Desde Darwin aquellas cosas que consideraremos que son el reto principal para una explicación evolutiva son aquellas características de los humanos como especie, es decir, que no encontramos en otras especies. El caso más claro es el lenguaje, otros son la moralidad, la apreciación estética o la religión como conducta social humana.

El proyecto de Darwin

Nos vamos a plantear cómo atacar la cuestión de la evolución de la moralidad y este proyecto lo inició Darwin. Aparte de la evolución de las especies, Darwin en la obra Descent of Man trata de dar cuenta de las cuestiones exclusivamente humanas, desde una perspectiva continuista, reconociendo aquellas cosas que son propiamente distintas que no encontramos en otras especies; y trata de ver cómo pueden haberse originado en capacidades que sí encontramos en otras especies, sobre todo en los primates.

La estrategia que aplica Darwin con respecto a la moral es intentar fundar la capacidad de juicio moral en los sentimientos morales. El juicio moral trata de valorar si algo está bien o mal, mientras que los sentimientos morales tienen que ver con “me siento avergonzado” o “me siento orgulloso”, sentimientos que tienen una carga moral, tienen implícitamente algún tipo de valoración.

Para esta idea de tratar de fundar la moralidad en los sentimientos morales, Darwin se inspira en la escuela del Moral Sense, la idea del sentido moral, que arranca en David Hume y desarrolla sobre todo Adam Smith. Smith trata de caracterizar en un libro llamado Teoría de los sentimientos morales cómo funcionamos a nivel social, cuáles son las disposiciones psicológicas que nos permiten interactuar socialmente.

Por lo tanto hay un elemento de continuidad, sentimientos o emociones (que sí se pueden encontrar en otras especies), mientras que la idea de juicio moral (tal cosa está mal) no tiene por qué suponer activación emocional.

En el proyecto que desarrolla Darwin, que es nuestro punto de partida, la estrategia en la que nos tenemos que inspirar es ver en qué elementos hay continuidad con respecto a otras especies, y en qué elementos hay novedad. Y entender esa novedad como trasformación de esos elementos previos.

En el capítulo III del Descent of Man trata de mostrar continuidad en todo lo que sería la psicología básica, en todas las funciones cognitivas: imaginación, memoria, atención… No son capacidades exclusivamente humanas, sino que se dan en otras especies, incluso lo que él llama racionalidad, como capacidad de abstraer o tener conciencia de sí mismo. Y en el capítulo IV se centra en el Moral Sense, el sentido moral. Esto es novedoso pero se tratará de explicar en términos de lo que ya hemos visto en otras espacies.

El punto crítico es reconocer que en la psicología humana se encuentra no solamente un instinto egoísta sino también instintos sociales, lo que llaman simpatía, una inclinación a tener en cuenta los intereses de los demás. Y este tipo de sentimiento, a la que hoy nos referimos como empatía, sería el punto de origen de la moralidad humana.

¿Y cómo pasar de esta inclinación simpática por otros a poder valorar que eso es lo correcto? La idea que propone Darwin es que nuestra capacidad racional de valorar nuestros propios motivos para actuar, para evaluar los motivos para la acción (la simpatía entre ellos), es lo que nos permite interiorizar la perspectiva de los demás, tomar en consideración no solamente nuestros motivos para actuar sino los motivos y las reacciones de los demás a nuestra conducta. Y al actuar no solamente movidos por nuestro instinto sino teniendo en cuenta la reacción de los demás es donde Darwin formula el punto 0 del sentido de juicio moral. Mi capacidad de juzgar como bueno o malo empieza cuando puedo tomar la perspectiva de los demás y generalizarla.

En el caso de Darwin esta idea se despliega en un contexto decimonónico en el que la preocupación es pensar que el marco inglés victoriano es el moralmente superior. Darwin trata de justificar una idea de progreso moral, con un mecanismo “lamarckiano” que justifica que su moralidad (la de la época victoriana) es la superior.

El reto

El reto cuando queremos tratar de explicar la evolución de la moralidad humana es poder partir y reconocer la existencia de las preferencias prosociales (lo que la escuela del Moral Sense llamaba simpatía), pero poder ir más allá para demostrar cómo puede aparecer la capacidad de formular un juicio normativo. Esta idea del juicio normativo es de Kant en el marco de una antropología antievolutiva, que convierte al humano en una especie de ángel caído, capaz de libre albedrio, y desconectado totalmente del mundo emocional (esta visión es muy extrema).

