072) vs las públicas (1019). Actualmente están institucionalizadas alrededor de un 3% de la población y llegaremos en los próximos años a un 5%. Hay un predominio de personas mayores de 80 años, un 70% de dependientes y 23% de personas con atención psicogeriátrica. Y la mitad de los centros de titularidad privada son concertados.

Las personas institucionalizadas van en aumento. Entre 2000-2008 abrieron 379 centros públicos nuevos y se habilitaron más de 15000 plazas, pero esto sigue siendo insuficiente.

Actualmente las personas mayores de 65 años constituyen un 17,5% y hay un 3% de institucionalizados. En 2020 alcanzará el 20% y un 5% de ancianos institucionalizados.

El colectivo de personas mayores se divide en 3 grandes bloques:

-personas mayores de 65 años activas y que quieren seguir siendo útiles a la sociedad,

– personas mayores de 75 años que se vuelven pasivos,

– personas de 85 o más años dependientes que requieren atención constante.

En 2002 la OMS plantea lo que debería ser el objetivo en salud pública para un envejecimiento saludable, todas las coberturas que permitan ofrecer oportunidades para la salud, reforzar la calidad de vida y la supervivencia de las personas.

Problemas nutricionales de los mayores

Desde el punto de vista nutricional el colectivo es frágil. Se han descuidado tanto a nivel domiciliario como institucional los cambios fisiológicos o los cambios en el entorno que debían permitir ajustar la dieta y el estilo de vida, y llegamos a la necesidad de institucionalizarlos de una manera muy precaria.

En varios estudios se pone en evidencia que la malnutrición tanto subclínica como clínica se evidencia más en el colectivo de ancianos que, incluso, en el de pacientes psiquiátricos, oncológicos, etc. Desde atención primaria se detecta el 40% de pacientes con signos de malnutrición.

En una revisión reciente (publicada por la Asociación Española de Geriatría) se puede ver la prevalencia de desnutrición en diferentes niveles asistenciales:

-Ancianos en domicilio: menos de 75 años: 3-5% y más de 75 años y enfermos discapacidad: 30%.

-Ancianos hospitalizados: 23-65%. Hospitalizados edad avanzada: 40-69%.

-Ancianos en residencias: 13,5% – 35% o 25%-60% según los estudios.

Estos datos indican que la desnutrición se sale del contexto de lo que debería de ser un entorno desarrollado.

La malnutrición es un problema importante porque va a propiciar la susceptibilidad a las infecciones, una disminución a la respuesta a los tratamientos, aumenta los costos, la mortalidad y la morbilidad evitable. Y muchas de las situaciones podrían mejorarse en el tiempo con una buena nutrición.

Causas de la desnutrición

Son muchos los aspectos que condicionan el estado de malnutrición. Algunos son yatrogénicos -por pruebas excesivas-. Otro punto importante es la polifarmacia, los nutrientes tienen interacciones entre ellos que es necesario conocer pero también la polifarmacia genera muchas interacciones con fármacos que no se absorbe bien, no se metabolizan bien o no se excretan bien. A causa de la interacción entre el nutriente y el fármaco (que se toma de forma continuada y durante mucho tiempo) se genera distorsión en la acción farmacológica y distorsión en el estado nutricional.

Algunas de las causas que generan la desnutrición son:

-Mala calidad de la dieta por falta de conocimientos sobre lo que es una dieta adaptada al individuo. A medida que envejecemos necesitamos una dieta individualiza.

-Factores psicosociales (depresión, soledad, pobreza).

-Dificultades físicas: aspectos a tener en cuenta en los menús son las dificultades en la masticación, salivación o deglución. El nutricionista debe conocer cómo está el aspecto funcional de la cavidad oral en el mayor; también las discapacidades o minusvalías que dificultan la gestión, la compra o la preparación de las comidas.

