Recogemos la intervención de Pedro González Muniesa en el marco del Curso de Verano Personalized Nutrition in Health and Obesity / Nutrición a la carta en la Salud y en la Obesidad organizado por la Universidad del País Vasco en colaboración con el Instituto Tomás Pascual – Cátedra Universidad de Navarra y el International Union of Nutritional Sciences (IUNS).
Recogemos la intervención de J. Alfredo Martínez en el marco del Curso de Verano Personalized Nutrition in Health and Obesity / Nutrición a la carta en la Salud y en la Obesidad organizado por la Universidad del País Vasco en colaboración con el Instituto Tomás Pascual – Cátedra Universidad de Navarra y el International Union of Nutritional Sciences (IUNS).
Este trastorno afecta a las diferentes aéreas relacionales del niño. Hay factores que modulan la evolución como las características de personalidad de los niños, características de los padres (si son más o menos pacientes), los acontecimientos estresantes familiares (si es hijo único o forma parte de una familia numerosa) y las consecuencias situacionales (lo que hacemos cada vez que nuestro hijo o alumno tiene un determinado comportamiento asociado al TDHA).
Dar las órdenes de forma efectiva
En primer lugar nos centramos en cómo dar las órdenes de manera efectiva para que los niños las cumplan con mayor probabilidad.
Las órdenes deben ser simples, concretas y directas. Solamente una orden cada vez. El tono de voz deber ser firme, ni agresivo ni blando. Nunca en forma de pregunta. Debemos de tender a dar las órdenes una sola vez y para eso hay que asegurarse que nos ha oído (con un contacto visual o físico). Hay que reducir las distracciones (apagar la tele). Y para saber que ha entendido las órdenes tenemos que intentar que el niño repita las instrucciones que le hemos dado.
Para que cumpla las normas es importante que las respaldemos con unas consecuencias. Los refuerzos o los castigos lo que hacen es que aumentan o disminuyen la probabilidad de que aparezca la conducta en un futuro. Permiten, además, que nuestros hijos tengan una visión clara de lo que se espera de ellos, tener unos límites más concisos para no perderse. Y a medio plazo que se hagan más responsables y autónomos en la toma de decisiones.
Características de los refuerzos o castigos
Deben ser lo más inmediatos posible, cuanto más inmediato mayor va a ser la probabilidad de asociación para el niño. Los mensajes deben ser coherentes, tanto entre el mensaje verbal y no verbal, como entre los padres y educadores, y los diferentes días o momentos del día.
La relación entre el castigo y el refuerzo debe ser en proporción lógica con la conducta realizada. Y después tratar de “poner el contador a cero”, no castigar por acumulación, por el desgaste de todo el día. Y también es importante centrar la atención en conductas positivas para reforzar un rol diferente.
Al margen de las consecuencias que podemos dar como reforzadores o castigos existen las consecuencias naturales que son los resultados de la propia conducta, esto implica que casi no hay intervención de los padres ni del profesor y la responsabilidad recae en el niño por lo que estamos estimulando su madurez. Es decir, dejar que las consecuencias pasen. Por ejemplo, si pierde la sudadera pues ir una semana sin ella y que el profesor le ponga el castigo o si se le olvida el libro no ir corriendo los padres a buscarlo o a hacer fotocopias del libro de otro niño.
Pautas orientadas a mejorar el comportamiento
Hay dos tipos de técnicas que podemos aplicar tanto en casa como en el cole: unas que aumentan la probabilidad de aparición de conductas que queremos instaurar y otras que disminuyen la probabilidad de aparición de conductas que queremos extinguir. Para esto es importante que identifiquemos el tipo de comunicación y la interacción que mantenemos con ellos.
Y tener en cuenta que en ausencia de atención positiva, para un niño es más reforzante una atención negativa que la extinción. Por lo tanto cuando queramos extinguir una conducta es mejor que la ignoremos a que la castiguemos, porque el hecho de castigar es una atención negativa que está reforzando la aparición de esa conducta.
Hay que tener mensajes estímulo que inducen a la cooperación y no los mensajes desalentadores cargados de reproches y de comunicación negativa.
Sesgo de interpretación
Hay sesgo interpretacional en la relación entre las personas que se relacionan con un niño con TDHA y el niño. Son niños que se perciben como más disruptivos y condicionan nuestra forma de reaccionar, las reacciones ante conductas negativas son más desproporcionadas que lo que haríamos con otro niño. De manera que el castigo es más severo, aumenta la sensación del niño en su rol negativo y del padre o profesor de que tienen un niño disruptivo, y el niño se instaura en ese rol aumentando la probabilidad de que esa conducta negativa aparezca. Por lo tanto, la sensación del entorno de que es un niño difícil aumenta también.
Reforzadores
Un reforzador es un reconocimiento o premio que aumenta la probabilidad de que una determinada conducta se repita en el futuro. Tiene que ser inmediato y con capacidad de motivación (hay que echarle imaginación). Los tipos de reforzadores pueden ser materiales (atención con la saciación: los niños están saturados de cromos, de juegos). Es mejor centrarse en los reforzadores sociales, los abrazos, las verbalizaciones positivas y las actividades (limpiar el coche, ir al cine, etc.).
Hay que dar atención a la obediencia, reforzar los buenos ratos y reconocer las iniciativas con independencia de los resultados.
Tiempo especial
La técnica del tiempo especial consiste en dedicar 15 o 20 minutos a una actividad lúdica con nuestro hijo que elegirá él, no intentar dirigir la actividad, ni imponer normas, sólo elogiar el buen momento y dedicarle atención plena. Si el niño se porta mal en un primer momento no le prestamos atención y si continúa dar por terminado el tiempo especial.
Economía de fichas
Muchas veces los padres lo aplican de manera intuitiva. Consiste en ir acumulando puntos o fichas que irá ganado a medida que va incorporando conductas que queremos que se mantengan.
Estas fichas serán intercambiables por privilegios. Cada ficha y cada privilegio tienen un valor diferente. Lo ideal es que haya privilegios diarios para que se puedan motivar a corto plazo, pero también privilegios ocasionales en los que estamos enseñando al niño a posponer ese refuerzo. Para ello debemos escribir una lista con las tareas que queremos que cumpla y asignar los puntos a las tareas y privilegios. Es importante que las tareas se definan de manera concreta.
Si el niño quiere intercambiarlo por un refuerzo diario al final del día podrá jugar 20 minutos a la PSP o leer un cuento con los papas, etc. O puede acumular los puntos a lo largo de la semana o del mes.
Para premiar esa conducta debe estar bien hecha, de forma educada, sin quejas y sin repetir las instrucciones. No se puede restar puntos. Y sólo hacer bloques de 3 o 4 conductas para no saturar al niño. Esta técnica se puede aplicar con el resto de alumnos o de hijos, y además como entran en una especie de competición se adhieren bastante bien.
