Recogemos la ponencia de Dña. Ana Rosa Sepúlveda en el marco del Seminario Controversias sobre los trastornos alimentarios. Jornadas de actualización y debate, organizadas por la Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara/Instituto Tomás Pascual y la Fundación Instituto de Trastornos Alimentarios.
Recogemos la ponencia de Dña. Mar Faya en el marco del Seminario Controversias sobre los trastornos alimentarios. Jornadas de actualización y debate, organizadas por la Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara/Instituto Tomás Pascual y la Fundación Instituto de Trastornos Alimentarios.
Una de las cuestiones que más atienden los pediatras en sus consultas son dudas y problemas que hacen referencia a niños mal comedores. De hecho, casi un 50 por ciento de los niños no come bien.
Habitualmente, los niños que más dificultad presentan a la hora de comer son los menores de tres años, los cuales pueden tener fuertes preferencias alimentarias que limitan el número de alimentos que ingieren, comen lentamente o lo hacen con berrinches, vómitos o tirando la comida y los cubiertos.
En ocasiones si persiste el problema, pueden surgir situaciones que pueden acompañar a los problemas de alimentación, como aversiones alimentarias sensoriales: rechazo al sabor, la textura, la temperatura o el olor de determinados alimentos; neofobias por el rechazo a la introducción de nuevos alimentos; miedo al atragantamiento o fobias específicas relacionadas con un trauma orofaríngeo; y la deficiencia nutricional (de hierro y zinc), sin déficit de crecimiento, incluso con sobrepeso.
El rechazo a la comida puede ser la única manifestación de un importante número de enfermedades, no sólo digestivas, sino también de tipo neurológico, genético, infeccioso y cardiológico. Por esta razón, los pediatras consideran importante conocer y valorar las prácticas de alimentación y así poder conocer los mecanismos genéticos y ambientales que motivan una selección de determinados alimentos.
Los especialistas destacan la importancia de diferenciar entre los niños que tienen nulo interés por la comida de los selectivos y de los que tienen aversión por la comida, ya que “a menudo lo que ocurre es que el niño no cumple las expectativas de los padres y altera -a veces notablemente- la vida familiar”, sostiene el doctor Venancio Martínez, en el marco del XXV Congreso Nacional de la Sociedad de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) celebrado en Santiago de Compostela.
Educación y pautas
Los expertos consideran que para entender las circunstancias de cada niño hay que investigar la interacción madre-hijo y conocer las características de la madre (actitud hacia el acto de alimentar a su hijo, ansiedad, depresión y hostilidad) y del hijo (manejable, regular en sus ritmos biológicos, malhumorado, terco, irritable, etc.).
En cualquier caso, los pediatras han detectado la existencia de otros condicionantes que afectan a la alimentación del niño, como pueden ser la alimentación con alto control, realizada por padres más autoritarios, o por el contrario, de un mínimo control, causada por padres menos exigentes.
Asimismo, el doctor Martínez concede especial importancia a la implicación del pediatra en su labor de intervención educativa familiar y apunta que “es necesario realizar un diagnóstico temprano o prevenir los problemas de nutrición mediante la promoción e implantación diaria de factores protectores como la lactancia materna y las pautas educativas tempranas de la madre y del niño”.
Un diagnóstico precoz es fundamental para evitar que los problemas alimentarios persistan durante la adolescencia. Por ello, es recomendable que desde el principio “la alimentación del niño sea decidida, supervisada y controlada por el pediatra”, matiza el especialista.
En este sentido, entre las pautas de alimentación sana que los pediatras sugieren a los padres destaca: la necesidad de establecer límites, teniendo en cuenta que los progenitores deben ser los que decidan cuándo, dónde y qué se come y los niños los que decidan la cantidad que comen. Además, conviene minimizar las distracciones y limitar la duración de las comidas a un máximo de 30-35 minutos. Por último, los pediatras aconsejan introducir poco a poco nuevos alimentos y fomentar una alimentación independiente.
