Evolución de los TCA ¿Es posible la curación?
Se trata de un trastorno que comenzó en los años 60 en Europa y EEUU, y que sufrió un aumento de la prevalencia de una forma tan alarmante que se hablaba de la “epidemia” de los TCA.
Un estudio europeo (Preti A, et al.2009) durante los años 2000 no sólo marca el aumento de la prevalencia sino también como se decanta la prevalencia hacia los trastornos atípicos o incompletos -que no fueron considerados en un principio tan importantes como la anorexia y bulimia nerviosa- y que en estos momentos ocupan un lugar importante por el número de casos.
En seis países europeos los trastornos por atracones sin criterio cuantitativo y el TCA sub-umbral suponen la mayor parte de la prevalencia de los TCA.
Esta evolución obliga a modificar los programas terapéuticos, los programas hospitalarios y, sobre todo, los presupuestos asistenciales de los gobiernos.
Por lo tanto, en este momento y hasta la nueva clasificación del DSM-V nos estamos refiriendo a la anorexia nerviosa purgativa, bulimia nerviosa y su comorbilidad, a los TCANE (cuadros incompletos y atípicos), trastorno por atracón, a las “exias”, a la patología dual y al trastorno del control de los impulsos.
Las nuevas propuestas diagnósticas
Las nuevas propuestas diagnósticas para el DSM-V son complejas, se han creado diferentes grupos de trabajo y la propuesta más amplia (Rockert, 2007) habla de:
-AN subtipo restrictivo
-AN subtipo atracón purga
-BN subtipo purgativo
-BN subtipo no purgativo
-TCAs restrictivos con peso normal
-BN sub-umbral
-TCA únicamente purgativas
-TCA sub-umbral con atracones y umbral con purgas
-TCA umbral con atracones y sub-umbral con purgas
-BED (binge eating)
Si esto se aceptara íbamos a tener muchas dificultades en el futuro: dificultades para clasificar, para ubicar a los pacientes y pacientes que cambian de un diagnóstico a otro. Posteriormente apareció otra propuesta que hablaba de hacer dos grupos: purgativas y no purgativas (restrictivas).
Evolución clínica de la enfermedad
También el paciente sufre cambios en la clínica y cumple criterios de diferentes trastornos. En un trabajo se estudiaron los antecedentes de un grupo numeroso de pacientes. Observaron que la BN purgativa tenía antecedentes de AN restrictiva hasta un 25 % y la no purgativa hasta un 15 %. El trastorno por atracón tiene antecedentes por AN de hasta el 5 %. El BED tiene antecedentes de BN del 15 %. Y la BN tiene antecedente de haber comenzado con atracones hasta el 25 %.
A los 10 años de evolución de la enfermedad (AN)se observa en una revisión reciente que el 48 % de las pacientes se encuentran recuperadas, el 30 % están con mejoría, el 20 % han cronificado y la mortalidad era del 5 %.
En el caso de la BN a los 5 años la mejoría recuperación es del 65-66 %, con un 30 % de cronificación. A los 5 años no se detectó o cuantificó mortalidad y a los 10 años había una mortalidad del 6%, con una recuperación del 72 % y una cronificación del 21 %.
Pronóstico de los TCA
En una revisión completa hasta el año 2009 de la Guía Nacional del Servicio Nacional de Salud del Ministerio se obtienen los datos que salen cuando se hacen estudios. En AN hay un 50 % de remisión completa, 30 % remisión parcial y 10 %-20 % de cronicidad. En BN a los 5 años 33% de remisión y 33% de recaídas; y a los 6 años 60% buen pronóstico, 30% recuperación parcial y 10% de mal pronóstico; y el trastorno por atracón a los 5 años el 10, 20 y 70%.
Si se observan los estudios de seguimiento cuando se hacen más largos se reduce el porcentaje de pacientes que están cronificadas. Esto, que parece una señal de buen pronóstico, -cuando han pasado más de 10 años el porcentaje de bulímicas se ha recuperado-, está en función de que los pacientes reducen la impulsividad y mejoran el control de sus impulsos por razones de edad y de experiencias negativas a lo largo de los años.
Cronicidad
Hay una cronicidad debida al diagnóstico (hay enfermedades crónicas y agudas, es obvio); cronicidad debida al tiempo de evolución; cronicidad debida a la “debilidad” de los síntomas (los síntomas no son tan aparentes como para que reciban una atención correcta a lo largo de años y, por lo tanto, se convierten en crónicas); cronicidad a causa de la discapacidad que produce; cronicidad debida al tratamiento; y cronicidad debida al modelo asistencial.
