Las personas con hipercolesterolemia familiar (HF), un trastorno genético presente desde el nacimiento, tienen un riesgo cardiovascular mayor que el de la población general. De hecho, algunos estudios muestran que su riesgo de sufrir un infarto de miocardio puede ser hasta 10 veces mayor que el de una persona sin HF, señala el Dr. Rodrigo Alonso, de la Unidad de Lípidos de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid. Además de los factores de riesgo tradicionales para la enfermedad cardiovascular, ahora, gracias a un estudio español que se publica en la revista “Journal of the American College of Cardiology” (JACC), se ha descubierto y verificado un nuevo factor predictor: la lipoproteína (a).

“La lipoproteína(a) –explica el Dr. Alonso, autor del estudio- es un factor predictor independiente de enfermedad cardiovascular en los pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota”. Según este experto, este efecto es independiente del tipo de mutación que causa la hipercolesterolemia familiar; “sin embargo, aquellos pacientes con mutaciones más graves -conocidas como de alelo nulo- con niveles de lipoproteína(a) elevados (> 50 mg/dL) tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular prematura”. El papel de esta proteína como un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular se conoce desde hace más 20 años. Dice el Dr. Alonso que es una “lipoproteína condicionada genéticamente y de difícil manejo terapéutico”. Por eso, indica por su parte el Dr. Pedro Mata, Presidente de la FHF y autor del estudio, los tratamientos convencionales para reducir el colesterol -estatinas y ezetimiba- no suelen modificar los niveles de esta lipoproteína.
La relevancia de estos resultados, señala el Dr. Alonso, es que sugiere que se debería “solicitar su determinación en los pacientes con hipercolesterolemia familiar”, pero también “en aquellos con historia personal o familiar de enfermedad cardiovascular prematura (antes de los 60 años) con o sin hipercolesterolemia, y en pacientes con enfermedad cardiovascular recidivante, para así poder ofrecerles el tratamiento más adecuado.

Manejo de los pacientes

En este sentido, los expertos subrayan que este nuevo factor predictor puede ser muy útil en el manejo de los pacientes con hipercolesterolemia familiar. “Aunque sabemos que los niveles de lipoproteína(a) no se modifican significativamente con el tratamiento convencional”, afirma el Dr. Mata, “los nuevos fármacos hipolipemiantes en desarrollo -anticuerpos monoclonales anti-PCSK9- no solamente consiguen reducciones muy importantes del colesterol-LDL, sino que también pueden disminuir los niveles de esta lipoproteína hasta un 40%”. Además, añade, “se podría plantear un procedimiento extraordinario -LDL-aféresis- para aquellos casos con hipercolesterolemia familiar grave que no responden al tratamiento convencional y que además tienen la lipoproteína (a) elevada”.

El estudio que se publica en “JAAC” viene acompañado con un editorial firmado por el prestigioso investigador brasileño Raul D. Santos y se ha realizado en el contexto del estudio SAFEHEART , un macro estudio coordinado por la FHF que incluye una cohorte de más de 4.100 personas de todo el país y en el que colaboran 25 centros hospitalarios del sistema nacional de salud. Además, la propia revista lo considera como el artículo de este número para la “Formación Médica Continuada”. El trabajo ha contado con la financiación del Instituto de Salud Carlos III, el Centro de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) y la propia Fundación HF, que coordina el estudio.

Un grave problema de salud pública

Lo cierto es que la hipercolesterolemia familiar es un importante problema de salud pública debido a que la mayoría de los pacientes no están identificados y por tanto, no tratados adecuadamente. Según el Dr. Mata, se estima que 1 de cada 400 personas en la población general presenta HF. En España, señala, “se estima que al menos 100.000 personas tienen HF”. Es el trastorno genético más frecuente, se expresa desde el nacimiento y afecta a la mitad de los familiares.

El diagnóstico precoz resulta clave debido al elevado riesgo de presentar un infarto de miocardio u otra enfermedad ateroesclerótica vascular en edades tempranas de la vida. La enfermedad cardiovascular se manifiesta en más del 50% de los pacientes afectos de hipercolesterolemia familiar antes de los 55 años de edad. “La detección precoz es un reto para los sistemas de salud”, señala el Dr. Mata.

Por este motivo, la FHF ha organizado en Madrid el II Simposio de la Red Iberoamericana de Hipercolesterolemia Familiar, un foro que cuenta con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud y la Sociedad Internacional de Aterosclerosis, en el que se proporcionará información sobre las últimas guías de diagnóstico y tratamiento de la HF en niños y adultos. También, asegura el Dr. Mata, se evaluará el papel de los “registros y las políticas de salud encaminadas a mejorar el cuidado de los pacientes, así como la eficiencia de un programa de detección nacional y manejo de la hipercolesterolemia familiar. Además, se analizará la situación de la detección de la hipercolesterolemia familiar en Iberoamérica con el objetivo de impulsar programas de detección y cuidado de la hipercolesterolemia familiar homogéneos”.

