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Elaboración de bases de datos de composición de alimentos

Las bases de datos van a tener un papel importantísimo en la investigación ya que cada vez acumulamos más información y necesitamos herramientas, estrategias y metodologías para poder explotar toda esta información que estamos generando. Hasta ahora estábamos en la prehistoria de lo que sería el tratamiento de la información y en el futuro tenemos que ver cambios espectaculares en este sentido.

¿Qué son y para qué sirven las bases de datos?

Nuestro interés común es investigar la alimentación y la nutrición de los individuos o las poblaciones. Para estudiar la dieta de un individuo o población se puede hacer en términos de alimentos pero tarde o temprano tendremos que investigar cuales son los compuestos químicos que este individuo o población está ingiriendo con estos alimentos, porque las relaciones causales que vamos a intentar encontrar, la manera más fácil de establecerlas es estudiando la ingesta de los compuestos químicos. Y los alimentos son muy complejos desde el punto de vista químico. En los alimento hay nutrientes -el principal motivo de interés- pero también hay una infinidad de compuestos , algunos con propiedades protectoras de la salud, otros con propiedades indeseables y otros sin actividad conocida -al menos hasta ahora-,pero todos ellos ingresan con nuestra alimentación.

Podríamos usar para investigar la dieta análisis químicos pero esto supondría un trabajo inabordable, por lo tanto lo que necesitamos son datos de composición de alimentos. Estos datos se podrían obtener de artículos científicos, pero esto es difícil de asumir y necesitamos algún documento que reúna toda la información que existe sobre la composición química y nutricional. Estos datos nos van a permitir evaluar la dieta de los individuos y de la población pero también van a ser imprescindibles para planificar la dieta de estos individuos e intentar cumplir con unos objetivos determinados que pueden ser unas recomendaciones nutricionales, o la limitación de la ingesta de determinados alimentos.

Por lo tanto estamos de acuerdo que una de las aplicaciones más importantes de los datos y de las tablas de composición de alimentos es justamente la realización de estudios nutricionales en los que se cuantifica la ingesta de estos compuestos, pero no es la única utilización. También pueden ser necesarias para la planificación, para formular determinados alimentos en la industria alimentaria o para etiquetar nutricionalmente determinados alimentos. Y, por último, la utilización en docencia, en las universidades donde se importe el Diplomado de Nutrición Humana y Dietética, así como también en laboratorios de análisis o para la elaboración de regulaciones legales.

Las bases de datos son colecciones de datos representativos de la composición química de los alimentos, es decir, tienen que representar aquello que a nosotros nos interesa. Por ejemplo si hacemos una base de datos de composición de alimentos españoles tenemos que intentar que esta base represente la composición de los alimentos que se pueden encontrar en el mercado español.

Una tabla o base de datos de composición de alimentos es el documento que tiene una estructura más sencilla y se compone básicamente de tres componentes: la lista de alimentos, la lista de nutrientes o compuestos químicos y los valores para los cuales se da la información sobre composición.

Métodos de elaboración de bases de datos

El primer método de elaboración es el directo, método que consiste en planificar un muestreo de alimentos, seleccionar una técnicas analíticas y analizar estas muestras de alimentos. Los datos se reúnen, compilan, en una base de datos, y, por último, se publican en formato electrónico o impreso. A partir de las bases de datos de composición de alimentos se pueden generar tablas de composición.

Este método tiene la ventaja de que controlamos todo el proceso. El diseño del plan de muestreo -que es muy importante para poder conseguir la representatividad de la base de datos- , la planificación del plan de muestreo, la elección de las técnicas analíticas y el proceso de compilación de datos está controlado. Si lo diseñamos bien, este método es el que ofrece los datos de mayor calidad. El problema de este método es que es terriblemente caro. Analizar una sola muestra de alimentos para los principales nutrientes puede llegar a costar 3.000 euros. Por lo tanto necesitamos una alternativa que nos permita economizar, que es el método indirecto.

El método indirecto consiste en buscar información existente sobre composición de los alimentos, recopilarla y someterla a un escrutinio -ver si esta información cumple con estos requisitos que nosotros hemos establecido que debe cumplir-. No podemos controlar ni el muestreo ni la elección de la técnica analítica. Y a veces lo que tenemos no cumple adecuadamente con nuestras necesidades. Por ejemplo si nos interesa que los datos sean representativos de los alimentos existentes en el mercado español, si la publicación nos da datos de un alimento que habitualmente no se encuentra en nuestro mercado, esta información no sirve, no la puedo usar para hacer mi base de datos.

Respecto al método analítico para hacer una base de datos de composición de alimentos de aplicación en el ámbito de la nutrición hay algunos métodos que no sirven. Por lo tanto, debemos someter los datos a un escrutinio (dato por dato), después podemos hacer la compilación de los datos y publicarlos. La ventaja de este método es que es mucho más barato que el anterior, pero el problema es que requiere mucho tiempo y personal con una cierta preparación.

Normalmente se usa el método combinado que optimiza la relación coste/ calidad de la base de datos. En este método seleccionamos los alimentos que tienen un peso más importante en la alimentación de la población a la cual queremos destinar la base de datos y estos alimentos si los vamos a muestrear y analizar, para estos alimentos vamos a tener datos de alta calidad. Pero para los alimentos que tienen un peso bajo vamos a seguir la estrategia del método indirecto: vamos a buscar información y compilar la información sometiéndola a examen. Y combinamos en una misma base los datos procedentes de estos dos métodos. En principio éste es el método de elección. Sin embargo tiene un inconveniente, es que al utilizar el método indirecto para obtener los datos de los alimentos que tienen un peso bajo en la alimentación nos van a quedar muchos valores desconocidos, porque quizás no existe información al respecto publicada o no hemos podido acceder a ella. Veremos más adelante como procedemos en estos casos.

Fuentes de información

Como fuentes de información podemos tener los análisis realizados expresamente-que son los datos estrella-, por otro lado los datos existentes que vamos a extraer de artículos científicos. Éstos tienen sus ventajas porque estos artículos han sido sometidos a una revisión, por lo tanto hay un filtro, pero aún así debemos someterlos a examen. El problema es que se requiere mucho tiempo. También existe la posibilidad de consultar tesis doctorales y otros trabajos académicos y, por último, los datos suministrados por empresas que también se pueden usar, pero que puede ser que no cumplan con los requisitos que nosotros hemos establecido para nuestra base de datos.

No hay que olvidar que dentro del sistema de información que nosotros hayamos diseñado para elaborar esta base de datos podemos generar datos. Por ejemplo para calcular los carbohidratos totales no tenemos que buscarlos si tenemos los datos de azúcares y polisacáridos podemos calcular el total. También podemos calcular la composición de alimentos a partir de recetas evidentemente teniendo algoritmos y factores de ajuste por cocción. Y por último también podemos hace estimaciones, lo que llamamos atribuciones y suposiciones- por ejemplo decir que la lechuga tiene cero colesterol es una atribución, no necesito para hacer mi base de datos buscar la cantidad de colesterol que hay en la lechuga, como sé que la cantidad es cero adjudico este valor y no necesito buscar más para ese componente. Entre un 15-20 % de los valores de una base de datos son este tipo de “ceros” directos.

¿Qué alimentos debe incluir en la base de datos?

Depende del objetivo que tenga la base de datos. Si el objetivo es incluir la información nutricional de los productos de una empresa, pues tendrá que tener los productos de la empresa, es obvio. Pero ¿qué deberían tener las bases de datos nacionales? Una base de datos nacional tendría que tener los alimentos fundamentales, como mínimo, que son los que aportan un 80 por ciento de cada nutriente a la dieta, y juntos aportan un 90 por ciento de todos los nutrientes que ingiere esa población. Los alimentos que aportan una cantidad de nutrientes importante y que interesan en términos de salud pública. Por ejemplo hay alimentos ricos en hierro que no son fundamentales pero como la prevalencia de la anemia de hierro es importante en nuestra población consideramos que es interesante que este alimento esté en la lista. Y por último los factores comerciales y económicos, muchas veces se escogen los alimentos porque interesa conocer su composición por razones comerciales.