Estrategias para disminuir las conductas inadecuadas
Las estrategias para disminuir las conductas inadecuadas estarían basadas en la retirada de la atención. No tanto en el castigo. Hay que identificar previamente si hay reforzadores que están manteniendo estas conductas (por ejemplo las risas de hermanos o compañeros).
Una de las técnicas es el tiempo fuera, que es aplicable tanto en casa como en el colegio y consiste en retirar al niño de la situación donde se está reforzando una conducta (pj sacarle del aula). La técnica de la silla (o rincón de pensar) se hace en los niños muy pequeños. El tiempo no debe ser mayor de 10 minutos porque si no encuentran la manera de entretenerse.
Hay que tener en cuenta que en un primer momento puede aumentar la probabilidad de la conducta disruptiva para llamar más la atención. Hay que mantenernos firmes y no sentirnos culpables ya que estamos ayudándoles a mejorar su autocontrol, a respetar las normas y aumentar su tolerancia a la frustración.
El coste de respuesta es otra técnica que consiste en renunciar a premios o privilegios por mala conducta. Siempre ha de ser proporcional a la conducta y nunca por saturación. Y es muy importante no amenazar si sabemos que no se va a cumplir, porque al final nos desautorizamos.
La sobrecorrección implicaría que aparte de resolver las consecuencias de su comportamiento tienen que hacer algo más.
Pautas para padres
Tanto para padres como para profesores hay que ser conscientes de las limitaciones relativas que implica este trastorno. No podemos exigirle igual que al resto de alumnos o hijos.
Hay que aceptarle tal y como es. Muchas veces pretendemos que realicen las cosas como a nosotros nos gustarían pero que por su forma de ser o por sus limitaciones nunca llegará a conseguir, y tendremos que tratar de adaptarnos y ser más flexibles para que lo cumplan.
Hay que captar su atención para dar las órdenes. Dar las instrucciones claras y precisas. No pedir cosas que ya sabemos que no va a cumplir porque puede crear frustración en el niño y en nosotros mismos.
Hay que ser coherente en la aplicación de las normas en el tiempo y entre los diferentes educadores. Si existen desacuerdos entre los padres intentar que nunca sea delante del niño y evitar centrar la autoridad en uno solo de los padres.
Hay que reforzar su autoestima porque son niños muy castigados, que la percepción del entorno es muy negativa y que tienen una muy baja autoestima. Y eso les va a afectar en su desarrollo afectivo. Hay que reforzar conductas alternativas, ya que si deseamos que una conducta desaparezca podemos castigarla, pero no llegaremos a lograr nuestra meta si no reforzamos una conducta alternativa adecuada.
Pautas en el ámbito escolar
Debemos ajustar al ritmo educativo al niño con TDAH, adaptar los tiempos al ritmo de trabajo del niño, dar los ejercicios por escrito y no orales ya que al copiarlos se pueden equivocar. Hay que situar al niño lo más cerca del profesor, intentar estimular un rol positivo dentro del aula, evitar situaciones que el niño no pueda controlar, no castigarle sin recreo, y anticipar el cambio de unas tareas a otras.
Pautas para adolescentes
Hay que ampliar las que hemos visto para los niños y sobre todo irles dando un poco de autonomía, favoreciendo una relación positiva con los padres compartiendo tiempo de ocio, manteniendo una buena comunicación y un diálogo democrático.
Hay que hacerles responsables de la toma de decisiones aunque ya se hayan pactado anteriormente con los padres, tratar de ofrecerles varias opciones para que al final tengan la sensación de que deciden sobre sus cosas. También hay que fomentar el desarrollo de su autoestima y creer siempre en su buena intención. Hay veces que el problema es que no tienen otros recursos. No hacen las cosas con mala intención. Y estimulemos la toma de decisiones que mejoren las estrategias.
Y por último una reflexión… Cuando nos dirigimos a los padres o a los colegios y nos dicen que aplicar las técnicas que recomendamos implica discriminar, nosotros creemos que el trato diferencial es aquel que no dota de los recursos necesarios a cada niño para llegar al mismo punto que los demás.
El doctor David J. A. Jenkins del St. Michael”s Hospital y la Universidad de Toronto y sus colaboradores realizaron un estudio multicéntrico para determinar si la dieta consistente en alimentos reconocidos por la Agencia del Medicamento de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) como reductores del colesterol logra una mayor disminución porcentual en los niveles de LDL en comparación con una dieta de control. La dieta de control hizo hincapié en la ingesta de fibra y granos enteros, mientras que la dieta llevada a estudio lo hizo en la toma de esteroles vegetales, proteína de soja, fibras y nueces.
La investigación incluyó a 351 participantes con hiperlipidemia de cuatro centros académicos participantes de Canadá (Quebec, Toronto, Winnipeg y Vancouver) y asignó al azar tres tratamientos, entre junio de 2007 y febrero de 2009.
Los participantes recibieron asesoramiento nutricional durante 6 meses sobre una dieta terapéutica baja en grasas saturadas (control), la dieta habitual o una dieta intensiva, por lo que el asesoramiento se realizó a diferentes frecuencias. La dieta de rutina exigía dos visitas a la clínica en 6 meses y la dieta intensiva 7 visitas en 6 meses. La tasa de deserción global no fue significativamente diferente entre los tratamientos (18 por ciento en la dieta intensiva, 23 por ciento en la rutinaria y 26 por ciento en la dieta de control).
Los investigadores observaron que el cambio en el LDL, desde el inicio del estudio hasta la semana 24, fue de un -3,0 por ciento (-8 mg/dl) en la dieta de control. En la dieta de rutina y la dieta intensiva, los cambios porcentuales fueron de un -13,1 por ciento (-24 mg/ dl) y de un -13,8 (-26 mg/dl), respectivamente.
Los autores concluyen afirmando que este estudio indica el valor potencial del uso de alimentos para reducir el colesterol y defienden que este enfoque tiene una importante aplicación clínica ya que se puede obtener un significativo 13 por ciento en la reducción del LDL después de sólo dos visitas a la clínica.
Recogemos las intervenciones de Itziar Abete, Diana Ansorena y Santiago Navas durante la Conferencia Dietas adelgazantes que se celebró en el marco del Curso de Verano Personalized Nutrition in Health and Obesity / Nutrición a la carta en la Salud y en la Obesidad organizado por la Universidad del País Vasco en colaboración con el Instituto Tomás Pascual – Cátedra Universidad de Navarra y el International Union of Nutritional Sciences (IUNS).