En una antropología naturalista de origen tenemos que tratar de ver cómo la moralidad puede haber engarzado en nuestra historia natural como especie. A partir de estas inclinaciones prosociales puede aparecer esta capacidad de juicio. Y también hay que hacerlo, no aplicando solamente la conducta afectiva, sino también nuestra configuración psicológica.

Estructura de la moralidad

¿En qué se manifiesta que somos morales? En el análisis de Cela Conde en el libro De genes, dioses y tiranos propone distinguir que hay varios niveles:

– Nivel alfa: nivel de motivación moral.

– Nivel beta (del uso del término bueno/malo). El sentido moral de bueno es muy difícil de concretar. ¿Qué quiere decir qué esta conducta es buena? No es fácil. La idea es que el sentido original de este “bueno moral” es más bien performativa, es incidir en la conducta: “compórtate así, esto es bueno, hazlo”.

-Nivel gamma moral: aparecen normas y códigos. Por ejemplo el código deontológico. Y el juicio en este caso es aplicar la norma en el caso particular.

-Nivel delta moral: implica los valores o fines últimos de los humanos: la felicidad, el placer, la amistad, el crecimiento. ¿Qué es lo que nos motiva finalmente?

Hay un nivel básico de motivaciones, que podemos clasificar de morales, cosas que tendemos a hacer porque las valoramos positivamente, de modo espontáneo, no porque hayamos reflexionado que es lo correcto o porque alguien nos lo diga.

Hay también emociones que podemos clasificar de morales: el orgullo, la vergüenza, la culpa o el resentimiento. También hay un lenguaje valorativo y juicio moral y, finalmente, el nivel de los fines.

Evolución de las emociones morales

¿Cómo puede haber evolucionado la capacidad de las emociones morales? ¿Cuándo y qué requisitos estructurales hacen falta para utilizar un lenguaje normativo? ¿Cómo puede evolucionar la capacidad del juicio moral?

En psicología se tiende a pensar que solamente si podemos encontrar un componente innato es que hay un papel de la evolución en la configuración de ello, pero esto es incoherente. También el hecho de que no haya un mecanismo innato es resultado de la evolución. El caso más claro es el lenguaje: nadie nace hablando pero estamos preparados para el lenguaje.

Quizás en algunos casos podemos encontrar evidencia de preprogramación. La expresión facial nos resulta más fácil de procesar y esto puede sugerir que estamos preparados para ese tipo de estímulos pero esto no quiere decir que otras capacidades, que no estén en el hardware innato, no sean el resultado de la evolución. Lo característico de la evolución humana, en el caso del lenguaje, es esta fase de desarrollo para que el cerebro se configure. Y el hecho de que haga falta este tiempo también es resultado de la evolución.

Altruismo psicológico

La discusión sobre la evolución del altruismo en términos biológicos, el hecho de que haya conductas que suponen beneficios para otros a costes para uno mismo, requiere explicar cómo es posible esto. El reto es explicar cómo puede ser que haya individuos que lleven a cabo conductas que les perjudican para beneficiar a otros.

En este nivel de formulación del problema no hay ningún compromiso con los mecanismos que producen la conducta. Cuando hablamos de altruismo psicológico estamos hablando de una motivación, inclinación o base emocional.

La primera cuestión es cómo pudo evolucionar el altruismo biológico y si el tipo de altruismo biológico que encontramos en primates requiere de una evolución cognitiva o emocional específica.

Teoría evolutiva de juegos

El marco en el que se ha dirimido esta polémica es la Teoría evolutiva de juegos, que es la Teoría de juegos aplicada al ámbito evolutivo. La Teoría de juegos parte del supuesto de que los agentes son racionales, la teoría evolutiva de juegos no. Mientras que la Teoría de juegos estudia interacciones puntuales, la Teoría evolutiva se interesa por la interacción en el periodo más largo.

La noción central en este marco es la Teoría del equilibrio de Nash y la estrategia evolutivamente estable. Se trata de ver si hay una determinada configuración de las estrategias que sigue cada jugador que hace que cualquiera que cambie va a estar peor de lo que está. Por ejemplo, sería mejor vivir en una sociedad sin corrupción pero la situación en que estamos hace difícil pasar de este equilibrio (porque hay mucha gente que se beneficia) a otro equilibrio donde no hubiera corrupción (que, seguramente, sería mucho mejor para todos).

En la Teoría evolutiva de juegos se plantean las conductas en términos de juegos de coordinación, de ganancias y pérdidas para los jugadores involucrados, y trata de formular en abstracto cuáles son los puntos de equilibrio posibles y los itinerarios para llegar a esos puntos.