¿Cómo se deciden los alimentos fundamentales? Con datos de la encuesta nutricional de la población catalana se ve la lista de alimentos que aportan un 50 por ciento de la ingesta de grasa. Sólo 19 alimentos explican el 50 por ciento de la ingesta de grasa. Hay alimentos que obviamente tienen que aparecer en la lista como el aceite de oliva, la mayonesa o el aceite de girasol, pero también aparecen alimentos que, en principio, consideramos que no tienen una cantidad espectacular de grasa pero que son consumidos en grande cantidades.

Descripción de los alimentos. Conflictos

Los nombres comunes que normalmente utilizamos a veces no nos ayudan a describir adecuadamente los alimentos y tenemos que buscar otros sistemas que sean mucho más finos. En las tablas de composición se usa un sistema por facetas, esto significa que para cada alimento vamos a tener que describir las facetas más importantes que nos ayudaran a identificarlos adecuadamente y que evitarán confusiones respecto a otros alimentos.

El sistema Langual se rige por este principio de facetas y cada faceta tiene un tesauro de términos, de manera que tenemos una lista de descriptores limitada para cada faceta de alimentos y tenemos que describir el alimentos utilizando estos descriptores, que se van revisando y ampliando periódicamente.

Clasificación de los alimentos

Los sistemas de clasificación de alimentos tienen un fuerte componente cultural pero hay algunos sistemas que intentan ser universales, uno de ellos es el Eurocode 2. Es un sistema muy riguroso de clasificación pero que es muy interesante para aquéllos que se dedican a epidemiología porque puede ser útil para describir la ingesta de los individuos del estudio en términos de grupos de alimentos.

Nutrientes

Todos estaremos de acuerdo que se tienen que incluir todos los nutrientes, el problema es que encontrar este volumen de información es muy difícil y debemos priorizar, sólo vamos a poder incluir aquellos nutrientes para los cuales exista información fiable y que tengamos dinero para cubrirlos.

La identificación de los nutrientes también comporta problemas. Muchas veces hay descripciones sesgadas, por ejemplo utilizar ácido ascórbico como sinónimo de vitamina C no es correcto. La vitamina C tiene varios vitámeros, entre ellos el ácido ascórbico, y a veces nos podemos encontrar algunas tablas de composición que los usan como sinónimos. La descripción correcta sería con los dos vitámeros.

Identificar los nutrientes tampoco es sencillo y hay sistemas parecidos a Langual pero dedicados a nutrientes. Es importante reflexionar al usar una base de datos sobre cuál es la descripción exacta de cada nutriente. Y también son vitales las unidades y las formas de expresión.

También hay aspectos relativos a la calidad de los datos. Hay estrategias para hacer el escrutinio de los datos y uno de ellos son los sistemas de examen de calidad de los datos, para ello se revisan el plan de muestreo, el número de muestras, el método analítico, y la ejecución del análisis. Y una manera sencilla de hacerlo es mediante rúbricas que se aplican a cada dato de composición para puntuar su calidad.

Criterios de calidad básicos

Existe un decálogo que ha de cumplir una base de datos de composición de alimentos. En cuanto a los nutrientes debemos de pedir que sea una lista adecuada, que cumpla con nuestras necesidades, con una buena identificación de los nutrientes y que incluya detalles sobre las formas de expresión. En cuanto a los alimentos una lista adecuada de ellos y una buena descripción. Y, en cuanto a los valores que haya pocos valores desconocidos y que los valores sean de una buena calidad, como mínimo contrastada.

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Especialistas implicados en el itinerario para el diagnóstico del TDAH

Voy a hablar de las funciones de los profesionales implicados y del consenso general basado en la evidencia. La comorbilidad es altísima e implica muchos profesionales y, por tanto, el tratamiento es complejo porque tienen que intervenir psicólogos, psicopedagogos, psiquiatras, educadores y profesores.

El volumen es altísimo -como ha dicho el doctor Ramos-Quiroga- y están infratratados. Hay problemas de sobrediagnóstico y de infradiagnóstico. La comunicación interpersonal es muy necesaria y tenemos los medios, pero a veces hay quien piensa que los servicios desorganizados no dejan de producir una cierta heterogeneidad gris y un cierto nivel medio versus un servicio muy organizado.

Guía de TDAH de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria

Disponemos de varias guías. Una de ellas es la de los pediatras, que es un consenso multidisciplinar muy enfocado al pediatra que quiere ver TDAH, que está interesado en el tema e implicado. Pero no todos pueden estar en este nivel.

En el algoritmo de derivación que ellos proponen el pediatra está en el centro de la asistencia y hace el diagnóstico. Si además el diagnóstico se confirma se valoran los problemas asociados y se deriva al recurso (que se considera más valioso dentro del sistema público) de la neuropediatría o del psiquiatra (este algoritmo está adaptado al sistema). Este algoritmo lo ha hecho Maximino (Fernández Pérez). La guía española que ha comentado el doctor Ramos-Quiroga tiene puntos de coincidencia: lo psicológico como tratamiento conductual, en los niveles, etc.

Guía NICE

Respecto a la guía NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) hay cien variantes, la completa y las resumidas. En la resumida el algoritmo cambia y vemos que hay un filtro según gravedad y se le carga la responsabilidad al médico de atención primaria, de manera que si es grave, preescolar, no responde o está simplemente medicado (la medicación “quema”) tiene que ir al especialista, se deriva a especializada.

En el resto se intenta hacer una psicoeducación grupal, hay unos programas. Si responde no lo dan de alta sino que le siguen, por si recae. Si no responde a este programa se empieza a pensar en especializada. Y según el programa de tratamiento se divide, en padres se hace un tratamiento grupal (lo grupal tiene un nivel de evidencia casi similar al individual y es económicamente ratio beneficio /riesgo rentable). Y con el niño se pueden hacer programas individuales, que siempre son del mismo tipo: psicoeducación primero, cognitivo-conductual y habilidades sociales -que no hemos visto en los niveles de evidencia que esté, pero si está en la guía NICES de Reino Unido-.

Si no responde y sigue siendo moderado o grave se le da fármacos. Según esta guía, para llegar al fármaco y al especialista hay que estar mal. No hay que hacer screening individual, se deriva.

Hay que resaltar que no se hace diagnóstico ni tratamiento farmacológico en el médico de atención primaria. Se consideran servicios de especializada tanto los de pediatría neurológica, los de psiquiatría infantil, como los centros específicos para ver TDAH (que nosotros en algún momento tendremos que desarrollar).

En los preescolares se intenta evitar la medicación. Sin embargo en el TDAH de adulto se medica directamente.

Grupo de consenso para el TDAH

El grupo de consenso para el TDAH pretendía hacer una guía de consenso para usar a nivel local y de forma sencilla, para hacer otras guías adaptadas al terreno.

Se revisaron todas las guías que hay publicadas -que son muchas-. Se estudiaron los síntomas, que se pueden solapar, y resaltar que el diagnóstico diferencial ha de ser cuidadoso, por eso insistimos que debe hacerlo un especialista experto. Y requiere una entrevista clínica y también informes de todos los profesionales implicados. Los tests no sustituyen sino que complementan y hay casos en los que se necesitan las pruebas complementarias y en otros no.

El flujo de pacientes se debe llevar por un médico con experiencia y, al menos, un abordaje psicoeducativo. Y el tratamiento en primaria ha de ser con protocolos coordinados con atención especializada. Esto es lo esencial.

A nivel de derivación especializada el algoritmo cambia un poco. Si no es grave se esperan 10 semanas y si es grave se deriva directamente al especialista que es el que confirma el diagnóstico, inicia y ajusta el tratamiento y estudia la comorbilidad, deriva y hace los seguimientos.

El tratamiento es individualizado e interdisciplinar y ha de involucrar a colegios y padres. La combinación es el tratamiento de elección. No hay programas de formación y sí son necesarios.

Si habláramos de los profesionales, cada uno tiene sus pros y contras. Los psiquiatras son muy polivalentes, pueden hacer terapias y dar medicamentos. En realidad muchos renuncian a la parte de psicoterapias por el tiempo disponible. Sin embargo debe ser uno de los dos especialistas que debe confirmar el diagnóstico y la comorbilidad psiquiátrica (específico de los psiquiatras). También pueden sospechar, pero no confirmar los trastornos del aprendizaje, que requieren del psicopedagogo para hacer las escalas adecuadas. También tiene la llave de derivaciones concertadas a tercer nivel, como hospitales de día, y tienen posibilidad de seguimiento en vida adulta, aunque a veces no se hace. Las contras: pues, curiosamente, hay muchos psiquiatras que no creen en el TDAH, hay una heterogeneicidad en la contextualización del diagnóstico que no ocurre en los neurólogos pediatras. La selección de los casos, es que al final nos caen los más graves, con lo cual perpetua el estigma de que al psiquiatra va lo peor, y eso es un problemas porque en las ruedas de derivaciones al final nos cae lo comórbido, los que tienen problemas de conducta, etc.

