La desnutrición afecta a un porcentaje muy importante de los pacientes hospitalizados, esto es debido a la propia enfermedad -que es una causa importante de desnutrición- pero también a la poca importancia que se le da al tema nutricional, aunque cada vez más sociedades científicas le dan importancia a las consecuencias de la desnutrición. Estas organizaciones están recomendando desde hace varios años que se realice de forma sistemática un cribado nutricional de los pacientes al ingreso.
En nuestro hospital desde hace años se planteó por parte de la dirección hacer una gestión de calidad más exhaustiva de la que se realizaba hasta ese momento. Por eso se planteó disponer de una acreditación externa de calidad que nos marcara unas líneas de actuación. La Joint Commission International fue la elegida, que es una organización que de forma periódica edita unos estándares de calidad y algunos de ellos van dirigidos directamente a la atención nutricional de los pacientes ingresados. El primero dice que se estudiará el estado nutricional y las necesidades funcionales de los pacientes. Se somete a los pacientes a un cribado nutricional al ingreso y a los pacientes en riesgo se les hace una valoración nutricional. Además los pacientes con riesgo nutricional deberán recibir terapia nutricional y se debe controlar la respuesta del paciente a esta terapia y que quede constancia en la historia clínica de esta intervención.
Requerimientos de los sistemas de cribado nutricional
Nuestro planteamiento fue desarrollar nuestra propia herramienta o sistema de cribado o elegir una de las publicadas. Al hacer una revisión de lo que había en cribado nutricional vimos que desarrollar una herramienta podría ser muy atractivo pero con una metodología muy compleja de seguir. A los sistemas de cribado se les suele pedir que sean sensibles (que nos detecten pacientes desnutridos), que sean específicos (que detecten pacientes no desnutridos), que puedan predecir resultados -efectividad-, que sean reproducibles, que sean prácticos -que se apliquen de forma rápida y sencilla-y que resulten baratos. También debe ser una herramienta con fácil integración en el sistema de información del hospital y que se pueda adaptar fácilmente a las rutinas de cuidado establecidas. Asimismo consideramos importante que estuviera avalado por asociaciones o sociedades científicas.
De manera que elegimos la herramienta universal de screening y desnutrición que fue desarrollada por un grupo de la Asociación Británica de Nutrición Enteral y Parenteral y que, según ellos dicen, está diseñada y validada para identificar aquellos pacientes adultos desnutridos o en situación de riesgo nutricional tanto por defecto como por exceso, es decir para detectar también pacientes obesos. Está validada para pacientes ingresados, de la comunidad e institucionalizados. Hay estudios que indican que predice en el paciente hospitalizado tanto la duración de la estancia como la mortalidad y el gasto que puede suponer la desnutrición. Además la experiencia de esta herramienta nos dice que es sencilla y reproducible.
Hay varios trabajos que confirman la robustez de la herramienta, como uno del 2004 que encuentra una prevalencia de desnutrición utilizando el MUST entre un 19 y un 60 por ciento de los pacientes. Esta variabilidad está debida a que evalúa tanto pacientes ingresados como no ingresados, pacientes médicos y quirúrgicos, de distintas edades. La mayor desnutrición la encuentra en pacientes ingresados para ser sometidos a cirugía gastrointestinal. Estos datos de prevalencia están bastante relacionados con los que se encuentran con otros sistemas de cribado. Además determina el grado de concordancia de esta herramienta con otras muchas de cribado nutricional, y encuentra un grado de acuerdo de moderado a excelente con la mayoría de ellas.
También concluye que es un sistema de cribado rápido, en no más de 3-5 minutos puede ser realizado y que es fácil de usar. Asimismo ha detectado que algunos de los procedimientos con los que se comparó el MUST son más difíciles de usar y llevan más tiempo.
Tiene unos buenos niveles de sensibilidad y especificidad. En el estudio teniendo como “patrón oro” la valoración global subjetiva se determinó la sensibilidad y especificidad de tres sistemas de cribado y, aunque los mejores resultados de sensibilidad y especificidad se obtuvieron con el NRS, el MUST también obtiene resultados altos. A su vez se vio que requería poco tiempo y poca formación específica en nutrición por parte de la persona que fuera a realizar este tipo de cribado.
Por lo que se puede concluir que este sistema de cribado tienen una serie de aplicaciones muy claras, en cuanto a que puede ser utilizado en muy diferentes situaciones: paciente ambulatorio, hospitalizado, en residencias asistidas, en diferentes grupos de pacientes, incluso en pacientes críticos o en embarazo y lactancia; que detecta la malnutrición por distintas causas; que puede ser usado por distintos profesionales sanitarios; y que nos detecta las alteraciones proteicas, incluso cuando no podamos determinar la altura y el peso del paciente.
Descripción del MUST
MUST utiliza tres criterios independientes, que cada uno por sí mismo ya nos puede dar una idea del riesgo nutricional que presenta un paciente, que son el peso, la pérdida de peso y la enfermedad como puede afectar a la situación nutricional del paciente.
En cuanto al peso se usa el IMC porque nos da una rápida interpretación de la situación actual del paciente, es decir de una posible desnutrición crónica que se haya producido en el paciente.
La pérdida de peso es muy importante, ya que una pérdida de peso no explicada o no deseada por el paciente puede ser un factor de riesgo más grave que el valor del IMC.
Y en cuanto a la enfermedad puede afectar claramente a la desnutrición y si va a condicionar la ingesta en cinco días. Se incluyen a pacientes críticos con dificultad para tragar (con ACV, traumatismos o cirugía gastrointestinal).