Hay juegos de coordinación donde todo el mundo puede ganar y también juegos de competición, donde si uno gana otro pierde. Parece que el altruismo en este caso no podría haber aparecido ya que los individuos sólo buscarían su interés.

Otra forma de plantear el problema es el de los bienes comunes. En la formulación de Hardin en el acceso a un bosque comunal, donde tiene interés todo el pueblo para que siga habiendo hierba para todos, pero como la hierba es gratis uno puede tener más vacas y si hay más vacas hay riesgo de liquidar la hierba y, al final, todos estamos peor.

Hay ejemplos históricos de sociedades que se han extinguido como resultado de la liquidación, de la sobreexplotación, de los bienes comunes. Y la argumentación central de los grupos ecologistas consiste en poner énfasis en que hay riesgo actualmente por la sobreexplotación de recursos que son vitales.

Parece que, a partir de la teoría evolutiva, la conclusión debería ser pesimista, y que la evolución debería llevar a seres autointeresados, con lo cual esto va en contra de la existencia de especies sociales. Pero cómo es que si los tramposos acaban ganando más sigue habiendo personas dispuestas a cooperar, porque el hecho es que la cooperación abunda.

En el juego de cooperación se dice que si uno contribuye al pool común va a doblar los recursos que se le asignan y que se van a distribuir entre todos. Es decir, si se contribuye al bien común, eso beneficia a toda la comunidad. Un tramposo no pondría nada y se beneficiaría de lo que contribuyen los demás. Si eso ocurre sistemáticamente llega un momento en que nadie pone nada. En general, cooperamos con quien coopera y relegamos al ostracismo a los demás.

Hay muchos humanos preocupados por los intereses ajenos, pero no todo el mundo. A veces hay gente dispuesta a sacrificarse para beneficiar a otros o dispuestos a sacrificarse para castigar a quien no contribuye.

El juego del ultimátum se puede complementar con el juego del dictador. En el juego del ultimátum (uno oferta, el otro decide; si no acepta, ninguno recibe nada) puede ser que el que hace la oferta la haga en función del cálculo de la aceptación del otro. En este caso no podemos calibrar si efectivamente se trata de una motivación intrínseca o si es un cálculo interesado. En el juego del dictador el receptor no hace nada, sólo recibe lo que le dan, si le dan algo. Incluso en el caso de que lo racional desde el punto de vista del autointerés propio sea decir lo máximo para mí, no ocurre eso, sino que siempre se da algo.

Por lo tanto, tenemos que explicar que hay conductas altruistas, el altruismo evoluciona, y cómo puede haber evolucionado esta conducta. Y en segundo lugar cómo puede haber aparecido el altruismo psicológico, una configuración psicológica que nos lleva a motivarnos para beneficiar a otro.

Evolución del altruismo

En la polémica por la evolución del altruismo la primera propuesta, por parentesco, es la idea de que voy a beneficiar a quien tiene mis mismos genes. La fuerza que mueve la evolución no es tanto el individuo sino el gen. Esto se hizo famoso a través de la obra El gen egoísta de Dawkins. Otros mecanismos serían la reciprocidad y la selección de grupo.

La selección de parentesco tiene sentido si hay genes compartidos y funciona muy bien en las especies sociales que comparten más del 50% de sus genes. Siempre y cuando la relación familiar sea inequívoca.

Altruismo recíproco

La explicación más influyente es la del altruismo recíproco, el altruismo evoluciona en base a la reciprocidad. Además, en el planteamiento de Trivers hace falta que haya oportunidades múltiples de cooperar recíprocamente y que podamos identificar con quien hemos cooperado. También hay un mecanismo de detección de tramposos. En realidad el altruismo recíproco es una forma de mutualismo.

Selección de grupo

Y finalmente se ha propuesto la selección de grupo, en el caso humano en el contexto de explicar la desaparición de los Neandertales. Los grupos que establecen una pauta de colaboración obtienen un mayor éxito evolutivo y desplazan a los que no consiguen establecer esa misma pauta. El problema es que los grupos humanos de la tribu homínida de este último millón de años no eran grupos cerrados sino que había intercambios entre grupos. Hay pruebas de hibridación entre Neandertales y Sapiens. Pero incluso en los estudios de genética de poblaciones que han tratado de ver la pauta de colonización de Eurasia a partir de África o de la propia África de los Sapiens primitivos, encontraron patrones muy diferentes cuando miraban la distribución del ADN mitocondrial (que se trasmite solamente por línea femenina) o si miraban el X masculino. Parecían dos procesos diferentes hasta que se dieron cuenta que hay sociedades que tiene un padrón más matrifocal o patrifocal, en donde la mujer deja su tribu y pasa a vivir a otra tribu y otras veces es el hombre.