Los psicólogos tienen más heterogeneidad. En cambio, los neurólogos son más homogéneos, pueden confirmar diagnostico, descartar neurología pediátrica, pero necesitan apoyo en las terapias psicológicas de los psicólogos.

Respecto a los psicopedagogos lo que vemos es que están abrumados por el volumen de trabajo que tienen, también tienen muchas presiones por parte de la familia. Por otro lado hay muchos cambios en los profesionales de este ámbito y mucha heterogeneidad en la formación. Sin embargo son ellos los que pueden confirmar y tratar el trastorno de aprendizaje. Por su parte, los enfermeros pueden participar en grupos psicoeducativos y la experiencia con los logopedas siempre es buena.

El tutor de caso

En la guía consenso han intervenido desde psicopedagogos, psicólogos a neuropediatras. En nuestra rueda de derivación hemos añadido el “tutor de caso” porque a veces se está en tantos sitios que hace falta que alguien haga un seguimiento. Por tanto el trabajo ha de ser multidisciplinar, en equipo, coordinado, con funciones definidas y cada uno hace lo que mejor sabe hacer, no todo el mundo de todo. Y, por último, es importante que se pueda hacer seguimiento en la vida adulta.

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El 20 por ciento de los cánceres son atribuibles a la obesidad

Evitar o al menos reducir la obesidad y el sobrepeso es una de las estrategias más efectivas para reducir el cáncer, además de no fumar. Si prevenimos la obesidad prevenimos el cáncer”, ha afirmado el Dr. Carlos A. González, jefe de la Unidad de Nutrición, Ambiente y Cáncer del Instituto Catalán de Oncología (ICO).

Según el último informe de la World Cancer Foundation (2007), la evidencia de que la obesidad aumenta el riesgo de cáncer es convincente en diversos tipos de tumores, no sólo relacionados con el aparato digestivo -esófago, colorrectal o páncreas- sino también en los de origen hormonal, como el cáncer de mama o de endometrio.

Uno de los datos más remarcables que el doctor ha facilitado en su conferencia es que en el caso del cáncer colorrectal cada kilo de más supone un aumento del tres por ciento en el riesgo de desarrollar un cáncer de este tipo. Además, según diversos estudios, la proporción del cáncer debido a la obesidad “es de entre el 15 y el 30 por ciento en los tumores colorrectales, del 45 por ciento en los de endometrio, del 43 por ciento en el adenocarcinoma de esófago, del 20 por ciento en el cáncer de páncreas, de un 20 por ciento en el de mama en mujeres postmenopáusicas y de casi un 30 por ciento en los tumores de la vesícula biliar”.

En ello intervienen diversos factores y mecanismos de tipo metabólico y endocrino. La buena noticia es que el proceso del cáncer es de inducción larga, de 10 o 15 años. Sin embargo, el Dr. González no duda en reclamar una actuación más efectiva frente a la epidemia de obesidad, que no sólo ha aumentado en la población adulta, sino también en los niños.

“Se debería asumir una actuación mucho más decidida por parte de la administración. Igual que se han logrado resultados muy positivos después de insistir durante los últimos años sobre el riesgo del tabaco en relación al cáncer, donde finalmente se ha hecho eco la prensa y se ha asumido por parte de la sociedad y de los políticos, tomando finalmente medidas de restricción”.

La dieta, el factor más determinante en la obesidad

La genética no tiene la última palabra en la obesidad. La causa debemos hallarla en la interacción de los genes con diversos factores ambientales, como la alimentación, el ejercicio y los estilos de vida. La genética proporciona la capacidad de ser obesos, pero estos factores ambientales determinan cuándo aparece y su magnitud. “De ellos, el más importante y determinantes es la dieta”, según afirma la Dra. Dolores Corella, catedrática del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Valencia durante su intervención.

Hasta la fecha se han identificado más de 300 genes de los 30.000 que tiene el genoma humano relacionados con la obesidad. De este modo, no hay un solo gen que sea responsable de todos los kilos de más. “Lo que ocurre es que hay mutaciones en varios genes y cada uno de ellos contribuye a la ganancia extra de 1 o 2 kilos en personas con estas mutaciones”, comenta.

Un gen muy importante en la obesidad es el FTO, mutado en un porcentaje bastante elevado de la población, concretamente en un 17 por ciento. Esta variación genética se asocia con un mayor riesgo de obesidad. Pero sólo cuando se consume una dieta alta en grasas saturadas. “Estos alimentos aumentan en un 80% el riesgo de obesidad en personas con mutación genética respecto a otras que también consumen dietas altas en grasas saturadas pero que no tienen la mutación genética”, explica la Dra. Corella.

Del mismo modo, aunque una persona posea una mutación en estos genes, si tiene una dieta baja en grasas saturadas no se produce el aumento de peso esperado debido a su mayor riesgo genético de obesidad. El objetivo es poder ofrecer alternativas personalizadas para minimizar el riesgo genético asociado a la obesidad. “Si somos capaces de detectar estas mutaciones mediante un sencillo test genético y conocemos los factores ambientales, podremos actuar contra la obesidad”.

El ejercicio no tiene el mismo efecto beneficioso para todos

Está totalmente aceptado que el ejercicio es una actividad recomendable para mantener el peso y mejorar la masa muscular, el sistema cardiorespiratorio y el sistema metabólico. Sin embargo, no todo el mundo obtiene el mismo beneficio.

“Un 15 por ciento de las personas no consiguen mejorar su estado de forma tras veinte semanas de entrenamiento supervisado”, ha afirmado el Dr. J.A. Timmons, del Royal Veterinary College de la Universidad de Londres (Reino Unido) en su conferencia Interacción, genes y actividad física.

“Es por ello que estamos investigando hasta qué punto y de qué modo la fisiología puede determinar la respuesta al ejercicio de una persona a otra en base a parámetros metabólicos y cardiorespiratorios”. Se trata de estudiar cuáles son los genes que se activan ante el ejercicio para con ello poder desarrollar un diagnóstico personalizado.

La pirámide de la dieta mediterránea frente a la “pirámide del gusto”

Además de los genes y del ejercicio, en el primer simposio del X Congreso de la SEEDO los expertos también han hablado de cultura alimentaria.

El Dr. Jesús Contreras, director del Observatorio de la Alimentación de la Universidad de Barcelona, no ha dudado en destacar la importancia “de los avances en el estudio de la genética que se han producido en los últimos años, lo que está dando lugar a una genetización de la cultura y a una medicalización de la alimentación”.

Otro punto en el que ha incidido es que “cuando hablamos de alimentación sólo hablamos de alimentos, no de comidas. Y es importante saber qué se come pero también cómo, dónde y con quién”. Según el Dr. Contreras, sabemos poco sobre la naturaleza de nuestros hábitos, pero sí que es evidente que hay una serie de rasgos socioculturales que han cambiado y mucho en los últimos 30 años, como por ejemplo “la ruptura del aprendizaje culinario, recurriendo cada vez más a la comida rápida y a los platos precocinados, la mayor tolerancia y consentimiento en las preferencias alimentarias individuales, sobre todo en los niños, la proliferación de mensajes a veces contradictorios y el constreñimiento de los horarios, tanto individuales como familiares”.

Un concepto que ha introducido es la de la “pirámide del gusto” frente a la pirámide de la dieta mediterránea, que pone en evidencia que los alimentos más recomendados en esta última son los que menos gustan a la mayoría de la población. Y diversos estudios han comprobado que la mayoría come lo que más le gusta. “Además, el 43 por ciento de la población se identifica con prácticas que tienen que ver con la falta de tiempo, lo que repercute en la reducción del tiempo que dedicamos a las comidas”.