-Factores fisiológicos: hay nutrientes que no se absorben igual que en la edad adulta (vitamina B12, hierro, vitamina D o folatos) y necesitamos mejorar la biodisponibilidad y cuidar que esos elementos estén en suficiente cantidad o si no recurrir a la suplementación. Asimismo el sistema secretor (lágrimas, saliva, etc.) disminuye en volumen y capacidad enzimática y por lo tanto necesitamos menos volumen en cada toma y ampliar el número de comidas. Otro factor es el estreñimiento, que es muy frecuente, y no solamente se puede solucionar con elementos farmacológicos. Hay que recordar que la falta de actividad física, el relax de la musculatura abdominal, la falta de costumbre, la falta de residuos, la falta de hidratación hacen que la impactación fecal sea más frecuente.

En relación al metabolismo basal con el envejecimiento se pierde masa muscular y hay una menor actividad física. Estos cambios en la composición corporal -que derivan, o pueden derivar en sarcopenia, si no cuidamos la alimentación y la actividad física de una manera específica- son un factor de riesgo importante hasta derivar en un anciano frágil y que puede tener una morbilidad y mortalidad prematura.

Objetivos de la intervención nutricional

Empezaremos a ser un país más avanzado nutricionalmente cuando tengamos claro que el alimento puede ser una herramienta terapéutica y de promoción de la salud en las personas -también en las personas mayores-, y que no solamente pueden vivir más o mejor sino que además podemos conseguir con una buena estrategia disminuir el consumo de determinados fármacos.

La alimentación debe ser agradable y confortable para los ancianos. Además la alimentación es un momento de socialización y de relación.

Desde el punto de vista de la intervención terapéutica necesitaríamos un buen gestor que individualizara al máximo la prescripción alimentaria, tener recursos para evitar la malnutrición y dar cobertura a otro tipo de tratamientos cuando hay sobrepeso, obesidad, ECV, cáncer, diabetes, osteoporosis, enfermedades degenerativas, etc.

Nutrición y procesos de envejecimiento

Hay algunos aspectos que se están estudiando:

-Ajuste calórico: Desde los años 40 se sabe que una dieta ligeramente hipocalórica alarga la vida. Por ejemplo: disminuyendo un 10-15% la energía y optimizando los nutrientes y micronutrientes conseguiríamos aumentar -en modelos animales- hasta el 40% la duración de la vida.

-Antioxidantes: envejecer es oxidarse y la dieta mediterránea tiene una alta capacidad antioxidante, y algunos nutrientes de manera concreta y espectacular. Elementos con alta capacidad antioxidante son las especias como la cúrcuma, valeriana, perejil, tomillo. Le seguirían las ciruelas pasas también con alta capacidad antioxidante.

– La actividad física y mental: también está demostrado que es beneficioso.

Lo que interesa es crear una plataforma alimentaria de excelencia para que nuestros usuarios vivan con un nivel mejor.

Datos del Libro Blanco del Anciano

En el estudio realizado en la Universidad de Navarra (Libro Blanco del Anciano publicado en 2004) se observan datos de interés. Por ejemplo el número de comensales por mesa suelen ser 4 personas; número de auxiliares en el comedor -en algunos casos son insuficientes-: 3,5; duración de cada turno: 45 minutos; los principales motivos de queja son la condimentación, cantidad, temperatura o textura.

En un estudio realizado en toda España se precisan algunos elementos que interesa conocer de los usuarios como: “no puedo comer bien el pescado, me cuesta masticar o tragar lo que me aportan, los menús se repiten, no conozco el menú.”.

También se analizan las preferencias, así como los tipos de dietas más frecuentes que son para la diabetes, túrmix, hiposódica, que muchas veces no tienen un control porque sólo el 9% de los centros tenía el profesional que se encargaba de estas modificaciones, de manera que la gestión de dietas modificadas casi siempre lleva a estados de malnutrición.

Otro de los temas importantes es el de la seguridad alimentaria ya que estamos ante un grupo vulnerable y tener todo tipo de controles para la seguridad alimentaria es un tema fundamental.