Es decir, nos queda básicamente la idea de la reciprocidad como mecanismo clave para entender de dónde sale la capacidad altruista y, en el fondo, la moralidad humana. Teniendo en cuenta que no tenemos que explicar, en el caso humano, la conducta en sí sino la causa psicológica, la motivación, que nos lleva a actuar de cierta manera.

Por lo tanto el reto es cómo surge nuestra motivación a actuar, a pesar de que pueda tener un coste y sin pensar en posible reciprocidad futura. Si el razonamiento es un cálculo estratégico ya no sería altruismo psicológico.

Altruismo fuerte

Una explicación de cómo puede haber aparecido evolutivamente es lo que se llama altruismo fuerte, que utiliza como base la idea del castigo altruista: la gente somete su conducta a la expectativa del grupo porque sino el grupo puede tomar medidas frente a él.

Esta explicación no es plenamente satisfactoria porque el grupo no es nadie en sí mismo sino individuos, de manera que la cuestión es quién toma las medidas. Además no requiere una motivación prosocial, puede explicarse en términos de cálculo estratégico. Y hay poca evidencia antropológica, sobre todo proveniente de grupos que viven en situaciones semejantes a las de los cazadores recolectores (las llamadas sociedades simples), en las que no parece que eso ocurra. Sin embargo, si encontramos las emociones morales que son retributivas, cuando respondemos con resentimiento a lo que alguien nos ha hecho le estamos castigando.

Reciprocidad indirecta

En el altruismo fuerte la idea es que el altruismo evoluciona porque coopero ya que si no me castigan. En la reciprocidad indirecta coopero con alguien pero no espero que sea éste quien me ayude si lo necesito. No es una forma de mutualismo directo, sino basado en una red social de ayuda mutua.

Ultrasocialidad

Otra línea de investigación es la ultrasocialidad, que creo que es la propiamente característica humana. La evolución de la conducta altruista, mediada por agentes con motivaciones altruistas con preferencias prosociales, depende de seguir esta estrategia que no permite la opción de salir del grupo porque establecemos vínculos afectivos a largo plazo. La inmadurez inicial es vital para configurar nuestra disposición psicológica (la importancia de la familia y los amigos). La idea que se ha propuesto en este contexto es que las emociones sirven como formas de comprometernos a largo plazo, evitando el cálculo interesado.

En cualquier caso, lo que está claro es que existen estas motivaciones altruistas, prosociales, pero que no hay que pensarlas en términos absolutos sino que para estas motivaciones tenemos que ver: la intensidad, desde un altruismo mínimo hasta un autosacrificio; el rango, en qué contexto se manifiesta; el alcance, quién puede ser beneficiario; y la habilidad para reconocer qué requisitos cognitivos necesito para esto.

Ejemplos de Antropología evolutiva

Uno de los ejemplos más claros de la espontaneidad de estas conductas proviene del laboratorio de Max Planck de Antropología evolutiva, del trabajo de Warneken y Tomasello, en el que un niño que apenas tiene 15 meses ve una situación (donde alguien quiere colocar algo en un armario cerrado y no puede), y tiene una inclinación natural a ayudar (abriendo el armario). Lo mismo sucede en experimentos con chimpancés. Hay, pues, un elemento de continuidad.

Preferencias prosociales en humanos

Hay cuatro tipos de ejemplos en que se manifiestan estas preferencias prosociales: empatía, vínculos afectivos, relaciones de confianza y emociones morales. A nivel cognitivo esto supone entender el estado emocional y entender el contexto, cuál es la intención del otro, y requiere una motivación prosocial para ayudar, que no es el resultado de la activación de las neuronas espejo sino que está modulado socialmente en virtud de relaciones previas y de intereses de nuestra situación (por ejemplo si alguien falla un penalti no todos sentimos tristeza, sino que los del equipo contrario se alegran). La reacción empática no es una respuesta automática derivada de un mecanismo especular, como muchas veces se presenta en el contexto de neurociencia cognitiva.

Los trastornos de ansiedad son los trastornos de salud mental más frecuentes, más que los adaptativos entre los que se encuentra la depresión y los abusos de sustancias. Además van a deteriorar mucho la funcionalidad del paciente y alteran en gran medida su calidad de vida.

Diferencia entre ansiedad normal y patológica

La ansiedad se puede definir como un estado emocional en el que la persona que lo sufre tiene una sensación exagerada de inquietud, con una gran preocupación o temor. Pero todos en la vida tenemos situaciones cotidianas que nos generan ansiedad, es consustancial a la vida del hombre, por lo tanto lo primero que tenemos que hacer es diferenciar lo que es ansiedad normal y patológica.