Obesidad abdominal, la más peligrosa

Por primera vez, un estudio permite conocer la prevalencia de la obesidad abdominal en España: según ENRICA, el mayor estudio de nutrición y riesgo cardiovascular realizado en nuestro país, concretamente un 36,1 por ciento de la población padece este tipo de obesidad. Ésta es una de las principales conclusiones expuesta por el doctor Fernando Rodríguez-Artalejo en la presentación de la ponencia Epidemiología de la obesidad en España: Estudio ENRICA, en el marco del X Congreso de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad, que se ha celebrado en Barcelona.

El doctor Rodríguez Artalejo es, junto al doctor José Ramón Banegas, ambos del grupo de epidemiología cardiovascular y nutricional de la Universidad Autónoma de Madrid, el autor del estudio. ENRICA cuenta con el patrocinio del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición) y el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya y la promoción de la compañía farmacéutica Sanofi. Las determinaciones analíticas se han llevado a cabo en el Centro de Diagnóstico Biológico del Hospital Clínic de Barcelona, bajo la coordinación del doctor Antonio Coca Payeras.

Obesidad abdominal, el mejor reflejo del riesgo cardiometabólico

Los datos referentes a la obesidad abdominal son los que mejor reflejan el riesgo cardiometabólico asociado a la obesidad. En ese sentido, las personas que padecen este tipo de obesidad presentan un mayor riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares y metabólicas, favoreciendo el desarrollo de gota y diabetes de tipo 2, dislipemia y resistencia a la insulina (en conjunto, el llamado síndrome metabólico). Por ello, mantener el peso dentro de unos límites razonables es muy importante para el normal funcionamiento del corazón y los vasos sanguíneos, así como para el mantenimiento de la buena salud de huesos y órganos.

Podemos hablar de este tipo de obesidad si el perímetro abdominal es superior a 88 cm en la mujer y a 102 en el hombre. La abdominal (también llamada central o androide) es la que conlleva peores consecuencias para el metabolismo. Quienes la padecen tienen más posibilidades de acumular grasa en órganos vitales, lo que favorece el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Entre la población obesa, es mayor la incidencia del tipo abdominal que del ginecoide (también recibe el nombre de obesidad periférica, la acumulada en glúteos, muslos y brazos).

Una medición costosa pero mucho más efectiva

La medición de la obesidad abdominal ha sido posible gracias al estudio ENRICA en el que, por primera vez, no sólo se encuestó a los cerca de 12.000 participantes, sino que se llevó a cabo un examen físico y obtención de muestras biológicas de sangre y orina, además de la medición de la presión arterial, la realización de pruebas antropométricas y la recogida de la historia dietética y conductas alimentarias. Hasta el momento, solamente se disponía de mediciones antropométricas en ciertos grupos de población, como los ancianos, y en estudios regionales y locales.

En palabras del doctor Rodríguez-Artalejo, “medir variables como el peso, la talla y la circunferencia de la cintura es muy costoso pero los datos de obesidad basados en mediciones y no en lo reportado por las personas entrevistadas reflejan mucho mejor el problema de la obesidad en España”.

El número de hombres obesos supera al de mujeres por primera vez en España

Durante las dos últimas décadas, los hábitos alimentarios poco saludables y un estilo de vida sedentario han pasado factura, en especial, entre la población masculina. Ésta es otra de las conclusiones del estudio ENRICA, que indica un cambio de prevalencia de la obesidad por sexos pues, por primera vez, el número de hombres obesos supera al de mujeres en nuestro país (exceptuando las mujeres mayores de 65 años). Además, más de un tercio de los hombres que presentan obesidad declara haber recibido consejo sanitario para perder peso y no haberlo logrado.

Pero, como afirma el doctor Rodríguez-Artalejo, “lo importante es que la información que proporciona el estudio ENRICA muestra que la obesidad se puede controlar, reduciendo la magnitud del problema hasta acercarlo al de las regiones con menor obesidad. Lo que resulta más esperanzador es que la epidemia de la obesidad se explica, principalmente, por factores ambientales. El reto es identificarlos y, en especial, ser capaces de modificarlos porque ello, probablemente, implique cambios apreciables en nuestra manera de vivir, desde el transporte que empleamos hasta la organización del trabajo o el tipo de actividades que llevamos a cabo durante el tiempo libre”.

Un cambio de estilo de vida desde diversos frentes

Tanto en el caso del sobrepeso como en el de la obesidad, la solución pasa por el cambio de múltiples factores que conforman el estilo de vida predominante. “La educación es importante pero no suficiente. Se necesitan también políticas que reduzcan las condiciones sociales, claramente obesogénicas, en que vivimos. Por ejemplo, es necesario incentivar la producción de alimentos procesados con menor densidad de energía, asegurar que los menús escolares son saludables y apetitosos, destacar la importancia de cocinar en casa (la mejor forma de comer de manera sana y económica), limitar la publicidad de alimentos poco saludables dirigida a los niños, mejorar el etiquetado de los alimentos y facilitar la práctica de actividad física, entre otros”, añade Rodríguez-Artalejo.

El doctor también ha destacado que “es posible defenderse de la obesidad, pues tenemos un enorme potencial para reducir su prevalencia, ya que la obesidad no sólo se gesta durante la infancia sino que factores de diverso tipo son los responsables de su desarrollo: desde la dieta hasta el estilo de vida. Así que podemos acabar con las cifras de exceso de peso, que cada vez se aproximan más a las de Estados Unidos”.

Otra nota esperanzadora es la baja prevalencia de la obesidad entre las mujeres jóvenes (menores de 44 años) con estudios universitarios, con sólo un seis por ciento.

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Alergias alimentarias en la infancia: se producen muchos descuidos

Las reacciones alérgicas a los alimentos constituyen uno de los problemas de mayor interés pediátrico debido al aumento significativo de su prevalencia en los países occidentales. En éstos, las alergias alimentarias afectan a entre el seis y el ocho por ciento de los menores de 10 años. Según palabras del doctor Cristóbal Coronel, miembro de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP) y pediatra en el Centro de Salud Amante Laffón de Sevilla, “en España, estas alergias tienen una prevalencia aproximada del siete por ciento y, en concreto, la leche de vaca afecta hasta a un 7,5 por ciento de los niños durante el primer año de vida”.

Por orden de importancia, los alimentos más alergénicos son: el huevo, la leche de vaca, el pescado, las legumbres y los frutos secos. Una vez detectada la alergia, los especialistas ponen en marcha un tratamiento basado en la eliminación estricta del alimento en la dieta del paciente y empieza la etapa de educación del niño y su entorno para evitar la ingesta del alimento causante de la reacción.

Presencia y prevención

El Comité de Nutrición de la ESPGHAN (Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica) ha publicado recientemente un estudio sobre alimentación complementaria, cuyas conclusiones y recomendaciones promueven la lactancia materna de cuatro a seis meses, la introducción de proteínas vacunas con más de seis meses de vida, el huevo con más de 12 meses y el pescado y frutos secos por encima de los 36. Estos criterios pueden ayudar a que el organismo del niño vaya asimilando los alimentos de forma pautada evitando, de esta manera, las alergias a determinadas comidas.

Todos los alimentos pueden ser potencialmente alergénicos para cualquier persona, pero el doctor Coronel considera que, “posiblemente, en niños, esta predisposición a sufrir determinadas alergias se deba a la falta de madurez del sistema inmunológico así como de las funciones fisiológicas del aparato digestivo”.

Asimismo, existen una serie de factores de riesgo alérgico en lactantes, entre los que destacan los antecedentes familiares de atopia, es decir, cuando un familiar de primer grado sufre alergia, las posibilidades de que las herede el niño son de un 20 a un 40 por ciento, pero este porcentaje puede aumentar hasta un 40 ó 60 por ciento si ambos progenitores son alérgicos.

El niño y su entorno

Antes de confirmar la alergia al producto, los pediatras consideran clave establecer un diagnóstico correcto, exacto y actualizado para evitar restricciones dietéticas innecesarias que puedan comprometer la nutrición del niño.

Asimismo, la mejor forma de cumplir con la dieta de exclusión es mediante el conocimiento de todos aquellos alimentos que pudieran contener proteínas de estos alimentos, aunque sean en mínimas cantidades. Según explica el doctor Coronel, “para facilitar esta tarea, los pediatras proporcionamos a los padres un documento resumen con recomendaciones y consejos orientativos generales que nos impidan el olvido de algún detalle importante”.