Obesidad infantil
En ocasiones, los problemas de nutrición de los niños derivan en problemas de obesidad. España es uno de los países que encabezan la lista de países europeos con más niños con problemas de obesidad. Se estima que un 18 por ciento de los niños europeos tiene exceso de peso (14 millones del total de 77 millones en edad escolar), con un incremento anual más de 400.000 nuevos casos. “Entre los niños con exceso de peso, al menos tres millones son obesos, y este ritmo crece a un ritmo de 85.000 cada año”, apunta el Venancio Martínez.
En este sentido, según este especialista, “en los últimos años ha aumentado el número de casos de obesidad infantil, debido principalmente, a los cambios en los hábitos de vida, el aumento considerable de la ingesta de calorías y la disminución de la actividad física diaria”.
Sin embargo, no se trata de buscar opciones de tratamientos sino que lo ideal sería que el planteamiento se haga desde el punto de vista de la prevención y teniendo en cuenta que los hábitos de vida se consolidan a lo largo de los primeros años de vida.
Asimismo, el doctor Martínez informa de que “el exceso de peso en la infancia multiplica por 17 el riesgo de padecer obesidad en la vida adulta”. Además, esta obesidad puede propiciar la aparición de enfermedades metabólicas, cardiovasculares, tumores y problemas psiquiátricos.
En definitiva, la obesidad tiene que ser tratada como un problema. Ante el panorama actual, el doctor Martínez concluye diciendo que “los pediatras son un factor muy importante a la hora de identificar durante los dos primeros años de vida del niño los condicionantes de riesgo individual y familiar de obesidad”.
En cada capítulo de Interrogantes y educación sanitaria para la oficina de farmacia se recoge y difunde el conocimiento más avanzado en ciertas patologías de interés para quienes desempeñan su actividad al frente de una oficina de farmacia, dotándoles de información para abordar satisfactoriamente las preguntas que los usuarios de las farmacias pueden plantear con más frecuencia.
Además, el manual Interrogantes y educación sanitaria para la oficina de farmacia ofrece un particular enfoque sobre las recomendaciones, consejos y medidas higiénico-sanitarias que tanto el paciente como su entorno pueden poner en práctica para mejorar su estado y paliar su enfermedad.
Bajo esta perspectiva, el libro ofrece, por ejemplo, una visión clarificadora y formativa sobre la resistencia a la insulina y su relación con los hábitos alimentarios, así como a la patogenicidad cardiovascular inducida por la inflamación. Estos aspectos son imprescindibles para comprender el síndrome metabólico y los trastornos que lo conforman, así como para entender cuáles son los cambios en el estilo de vida que pueden favorecer la prevención de las enfermedades asociadas.
Real Academia Nacional de Farmacia
El nacimiento de la Real Academia Nacional de Farmacia se remonta al siglo XVI con la Congregación y Colegio de Boticarios de Madrid. Sus principales funciones son fomentar la investigación y el estudio de las ciencias farmacéuticas, asesorar al gobierno de la nación, administraciones y organismos públicos y a la Agencia Española del Medicamento, así como elaborar informes o dictámenes sobre las materias que le son propias.
Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid
El Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid agrupa a todos los licenciados en Farmacia que tengan su domicilio profesional, único o principal, en esta autonomía, siendo su estructura interna y funcionamiento plenamente democráticos. Sus órganos de gobierno son la Asamblea General y la Junta de Gobierno.
Instituto Tomás Pascual Sanz para la Nutrición y la Salud
Dependiente de la Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara, el Instituto Tomás Pascual Sanz es una entidad sin ánimo de lucro que tiene el mandato de generar y difundir actividades de divulgación, estudio y análisis en los campos de la alimentación, la nutrición, la salud y los hábitos correctos de vida.
El Instituto transmite a la sociedad los valores de una vida saludable, difunde los adelantos tecnológicos relacionados con las ciencias de la salud y promueve el intercambio de información, generando nuevas posibilidades entre los colectivos relevantes y comprometiéndose al máximo con la sociedad científica moderna. El Instituto Tomás Pascual Sanz edita el contenido de estudios y ponencias en una numerosa biblioteca que responde a la creciente demanda sobre temas tan importantes como la nutrición, la seguridad alimentaria o la actividad física.