Una investigación realizada por científicos del Albert Einstein College of Medicine, en Estados Unidos, podría haber encontrado la clave para explicar por qué es tan difícil seguir una dieta para perder peso. Sus conclusiones se publican en el último número de la revista especializada Cell Metabolism.
Este trabajo ha revelado que, cuando una persona no come la suficiente cantidad de alimento, las neuronas que inducen la sensación de hambre en el cerebro comienzan a devorarse a si mismas en un acto de “autocanibalismo” que intensifica la señal de hambre y hace que se tenga una mayor urgencia por comer.
Según explica el investigador del Albert Einstein College of Medicine, Rajat Singh, se trata de un proceso “realmente importante para que las células regeneren sus componentes en una especie de “mantenimiento doméstico”; es necesario también para regular el apetito”. El proceso celular descubierto en neuronas del hipotálamo del cerebro se conoce como autofagia.
Para Singh, estos hallazgos realizados en ratones sugieren que los tratamientos dirigidos a bloquear la autofagia de estas células podría ser útil como arma para luchar contra el hambre y combatir la obesidad.
En concreto, estos descubrimientos demuestran que lípidos que se encuentran en las denominadas neuronas AgRP (agouti-related peptide) se activan tras la autofagia, generando ácidos grasos libres que, después, disparan los niveles de AgRP, una señal de hambre en si misma.
Cuando se bloquea el proceso de la autofagia en las neuronas AgRP, los niveles de AgRP no se elevan en respuesta al hambre, según han demostrado estos investigadores. Sin embargo, se mantienen elevados los niveles de otra hormona, denominada hormona estimulante de los melanocitos. Esta alteración de la química del organismo hizo que los ratones adelgazaran, porque comían menos tras el ayuno y quemaban más calorías.
Se sabe que la autofagia tiene un importante rol en otras partes del cuerpo como forma de proporcionar energía en momentos de hambre. Como han demostrado estudios anteriores, a diferencia de otros órganos, el cerebro se muestra relativamente resistente a la autofagia inducida por la sensación de hambre.
“Este trabajo demuestra la naturaleza única de las neuronas de hipotálamo en su habilidad para regular la autofagia en respuesta al hambre, que es consecuente con el papel que desempeñan estas neuronas en la alimentación y la energía homeostática”, escribieron estos investigadores.
En opinión de Singh, los niveles altos crónicos de ácidos grasos en la sangre, como ocurre en las personas con una dieta rica en grasas, pueden alterar el metabolismo lipídico del hipotálamo, generando un círculo vicioso de sobrealimentación y alteración del equilibrio energético. Así, los tratamientos dirigidos a este proceso “podrían hacer que los pacientes tengan menos hambre y quemen más grasa”, una buena forma de mantener el equilibrio energético y mantener el peso.
En una publicación de hace apenas 12 años -de mucho prestigio- había una editorial donde se cuestionaba si realmente existía el TDAH y lo deberíamos tratar (Blackman James A. Octubre 1999, Pediatric Clinics of North America). Esta publicación daba fin a un debate de muchos años que negaba la enfermedad a pesar de ser un diagnóstico estable y bien conocido.
Prevalencia del TDAH
Los estudios son estables, no importa donde se hagan, podemos hablar de un 6-7 % de prevalencia, es decir, uno de cada 10- 20 niños tienen, pueden tener o han tenido un TDAH.
Hay una revisión de Polanczyk del 2007 plantea que si cogemos sólo los varones la prevalencia es un poco mayor, en torno al 10% y en niñas un 5%. Aunque es más frecuente en niños, también hay en adolescentes y en adultos.
En los estudios realizados en África hay una dispersión en la cifras pero también se disponen de datos de prevalencia. Por lo tanto esta enfermedad no es una invención de los americanos ni una sobre exageración de los países europeos.
Una cuestión crucial es dónde ponemos el punto de diagnóstico, si hablamos sólo de presencia de síntomas (déficit de atención, hiperactividad e impulsividad) hablamos de hasta un 16% de prevalencia. Si añadimos un criterio fundamental, que esos síntomas condicionen interferencias en el niño, la prevalencia baja a 6-7%. Hay que resaltar la importancia de la disfunción, de que el déficit de atención no sólo esté presente sino que, además, genere problemas al chico, le condicione dificultades de ajuste en el aula, de manejo en casa, para poder llegar al diagnóstico. Es decir, no es hiperactivo todo el niño que se mueve mucho sino aquel que, además de los síntomas, conlleva una disfunción asociada a la presencia de los síntomas.
En el adulto podemos estar hablando de un 2-3% de prevalencia del diagnóstico. Hay pacientes que van compensando los síntomas, se van “curando”.
Clínica del TDAH. Síntomas nucleares
Hay tres síntomas: déficit de atención, hiperactividad e impulsividad. Pero si tenemos que poner el foco en uno, va a ser en el déficit de atención frente a la hiperactividad, que clásicamente había sido el síntoma que arrastraba el diagnóstico.
Hay ciertas dificultades en cuanto a los subtipos diagnósticos y a la estabilidad de los mismos que nos plantean dudas y preguntas. Una de ellas es si realmente con los tres subtipos: inatento, hiperactivo impulsivo y combinado, somos capaces de explicar el 100 por cien de los niños con TDAH. Y probablemente la respuesta sea que no, porque quizás hay más subtipos. Hay que entender mejor lo que subyace en cada niño para poder situarlo con un diagnóstico. Las nuevas clasificaciones del DSM-V (próxima clasificación diagnóstica) nos permitirán incluir un nuevo diagnóstico.
Respecto a la estabilidad ¿un niño con un subtipo específico va a mantener estable en el tiempo los síntomas? Pues de nuevo la respuesta es que no. Es cierto que en preescolares y niños pequeños la hiperactividad y la inquietud es más disfuncional que en la adolescencia (lo cual no quiere decir que el adolescente no pueda tener hiperactividad) pero los síntomas se van a ir matizando y generando cambios con respecto al tiempo.
El DSM-V va a plantear pocos cambios, probablemente vayan en el punto de un subtipo inatento restrictivo, donde no aparece la hiperactividad sólo hay una gran lentitud en el procesamiento de la información.
Hay algunas modificaciones en cuanto a los síntomas, pero sobre todo van enfocados hacía abrir la puertas a la continuidad del diagnóstico en el adulto. Y como base en esa clasificación empezaremos a pensar en modelos dimensionales, que desde la inquietud normal a la hiperactividad disfuncional se va pasando por una serie de estadios intermedios. Estamos hablando de un trastorno cuyas bases genéticas están bien conocidas (aunque insuficientemente estudiadas) que debutan en la infancia, se mantienen en la adolescencia y que continúan en la edad adulta. Y se debe ver como una secuencia, como un trastorno a lo largo de la vida, que evoluciona. Esto es lo que nos va a permitir entender mejor el diagnóstico y proyectar las soluciones.