“En niños pequeños dependiendo del grado de malabsorción y/o de malnutrición en el tratamiento dietético inicial puede ser necesario recomendar una dieta hipoalergénica, hipercalórica o pobre en fibra”, señala el pediatra, que también sostiene que, “a veces recomendamos excluir temporalmente la lactosa de la dieta, hasta la recuperación de las enzimas de la pared intestinal, especialmente de la lactasa”.

Sin embargo, y aunque a priori parece sencillo evitar los alimentos, el 35 por ciento de los niños previamente diagnosticados, han ingerido en algún momento y por accidente el alimento excluido. Por ello, los pediatras recomiendan que la familia y el entorno del niño sepan qué hacer en caso de ingestión accidental.

Inducción a la tolerancia

A pesar de los síntomas que provocan las alergias, entre ellos urticaria y dificultad para respirar correctamente, la evolución de la enfermedad apunta hacia la aparición de la tolerancia a medio y largo plazo de los alimentos que provocan este tipo de reacciones.

Recientemente han aparecido nuevas técnicas para inducir la tolerancia específica mediante la administración oral de alimento, “empezando por dosis muy bajas que se incrementan progresivamente hasta la cantidad equivalente a una toma habitual seguida de su administración diaria de mantenimiento”, subraya el pediatra.

En este sentido, la inducción a la tolerancia, según este pediatra, “podría considerarse una inmunoterapia oral. Hoy en día se utiliza sobre todo con leche de vaca, pero también se emplea con éxito en las alergias a otros alimentos”.

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Los niños con sobrepeso tienen el doble de riesgo de sufrir asma

¿Provoca el asma obesidad o están ambos relacionados con factores comunes? Una de las recientes investigaciones que están llevando a cabo “es la sobreproducción de citocina (sustancias con efectos inflamatorios) que, debido a una variedad de estímulos, podría producir el desarrollo del asma”, explica Ángel Mazón, Co-Presidente de PAAM 2011 y miembro de la Sección de Pediatría de la EAACI. “Gracias a estos descubrimientos, los expertos pueden calcular que la frecuencia de asma en niños que sufren obesidad dobla a la de aquellos niños que no la sufren”.

De acuerdo con los especialistas, la situación nutricional demuestra una influencia positiva en la lucha contra el asma. “En efecto, muchos estudios muestran que la dieta mediterránea tiene un efecto protector contra el asma. Y es que esta dieta, rica en frutas, verduras, pescado y otros alimentos frescos, y opuesta a la comida rápida, ha mostrado efectos protectores en casos de enfermedades cardiovasculares y cáncer, pero debe ser evaluada detalladamente para los casos de asma”, asegura Antonella Muraro, Co-Presidente de PAAM 2011 y Tesorera de la EAACI.

El asma y la alergia están normalmente relacionadas y la alergia tiene un doble papel en el desarrollo del asma. Uno de estos papeles es, indiscutiblemente, como desencadenante de ataques asmáticos, como en el caso de que el niño esté expuesto a una gran cantidad de alérgenos: mientras juega con un gato o en lugares llenos de polvo o de hierba. El segundo papel, no tan obvio pero probablemente más importante, es la provocación de la inflamación crónica de las vías respiratorias en niños expuestos a agentes alérgenos en una menor cantidad. Por ejemplo, una cantidad de polvo en casa no provocaría graves síntomas, pero pueden causar una inflamación crónica, por lo que el paciente será más susceptible a los efectos de cualquier otro desencadenante.

Al contrario de lo que opina la mayoría de la gente, es recomendable que los niños asmáticos practiquen deporte. “El deporte tiene muchos efectos beneficiosos para el sistema cardiopulmonar, y una mejora en la capacidad pulmonar es de mucha ayuda en casos de ataques asmáticos. Así, la falta de ejercicio conduce a una reducción de capacidad pulmonar, y ésta a un menor ejercicio, creando un círculo vicioso”.

Gracias a la detección de la influencia de estos desencadenantes del asma, los esfuerzos clínicos están ahora enfocados en personalizar las terapias, ya que la respuesta al tratamiento varía de paciente a paciente.

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La leche materna reduce el riesgo de sufrir alergias

La detección y reducción de las causas prematuras de la alergia pediátrica ha sido el tema principal de la 2° Reunión de la EAACI en Alergia y Asma Pediátrica (PAAM 2011), celebrada en Barcelona.

La exposición a factores alérgenos, tanto en los alimentos como en el medio ambiente, tiene un papel importante, pero sin embargo la dosis exacta o el tiempo de exposición no han sido todavía definidos. De acuerdo con la Profesora Halken, Presidenta de PAAM 2011, “hay algunas hipótesis que sugieren que específicos estilos de vida y conductas alimentarias favorecen a la pronta aparición de síntomas alérgicos. Por ejemplo, la lactancia durante los 4-6 primeros meses ha mostrado reducir el riesgo de sufrir eczema atópico y alergia a la proteínas de la leche de vaca”.

El desarrollo de alergias es el resultado de una compleja interacción entre la genética y los diferentes factores medioambientales que pueden proteger o favorecer su desarrollo. Factores como la polución son también considerados como agentes que incrementan la prevalencia de las enfermedades alérgicas en niños en países desarrollados.

“La exposición a diferentes agentes medioambientales ha cambiado durante las últimas décadas, incluyendo la exposición al tabaco, lo que parece aumentar el riesgo de infecciones respiratorias y asma. Por otro lado, la exposición a alérgenos como determinados alimentos, ácaros del polvo, mascotas y pólenes, es un requisito para el desarrollo de enfermedades relacionadas con la alergia, pero también otros factores desconocidos podrían tener algo que ver con su desarrollo”, explica la Profesora Halken.

“Los factores genéticos pueden, a su vez, influenciar en la vulnerabilidad del paciente a los diferentes agentes medioambientales, además de poder influir también el modelo sintomático del niño”, añade la Profesora Halken. “Algunos estudios muestran que un niño con dermatitis atópica y con antecedentes familiares tienen un riesgo más alto de desarrollar asma en una etapa más avanzada de su vida. Cuando uno de los padres es alérgico, el niño tiene predisposición a ser alérgico también, y el riesgo es por tanto mayor si ambos padres sufren esta enfermedad”.

Los síntomas de la alergia pueden variar con la edad y algunos pueden desaparecer o ser sustituidos por otros síntomas. De acuerdo con las palabras de la Profesora Halken, “normalmente, los bebés suelen sufrir dermatitis atópica o síntomas gastrointestinales; mientras que los niños sufren principalmente asma bronquial y rinoconjuntivitis alérgica”. En este sentido, las reacciones alérgicas a alimentos, en especial a la proteína de la leche de vaca, se manifiestan habitualmente durante los primeros años de vida, y las alergias respiratorias ocurren sobretodo en una etapa más tardía de la niñez.

El mundo de la Medicina está de acuerdo en que uno de los elementos claves para conseguir una mejor gestión en la alergia pediátrica es la mejora de las técnicas de diagnóstico y el desarrollo de tratamientos que no sólo reduzcan los síntomas, sino que conduzcan a una cura permanente. “Un diagnóstico a tiempo puede dar lugar a un tratamiento efectivo para reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida del niño. El conocimiento sobre las alergias puede ayudar a los pacientes a evitar el contacto con aquellos agentes dañinos para su salud, consiguiendo así reducir los síntomas y evitar situaciones de riesgo, los cuales podrían incluso poner en riesgo su vida”, concluye la Profesora Halken.

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Las bondades del HDL colesterol

El estudio, uno de los mayores de su clase, examinó los registros médicos de más de 30.000 pacientes con diabetes, observando que los pacientes con bajo nivel de HDL sufrían más infartos y accidentes cerebrovasculares.

Los investigadores estudiaron a pacientes con diabetes debido a que son más propensos a las enfermedades cardíacas, según el estudio Framingham del corazón publicado en 2008. Si bien existe una evidencia considerable de que la reducción de la cantidad de lipoproteínas de baja densidad, también conocidas como LDL o colesterol “malo”, puede reducir el riesgo de enfermedades del corazón, la relación entre el colesterol HDL y la enfermedad cardiaca no se había descrito hasta ahora con claridad.