En la restauración colectiva se elaboran planillas con la dieta básica y a partir de esta dieta básica se puede ir modificando textura, cantidad de grasa, cantidad de azúcares y así adaptar lo máximo posible a la dieta individualizada. Se puede variar los elementos en función de lo que sería la pirámide saludable teniendo siempre en cuenta que estas personas pueden necesitar una suplementación en base a su nivel de salud.

El hecho alimentario no sólo es la alimentación convencional sino que también podemos tener otro tipo de niveles como alimentación básica adaptada, suplementación nutricionales, alimentación enteral, parenteral, etc., en función de las necesidades que vayan surgiendo con los usuarios desde su ingreso.

Existe un check list para acreditar, aunque sea de manera interna, los servicios de nutrición y las cocinas donde aparecen aspectos relacionados con la infraestructura, las actividades vinculadas a la alimentación, los controles de tipo nutricional que se realizan en la residencia, cada cuanto se hace y qué parámetros se utilizan, si se tiene en cuenta el riesgo nutricional para adaptar las ingestas, etc. Este check list permite obtener una puntuación que sirve para mejorar y para hacer una valoración global del servicio alimentario en las residencias del entorno público.

Según el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, gastronomía es el arte de preparar una buena comida y la afición a comer regladamente. Los 15 integrantes del Grupo Gastronómico Gaditano -al que pertenezco- creemos que, en realidad, la gastronomía es la conjunción de aspectos culinarios con aspectos culturales que hacen a la sociedad única.

Por ello no es simplemente un conjunto de técnicas o métodos de cocción para elaborar recetas, sino también la relación que los individuos establecen con el medio que les rodea del cual obtienen sus recursos alimenticios, el modo en que los utilizan, su relación con la salud y todos los fenómenos sociales o culturales que tienen que ver con la consumición de las preparaciones culinarias.

En el año 1986 se iniciaron en nuestra zona las consultas de enfermería antes de la transformación en centros de salud de los antiguos ambulatorios. Los pacientes hipertensos, cardiacos y obesos eran derivados para su seguimiento, educación sanitaria y control a esta consulta. A las pocas semanas vimos que muchos de los pacientes dejaban de acudir.

En las visitas a los domicilios pudimos entender que las dietas estandarizadas incluían preparaciones como merluza, lenguado, carne magra de ternera. sin tener en cuenta que económicamente era inviable para muchas familias. La preparación habitual eran guisos como pescado con pasta, guisantes o patatas. el saludable puchero y las recetas de aprovechamiento (ropa vieja, tortillas, puré con verdura, croquetas). La solución fue reconfeccionar las dietas teniendo en cuenta no sólo las indicaciones de salud, de esta forma aconsejábamos, por ejemplo, extraer la ración para el mayor antes de agregar la sal para el resto de los comensales, desgrasar el caldo, y por supuesto sin tocino.

Alimentarse y nutrirse bien son condicionantes básicos para mantener la salud de los mayores. Sin embargo es en esta etapa de la vida donde se presentan mayores problemas para mantener un correcto equilibrio nutricional. Representa una dificultad añadida alimentarse bien y de forma agradable si tenemos dificultad a la hora de masticar; debemos restringir el empleo de la sal, azúcar o determinadas grasas; máxime si se debe combatir a la vez la monotonía de dietas poco sabrosas y muy repetitivas.

Problemas frecuentes

Existe una frecuente presencia de enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión arterial y cardiopatías; procesos digestivos y hepáticos; problemas en huesos y articulaciones Se trata de problemas que tienen una respuesta importantísima a pequeñas modificaciones en los hábitos alimentarios. Por ejemplo un aporte significativo de productos lácteos, además del paseo o ejercicio suave, significará en la mayoría de los casos la prevención y el enlentecimiento en la evolución de las enfermedades osteoarticulares. O una disminución controlada de pan blanco, sal, grasa, dulces y frituras disminuirá la incidencia o mejorará la evolución de las enfermedades relacionadas con la diabetes, circulación sanguínea y los problemas digestivos.