Evolución posible del TDAH
No todos los chicos van a evolucionar igual. Podemos diferenciar cuatro escenarios evolutivos distintos, algunos se curan, maduran, el síntoma se resuelve. El trastorno desaparece en un tercio de los pacientes. La evolución va a ser muy favorable. Hay una desaparición de los síntomas y una adaptación funcional buena en el contexto del paciente.
Hay otro porcentaje de pacientes donde se mantiene la clínica pero con un buen ajuste funcional. Tienen un buen entorno educativo y familiar, no requieren un tratamiento muy intensivo. El manejo que se hace en torno al paciente equilibra su grado de disfunción y minimiza el riesgo de fracaso escolar y de trastorno de conducta. Aunque los síntomas sigan presentes la disfunción no.
Otro escenario evolutivo más complicado es la persistencia de los síntomas con un grado de disfunción y de interferencia en la calidad de vida y en la función del paciente.
Y el cuarto escenario es la comorbilidad grave asociada a este problema. Tener un TDAH multiplica por cuatro el riesgo de consumo de drogas y casi por cinco el riesgo de un trastorno de personalidad. Tenemos que ir más allá de los síntomas. Tenemos que entender que la comorbilidad va a ser un factor importante en estos pacientes. El impacto en la calidad de vida, tanto de los pacientes como de la familia, y en las aulas va a ser importante. Hay que pensar en el entorno del niño que también padece y “es parte de las soluciones”. Asimismo sabemos que en las familias hay mayor carga de estrés, de separación o divorcio, una tendencia a la autoculpabilidad y mayores conflictos en general.
¿Por qué se produce el TDAH?
Es un trastorno multietiológico, hay bases genéticas, alteraciones en la neurobiología y en la neuroanatomía que nos explican el por qué, pero no es la razón última. También hay factores ambientales. El ambiente puede representar un 20-30% del diagnóstico, pero es ahí donde tenemos margen de maniobra.
El área afectada más importante es el área prefrontal, que regula la conducta y la atención. Además sabemos que hay una reducción del volumen cerebral (Castellanos X, et al. JAMA 2002). Esto nos empezó a situar en la pista de que en el cerebro de estos niños pasaba algo. Y quizás han sido los trabajos de P. Shaw los que han intentado explicar un poco más a través de la maduración cerebral. La parte anterior del cerebro en estos niños es la que está menos madura que lo que debería por su edad cronológica. También hay un déficit funcional (Fernandez & Quintero et al. Biol Psychiatry 2009).
¿Cómo podemos ayudar más y mejor?
Por tanto, hay una parte que está genéticamente condicionada, donde hay escasa o nula capacidad de intervenir y una parte, que es ambiente, que va a influir en la expresión de los síntomas, pero ¿qué podemos hacer de manera preventiva? Ésta es otra de las preguntas clave.
El tratamiento del TDAH debe ser una especie de traje a la medida, se necesita trabajar con el paciente, con la familia, y con la escuela. A veces el entorno funciona bien y sólo hay que reconducir algunas conductas. Hay que analizar que el niño adquiera unas aptitudes de aprendizaje adecuadas a su capacidad y a los requisitos escolares, con lo cual si esa dinámica de aprendizaje no es la adecuada habrá que trabajar específicamente en el aprendizaje. Pero si lo que subyace es lo conductual, la psicoterapia conductiva conductual nos va a ayudar a moderar la conducta.
Y no olvidemos el tratamiento farmacológico. Hay muchas alternativas para cada niño y cada necesidad, pero aunque es casi siempre necesario casi nunca es suficiente, hay que tratar globalmente el problema.
Cada vez es más importante trabajar con los padres, que entiendan que es mucho mejor el manejo con el refuerzo positivo que con el castigo, sólo eso genera un cambio crucial en la evolución de los pacientes. A veces los riesgos no están visibles a primera vista, y caemos en una especie de “buenismo”.
Conclusiones
-El TDAH debuta en la infancia aunque hasta que no aumenta la exigencia escolar puede ir avanzando sin problemas.
-Está claro que lo peor es no hacer nada. Hay que medir el riesgo y tomar decisiones, a veces simplemente hay que observar la evolución.
-Hay que fijar objetivos a corto plazo y también pensar en el medio y largo plazo.
Y sobre todo, el TDHA no es una tragedia, no es un problema, no es algo grave que ponga en riesgo la vida del sujeto, pero si es un riesgo sobreañadido a una infancia ya de por sí compleja.
El sistema escolar, como está planteado, no es el más adecuado para este tipo de niños que requieren ayuda específica. Pero se puede tratar y tenemos recursos para hacerlo. Manejándolos con tiempo y con constancia el pronóstico de estos pacientes es bueno, e incluso muchas veces el TDAH bien conducido sitúa en una variable de mejor adaptación a medio y largo plazo. Pacientes con los que hemos trabajado y que han evolucionado bien han completado sus carreras universitarias con éxito añaden unas variables cualitativas a la hora de trabajar que el resto de sus compañeros no tienen. La mayoría de nosotros somos capaces de seguir la atención y seguir una única trayectoria, sin embargo estos pacientes a lo largo de su vida han tenido que ir buscando estrategias, han ido saltando de una tarea a otra, combinando contenidos asociativos y tareas de manera paralela con lo cual les permite, cuando tienen que desarrollarse en un escenario laboral esa variable diferente, ser capaces de gestionar simultáneamente varios proyectos y hacerlo con éxito. Es decir, que lejos de ser un problema, puede ser una oportunidad. Trasformar las crisis en oportunidades es una de las obligaciones de todos los profesionales de la salud mental que nos acercamos a los pacientes con TDAH.
En un día típico, el 70 por ciento de los jóvenes estadounidenses de entre 12 y 17 años -unos 17 millones de adolescentes- pasaron desde un minuto hasta varias horas en Facebook, MySpace y otras redes sociales, según el Centro Nacional sobre Adicciones y Abuso de Sustancias (CASA, por sus siglas en inglés) de la Columbia University.
Y dentro de ese mismo grupo de edad, los adolescentes más inmersos en las redes sociales presentan cinco veces más posibilidades de fumar; son tres veces más propensos a beber alcohol; y dos veces más susceptibles a consumir marihuana que los que no destinan nada de su tiempo a las redes sociales.
“Los resultados son profundamente preocupantes… El mundo de la libertad de expresión y del “todo vale” en Internet, la programación de televisión sugerente y las actitudes de “qué diablos” ponen a los adolescentes en un riesgo drásticamente mayor de abuso de sustancias”, indica en un comunicado el fundador y presidente de CASA, Joseph Califano Jr.