Recogemos la ponencia de Dña. Montse Sánchez en el marco del Seminario Controversias sobre los trastornos alimentarios. Jornadas de actualización y debate, organizadas por la Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara/Instituto Tomás Pascual y la Fundación Instituto de Trastornos Alimentarios.
Recogemos la ponencia de D. Gustavo Faus en el marco del Seminario Controversias sobre los trastornos alimentarios. Jornadas de actualización y debate, organizadas por la Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara/Instituto Tomás Pascual y la Fundación Instituto de Trastornos Alimentarios.
Recogemos la ponencia de D. Francisco Vaz en el marco del Seminario Controversias sobre los trastornos alimentarios. Jornadas de actualización y debate, organizadas por la Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara/Instituto Tomás Pascual y la Fundación Instituto de Trastornos Alimentarios.
Recogemos la ponencia de D. Vicente Turón en el marco del Seminario Controversias sobre los trastornos alimentarios. Jornadas de actualización y debate, organizadas por la Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara/Instituto Tomás Pascual y la Fundación Instituto de Trastornos Alimentarios.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, no hay ninguna prueba diagnóstica específica o patognomónica.
Los maestros son básicos a la hora de detectar el problema. En el procedimiento del diagnóstico, el diagnóstico clínico es la herramienta fundamental. En cambio, la valoración psicológica está cuestionada y la neurofisiológica también. No hay duda de que hay que entrevistar a los padres y al niño. Hay que hacer una exploración neurológica lo más detallada posible. Además hay muchos problemas que se asocian con el TDAH: trastornos del sueño, trastornos del aprendizaje, dislexia, encefalopatías, retraso mental, bajo peso al nacimiento -prematuros-, etc…
Evaluación neuropsicobiológica
Hay que insistir en que hay dos paradigmas de los subtipos. Por una parte está el trastorno del déficit de atención que sería una disfunción anterior del lóbulo frontal donde hay un compromiso del estado de alerta y de los mecanismos del control inhibitorio. Al fin y al cabo, el problema del TDAH es un trastorno del control inhibitorio del impulso y tenemos hoy en día mecanismos para estudiar el control de espera, de impulsos y de indiferencia. Por ello creo que es una prueba imprescindible.
El otro paradigma es la disfunción neurológica posterior a nivel de hemisferio cerebral del lado derecho que es más de predominio impulsivo hiperactivo. Hay un fallo en el control de los impulsos, de la atención selectiva, de la psicomotricidad, tendencia a la precipitación, y todo eso se puede valorar desde el punto de vista neuropsicológico sabiendo como funciona el cerebro, sabiendo que hay dos sistemas atencionales anterior y posterior y haciendo una correlación clínico anatómica.
Hay varios sistemas de neurotransmisión: dos de la vía noradrenérgica y dos de la vía dopaminérgica que van a estar en relación directamente con los síntomas cardinales del TDAH: atención sostenida, concentración, impulsividad, hiperactividad y atención selectiva. Si se observa que la atención selectiva está alterada como es una vía noradrenérgica posterior que está mediada por el valor de la noradrenalina, quizás lo lógico sería dar atomoxetina porque actúa a nivel noradrenérgico.
Se hacen estudios neuropsicológicos que comprenden baterías computerizadas que localizan las áreas cerebrales en función de los signos clínicos que nosotros podemos valorar mediante exploraciones complementarias como los tiempos de reacción, flexibilidad cognitiva, atención sostenida o selectiva. Y para valorar la atención y los mecanismos del control inhibitorio que forman parte del procesamiento de la información y esto está dentro de la valoración psicopedagógica. Se estudia el imput, como recibimos la entrada de la información visual y auditiva, el control del almacenamiento y organización y, finalmente, la salida de la información el output.