Tiene un cuarto paso porque este sistema de cribado tiene asociada una puntuación que nos va a dar el riesgo y además tiene asociados unos procedimientos o protocolos específicos de actuación que van desde repetir el screening cada cierto tiempo, a hacer un seguimiento más directo del paciente viendo la ingesta de nutrientes que está realizando, o incluso en situaciones de más riesgo realizar una valoración más específica o llegar a realizar un soporte nutricional específico.
Elegida la herramienta nos planteamos cómo llevarla a efecto en el hospital y pensamos que lo más idóneo podría ser integrarla en el sistema de información que ya había desarrollado en la clínica, donde ya está totalmente integrada la historia clínica y se dispone de toda la información del paciente en cualquier sitio donde se realice la atención del mismo. El primer planteamiento es ver como de esta historia clínica podemos extraer la información necesaria para detectar este riesgo nutricional. Vimos que podíamos extraer los datos generales del paciente e introducimos un pequeño cuestionario de cribado. También vimos que podíamos calcular el IMC y de forma automática el sistema nos podía decir la puntuación de riesgo nutricional y además se podía obtener información complementaria no sólo del sistema de cribado. De esta manera conseguimos generar un listado de pacientes ingresados con riesgo nutricional. La información complementaria la extraemos de otros cuestionarios que se realiza al paciente al ingreso y de la analítica.
En el listado podemos ver los datos generales del paciente, la puntuación del MUST para cada uno de los factores que evalúa, así como distintos datos nutricionales del paciente como el peso actual, peso ideal, peso ajustado, la pérdida de peso, la talla y el IMC. Y además el sistema nos da el gasto energético basal, el motivo de ingreso y también se introdujeron tres datos bioquímicos.
Todo paciente con riesgo nutricional el médico ve ese informe al ingreso. En la primera parte se informa de cuál es su situación, que es compatible con un riesgo nutricional alto, y se le indican una serie de actuaciones que sea conveniente realizar. Y por último se le dicen los requerimientos basales calóricos y proteicos.
Para la implantación de este sistema necesitamos mentalizar al personal del hospital de la necesidad del sistema y de los beneficios que se podrían obtener. Se redactó y difundió un proceso de cribado de intervención nutricional, un procedimiento que tiene el visto bueno de la comisión de calidad y la dirección del centro. También se hizo una formación exhaustiva a enfermería y a los médicos. Y también se usó la revista electrónica del hospital y un manual que los profesionales sanitarios disponen en el hospital.
A día de hoy hay un 14 por ciento de pacientes que ingresan con riesgo de desnutrición, la mayoría de ellos es porque tienen un IMC bajo, pero también los hay que pueden estar afectados por una enfermedad que condiciona su estado nutricional o por una pérdida de peso. Los pacientes más afectados son los de oncología y cirugía general (más de 30% de los pacientes). También nos encontramos con pacientes que todavía no se les pesa ni talla.
Realizando una revisión de lo publicado vemos que muchos autores han encontrado un problema de cumplimiento del cuestionario en sus hospitales. Otros autores nos hablan del beneficio que puede tener la formación del personal clínico. Pero en cualquier caso no se llega mucho más allá del 60-70 por ciento. Quizás no sabemos vender bien qué papel puede tener el screening, que enfermería tiene que realizar muchas tareas y no sabe como priorizarlas, tampoco damos a conocer que puede ser una práctica basada en la evidencia en el sentido del beneficio clínico que se obtiene. Otras veces los protocolos no están suficientemente claros. De manera que se ve limitada su cumplimentación por distintos aspectos como las carga de trabajo o las habilidades de cada persona. Pero lo que está claro es que debemos aplicar distintas metodologías par a intentar conseguir una mejor respuesta por parte del personal sanitario para obtener una mayor información de los pacientes a nivel nutricional a su ingreso.
MUST nos da alternativas a la falta de los datos de peso y talla, para calcularlos de forma indirecta o para estimar la categoría de IMC que tenga el paciente a partir de la circunferencia de brazo. También podemos plantearnos la introducción de ecuaciones predictivas de peso y talla y podemos usar sistemas de cribado alternativos en los cuales no sea preciso el peso y la talla.
Para acabar dos cuestiones…
Si los pacientes que detectamos con riesgo nutricional pueden tener un beneficio de un soporte nutricional (nutrición artificial) y si conseguimos buenos resultados clínicos en estos pacientes. Hay un estudio del año 2010 en el que utilizando como detección del riesgo nutricional el NRS obtiene que en el grupo de pacientes de riesgo al que se le da soporte nutricional el número de complicaciones es más bajo (sobre todo infecciosas). Además si se hace un estudio por subgrupos se observa que, sobre todo en el subgrupo de nutrición enteral, son los pacientes en los que más disminuyen las complicaciones. Y en un análisis multivariable se observa que con NRS iguales o superiores a 3 el soporte nutricional puede tener un factor de protección en este tipo de pacientes.
En una revisión realizada en el 2009, que no se centra en el soporte nutricional artificial sino simplemente en que el paciente reciba un cuidado nutricional, se observa que simplemente hacer el screening no sirve, sino que hay que hacer intervención nutricional concreta. También se detecta que la valoración y el plan de cuidados sigue siendo una práctica bastante deficiente en los hospitales. Asimismo se observa que hay un aspecto a mejorar en cuanto a la provisión de comida en los hospitales y que una provisión con alimentos densos en energía incrementaría el peso y reduciría la estancia hospitalaria. Y, por último, también se encuentra un estudio en una residencia asistida que si se hace un seguimiento de tres meses con comidas basadas en requerimientos individualizados se obtienen muy buenos resultado clínicos en cuanto a mejora de peso, e incluso de capacidad mental de los pacientes.