La compañía Knowledge Networks encuestó a 1.037 adolescentes de 12 a 17 años y a 528 padres de esos jóvenes a través de Internet. QEV Analytics realizó la encuesta telefónica anual a 1.006 jóvenes de entre 12 y 17 años, haciendo preguntas empleadas por CASA para seguir tendencias.
Los resultados relevaron que la mitad de los adolescentes que habían utilizado una red social el día de la encuesta habían visto fotos de jóvenes “borrachos, inconscientes o consumiendo drogas en esas páginas”.
Pero incluso más allá de los que las visitan a diario, el 14 por ciento de los jóvenes que no habían utilizado una red social ese día dijo haber visto esa clase de imágenes en las páginas.
Según el estudio, los jóvenes que habían visto esas imágenes tenían cuatro veces más probabilidades de poder conseguir marihuana, tres veces más posibilidades de conseguir medicamentos de venta bajo receta sin ella y el doble de posibilidades de conseguir alcohol.
Además, aquellos adolescentes que habían visto las imágenes eran dos veces más propensos a pensar que probarían drogas en el futuro, y tendían mucho más a tener amigos consumidores de sustancias ilegales.
“Especialmente preocupante -y alarmante- es que casi la mitad de los jóvenes que han visto esas imágenes las vieron por primera vez cuando tenían 13 años o menos”, indica el estudio.
Pero los sondeos, que también interrogaron a adultos, hallaron que nueve de cada 10 padres no cree que los adolescentes que pasan tiempo conectados a las redes sociales sean más propensos a beber alcohol o consumir drogas.
Los autores del informe instan a los padres a presentar un frente unido y consistente ante el consumo de sustancias. También piden a los administradores de las redes sociales que retiren esas imágenes y les corten el acceso a los adolescentes que las cuelgan.
En un comunicado, Facebook ha afirmado: “Nada es más importante para nosotros que la salud y la seguridad de la gente que utiliza nuestro servicio, especialmente los muchos adolescentes que utilizan Facebook”. “Nuestros estándares de comunicados prohíben la promoción de drogas, y retiramos esta clase de contenido cuando se nos denuncia”, agrega.
La presidenta de la Asociación en Defensa de la Atención a la Anorexia Nerviosa y Bulimia (ADANER) de Málaga, Rosa Sanz, ha señalado que “cualquier persona” puede padecer trastornos alimentarios. Es más, ha asegurado que ha cambiado “mucho” el perfil de “la típica niña de colegio, ya que, ahora puede venir una abogada, una doctora y eso no entra en el prototipo que antiguamente teníamos”.
En este sentido, ha explicado que este perfil inicial que se hizo sobre los enfermos de anorexia o bulimia “se basó en lo poco que se sabía o lo que se había identificado”, ha explicado Sanz.
En relación con la edad de las personas que padecen trastornos alimentarios, ha explicado que no existe ninguna concreta, ya que “hay desde los nueve años hasta los 52 años”. No obstante, ha señalado que el comienzo de la anorexia es “desde muy pequeños”, mientras que la bulimia “empiezan a venir desde los 25 o 28 años”.
“Las pequeñas se las puede fomentar -a no comer- a través de la televisión o los cánones de belleza, pero ahora mismo el perfil de los que acuden es de personas que no se guían por estos cánones”, ha afirmado, precisando, al respecto, que lo que les llevan a padecerlas “es más bien el no quererse a sí mismos o no percibir lo bueno de uno, sino más bien todo lo negativo de su persona o aspecto”.
También ha añadido que los hombres se ven afectados por estas enfermedades. La vigorexia, un trastorno emocional que afecta principalmente a hombres, se caracteriza por la obsesión por un cuerpo musculoso. Sanz ha indicado que “este tipo de enfermedad afecta los niños desde los 12 años, que comienzan a ir a los gimnasios y empiezan a desarrollar musculatura”.
La llegada del verano no supone un aumento de casos en estas enfermedades, aunque Sanz ha explicado que sí pueden verse pequeñas “avalanchas” después del periodo estival, así como en periodos posteriores a la época de exámenes, lo que no quiere decir que “exista un aumento de casos en estas épocas, porque no tiene nada que ver”.
El estreñimiento es uno de los trastornos gastrointestinales más frecuentes ya que afecta al 20 por ciento de la población, según explican los doctores Fernando Jiménez Escovar y Mauricio García Alonso, coloproctólogos del Hospital USP San Camilo de Madrid.
Se considera que el estreñimiento no es una enfermedad grave, pero puede afectar de manera importante la calidad de vida de los pacientes. El estreñimiento funcional puede incluso requerir un tratamiento quirúrgico.
El origen de esta enfermedad puede deberse a múltiples alteraciones y patologías dentro de las que podemos incluir malos hábitos higiénico-dietéticos, patologías orgánicas en el colon, enfermedades endocrinológicas, alteraciones metabólicas, problemas neurológicos o alteraciones farmacológicas y psiquiátricas.
Los expertos recomiendan acudir a los especialistas cuando se produce en un corto periodo de tiempo una alteración del ritmo intestinal, al que se le puede añadir sangrado rectal o anemia, o cuando los síntomas del estreñimiento empeoren. Es importante señalar que cuando el paciente presenta hábito de estreñimiento crónico que afecta la calidad de vida, la ingesta abusiva de laxantes puede llevar a un empeoramiento del estreñimiento.
Para combatirlo las medidas más habituales son la ingesta de alimentos ricos en fibra y de al menos un litro de agua, combinado con ejercicio físico diario como caminar o correr.
Si con estas medidas el estreñimiento no mejora debemos de acudir a las medidas farmacológicas que recomiendan aporte extra de fibra o tratamientos laxantes. Como última medida, ante la falta de eficacia de estos tratamientos, se puede recurrir al tratamiento quirúrgico. En estos pacientes se han de descartar causas secundarias de estreñimiento para lo que han de ser valorados en servicios especializados o unidades de coloproctología.
Una cuarta parte de los adultos del Reino Unido tienen sobrepeso y uno de cada 10 niños menores de 11 años en ese país son obesos. El gobierno dice que si continúa la tasa actual de crecimiento, las tres cuartas partes de la población podrían sufrir los efectos nocivos del exceso de peso de 10 a 15 años.
Sin embargo, el doctor de la Monash University (Australia), Abdullah Asnawi, y sus compañeros de investigación creen que la cifra es aún más preocupante si se tiene en cuenta la duración de esa obesidad.
El trabajo de Asnawi muestra que la duración de la obesidad o “los años como obeso” tienen un efecto directo sobre el riesgo de muerte, independientemente de otros factores como la edad o cómo de severo sea el exceso de peso es una persona.