“Nuestro estudio aporta evidencias de que el aumento de los niveles de HDL puede ser una estrategia importante para reducir el riesgo de sufrir un ataque cardiaco”, afirma el autor principal del estudio, el doctor Gregory Nichols, investigador principal del Centro de Investigación sobre Salud Kaiser Permanente, Oregon (Estados Unidos).

“Esta es una noticia prometedora para los pacientes con diabetes, que tienen un mayor riesgo de padecer problemas cardíacos. Elevar el colesterol bueno puede ser una forma más a disposición de estos pacientes para reducir dicho riesgo”, añade la doctora Suma Vupputuri, coautora del estudio e investigadora en Kaiser Permanente en Atlanta (Estados Unidos).

El estudio incluyó a 30.067 pacientes que participaron en los registros de diabetes de Kaiser Permanente en Oregon, Washington y Georgia entre 2001 y 2006. A estos pacientes se les realizaron al menos dos mediciones de colesterol HDL con entre 6 o 24 meses de diferencia. Después de obtener la medición del colesterol, los investigadores llevaron a cabo un seguimiento de los pacientes durante 8 años, con el fin de registrar las hospitalizaciones por ataque al corazón o derrame cerebral.

Los pacientes cuyos niveles de HDL habían aumentado, sufrieron un 8 por ciento menos de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares que los pacientes cuyos niveles de HDL se mantuvieron igual, mientras que los pacientes cuyos niveles de HDL habían disminuido sufrieron un 11 por ciento más ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. Este estudio fue observacional y no hubo intervención para modificar los niveles de HDL y, aunque muchos pacientes tomaban estatinas para reducir el colesterol “malo”, muy pocos tomaban medicamentos para mejorar el HDL.

Otros estudios anteriores han llegado a conclusiones contradictorias. Un estudio publicado en 2009 en la revista Archives of Internal Medicine observó que, por cada aumento de 5 mg/dl de colesterol HDL se producía un descenso del 21 por ciento en el riesgo de sufrir un ataque cardíaco. Sin embargo, una revisión sistemática de más de 100 ensayos clínicos publicada en el British Medical Journal también en 2009, encontró que el aumento del colesterol HDL no redujo el riesgo de enfermedades del corazón o la muerte.

A principios de este año, el Instituto Nacional de Salud tuvo que suspender un ensayo clínico en el que se administraban dosis altas de niacina para aumentar los niveles de HDL, porque los pacientes, que ya estaban tomando estatinas para reducir el colesterol “malo”, no experimentaban una reducción en los ataques al corazón por el consumo de niacina. La niacina es uno de los muy pocos medicamentos para aumentar el HDL, pero también puede tener efectos secundarios como enrojecimiento, vómitos, mareos y picazón.

Por otro lado, se pueden aumentar los niveles de HDL sin medicación, manteniendo un peso adecuado, cambiando la dieta, evitando el humo del tabaco, y practicando ejercicio.

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Conferencias sobre Aplicación de la Biotecnología en la Ciencia Veterinaria

El acto cuenta con la colaboración de la Academia de Ciencias Veterinarias de Galicia y tiene por escenario la Facultad de Veterinaria, campus de Lugo de la Universidad de Santiago de Compostela.

La ponencia de Ricardo Vicente Ullán, Biotecnología de la producción de antibióticos betalactámicos, hace una revisión de las rutas biosintéticas de ciertos antibióticos lactámicos en hongos filamentosos. Se describen los últimos conocimientos de la compartimentación de la biosíntesis de cefalosporina C, así como la regulación de los mismos. También aborda el uso de la biotecnología como instrumento en los programas de mejora industrial en la producción de penicilinas y cefalosporinas. Finalmente, se analizan recientes avances y perspectivas.

Por su parte, Carlos Barreiro Méndez sostiene en su conferencia, Avances en el trasplante de órganos mediante inmunosupresores. Nuevos retos de la ingeniería genética, que el descubrimiento de los inmunosupresores ha supuesto el mayor logro en el mantenimiento de órganos trasplantados, así como en el incremento de la supervivencia postrasplante. Inicialmente la ciclosporina producida por el hongo Tolypocladium inflatum abrió las puertas al éxito de compuestos inmunosupresores. Posteriormente, y debido a los efectos secundarios adversos, se realizaron nuevas búsquedas de inmunosupresores con menores efectos secundarios y mayor eficacia.

Además, con los años, se ha estimulado la búsqueda de nuevos compuestos antirrechazo y se han mejorado las características de los ya existentes, variando su solubilidad y disminuyendo los efectos colaterales. Por ello, la ingeniería genética tiene un gran campo en el que desarrollarse para el estudio de los inmunosupresores.

Ricardo Vicente Ullán es doctor en Ciencias Biológicas e investigador en el Instituto de Biotecnología de León (INBIOTEC) desde 2007. Ha trabajado en departamentos de Biología Vegetal de la Universidad de Salamanca, de Ecología Genética y de Microbiología, entre otros.

Carlos Barreiro Méndez es doctor en Ciencias Biológicas y miembro de proyectos de investigación en el Instituto de Biotecnología de León (INBIOTEC). Ha participado en proyectos conjuntos de la Unión Europea y el Gobierno de España. Es responsable del Servicio de Proteómica del Instituto de Biotecnología de León y del Servicio de Secuenciación de ADN del Instituto de Biotecnología de León.

Más información

Real Academia de Ciencias Veterinarias

La Academia de Ciencias Veterinarias de Madrid, que tuvo su primera sesión el 10 de junio de 1975, culmina más de un siglo de iniciativas de la profesión para conseguir un organismo de este rango.

Reconocida por el Ministerio de Educación y Ciencia en abril de 1985, el Rey Juan Carlos I le autorizó el uso del título de Real Academia de Ciencias Veterinarias. En 1990, se incorporó como Academia Asociada al Instituto de España.

Entre otros, son fines de la Real Academia de Ciencias Veterinarias: contribuir al fomento y desarrollo de las Ciencias Veterinarias; actuar como entidad científica y consultiva para la coordinación profesional, y con la Administración; organizar reuniones científicas y emitir informes; establecer criterios e interpretaciones de carácter científico, técnico, sanitario, docente o de información ante problemas de competencia veterinaria de la sociedad española; y establecer e impulsar colaboraciones con entidades análogas nacionales y extranjeras.

www.racve.es

Instituto Tomás Pascual Sanz para la Nutrición y la Salud

Dependiente de la Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara, el Instituto Tomás Pascual Sanz es una entidad sin ánimo de lucro que tiene el mandato de generar y difundir actividades de divulgación, estudio y análisis en los campos de la alimentación, la nutrición, la salud y los hábitos correctos de vida.

El Instituto transmite a la sociedad los valores de una vida saludable, difunde los adelantos tecnológicos relacionados con las ciencias de la salud y promueve el intercambio de información, generando nuevas posibilidades entre los colectivos relevantes y comprometiéndose al máximo con la sociedad científica moderna. El Instituto Tomás Pascual Sanz edita el contenido de estudios y ponencias en una numerosa biblioteca que responde a la creciente demanda sobre temas tan importantes como la nutrición, la seguridad alimentaria o la actividad física.

www.institutotomaspascual.es

Acceda a la Biblioteca del Instituto

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Incremento de la diabesidad

En este encuentro, que ha contado con la colaboración de Novo Nordisk, el presidente de la Sociedad Española de Endocrinología (SEEN), Javier Salvador, se ha referido así a la vista de estos datos a la necesidad de ahondar “en la formación de los profesionales en el diagnóstico y tratamiento de todos aquellos pacientes con enfermedades endocrinológicas y/o nutricionales”. De hecho, ha subrayado que en España “cinco de cada diez personas con diabetes tipo 2 presentan ya obesidad”.

Del mismo modo, Francisco Pajuelo, director Médico de Novo Nordisk, ha destacado la importancia de establecer sinergias entre los profesionales implicados en el tratamiento de la diabetes y la obesidad, “al objeto de lograr una mejor calidad de vida de las personas con diabetes”.

En España, se estima que más de la mitad de la población adulta tiene problemas de sobrepeso y que entre el 30 y el 35 por ciento padece de obesidad abdominal, aunque estas cifras epidémicas afectan desde muy temprano a los más jóvenes.