También tienen gran repercusión en nuestra alimentación los fenómenos sociales como la jubilación, la ausencia de familiares y seres queridos, los problemas económicos derivados de pensiones insuficientes. O simplemente los relacionados con la imposibilidad de adaptarse a los ajetreos de la vida moderna.

La tristeza es una de las sensaciones más aludidas por nuestros mayores. En un estudio de los efectos de la malnutrición se afirma que la nutrición deficiente se asocia a la depresión en una doble perspectiva, ya que una nos lleva a la otra y viceversa.

Esfuerzos personales, sanitarios y sociales

¿Qué podemos hacer para que las personas mayores se alimenten saludablemente sin prescindir de lo que les gusta y obtener plena satisfacción en las comidas?

Una parte del esfuerzo corresponde a todos alimentándonos saludablemente. Otra corresponde a los políticos y sus programas sociales (más ayuda al que la necesita, mejores pensiones, más y mejores residencias, programas comunitarios). Otra a los servicios sanitarios mejorando los programas de salud e individualizándolos, teniendo en cuenta el entorno, las creencias y las costumbres. Y por último el esfuerzo más importante corresponde a los propios mayores asumiendo que gran parte de su bienestar se encuentra en salir al mercado dando un paseo al sol, cocinar aquello que les gusta y variar su dieta saludablemente.

La duración de nuestras vidas puede tener una importante parte de componente genético. Sin embargo la salud y la actividad en la edad avanzada son en gran medida una mezcla de experiencia, riesgo y acciones acumulados por una persona a lo largo del tiempo desde el mismo momento de nuestro nacimiento: las enfermedades infantiles, los riesgo que corremos en la adolescencia y los condicionantes adquiridos en la edad adulta como nivel educativo, poder adquisitivo, trabajo, estrés, sedentarismo, nutrición inadecuada aumentan el riesgo de padecer enfermedades crónicas y discapacitantes en la vejez. Sin embargo la progresiva discapacidad provocada por factores externos puede revertir a cualquier edad. Por ejemplo el abandono del hábito de fumar, un aumento de consumo de frutas y pequeños aumentos del nivel de actividad física reducen el riesgo de cardiopatías coronaria, incluso al final de la vida.

Hábitos saludables

A medida que envejecemos nuestro cuerpo gana grasa y pierde masa muscular, sin embargo la doctora Nelson demostró que el acondicionamiento físico no tiene edad y que el ejercicio en personas de 80-90 años -incluso con pesas- acompañado de una buena dieta era capaz de fortalecer los huesos y generar masa muscular como en la persona más joven.

Muchos de los problemas que presentan los ancianos proceden de una vida de malos hábitos alimenticios: dietas ricas en grasa, harinas, carne de cerdo, eludir comer fruta y verdura. La corrección de malos hábitos es esencial, pero hay que tener en cuenta las costumbres y las tradiciones, los valores y el poder adquisitivo. Si no los tenemos en cuenta estaremos casi siempre errando. Desgraciadamente estos factores no suelen tenerse en cuenta por los profesionales de la salud a la hora de recomendar restricciones dietéticas, que muchas ocasiones no son asumidas por los pacientes.

Motivación a comer

La mayoría de los estudios de investigación relacionados con el tema se centran en medir el estado nutricional, los valores antropométricos y analíticos, pero muy pocos estudian las razones más allá de la cantidad de las dietas, de su calidad y de algunos aspectos puramente biológicos. Es preciso unir a la buena alimentación, la motivación. Nuestras relaciones en torno al acto de comer, aumento de autoestima al aprovisionarse y cocinar.

También hay que desterrar el “edadismo”, que se define como juzgar, clasificar, o describir a alguien en función de su edad avanzada, y que influye no sólo en la actuación del cuidador, sino también en la propia actitud del mayor.

Este “edadismo” genera expectativas negativas en relación a la capacidad de la persona de ser independiente, provocando actitudes sobreprotectoras en el cuidador y aumentando la dependencia del mayor. Esta situación tiene una enorme influencia en su alimentación, desde casa restringiendo la capacidad de compra y elaboración de los alimentos, y en las instituciones restringiendo los paseos o movilidad más allá de la habitación. En el ámbito institucional podemos olvidar, en ocasiones, que el apetito llega como en casa, cuando nos movemos.