Existen algoritmos básicos a nivel neurológico prefrontal, que localizan las áreas en función de la localización y la clínica sobre las funciones ejecutivas: el síndrome medial del cíngulo anterior, el orbitofrontal y el dorsolateral -que son las localizaciones básicas-. Unas del síndrome prefrontal o cingular, los procesos atencionales; a nivel orbitofrontal el control inhibitorio; y a nivel prefrontal o dorsolateral la flexibilidad cognitiva o perseveración. Podríamos hacer una correlación entre la valoración anatómica de las áreas correspondientes con las funciones ejecutivas, que nos va a valer para saber si falla un área concreta o en qué áreas tenemos que intervenir a nivel psicopedagógico.
Relación entre el nivel neuroanatómico y psicopedagógico
Dentro de las baterías neuropsicológicas una de las más importantes es la batería computerizada para tener un conocimiento objetivo de cómo están esas áreas clínicas.
Por ejemplo para la atención sostenida se realiza una prueba fundamental, el CPT, para ver cómo el niño es capaz de apretar la “x” cuando sale la “x” después de la “o” y dan curvas de fatiga atencional que pueden ser ascendentes, divergentes o parabólicas.
Para la atención selectiva se usa el SAT. Esta prueba tiene interés para ver si podemos identificar un sujeto que sea respondedor en primera intención a la atomoxetina.
La flexibilidad cognitiva se valorar con el test de Wisconsin que también da unos gráficos de los errores y aciertos cometidos.
Y, finalmente, el control de interferencia que es un estímulo de doble entrada que incluye la lectura de palabras, la nominación de barra de colores y la dicción de la palabra.
También se realizan test estandarizados de comprensión lectora, memoria visual, memoria de números, memoria secuencial, memoria de textos, de trabajo, test de planificación secuencia, test de ansiedad y un estudio de estado emocional. Con todo esto tendremos una valoración completa.
Las baterías neuropsicológicas son convenientes para tener un diagnóstico más fiable, dar lugar a una estrategia terapéutica, controlar la evolución del tratamiento -si el tratamiento es efectivo o es un paciente respondedor o no-, y por último valorar el impacto farmacológico sobre el paciente. Todo esto es muy útil para establecer indicación terapéutica especifica “a la carta” para cada caso en concreto.
Estudio neurofisiológico
Estamos de acuerdo en que no son estudios de rutina. Por ejemplo, el electroencefalograma no se hace de rutina excepto que se vea que el niño tiene signos o sospecha de ausencias.
El estudio de sueño se realizaría si el niño no duerme bien, tiene problemas con el fármaco y porque hay muchos niños que tienen alteración del sueño. El 86 por ciento de niños con TDAH tienen alteraciones del sueño y el 53 por ciento de niños con TDAH se han descrito alteraciones epileptiformes durante el sueño. También hay descritas en las epilepsias trastornos de atención relevantes, sobre todo del subtipo inatento. Y en algunas epilepsias son más frecuentes los niños con TDAH.
El mapeo no tiene utilidad práctica. Y respecto a los potenciales evocados referenciados P 300 hay estudios tanto de la vía auditiva como de la visual que nos permiten ver pretratamiento -en este caso con metilfenidato- como la latencia baja y la amplitud sube, es decir, que permite ver como con el tratamiento psicoestimulante los niños mejoran. Además permite ver qué pacientes son respondedores: si se normaliza la función neurofisiológica de los potenciales evocado P300 es una manera de tener una normalización de la actividad cerebral eléctrica del sujeto.
Estudios anatómicos. Diagrama funcional del SNC
Los hallazgos en el TDAH se han explicado desde el punto de vista anatómico, así como por la funcionalidad. La explicación funcional nos dice dónde, cuándo y cómo está la lesión.
Con los estudios de magnetoencefalografía, que es una técnica de fusión de imagen con la de la actividad eléctrica cerebral, tenemos un registro que permite ver cómo está el campo magnético de la superficie y la profundidad de la corteza cerebral y esto se hace en tiempo real durante el tiempo que el sujeto está haciendo un estudio neuropsicológico. Al principio hay un reconocimiento- percepción del estímulo, después hay una respuesta en el niño TDAH anormal que distorsiona la respuesta final, después está el reconocimiento de la novedad a nivel hipocampal. Y en los sujetos normales aparece una respuesta en el hipocampo que en los TDAH no aparece. Finalmente a nivel frontal cuando hay una elaboración cognitiva, en el grupo control aparece una actividad normal en región frontal que en los TDAH no aparece.