Por su parte, el presidente de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), Xavier Formiguera, ha agregado que en España el 15 por ciento de los adolescentes es obeso, uno de cada cuatro niños hasta los 18 años tiene sobrepeso y un 10 por ciento obesidad, lo que significa “que estamos empezando a ver en ellos enfermedades propias de los adultos”.

Estos expertos han coincidido en el hecho de que la obesidad es un problema de salud pública “de primer orden”, que se asocia a una gran comorbilidad y que tienen un coste sociosanitario importante.

“Favorece la aparición de muchas enfermedades, como la diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, hiperuricemia, la apnea del sueño y las enfermedades cardiovasculares”, ha advertido Formiguera, quien igualmente ha alertado de que ya se sabe que la obesidad “favorece también la aparición de algunos tipos de tumores, como es el caso del cáncer de endometrio en mujeres postmenopáusicas o el de colon en el hombre”.

En opinión de este experto, la obesidad requiere de un abordaje multidisciplinar, “ya que si somos capaces de adelgazar a un individuo, haciéndole mejorar sus condiciones de enfermedades asociadas, el tratamiento de la obesidad mejorará la dislipemia, la diabetes mellitus y la hipertensión arterial, por ejemplo”.

Del mismo modo, ha enfatizado que estos factores “repercutirán sin duda en un ahorro de costes para el sistema sanitario, porque si continuamos con estas cifras epidémicas no habrá ningún país que pueda asumirlo económicamente”.

En Andalucía, según los datos del estudio Di@bet.es, la diabetes tipo 2 afecta ya al 16,3 por ciento de la población y el 37 por ciento de los andaluces presenta obesidad. Se estima que sólo una de cada tres personas con diabetes controla bien la enfermedad.

Según apunta la doctora Sonia Gaztambide, presidenta de la Sociedad Española de Diabetes (SED), en la comunidad andaluza la prevalencia de diabetes y obesidad “es mayor que la media nacional, ya que las cifras de diabetes mellitus en nuestro país se sitúan en 13,8 y en Andalucía detectamos casi tres puntos más con respecto a la media nacional”.

Nuevas aportaciones terapéuticas

Durante la reunión también se han abordado las últimas innovaciones terapéuticas en el tratamiento de la diabesidad. Según Gaztambide, los nuevos tratamientos actúan controlando la glucemia, además de que tienen un efecto sobre el peso y producen menos efectos secundarios.

Por su parte, el presidente de la SEEN ha explicado que los análogos del GLP-1 “son los únicos fármacos antidiabéticos que además de controlar la glucemia inducen una pérdida de peso, que llega a ser significativa en muchos pacientes”.

A su juicio, este hecho representa un “cambio radical” en el enfoque terapéutico de la diabesidad, ya que la mayoría de los antidiabéticos existentes hasta ahora provocaban como efecto indeseable un incremento del peso corporal”.

La última innovación terapéutica disponible en España es liraglutida, un fármaco con una homología del 97 por ciento al GLP-1 (Péptido Glucagón tipo 1), una hormona secretada por el intestino cuya función es regular los niveles de glucemia manteniéndolos en rangos de normalidad.

Según los resultados del programa de Estudios clínicos LEAD (Liraglutide Effect and Action in Diabetes), en el que han participado más de 4.600 personas con diabetes tipo 2 y que constituyen unos de los más completos programas de investigación clínica en esta enfermedad, la liraglutida ha demostrado reducir un 1,25 por ciento los niveles hemoglobina glicosilada sin producir hipoglucemias. Además, ayuda a reducir el peso y la presión arterial sistólica y actúa beneficiosamente sobre las células beta del páncreas, las productoras de insulina.

La reducción de glucosa en la sangre no mejora el declive cognitivo causado por la diabetes tipo 2

Las personas mayores de 70 años de edad con diabetes tipo 2 son dos veces más propensas que aquéllas sin la enfermedad a la hora de desarrollar deterioro cognitivo relacionado con la diabetes. En teoría, la reducción intensiva de los niveles de glucosa podría desacelerar dicho deterioro.

Para probar esta hipótesis, un equipo dirigido por Lenore J. Launer del Instituto Nacional del Envejecimiento, perteneciente a los Institutos Nacionales de Salud en Bethesda (Estados Unidos), estudió un subgrupo de pacientes del estudio Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD, por sus siglas en inglés).

La investigación contó con cerca de 3.000 participantes de 55 años con diabetes tipo 2 que se encontraban en alto riesgo de enfermedad cardiovascular, y tenían altos niveles de glucosa en sangre. Los pacientes recibieron aleatoriamente una estrategia de tratamiento intensivo de la glucemia o una estrategia de tratamiento estándar.

El objetivo era, en un principio, medir la capacidad cognitiva (a través de pruebas) y el volumen del cerebro (a través de resonancia magnética) después de 40 meses, pero un mayor riesgo de muerte en el grupo de la estrategia intensiva llevó a los investigadores a cambiar a todos los participantes al tratamiento estándar a los 39 meses.

En general, los resultados no mostraron diferencias en la capacidad cognitiva entre los grupos; aunque los pacientes en el grupo de terapia intensiva tenían un volumen cerebral significativamente mayor a los 40 meses que los pacientes en el grupo de tratamiento estándar.

El mayor riesgo de morir y otros factores, como la ausencia de beneficio general sobre la enfermedad cardiovascular, el aumento de los eventos hipoglucémicos, y el aumento de peso, concluyeron que el tratamiento intensivo no está recomendado.

Según los autores, “la función cognitiva afecta a la capacidad de los pacientes a la hora de seguir protocolos de manejo de enfermedades complejas, y el deterioro cognitivo predice la enfermedad cardiovascular y los eventos hipoglucémicos severos. Las estrategias de prevención precoz para reducir el riesgo de deterioro cognitivo son necesarias porque la longevidad de los pacientes con diabetes aumenta. Las estrategias óptimas de tratamiento para la salud del cerebro en las personas mayores con diabetes tipo 2 deben ser aplicadas en el contexto de una evaluación exhaustiva de la terapia para manejar la enfermedad y sus consecuencias”.

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Entorno social del TDAH

La responsabilidad es fundamental y supone la implicación de todos los agentes implicados en la atención y el cuidado del paciente con TDAH. En esta prestación intervienen estos agentes con un continuo estudio, investigación, atención y desarrollo de estrategias que van a permitir una correcta atención de los afectados y una utilización de los recursos disponibles para garantizar la mayor calidad posible y la rigurosidad en el cumplimiento de las prestaciones.

Mejora en la atención sanitaria

La mejora en la atención sanitaria de los afectados por TDAH ha jugado un papel fundamental y ha representado un avance muy importante desde el punto de vista de la detección y la atención, pero también todas estas mejoras tendrían un impacto muy limitado si no se tuviera en cuenta otra serie de intervenciones como pueden ser aspectos del ámbito social, educativo, legal y jurídico, entre otros; y que acaban incidiendo e impactando de una manera bastante importante en la autonomía personal del afectado, en sus relaciones sociales, en su nivel de empoderamiento, entre otras cosas.

Por tanto, es necesario que se equilibren los intereses públicos y privados para logar y proporcionar prestaciones básicas, que bajo la premisa de servicio y de calidad se ayude a que esas prioridades sociales y esas necesidades básicas se vayan cubriendo poco a poco. Por ello es imprescindible conocer de primera mano qué barreras se dan en la atención al niño en todos los ámbitos, qué dificultades hay para la sensibilización social y, sobre todo, que desde la más tierna infancia se comience a construir una sociedad más abierta, educada y más formada respecto a la salud, porque es quizás es uno de los déficits a nivel de sensibilización social el hecho de que desde la educación más inicial no se vayan fundamentando conocimientos sobre aspectos tan importantes como el impacto de la enfermedad crónica. Dado que a nivel curricular es complicado habría que ver qué estrategias se pueden ir desarrollando para que se vayan encajando mensajes y aspectos que nos van a acompañar durante toda nuestra vida.

Impacto de las enfermedades crónicas

Es importante que se produzca un cambio de enfoque en los planes de atención y soporte para los afectados y es necesario que todos los agentes adquieran habilidades, competencias y conocimientos para dar respuesta a las necesidades de los colectivos. Esto se da en todas las enfermedades crónicas, no es que sean aspectos únicos de una única enfermedad crónica, sino que es común a todas ellas.