La ansiedad normal es un mecanismo adaptativo ante las situaciones que nos generan estrés o preocupación, e incluso va a tener una función de supervivencia del ser humano.

En el caso de la ansiedad patológica hay un desencadenante pero la reacción que provoca es desproporcionada, en calidad o en cantidad, o bien esa reacción que ocasiona se va a prolongar en el tiempo.

En la ansiedad normal hay un desencadenante y hay una adecuación de la respuesta a ese estímulo desencadenante, y tiene una duración proporcional. En la ansiedad normal esta situación no afecta a la vida de relación, no hay una sensación de gravedad, no afecta a la propia libertad del individuo y no va a ocasionar síntomas somáticos. Todo lo contrario a lo que ocurre en la ansiedad patológica.

En la ansiedad patológica podemos diferenciar entre: ansiedad patológica primaria, cuando la misma ansiedad es la enfermedad en sí; y ansiedad secundaria, cuando esa ansiedad va a ser consecuencia de otra enfermedad psiquiátrica, por ejemplo es frecuente que dentro de una depresión haya síntomas ansiosos, o cuando va a ser secundaria a una enfermedad orgánica, como por ejemplo en el hiperparatiroidismo.

Prevalencia

Los trastornos de ansiedad son muy frecuentes, más frecuentes en las mujeres con la única excepción del trastorno obsesivo compulsivo y la fobia social.

Es frecuente que presenten patología comórbida, es decir, que haya otros trastornos, o bien psiquiátricos o bien orgánicos, acompañantes. Es muy frecuente que se presente junto con depresión, consumo de sustancias, trastornos somatomorfos, etc.

Los más frecuente son las fobias, tanto la social como la específica, seguido del trastorno de ansiedad generalizada y después el trastorno de estrés postraumático, el trastorno de angustia y el trastorno obsesivo compulsivo.

En global podemos decir que los trastornos de ansiedad afectan a un 17% de la población. Si hablamos del trastorno de ansiedad generalizada afecta a un 3%. En términos concretos representa que en España actualmente hay 8 millones de personas padeciendo síntomas de trastorno de ansiedad y un millón y medio van a tener síntomas de un trastorno de ansiedad generalizado. A pesar de todo ello, el 50% de los trastornos mentales pasan sin diagnóstico. En los trastornos de ansiedad una tercera parte de los mismos no se diagnostica.

Infradiagnóstico

El infradiagnóstico va a estar condicionado porque los trastornos de ansiedad, además de los síntomas psíquicos, se manifiestan frecuentemente por síntomas somáticos. A un paciente que llega quejándose de dolor de espalda, cervicalgia, opresión en el pecho, molestias digestivas.es difícil explicarle que esos síntomas son consecuencia de una enfermedad psiquiátrica. Lo más frecuente es que no lo acepte. No hay que olvidar que la enfermedad mental sigue siendo un tabú en nuestra sociedad.

Además el médico está mucho más acostumbrado a manejar patologías orgánicas, donde tenemos un dato objetivo (por ejemplo en la hipertensión los datos de tensión). Pero en los padecimientos mentales todo es mucho más difuso y el médico de atención primaria no se siente cómodo manejando estas patologías. Además hay que entrar en el aspecto de la afectividad, donde es un más difícil moverse.

Y una tercera causa de porqué se infradiagnostica es por el propio sistema sanitario: si hay un paciente cada 10 minutos es muy difícil poder establecer un diagnóstico de estos trastornos.

Además, la ansiedad es un fenómeno “normal”, que se vive como normal, tanto por el médico como por la familia y amigos del paciente.

Consecuencias del infradiagnóstico

La consecuencia es la hiperfrecuentación: se trata de pacientes hiperfrecuentadores, que hacen un uso exagerado de los servicios sanitarios, y al mismo tiempo va a condicionar que se soliciten múltiples pruebas y derivaciones a especialistas.

Al final nos vamos a encontrar con dos personas frustradas: el médico se encuentra desorientado y el paciente desconcertado. Y hay un deterioro de la relación médico-paciente, con lo cual va a ser muy difícil el abordaje de estas patologías.

Modelo biopsicosocial

Como ocurría con la depresión, el modelo biopsicosocial explica muy bien estos trastornos. Son enfermedades bien definidas, en las cuales sobre una base genética y con una educación desarrollada a lo largo del crecimiento, en la familia y en la sociedad, van a influir unos factores ambientales que van a ser estresantes. Y como resultado de todo esto van a surgir una reacciones adaptativas, que en caso de que se consiga la adaptación no van a producir patología pero si no se consigue van a aparecer los trastornos de ansiedad.