El estudio examinó a 5.036 personas de Estados Unidos que estaban inscritas en el Estudio de la Cohorte de Framingham a las cuales se siguió su salud cada dos años en las últimas décadas. Entre los participantes el riesgo de muerte aumentó un 7 por ciento por cada periodo de dos años que la persona era obesa (lo que supone un índice de masa corporal de 30 o más).
Así, ser obeso de entre 15 y 25 años, duplica el riesgo de muerte en comparación con aquellos que no lo son y se triplica para aquellos que son obesos durante más tiempo, por lo que los investigadores consideran que este factor ha de tenerse en cuenta al evaluar a pacientes con sobrepeso.
“El estudio demuestra que, cada 10 años vividos con obesidad, los riesgos de mortalidad por cualquier causa se duplican, ya sea por enfermedades cardiovasculares así como por cáncer, lo que implica que el riesgo de mortalidad asociado a la obesidad actual en los adultos puede ser significativamente mayor que en las décadas anteriores”.
Los investigadores advierten que la obesidad está surgiendo a edades cada vez más tempranas. “Hoy en día la edad promedio de aparición de la obesidad se sitúa unos 10 años antes que en décadas anteriores, lo que significa que los niños de hoy en día aspiran a una vida más corta en comparación con las generaciones pasadas”, explica el experto.
Desde el Foro Nacional de Obesidad, Tam Fry asegura que “la obesidad está empezando a convertirse en un problema entre los sumamente jóvenes ya que se podría morir la gente por obesidad antes que sus padres”.
Los expertos consideran que estos resultados podrían ser una llamada de atención para las personas que padecen este problema ya que “el médico de cabecera podría alertarle sobre el riesgo de morir relativamente temprano, lo que podría ser una táctica útil para frenar ese crecimiento de la obesidad”.
Sin embargo, existen dudas sobre la posible eficacia global de esa medida ya que “muchas personas luchan para perder peso y no importa cuántas veces se les diga o cuántas veces lo intenten”.
Un portavoz del departamento de Salud asegura que “la lucha contra la obesidad es una prioridad para el Gobierno” y añade que “los médicos siguen las directrices actuales que se basan en que el índice de masa corporal (peso en relación con la altura) y la medida de la cintura es la mejor manera para evaluar la obesidad y sus riesgos para la salud”.
La enfermedad de Alzheimer es una de las enfermedades neurodegenerativas más conocidas y de más prevalencia. Existe una fase preclínica de la enfermedad, es decir, años antes de que se produzca el diagnóstico clínico de la enfermedad existen una serie de síntomas que pueden ser detectados y éstos son los que están ahora siendo estudiados con diferentes técnicas para acercarnos al diagnóstico precoz de la enfermedad. Esto tiene muchas implicaciones no sólo científicas sino sociosanitarias por el envejecimiento poblacional.
La enfermedad de Alzheimer no tiene cura, pero el diseño de fármacos está pensado para que se acabe haciendo una prevención de esa enfermedad, junto con determinados hábitos de vida que influyen, como la nutrición y la actividad física.
Envejecimiento
El envejecimiento es el deterioro de las funciones biológicas y cognitivas como resultado del paso del tiempo en la fase final del ciclo vital. Este fenómeno no sólo afecta al sistema nervioso sino que también tiene implicaciones sobre todos los tejidos biológicos del organismo. Hasta hoy es un fenómeno irreversible.
Por una parte está el envejecimiento como un proceso que implica una pérdida de complejidad biológica y por otra el envejecimiento como fenómeno programado biológicamente, es decir, tenemos que entender cómo envejece la célula.
El envejecimiento como pérdida de complejidad biológica
La complejidad biológica es la capacidad que tiene un tejido concreto para adaptarse ante múltiples situaciones que genera el entorno. Por ejemplo si vemos una columna cortical de neuronas vemos la interconexión y el caos aparente. Esa complejidad se puede medir en términos físicos con la entropía -segunda ley de la termodinámica-que permite cuantificar la capacidad que tiene ese sistema biológico para dar múltiples respuestas y para adaptarse a cualquier cambio en el entorno. Esa complejidad si hacemos un zoom de la columna cortical vemos que tiene un orden biológico, es decir, que dentro del desorden, de la entropía, hay un orden.
En el envejecimiento este orden se va desestructurando y provoca una simplicidad de respuestas en ese sistema y, por tanto, es menos adaptativo a variaciones en el entorno.
Por ejemplo si estudiamos la frecuencia cardiaca de una persona joven a lo largo del tiempo hay mucha variabilidad, en cambio es muy simple y predictiva la frecuencia cardiaca en una persona mayor. Es decir, que desde el punto de vista de la complejidad biológica la respuesta del corazón de una persona mayor es mucho menos entrópica que la respuesta del corazón de una persona joven.
En el cerebro si estudiamos una neurona de la corteza motora de una persona joven es muy rica en el árbol dendrítico y con muchas espinas dendríticas, es decir, la neurona es muy compleja desde el punto de vista anatómico y, por lo tanto, va a generar respuestas funcionales también mucho más complejas. En cambio en un anciano las ramificaciones dendríticas disminuyen drásticamente y eso afecta a la capacidad que va a tener esa neurona para establecer conectividad anatómica y funcional, y eso afecta al comportamiento en el cual va a participar esa neurona.
El envejecimiento programado biológicamente
Hay un programa genético en la herencia genética (en el ADN de cada célula) que permite que envejezca. Hay ciertas teorías que explican que la célula de cualquier tejido biológico cuando está en las primeras fases del ciclo vital tiene una serie de mecanismos de soporte y reparación celular que funcionan de forma muy efectiva. A medida que van pasando los años, y las células van acabando sus ciclos de división celular, estos mecanismos se deterioran y empieza a producirse todo el fenómeno del envejecimiento normal que empieza en la célula y se extiende a tejidos, órganos y sistemas. A partir de ese razonamiento vamos a citar dos fenómenos que explican el envejecimiento celular.
El primer fenómeno es el acortamiento de los telómeros. Se puede conocer el envejecimiento de una célula estudiando cuán largos son los telómeros. Los telómeros son los extremos de los cromosomas que contienen el material genético que simplemente sirve para que se produzca la división celular. Es un indicador directo del envejecimiento de esa célula.
Una célula humana se suele dividir alrededor de 60-70 veces a lo largo del ciclo vital. Y los telómeros se van haciendo más cortos hasta que termina la vida celular. El envejecimiento empieza realmente cuando estamos muy cerca de las últimas divisiones celulares.