En un estudio reciente sobre alimentación en la tercera edad se advierte que el consumo de alimentos real en las instituciones difiere de las raciones necesarias para cubrir las necesidades. Los residentes no ingieren parte de las raciones programadas, lo que a medio o largo plazo termina en desnutrición. Muchos residentes destacan que nos les gusta el sabor, la forma de cocinar el producto o su presentación.

Todo ello nos lleva a ofrecer alternativas comerciales con demasiada facilidad. Los preparados especiales (batidos, barritas) pueden ser un complemento extraordinario para problemas concretos pero no deben de convertirse en cotidianos.

Sabores tradicionales

Lo que más le suele atraer a los mayores son los sabores tradicionales, sobre todo los guisos con sal, salsas y mucha grasa. En nuestro grupo gastronómico trabajamos habitualmente con recetas basadas en platos tradicionales como los callos con garbanzos pero que tiene como ingrediente principal chocos, jibias o carrillada de cerdo ibérico.

Los sentidos juegan un papel fundamental. En antropología de la alimentación se suele abordar el estudio de los tabús alimentarios resultando interesante analizar como en determinadas culturas se comen ranas, insectos, caracoles, lagartos, serpientes. y en otras no. Pero ninguno de nosotros comería un filete verdoso o pálido.

La presentación, el aroma, la textura y el sabor no son exclusivos de los buenos restaurantes. Con buenas recetas, buenos ingredientes -estacionales o procedentes de buen congelado-, imaginación y un simple detalle podemos hacer que los mayores se acercan al plato con agrado. Y acepten mejor alimentos variados y saludables.

La pérdida de la capacidad gustativa se presenta como uno de los factores más influyentes en la pérdida del apetito, sobre todo si se debe restringir el empleo de sal por la hipertensión. En algunos casos el empleo de hojas, tallos, semillas y hierbas propias de nuestra cultura -como orégano, albahaca, tomillo, romero, laurel o comino- si los combinamos con acierto pueden ser alternativas saludables y potenciadoras del sabor.

En estos momentos nuestros mayores prefieren comidas rápidas, precocinadas, llenas de saborizantes artificiales que sólo tienen que freír o planchear. Los mayores que no tienen restricciones importantes en su dieta no debemos someterlos a la misma dieta que al que las tiene, incluso alguna vez podríamos permitir alguna pequeña transgresión. Por ejemplo algunas frituras con aceite de oliva, ya que este aceite tiene un índice de penetración en alimento muy bajo si freímos a alta temperatura. El único problema que conlleva es un enorme poder calórico, por lo que debemos ser cautelosos en su empleo. Las frituras permitidas son las elaboradas en casa -no las comerciales-.

El libro que hemos publicado Cocina sencilla y saludable para mayores ha ayudado a muchas personas.

Si confeccionamos menús semanales en casa, hospital o residencia la reiteración de la secuencia se puede hacer insoportable. Hay que alternar la secuencia y tener varias planificaciones semanales distintas. Resultaría fundamental que nutricionistas y bromatólogos se sentaran más con los cocineros a discutir la dieta.

En los casos que los mayores viven con los hijos esto suele formar parte del conflicto intergeneracional y el rechazo del alimento se convierte en una forma de demandar cuidados y atención, cuestión que también suele suceder entre las personas que se encuentran institucionalizadas. En la mayoría de los casos si no se desbloquean las circunstancias podemos encontrarnos con un gran problema.

En resumen…

Son muchas las razones que pueden esgrimirse para considerar que en el menú de los mayores, como ocurre en otras etapas de la vida, existen una serie de peculiaridades que han de tenerse en cuenta a la hora de su elaboración, que abarcan desde cuestiones nutricionales hasta la prevención de enfermedades, sin olvidar el beneficio de psíquico que se consigue con una alimentación adecuada con las mínimas restricciones posibles. Además de lo relacionado con lo social y lo cultural.