En dos estudios, uno con el Wisconsin, vimos que los niños con TDAH inatentos o combinados no había esta expresividad a nivel frontal en relación con los controles y en el CPT a nivel cingular no había respuesta en los niños TDAH, en cambio en controles sí.
En otro estudio vimos que a nivel del área frontal en los sujetos normales había unos dipolos de suficiente intensidad pero en los TDAH no los había en el circuito atencional externo. En el interno había una respuesta muy pequeña a nivel del cíngulo y en cambio en sujetos normales había una activación normal del cíngulo. Estos estudios sugieren que esta disfunción frontal podría ser secundaria a un déficit temprano de las áreas temporales.
Evidencia de las bases genéticas del TDAH
El 70-80 por ciento se ha visto que tienen una base genética mediante estudios de heredabilidad o de las familias. Hay muchos genes implicados, sobre todo a nivel de la dopamina. Se están intentando encontrar los endofenotipos, es decir los rasgos heredables, que dan un índice de predisposición para manifestar una determinada patología. Con ellos identificaremos que sujetos son los que están relacionados con un determinado gen, ya que como decimos es un trastorno poligénico. Por ejemplo los niños con riesgo genético de madres fumadoras tienen triple riesgo que las que no fuman. Y en estudios se ve la respuesta farmacogenética con el metilfenidato en preescolares con TDAH.
Todos estos trastornos del neurodesarrollo son de expresividad en el área frontal, como el autismo, y también se ha visto que el autismo tiene un alto componente genético.
Se han hecho estudios para ver en esa patología poligénica qué genes están relacionados con la aparición del TDAH y qué genes están implicados en la respuesta del paciente a una medicación. En relación con la dopamina -que es el neurotransmisor más relevante- se ha hecho estudios con los genes DAT 1 (gen transportador de la dopamina), DRD4 (gen del receptor de la dopamina D4) y latrofilina.
El DAT1 codifica para una proteína que bombea la dopamina y tiene varias variantes. La presencia de este gen afecta a la expresión de este gen y por tanto a su función.
En relación a la respuesta al tratamiento (con metilfenidato y atomoxetina) se ha estudiado el DAT 1, ADRA2A y COMT (catecol – O – metiltransferasa) y se han demostrado el papel de los polimorfismos, que el citocromo 2D6 es esencial para la aparición de los efectos tóxicos. Con estos datos tendríamos idea -junto con la clínica y las exploraciones neuropsicológicas- para decidir mejor que fármaco usar.
Neurofarmagen da información de 5 genes y se necesita una muestra de saliva. Esta prueba mide la susceptibilidad. La presencia de variantes de un gen DAT1 indica mayor riesgo de aparición de TDAH. Respecto a la farmacogenética se estudia, por una parte la posibilidad de tener una respuesta positiva al metilfenidato, y por otra parte variantes que alteran la función del citocromo 2D6 que indican que el paciente es metabolizador lento y por tanto con mayor probabilidad de sufrir efectos adversos para la atomoxetina si no se reduce las dosis. Y por último estudia la comorbilidad, la presencia de unas variantes indican que existe un factor de riesgo adicional de abuso de alcohol y de rasgos antisociales.
En las mujeres, “los cambios biológicos y fisiológicos que se producen a partir de la menopausia conllevan un mayor riesgo de problemas de salud en los que también intervienen factores dietéticos como la diabetes, la osteoporosis, la patología cardiovascular o ciertos tipos de cáncer”, explica Marina Pollán, investigadora del Instituto de Salud Carlos III y una de las autoras del estudio Cumplimiento de las recomendaciones dietéticas vigentes y variabilidad geográfica de la dieta en mujeres participantes en 7 programas de cribado de cáncer de mama en España.