Existen una serie de enzimas, como las proteasas, que permiten mantener esos fenómenos de división celular actualizados y funcionales. Las telomerasas participan en esos procesos y podríamos pensar que con esas enzimas podríamos prolongan indefinidamente la vida de las células, y es así, lo podríamos hacer, pero al mismo tiempo estaríamos produciendo un infinito número de tumores en diferentes células. El punto de investigación sobre el envejecimiento, los telómeros y la juventud eterna tiene que ver con que se puede administrar telomerasa pero al mismo tiempo se generan tumores y la investigación trata de alargar la vida del organismo disminuyendo el número de tumores.
Existen enfermedades de los telómeros como la progeria, que son niños que tienen un envejecimiento prematuro, que nacen con una longitud de telómeros de una persona de aproximadamente 90 años, con lo cual todos sus tejidos biológicos están extremadamente envejecidos.
Asimismo la célula va generando a través de cada una de las divisiones material genético de desecho, los círculos de ADN extra cromosómicos, que se van alojando en el nucléolo de la célula. Cada vez que se divide la célula se vuelve a replicar ese material de desecho, así que cuando va por la mitad de divisiones en el ciclo de la vida la célula emplea muchos recursos en replicar material genético de desecho que no es importante para la vida. Ahí empieza el deterioro de la función celular y el proceso de envejecimiento.
De manera que cuando una célula falla, fallan diferentes células en ese tejido. Y a medida que va pasando los años el porcentaje de efectividad de los órganos va disminuyendo progresivamente. Y eso tiene que ver en último extremo con la pérdida de función de cada una de las células en los tejidos.
Enfermedad de Alzheimer: primer paciente
La enfermedad comenzó a describirse en el año 1901 por el doctor Alois Alzheimer, neuropsiquiatra que trabajaba en el hospital psiquiátrico de Frankfurt, que vio una paciente- Auguste D- con un cuadro psiquiátrico con pérdidas de memoria, trastornos de personalidad y trastornos emocionales que no se podía asignar a una categoría diagnóstica de una forma fácil. La paciente empeoró y en 1906 murió, y se le hizo una autopsia.
Al estudiar el cerebro al microscopio pudo observar una serie de filamentos helicoidales, los ovillos neurofibrilares, que presentó en un congreso años más tarde en una conferencia titulada Una enfermedad característica de la corteza cerebral. A partir de ahí se fue construyendo el concepto de diagnóstico de enfermedad de Alzheimer.
Perfil de la enfermedad de Alzheimer
Actualmente sabemos que la enfermedad de Alzheimer tiene un factor de riesgo genético y que hay una serie de eventos neuropatológicos que caracterizan a la neurodegeneración de la enfermedad de Alzheimer, los ovillos neurofibrilares y los depósitos amiloides -las placas seniles-. El problema fundamental es que esto no lo podemos ver con técnicas in vivo.
Todos los pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen un progresivo deterioro cognitivo que empieza afectando a la memoria pero que acaba conjugándose con toda una pléyade de síntomas cognitivos que afectan al lenguaje, a la atención, al sistema emocional, etc. Desde el punto de vista neuroradiológico si podemos ver los cambios anatómicos que se producen en la resonancia magnética, es decir, que desde el punto de vista anatómico podemos ver un patrón de atrofias corticales que sabemos que caracterizan también al proceso de neurodegeneración tipo Alzheimer.
Factor de riesgo genético
El factor de riesgo genético más conocido es la apolipoproteína -uno de sus papeles principales tiene que ver con la liberación del colesterol que sobra-. El gen apo E predispone a padecer la enfermedad cuando se mezclan una serie de alelos en su composición. Los alelos que se pueden mezclar en la composición de apo E siempre son pares, y siempre que haya un alelo o dos 4 en el gen apo E esa persona tiene una mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad.
Este factor lo tienen el 50 por ciento de pacientes con el diagnóstico clínico de la enfermedad. Es dosis dependiente, es decir, dos alelos incrementan la probabilidad de desarrollar la enfermedad con respecto a uno. Y por la ley de Mendel todas las personas que nacen ya tienen un 25 por ciento de probabilidad de desarrollar esta combinación de pares de alelos.
Pero no todas las personas que poseen el alelo E4 van a desarrollar Alzheimer, ni todos los pacientes de Alzheimer tienen el alelo E4, es decir, incrementa el riesgo genético de desarrollar la enfermedad pero no determina uno a uno que se vaya a desarrollar.
Neuropatología de la enfermedad de Alzheimer. Ovillos neurofibrilares
Existe una proteína, llamada tau, que participa directamente en la estabilización y unión de los microtúbulos en una célula. La unión de las proteínas tubulinas en forma espiral permite que el citoesqueleto de la célula esté compacto. ¿Cómo se engarzan esas proteínas unas a otras? A través de los micro túbulos. La proteína tau permite mantener unido al citoesqueleto. Si la proteína tau empieza a funcionar de forma aberrante aparecen dentro de la célula unos filamentos helicoidales que alteran la función de nutrición celular y, finalmente, acaba produciéndose una desintegración de la célula. Y es lo que se ve al microscopio como ovillos neurofibrilares. Éstos no sólo lo tienen los pacientes de Alzheimer sino también otras demencias como la frontotemporal.
Depósitos amiloides
Es lo que conocemos como placas seniles. Existe una proteína enclavada en la membrana celular, la proteína precursora de amiloide, que participa en una serie de procesos que tienen que ver con el mantenimiento de la célula. Pero cuando esa proteína se segmenta de forma anormal algunos de sus trozos contienen la proteína beta amiloide -que es uno de los subtipos de amiloide- y cuando se va juntando en el espacio extracelular genera el depósito de amiloide. Es decir, que en realidad no debería de haber placas seniles si la proteína precursora de amiloide no se segmentara erróneamente y no se sabe porque se segmenta erróneamente. Esa es la clave para dar en la diana para buscar un fármaco que frene el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer.
¿Cómo afecta el depósito amiloide, las placas seniles, al espacio extracelular? La placa senil lo que hace es convertir el espacio extracelular en infumable, el ambiente se vuelve tóxico, se genera estrés celular no adaptativo, empiezan a aparecer mecanismos de inflamación que son muy continuados en el tiempo y que van desgastando mucho a la célula. Y finalmente van cayendo en diferentes estructuras no sólo de la corteza cerebral sino también de otras estructuras subcorticales.
Cuando una placa amiloide cae sobre una dendrita disminuyen drásticamente las espinas sinápticas, la célula queda tocada funcionalmente. Por eso se dice que cuando hay una atrofia cortical en los pacientes no se sabe si es debido a la muerte celular o a la pérdida de función sináptica porque hay muchos estudios neuropatológicos que cuentan células y no les salen diferentes en el Alzheimer y la persona mayor normal, pero si salen drásticamente disminuidas las espinas sinápticas. Hay pues, una pérdida de función sináptica y no tanto una muerte celular, a ella se llega más tarde. Es decir, una atrofia puede llegar a haberla por dos fenómenos diferentes.