Modificar la gastronomía de cara al mayor es necesario, pero desde la definición amplia que proponemos en la que no resulta imprescindible eliminar de la dieta muchas de las recetas tradicionales ni dejar de comer con deleite para los sentidos. Para ello debemos anticiparnos a la prohibición radical, modificando con flexibilidad algunos hábitos. Cuando los problemas se van instaurando buscando alternativas saludables, variando las técnicas y algunos de los ingredientes. En todos los casos, fuera de las instituciones, fomentando en el hogar el reencuentro de los mayores con los mercados y la cocina.

En nuestros centros la nutrición es algo que desde el primer momento hemos involucrado en las valoraciones interdisciplinares ya que consideramos que es una parte fundamental.

En los centros de día tenemos personas que están muy bien y lo que quieren es seguir estando bien y que no necesitan la asistencia al centro de día; hay personas recién diagnosticadas de múltiples patologías -demencias, Parkinson, ictus-; pero también hay familias que quieren aprender una correcta nutrición en casa para sus mayores y para ellos.

Importancia de la valoración nutricional

Por tanto, es imprescindible que todo el equipo de profesionales esté completamente informado y que la valoración nutricional sea uno de los pilares, tras la valoración geriátrica que ha de ser muy minuciosa.

Una de las bases de la metodología Hoffman es la neuroplasticidad cerebral. A partir de los 45-50 años el cerebro habitualmente se deja de estudiar, pero tenemos que ser capaces de estudiar el cerebro y valorar que áreas cognitivas pueden estar ya afectadas para así empezar a estimularlas y si no lo están empezar a prevenir. Y con la alimentación pasa exactamente lo mismo, tenemos que tener en cuenta no sólo el tipo de alimentos que damos, sino cómo los damos y qué tipo de nutrientes hay que dar.

Un caso clínico

Un ejemplo: un paciente de 78 años con Parkinson de 10 años de evolución que empezó con un deterioro cognitivo brutal. Al analizar interdisciplinarmente área por área (médica, rehabilitación -fisioterapia-, terapia ocupacional, neuropsicología, nutrición) nos dimos cuenta de que la persona tenía un temblor esencial importantísimo y que necesitaba una asistencia en terapia ocupacional a la hora de la alimentación. Lo que más le gustaba eran los purés y había dejado de comerlos. Y en realidad lo que sucedía es que se moría de la vergüenza porque con el Parkinson no podía comer puré.

Comenzamos a valorar qué alimentos necesitaba, para darle alimentos que contengan dopamina -las habas verdes y las hebras del plátano- aparte del fármaco. También contamos con las ayudas técnicas necesarias a nivel de terapia ocupacional y con la rehabilitación para re-entrenar a esa persona para que, a pesar de su temblor, pudiera comer purés.

También trabajamos con la familia, en una escuela de familias, para que entiendan qué necesitaba esta persona. En nuestros centros cada persona tiene una dieta personalizada completamente diferente.

Pacientes polimedicados

Independientemente de la patología que se tenga hay que hacer una historia completa y poner en común a todos los especialistas que habitualmente entre ellos no se comunican. Y lo que suele pasar es que estos pacientes están polimedicados y entre los fármacos suele haber complicaciones y contraindicaciones. Muchos problemas de desnutrición vienen de que la propia medicación ha generado pérdida de sensación de sed, pérdida de sabores y la inapetencia.

Todos los especialistas de un mayor deben conocer el plan de tratamiento que estamos haciendo. También hacemos un informe mensual para la familia para que vea cómo se va trabajando en cada área (nutricional, neuropsicológica) y se lo enviamos también al especialista para explicarle la evolución. También es importante valorar una posible deshidratación. Asimismo realizamos formación a los profesionales y a las familias a través de la escuela de salud.

Por último comentar que a través de nuestros estudios tenemos constatación de que cambios en la alimentación producen mejoras físicas y cognitivas.