Por ello, el análisis del patrón dietético durante y tras la menopausia es de interés por sus implicaciones sobre la salud. Sin embargo, en España son todavía escasos los estudios que han valorado la dieta de las mujeres peri o postmenopáusicas.
Para estudiar los hábitos alimenticios, los autores analizaron a 3.574 mujeres de 45 a 68 años entre octubre 2007 y julio de 2008, con un mínimo de 500 mujeres por programa, en siete ciudades españolas (A Coruña, Barcelona, Burgos, Palma de Mallorca, Pamplona, Valencia y Zaragoza) a partir de un cuestionario de frecuencia de alimentos validado para la población española.
Los resultados, publicados en la revista Nutrición Hospitalaria, muestran que el porcentaje de obesidad es del 29 por ciento y el de sobrepeso del 42 por ciento. El aporte calórico medio fue de 2.053 kilocalorías (con un 43 por ciento de la energía aportada por los carbohidratos, un 36 por ciento por las grasas y un 20 por ciento por las proteínas). Los autores resaltan que prácticamente todas las mujeres alcanzaron la ingesta recomendada de vitaminas, excepto para las D y E.
El caso de la vitamina D es llamativo, ya que en ninguno de los grupos se alcanza el 50 por ciento de la cantidad diaria recomendada (IDR), con una ingesta media total de 2,14 microgramos/día, un 39 por ciento de la IDR para mujeres en esos rangos de edad.
“Una dieta con menos grasas y proteínas y más rica en vegetales, frutos secos y alimentos ricos en hidratos de carbono equilibraría el balance energético y corregiría los niveles de vitaminas D y E”, concluyen los autores. “Estas recomendaciones son especialmente importantes en las ciudades más alejadas de la costa mediterránea donde se han detectado mayores incumplimientos de las recomendaciones vigentes”.
Mayor riesgo de obesidad
Otra investigación liderada por Faustino R. Pérez-López, coordinador del Grupo de Estudio de la Obesidad de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia, relaciona el peso corporal con parámetros metabólicos y hormonales en 574 mujeres postmenopáusicas.
Los resultados, publicados en la revista Gynecological Endocrinology, confirman que el índice de masa corporal (IMC) en la menopausia aumenta con la edad, el tiempo transcurrido desde que comenzó, el número de hijos, la glucemia, los triglicéridos y la tensión arterial sistólica.
“Esto permite proponer programas de cambios en el estilo de vida que iniciados precozmente pueden mejorar la calidad de vida y reducir la morbilidad que se asocia a la obesidad”, apunta Pérez-López.
La distribución de la masa grasa corporal, la regulación del peso y la secreción hormonal de la grasa posee diferencias en función del sexo. La obesidad abdominal es más frecuente en las mujeres postmenopáusicas, y aumenta el riesgo de cardiopatía, hipertensión, diabetes, apnea del sueño, cáncer, artrosis, problemas mentales y mortalidad.
Además, la obesidad peri y postmenopáusica produce síntomas menopáusicos más intensos y se asocia con una peor calidad de vida que en las mujeres de peso corporal normal. “Estudios experimentales en animales y en mujeres demuestran que el tratamiento con hormonas ováricas puede impedir el aumento de peso corporal y la pérdida de masa muscular”, subraya el investigador.
En el marco de la Escuela de Verano Creatividad y Neurociencia Cognitiva, organizada por Instituto Tomás Pascual Sanz y Sección de Neurociencia Cognitiva del Centro Mixto UCM-ISCIII para la Evolución y el Comportamiento Humano, Dña. Anna Abraham pronunció la ponencia The neuroscience of creativity: promising or perilous?, que recogemos a continuación. (Parte 1 en Inglés y Parte 2 en Castellano)
En el marco de las 5ª Jornadas de Actualización Nutrición e Índices de Salud, organizadas por la Cátedra Tomás Pascual Sanz – Universidad de Navarra, el Dr. Andreu Farran pronunció la ponencia Elaboración de bases de datos de composición de alimentos, que recogemos a continuación.