Para ello es muy importante que se difunda socialmente el hecho de ser paciente, qué impacto tiene la enfermedad crónica, porque si no se hace se corre el riesgo de que muchas de esas necesidades queden desatendidas. Además es necesario que se vaya incorporando la participación paulatina de pacientes y ciudadanos en los procesos de toma de decisiones desde el punto de vista sanitario tanto en decisiones clínicas como en políticas sanitarias y educativas, porque sus aportaciones van a ser muy valiosas para lograr atender esas demandas. Además nos va a conseguir una cosa que todos perseguimos, que es mejorar la calidad global de la atención recibida.

Los afectados por enfermedades crónicas siempre están en las mejores condiciones de colaborar con todos los profesionales. Es importante que el paciente y el entorno familiar hayan recibido educación sobre la enfermedad, y que le den unas herramientas para manejarse con esa enfermedad.

Universidad de pacientes. Aula del TDAH

El objetivo de la Universidad de los pacientes a través del proyecto del aula del TDAH ha sido organizar un jurado de ciudadanos que tenía el objetivo de trabajar con afectados, asociaciones de pacientes y profesionales sanitarios para ir detectando qué necesidades habían notado en su vida diaria y de qué manera se podían ir trabajando para el desarrollo de estrategias. Y lo que intentamos con esta presentación es resumir algunos de los hallazgos que hicimos durante este jurado de afectados.

Uno de los aspectos más importantes que quiero destacar es que este proyecto de la Universidad de los pacientes lo que está intentando es logar una modernización del sistema sanitario y mejorar la calidad de la atención sanitaria dando soporte a familiares, pacientes, cuidadores, voluntarios y al propio profesional , que afronta una situación y un entorno cada vez más complejo, no sólo por las falta de recursos económicos sino porque cada vez hay más prevalencia de las enfermedades crónicas y mucha presión asistencial, de manera que todos nos tenemos que ir adaptando. Y el proyecto intenta suplir donde no llegan los recursos aquellos aspectos importantes que pueden mejorar o significar un acento positivo para la calidad de vida.

Cuatro áreas de trabajo: información, formación, investigación y asesoramiento

La Universidad de los pacientes trabaja en cuatro áreas principales: información, formación para la educación en la salud, la investigación y asesoramiento a las organizaciones de pacientes por su importante papel. Tenemos que trabajar coordinadamente con todos los agentes para lograr una mayor colaboración en la mejora de la atención.

A nivel de investigación intentamos poner en el centro al paciente y con su viva voz descubrir su opinión, sus preferencias y sus necesidades. A través de este jurado de pacientes teníamos el reto de conocer qué preferencias tenían los afectados con objeto de proponer estrategias de mejora. Se constituyó un jurado de pacientes y afectados para elaborar unas recomendaciones en unos ámbitos específicos: sanitario, familiar, social y judicial.

El resultado fue el documento que les han facilitado con unas 20 recomendaciones que resumen muchos de los aspectos importantes que se han detectado en la atención al paciente con TDAH. Se podrían destacar algunos de los bloques del diagnóstico y tratamiento. Por ejemplo este jurado solicitaba que se centraran en disponer de protocolos de actuación, en la disminución del coste de los tratamientos y de una mayor coordinación entre todos los agentes.

En el ámbito escolar se destacaba que era necesario una mayor formación de los profesionales y un protocolo de actuación en el ámbito educativo para poder atender a estos niños. También la necesidad de desarrollar alterativas académicas para que no siempre fuera obligatorio seguir una trayectoria, un itinerario académico.

Por otro lado, en el ámbito de las recomendaciones relativas al ámbito familiar, social y judicial se hablaba de la sensibilización del sistema judicial ante la situación del colectivo de TDAH, mayores recursos para las organizaciones de pacientes, la creación de programas de información, de formación para familias, escuelas y padres, la creación de unidades de acogida y de mediación para las familias, y protocolos de actuación en el ámbito judicial.

En nuestra aula de TDAH subyacen muchas de estas recomendaciones. Empezamos a trabajar diariamente en la revisión de que está pasando en el ámbito de la atención de la TDAH y nos dimos cuenta que en el ámbito sanitario cada vez hay más presencia y un incremento del interés por el trastorno. También porque si no se coge a tiempo o es tratado adecuadamente puede tener graves consecuencias como el fracaso escolar, dificultades laborales, aumento de conductas antisociales, entre otras.

Lo que tendríamos que preguntarnos es qué está provocando que muchos de estos niños no acaben de encajar en el sistema, qué precisan o necesitan para que sean atendidos adecuadamente. De hecho muchos estudios reflejan que puede haber una situación de infradiagnóstico pero también puede ser que haya sobrediagnóstico o diagnóstico inadecuado.

También se puede dar que haya fragmentación del cuidado, es decir que el grupo de profesionales que están atendiendo al niño no lleguen a tener una comunicación suficientemente fluida y se acaben rompiendo dinámicas o interacciones entre los agentes para lograr una atención integral, multidimensional del niño. Tendríamos que preguntarnos desde nuestro ámbito de actuación qué podemos hacer para que se reviertan esas situaciones de fragmentación del cuidado. En un estudio muy interesante de la Universidad de Pensilvania se comentaba quién podía asumir el liderazgo de la coordinación del cuidado de este niño. El doctor Montañés hablaba del “tutor de caso”, esta figura, como el propio profesor puede ir haciendo fluir la información respecto a la evolución, la situación y la continuidad del tratamiento de este niño. Aparte evidentemente de la intervención de los padres que es fundamental y que también requieren mucho soporte y que haya continuamente una buena comunicación y confianza entre todos los agentes implicados en la atención de su hijo.

Consecuencias económicas

Por otro lado, en el ámbito de una perspectiva social se están publicando muchos estudios relacionados con las consecuencias económicas que puede tener el TDAH en los costes para las familias. Esto también es importante. Existen costes relacionados con los tratamientos, y de tipo social por la criminalidad, relacionados con las frecuentes comorbilidades. Y costes indirectos asociado con la pérdida de un trabajo en los adultos, costes de accidentes… Y todo esto sería necesario ir cuantificándolo.

En EEUU hay muchos estudios de cuantificación del coste anual que supone el TDAH. En un estudio del año 2000 se estaba valorando en un coste de unos 31.000 millones de dólares entre tratamiento, tratamiento para los padres que muchas veces viven situaciones de estrés y pueden requerir terapia, gastos por bajas laborales o pérdida de trabajo, y las cuestiones relacionadas con el ámbito más social.

Asimismo, se están llevando a cabo muchas iniciativas muy positivas. Por ejemplo, dentro de la estrategia de salud mental del Sistema Nacional de Salud una petición de que haya un plan sobre el estigma social que sufren los afectados por este trastorno. Por tanto la coordinación es vital y que colaboren todos los agentes implicados, las organizaciones, las sociedades científicas, los colegios profesionales, los medios de comunicación, los centro educativos y la administración publica para lograr una mejor atención del afectado.

Hay que destacar que los afectados siempre van a ser los protagonistas de su experiencia y debemos tener en cuenta que cuando un niño es diagnosticado se va a poner en una situación donde va a sentir mucha desorientación, él y su familia, y van a requerir ayuda que reoriente su situación y las que se van a ir dando y cómo van a poder manejarse. Así como el papel de todos los agentes va a ser ayudarles a que afronten todas estas situaciones.

Reducir el estigma social

Es importante a nivel de percepción social que se vayan reduciendo el estigma social de muchos trastornos mentales que socialmente tienen una condición o una relación peligrosa con sensaciones de criminalidad, cuando realmente un trastorno mental puede ser bien diagnosticado y ser una oportunidad para reconducir una persona a su camino y por eso es tan importante que cada vez haya mejor educación y formación de la ciudadanía en el conocimiento de los trastornos mentales.

Dentro de la Declaración de Barcelona del Foro Español de Pacientes lo que intentamos difundir es, sobre todo, uno de los primeros principios del decálogo de los pacientes que indica que la información es un derecho y es importante que todos la recibamos en el tiempo adecuado y que esa información sea de calidad y preferentemente proveída por un profesional.

Para finalizar sólo comentarles que todos tenemos un papel muy importante: profesionales, padres, profesionales del ámbito educativo y niños… Es importante incorporar su visión para conocer su nivel de calidad de vida.