Se estima que en Latinoamérica, con una población de 600 millones de habitantes, viven más de 1.500.000 personas con hipercolesterolemia familiar. Su diagnóstico y tratamiento precoz, señala el Dr. Mata, que también es el Presidente de la Red Iberoamericana de Hipercolesterolemia Familiar, “necesita de la interacción entre los médicos, enfermeras, autoridades e instituciones sanitarias y las organizaciones de pacientes”. Y, subraya, “puede ser un modelo de intervención integral en salud pública para la prevención de la enfermedad cardiovascular”.

Para el Dr. Mata las deficiencias en el diagnóstico y tratamiento ponen de manifiesto la necesidad de un “mayor conocimiento de este trastorno por parte de los pacientes y de los profesionales de la salud. La identificación de los casos índices –explica- y la posterior detección en cascada familiar utilizando los niveles de colesterol-LDL y la detección genética cuando está disponible, es la estrategia más coste-eficaz para la detección de nuevos casos y el comienzo de un tratamiento precoz”.

El único tratamiento eficaz para la insuficiencia cardiaca es el trasplante de corazón pero la escasez de donantes hace que actualmente sólo un 10 por ciento de los candidatos, o incluso menos, consiguen ese órgano que necesitan, lo que obliga a los cardiólogos a buscar otras soluciones para prevenir un segundo infarto.

“Cuando está establecida tiene peor pronóstico que el cáncer más maligno”, ha reconocido el jefe de Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, Francisco Fernández-Avilés, que coordina la 11 edición del Simposio Internacional sobre Tratamiento con Células Madrid e Innovación Cardiovascular.

Según reconoce este experto, actualmente existe una necesidad imperiosa de encontrar una solución para evitar o prevenir el desarrollo de insuficiencia cardiaca secundaria a la destrucción del corazón por un infarto.

Los tratamientos farmacológicos y otras terapias convencionales ayudan mucho pero “han llegado a su techo de eficacia” y no aportarán ningún avance significativo en los próximos 10 años. “De ahí la imperativa necesidad de innovar en este campo con soluciones alternativas al trasplante”, según Fernández-Avilés.

En este sentido, reconoce que la medicina regenerativa cardiovascular nació de la hipótesis de que la utilización de células madre puede sustituir el tejido cardiaco por otro nuevo, evitando el desarrollo de insuficiencia cardiaca o provocando que la situación revierta hacia la normalidad.

Su evolución en los últimos años ha demostrado que ha destruido definitivamente el dogma clásico que negaba la capacidad regenerativa y hoy se sabe que el corazón posee células madre capaces de activarse y proliferar, aunque con una intensidad inferior a la que puede observarse en otros tejidos, como la sangre o la piel.

Además en la experimentación animal se ha observado que las células con alta plasticidad, como las células embrionarias, tienen la capacidad de colonizar y regenerar totalmente el tejido cardiaco infartado en modelos de enfermedad similares al humano, como el porcino.

También se ha visto que células con menor plasticidad cómo las células madre adultas de diferentes procedencias (médula ósea, grasa, músculo esquelético o músculo cardiaco) tienen capacidad de regeneración cardiaca y, a través de diversos mecanismos, son beneficiosas para la evolución de los modelos animales de infarto de miocardio más similares a la clínica humana.

Estos hallazgos, recuerda este experto, se han traslado a la investigación clínica con resultados que han sido diferentes según la gravedad y el estado evolutivo de la enfermedad cardiaca.

Células derivadas de la médulas derivadas para tratar el infarto

La máxima experiencia en la clínica humana corresponde a los pacientes con infarto agudo de miocardio, donde se ha comprobado que las células derivadas de la médula ósea, añadidas al tratamiento convencional del infarto, tienen un efecto beneficioso que evita el desarrollo de insuficiencia cardíaca.

Para saber si definitivamente debe recomendarse este tratamiento, se esperan los resultados de un estudio financiado por la Unión Europea en el que participarán 3.000 pacientes de diversos países europeos y en el que España tendrá un gran protagonismo.

La investigación de la terapia celular en los pacientes con infarto crónico también ha sido muy intensa, pero con resultados menos claros. En las fases más avanzadas de la enfermedad no hay beneficio porque en esas etapas ya se ha producido una trasformación del tejido en una cicatriz en la que no sólo han desaparecido las células, sino también la estructura extracelular que las organiza y alimenta.

En estos casos, aclara Férnández-Avilés, la única esperanza es la ingeniería tisular, es decir, la creación de tejidos y órganos bio-artificiales construidos con células madres implantadas en matrices de cadáver para poder trasplantar después este tejido fabricado a la medida al pacientes que lo necesita.