En conclusión, la ansiedad no va ser otra cosa que una reacción de adaptación ante esos factores estresantes. Y en la reacción de respuesta al estrés va a jugar un papel importante el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. De la activación de ese eje podemos ver una serie de consecuencias: aumenta la gluconeogénesis, la lipólisis, la proteólisis y la resistencia a la insulina y disminuye la inflamación y la función inmunológica. Asimismo se va a producir una activación de todo el sistema nervioso simpático con la liberación de catecolaminas, que condiciona un aumento de las resistencias periféricas (aumento de tensión arterial), aumento del ritmo cardiaco (taquicardia y palpitaciones). Y esto son factores de riesgo cardiovascular, por ello los trastornos de ansiedad se relacionan muy frecuentemente con este tipo de afectaciones. Al mismo tiempo se relaciona con la arteriosclerosis, la obesidad y con alteraciones en el sistema inmune.

Sintomatología

Los trastornos de ansiedad se van a definir por la coexistencia de tres tipos de síntomas: emocionales, conductuales y somáticos.

Los síntomas emocionales o cognitivos son la aprensión o preocupación, la disminución de la concentración, la hipervigilancia o la irritabilidad. Pero todo aquello que produce miedo va a determinar la aparición de unas conductas de evitación o escape: compulsiones que llevan a disminuir la ansiedad, inquietud motora, trastornos del sueño y disminución del rendimiento intelectual con dificultad para la concentración. Y también se han de presentar síntomas somáticos: dolor, opresión torácica, mareos, vértigos, rubefacción y escalofríos, micciones frecuentes, hiperventilación, náuseas, etc.

Diagnóstico de los trastornos de ansiedad

Lo fundamental para el diagnóstico es una historia clínica, la anamnesis. La exploración física y las exploraciones complementarias sirven para descartar la patología orgánica.

Se pueden usar escalas de evaluación (como la escala de ansiedad-depresión de Goldberg o GAD-7) que sirven para confirmar el diagnóstico pero también para realizar una evaluación de cómo es el seguimiento y la respuesta al tratamiento.

Para realizar el diagnóstico hay que excluir todas aquellas causas de trastorno de ansiedad que tengan una base orgánica; cuando ese miedo, opresión o ansiedad va a tener una causa orgánica hablamos de un trastorno de ansiedad de causa orgánica y son muy diversas: patología tumoral, patología pulmonar crónica (asma, EPOC), patología cardiaca crónica (insuficiencia cardiaca), aunque la más frecuente es la patología endocrinológica (hipertiroidismo).

El siguiente paso es descartar que no va a ser como consecuencia de un abuso de sustancias, en cuyo caso nos encontraríamos con el trastorno de ansiedad por abuso de sustancias. Éste puede ser producido por tóxicos (cafeína, alcohol, anfetaminas, cocaína), medicamentos (teofilina, hormona tiroidea, beta-2 estimulantes), o como consecuencia de un síndrome de abstinencia por retirada de alcohol, benzodiacepinas o hipnóticos.

Clasificación de los trastornos de ansiedad

Vamos a diferenciar por una parte los trastornos en los que lo fundamental es el miedo: trastornos de angustia, fobia, trastorno de ansiedad por separación y el trastorno obsesivo compulsivo, y por otro aquellos donde va a ser fácil detectar el factor desencadenante que ha producido el trastorno de ansiedad: el trastorno por estrés agudo, trastorno de ansiedad generalizada o el trastorno adaptativo.

Crisis de ansiedad. Trastorno de angustia

Ante un estresante la forma más abrupta de presentación de un trastorno de ansiedad va a ser la crisis de ansiedad que se caracteriza por la aparición brusca, inesperada, con un temor intenso, que va a dar una sensación de gravedad, de que se va a morir.

En ocasiones se presenta como si fuera un infarto de miocardio (el paciente acude a urgencias con dolor y opresión torácica) y después de realizarle todas la pruebas resulta ser un trastorno de ansiedad. Para poder catalogarlo como tal, además de los síntomas de ansiedad, de temor intenso, han de aparecer al menos cuatro síntomas somáticos (opresión torácica, disnea, palpitaciones…). En este caso no se le puede decir al paciente que no tiene nada, que sólo es una “crisis de nervios”, sino que requiere un abordaje y tratamiento específico. Es más frecuente en mujeres, se va a presentar por la noche y los pacientes tienen ansiedad anticipatoria.