La cronicidad crea discapacidad, que en parte es debida a la propia enfermedad. Hay una cronicidad que es debida a la actitud del paciente ante la enfermedad, frente a la debilidad de los síntomas. También hay una cronicidad debida a la mala respuesta social frente al paciente: asistencial, familiar. etc. Y hay una cronicidad debida a la mala adhesión del paciente: el abandono del tratamiento, de programas terapéuticos, la no aceptación de tratamientos y la negación a la hospitalización.
¿A qué llamamos cronicidad en los TCA? Se considera curso crónico en un TCA en la AN cuando hay una incapacidad para mantener el peso, si está presente la depresión de forma crónica, si persiste la obsesividad y si hay dificultades sociales (si han pasado 10 años). Y en el caso de la BN cuando hay experiencias negativas referidas al cuerpo, si persiste la pérdida de control sobre la ingesta y las conductas de purga, si persiste la impulsividad y la agresividad, la tendencia a las adicciones, el humor inestable y los antecedentes de traumas psíquicos.
La APA creó unos criterios de consenso para la AN crónica:
-Arraigados patrones de restricción alimentaria
-Arraigadas cogniciones anoréxicas
-Identidad personal ligada a la AN
-“Anorexia” como único valor de identidad
-Miedo a vivir sin ser “anoréxica”
Causas de cronicidad
-Biología y susceptibilidad de cada individuo frente a los TCA: la fragilidad ante la pérdida ponderal y la susceptibilidad al estrés.
-La personalidad y el carácter condicionarán la evolución de la enfermedad, especialmente cuando hay trastornos de la personalidad e impulsividad.
-El diagnóstico favorece la llegada a la cronicidad de los cuadros incompletos no atendidos por la debilidad de los síntomas, en la bulimia multimpulsiva -paciente que está abocada a sufrir un proceso largo y a ser etiquetada como pacientes crónica- y la patología dual si se asocia a conductas adictivas.
Causas de cronicidad sociales
-Los recursos asistenciales causan cronicidad. Hasta el momento no ha habido manera de montar unos recursos asistenciales rentables. Pero se ha demostrado con estudios que es más rentable poner personas competentes -como estas pacientes- en el mercado laboral y de la investigación, que mantenerlas con tratamientos incompletos en redes asistenciales deficitarias.
-El modelo de tratamiento también puede ser causa de cronicidad. Los objetivos biológicos únicos- si sólo nos preocupamos de que ganen peso , esto no cura-, y el tratamiento médico-biológico con excesivo apoyo en los fármacos son tratamientos incompletos. El apoyo de psicoterapia eficaz y eficiente es la piedra angular del tratamiento.
-Lugar de tratamiento: un espacio impropio también provoca cronicidad.
-Duración del tratamiento: los tratamientos son largos (en el mejor de los casos duran más de dos años).
-Profesionales no expertos.
-Si no hay controles los enfermos recaen.
-El entorno familiar y social.
Mejoras en los últimos años
Sin embargo, a lo largo de los últimos años hemos mejorado porque los tratamientos son más precoces; hay menos fracasos en tratamientos previos; más adhesión a los tratamientos; ingresos vinculados a la curación, no sólo al peso; mejor recuperación ponderal sin instrumentación (hay que destacar el papel de enfermería en este sentido); la recuperación rápida de peso inicial hace que pasen a TCANES (parte de lo que llamamos ahora pacientes crónicas son aquellas que hicieron una recuperación rápida del peso); menor necesidad de ingresos; mejores hospitales de día; más programas psicológicos; y mejor enfermería.
Condiciones para el tratamiento en pacientes crónicos
Se necesitan equipos multidisciplinarios, protocolos de tratamiento consensuados, protocolos para la patología dual y para la derivación, adecuación a los cambios clínicos y a la comorbilidad, equipos flexibles, coordinación entre niveles, profesionales de otras disciplinas, y profesionales formados e interesados. La cronicidad no es sinónimo de irreversibilidad.
Objetivos generales ante la cronicidad
Hay que establecer programas de prevención terciaria. Este tipo de prevención pretende mejorar la calidad de vida de las pacientes. Por lo tanto se precisa establecer con la paciente un vínculo y una alianza, hacer revisión de los tratamientos anteriores, valorar expectativas y calcular las metas. No hay que colocar al paciente en situación de riesgo. Hay que trabajar en equipo, reconsiderar tratamientos, conseguir ayuda familiar y valorar el tratamiento sintomático porque el objetivo final es la supervivencia y la calidad de vida.
También hay que hacer prevención del intento de suicidio y huir de la eutanasia pasiva que es cuando las pacientes se abandonan, los médicos claudican y la familia renuncia.