Por el hecho de que se presente una crisis de ansiedad no podemos hablar de un trastorno de angustia, sino que para poder hablar de éste tiene que haber crisis recurrentes y al menos detrás de una crisis de ansiedad un mes durante el cual el paciente está rememorando lo que le ha sucedido y tiene temor a una nueva presentación o por las consecuencias que puede tener.

Fobias

Las fobias son el trastorno de ansiedad más frecuente. Se caracterizan por ser un temor desproporcionado ante determinados estímulos y el propio paciente lo considera como excesivo o irracional pero no puede evitar desencadenar esa ansiedad.

La más frecuente es la fobia social que se caracteriza por el miedo a interactuar con otras personas, temor a sentirse observado, a sentir que van a notar que se ruboriza, y lleva a que el individuo que lo padece tiende a evitar el encontrarse en esas situaciones. Desarrolla una baja autoestima, lleva al aislamiento social y, en ocasiones, puede llevar a ideas de suicido.

Cuando ese temor no es a interactuar con otras personas que son ajenas a tu entorno social sino que se presenta ante objetos o circunstancias características hablamos de fobias especificas: a volar, a las alturas, a pincharse, etc. En este caso los síntomas pueden ser muy variables, desde el simple temor a verse expuesto a estas situaciones hasta desencadenar una crisis ansiedad. La intensidad de los síntomas va a variar en función de que pueda eludir o no enfrentarse a estas situaciones. Generalmente todas las fobias suelen iniciarse en la adolescencia a raíz de un acontecimiento estresante o traumático.

Trastorno de ansiedad por separación

Cuando aparece temor ante la separación hablamos de un trastorno de ansiedad por separación, éste es típico de la infancia. Son las conductas en los niños ante el temor de separarse de los padres: negarse a ir al colegio, negarse a acostarse, y en algunas ocasiones manifestaciones como quejas de dolor de garganta, vómitos, cefaleas, etc., que va a tener un trasfondo que es el temor a la separación de los seres queridos.

Trastorno obsesivo

Si la ansiedad aparece ante unas ideas persistentes que el sujeto reconoce como propias pero también impuestas y de las cuales no puede huir, generalmente ideas que no son deseadas y van a girar entorno al orden, la limpieza, el miedo a la infección… Se trata de ideas obsesivas.

Todos, en nuestro quehacer diario, tenemos una serie de ideas que se nos imponen, como por ejemplo al hablar las muletillas, que son frases para rebajar la ansiedad. En este caso el paciente por mucho que intente rehuir de ellas no puede y van a desencadenar síntomas que le afectan en su capacidad funcional. Esas ideas auto impuestas le van a llevar a realizar unos comportamientos estereotipados y que se convierten en rituales (por ejemplo comprobar que la puerta está cerrada o que ha apagado del gas). Estos rituales dificultan la vida normal, son las compulsiones. Va a tener un curso crónico y es muy frecuente que se presente junto con trastornos depresivos, ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria, abuso de alcohol y drogas.

Trastorno por estrés

El trastorno por estrés se caracteriza por que existe un acontecimiento que supone una amenaza de muerte real o una situación con mucho temor que le ha afectado a el paciente mismo o bien a otra persona. La respuesta implica miedo intenso, indefensión u horror. Y es característico que ese acontecimiento traumático se rememora y reexperimente de manera persistente.

Cuando ese trastorno se presenta inmediatamente en el primer mes del acontecimiento traumático y dura entre 2 días y 4 semanas, hablamos de trastorno por estrés agudo. Si la duración excede el mes se hablará de trastorno de estrés postraumático. En este caso es característico que exista un periodo de latencia entre la primera experiencia que se sufrió y la aparición del trastorno que puede oscilar hasta seis meses. Generalmente el paciente queda como desorientado, no responde a estímulos, va a tener un embotamiento afectivo y es preciso que presente tres de estos síntomas (desapego o falta de respuesta, reducción del conocimiento del entorno, despersonalización, amnesia disociativa).

Después de experimentar esta situación puede seguirse de una inhibición o una agitación por parte del paciente, pero lo que siempre va a ser característico es que va a tener una situación de hiperactivación, hipervigilancia, insomnio, síntomas vegetativos y se va encontrar en un estado de alerta continua.

Trastorno de ansiedad generalizado

Cuando los estímulos que van a desencadenar la crisis de ansiedad van a ser múltiples y a la vez no se pueden concretar vamos a hablar del trastorno de ansiedad generalizado.

En este caso el paciente siente temor por todo, no de tanta intensidad como el anterior pero si persistente en el tiempo de manera que los síntomas de ansiedad y somáticos van a tener una duración de más de seis meses y que aparece la mayor parte de los días y la mayor parte del día. Clínicamente se caracteriza por síntomas muy variables desde leves a intensos que dificultan la vida cotidiana.

Los síntomas somáticos en el trastorno de ansiedad generalizado van a ser muy frecuentes, y por ello se va a infradiagnosticar. Al mismo tiempo es característico que se presente dolor en múltiples localizaciones: cefalea, cervicalgias, lumbalgias, dolor abdominal, etc. Y es frecuente que se presente con depresión y enfermedades cardiovasculares. Son pacientes hiperfrecuentadores y consumidores crónicos de benzodiacepinas.

Trastorno adaptativo

El trastorno adaptativo realmente no pertenece a los trastornos de ansiedad. Se va a caracterizar por la aparición de una serie de síntomas después de un acontecimiento estresante. Se tienen que presentar en los tres meses siguientes y no dura más allá de seis meses después que ha desaparecido el acontecimiento estresante. Pueden predominar síntomas depresivos o de ansiedad pero en realidad no corresponde a los trastorno de ansiedad.

Recomendaciones generales en el tratamiento

-Los antidepresivos son los fármacos de primera línea en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.

-Hay que considerar el papel de la psicoterapia, de manera aislada o administrada concomitantemente con los psicofármacos.

-Las benzodiacepinas tienen una acción rápida y segura a corto plazo pero plantean problemas en caso de uso a medio y largo plazo.

-Es necesario monitorizar con cierta frecuencia a estos pacientes durante los primeros meses de tratamiento.

-Considerar siempre la posibilidad de un trastorno depresivo comórbido.

-Hay que dar información adecuada al paciente, hay que es donde las oficinas de farmacia van a jugar un papel fundamental.

Antidepresivos

Los antidepresivos han demostrado que son eficaces y efectivos en el abordaje de los trastornos de ansiedad, más que las benzodiacepinas pero tienen un periodo de latencia, tardan de 4-8 semanas en desarrollar su efecto.

Por otro lado las primeras fases de los trastornos de ansiedad pueden activar todavía más al sujeto, con lo cual en estas primeras fases si tienen cabida las benzodiacepinas. Así, en estas primeras fases para evitar la hiperactivación los antidepresivos se deben dar a unas dosis más bajas de las recomendadas y el tratamiento se debe de mantener durante bastante tiempo. En la depresión oscilaba alrededor del año, aquí de entrada va a ser superior al año. Hay que hacer un seguimiento y si no hacen falta se podrían retirar. Tienen la ventaja sobre las benzodiacepinas de que no generan dependencia. Asimismo tienen una serie de efectos adversos que hay que explicarle al paciente y precisamente esta información va a favorecer la adherencia al tratamiento.

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas van a tener indicación fundamentalmente en las fases agudas y en el trastorno de angustia, pero no ha de ser superior a un mes. A partir de la 4-6 semanas se ha demostrado en ensayos clínicos que no mejoran los trastornos de ansiedad y hay riesgo de taquifilaxia, que la misma dosis va a hacer menos efecto y se van a necesitar más dosis con un posible riesgo de dependencia. Además, en las personas de edad avanzada se pueden afectar los reflejos y producir desequilibrio, con lo cual aumenta el riesgo de caídas y de fracturas patológicas. España es el país de Europa donde más benzodiacepinas se prescriben.

Psicoterapia

Las terapias que han demostrado mejores resultados son la psicoterapia conductivo conductual y la terapia breve en resolución de problemas. Sin embargo, desde la oficina de farmacias no se puede hacer una psicoterapia reglada ni tampoco pueden los médicos de atención primara (no se disponen de los conocimientos, habilidades ni el tiempo suficiente).

La psicoterapia se basa en una relación interpersonal entre el paciente y el profesional, y el paciente puede verbalizar su preocupación y encontrar un camino para darle solución o superar estas preocupaciones. Y en este sentido una buena escucha la puede realizar cualquier persona que esté dedicada a su profesión. Una escucha activa, haciéndole ver al paciente esos razonamientos erróneos que realiza, es factible. Además desde la oficina de farmacia se tiene una relación directa con el paciente, conocen a los pacientes, su familia y su entorno, con lo cual se puede realizar una acción beneficiosa. No hay que olvidar que en este tipo de patologías lo que no se verbaliza se expresa, es decir, se va a trasformar en síntomas. También pueden aconsejar desde la oficina de farmacia sobre la buena adherencia al tratamiento pautado por los diferentes profesionales de salud mental.