De la placa senil al daño vascular
Las placas seniles vuelven rígidas a la micro vasculatura del cerebro y hay más probabilidad de hemorragias y eso se puede ver con la resonancia magnética. Y la siguiente pregunta no resuelta es ¿cuánto del Alzheimer tiene que ver con un daño vascular o con la neurodegeneración? Probablemente todo sea un ciclo.
Evolución neuropatológica de la enfermedad
En realidad la enfermedad de Alzheimer es un fenómeno que va desarrollándose progresivamente en función de las fases en que se encuentra la enfermedad, es decir, tiene un curso temporal de daños que puede localizarse fundamentalmente en la corteza entorrinal y algunas de la zonas del lóbulo temporal medial como el hipocampo en la fase preclínica, esa fase donde todavía el neurólogo no puede realizar el diagnóstico clínico porque no cumple los criterios el paciente, y suele desarrollar la enfermedad años más tarde.
En la fase media y moderada de la enfermedad, que ya tiene el diagnóstico clínico, vemos que las lesiones se concentran fundamentalmente en el mismo sitio pero se van extendiendo a diferentes estructuras del lóbulo temporal, corteza parietal y aéreas difusas de la corteza frontal. Y cuando estamos en la fase severa de la enfermedad de Alzheimer las lesiones se extienden por casi todo el manto neocortical y si se estudia la neuropatología en regiones subcorticales fundamentales para el funcionamiento del cerebro-tálamo, amígdala-, también hay una concentración de lesiones importantes.
Atrofia cerebral
En el cerebro de una persona con Alzheimer hay muchos “huecos vacíos” que probablemente tienen que ver con una combinación de muerte celular y pérdida de riqueza dendrítica y se puede visualizar con técnicas de imagen cerebral como la resonancia magnética.
Evolución de la población mayor en España y prevalencia del Alzheimer
Hay mucha gente estudiando la enfermedad de Alzheimer porque hay un miedo atroz al envejecimiento de la población desde el punto de vista político, ya que no se sabe cómo se va a manejar tanta persona mayor en un sistema sociosanitario.
Según datos del Instituto Nacional de Estadística va creciendo poco a poco pero imparablemente el rango de personas mayores a medida que nos vamos acercando a la década del 2000-2010. Hay personas mayores que viven más porque la calidad de vida cada vez es mejor y se va creando una bolsa de personas mayores a las que hay que dar soluciones de ocio, tratamientos paliativos y una serie de estrategias en la sociedad para manejar esa población. Actualmente hay unos 800.000 pacientes con diagnóstico clínico de Alzheimer pero hay muchos sin diagnosticar.
El 15 por ciento de los mayores de 65 años y el 50 por ciento de los mayores de 90 años tiene diagnóstico clínico de Alzheimer y, lo más preocupante, el 10 por ciento de los pacientes tiene menos de 55 años. Hay aproximadamente 150.000 nuevos casos cada año. El coste sociosanitario de un paciente en estadio avanzado suele oscilar entre unos 1500 -2400 euros por mes y los costes indirectos, el 75-80 por ciento de los costes totales, no están cuantificados. Además el número de horas que dedica un familiar en España triplica al que dedica un familiar en Alemania o Francia.
Importancia del diagnóstico temprano
Las células nerviosas en el momento que mueren no se pueden reproducir o regenerar, o sí experimentalmente se puede no conecta directamente con el circuito en el que estaba conectado originalmente esa célula. Ahora casi todos los medicamentos que se están empezando a desarrollar van orientados a la prevención o al freno de la sintomatología en las fases preclínicas de la enfermedad, ya que se asume que no tiene cura llegado al punto del diagnóstico clínico y, por tanto, hacer un diagnóstico temprano de la enfermedad de Alzheimer mantendría la calidad de vida del paciente y de su entorno si apareciesen esos fármacos. Y también se disminuiría el gasto sociosanitario causado por la enfermedad.
¿Es posible realizar un diagnóstico temprano?
En el estudio del Bronx de los años 80 con unas 800 personas mayores de 50 años se hizo un seguimiento durante 15 años con marcadores biológicos, neuropsicológicos, de imagen, etc. Se seleccionaron a las personas que habían desarrollado la enfermedad de Alzheimer clínicamente y se vio que las puntuaciones en los test neuropsicológicos de memoria predecían que esa persona iba a desarrollar Alzheimer, es decir, que cinco años antes si se estudiaba el deterioro de la memoria se podía discriminar una persona que iba a desarrollar la enfermedad de otra que no la desarrollaría. Se puso la primera piedra de lo que es el deterioro cognitivo leve (DCL), concepto al que llegó Ron Petersen haciendo este estudio.
Petersen con un conjunto de controles estudió la frecuencia de desarrollo de la enfermedad de Alzheimer a lo largo del tiempo, e hizo lo mismo con personas que tenían DCL. Observó que la tasa de desarrollo de Alzheimer a lo largo de cuatro años era de un 1-2 por ciento, es decir que una persona sana mayor la probabilidad que tenía de desarrollar Alzheimer a lo largo de cuatro años era de 1-2 por ciento, mientras que una persona con DCL el primer año no desarrollaba Alzheimer, al segundo año un 25% lo desarrollaba, el tercer año un 40%, y el sexto año 8 de cada 10 habían desarrollado Alzheimer con criterios clínicos.
Cuando el profesor Petersen diferenció entre DCL con Apo E 4 y los que no lo tenían demostró que los DCL que portaban en su genotipo el Apo E 4 desarrollaban con mayor frecuencia la enfermedad de Alzheimer.
Deterioro cognitivo leve
El DCL tiene múltiples formas: puede ser un DCL de tipo amnésico que afecta solamente a la memoria y en la mayor parte los pacientes van a desarrollar enfermedad de Alzheimer; puede ser un DCL multidominio que afecta a memoria pero también a otros dominios cognitivos (atención, lenguaje, etc.) y éste puede desarrollar Alzheimer, demencia vascular o envejecimiento normal camuflado por bajo nivel educativo; y por último el DCL que afecta a diferentes funciones cognitivas pero nunca a la memoria. Aquí el paciente puede desarrollar una demencia frontotemporal, afasia progresiva primaria, enfermedad de Parkinson u otro trastorno del movimiento, o una demencia vascular.
El DCL de tipo amnésico es el que se utiliza para hacer los estudios de diagnóstico precoz de la enfermedad de Alzheimer. Los criterios más usados en la actualidad son: ¿tiene afectación de la memoria el paciente? Y es corroborado en pruebas neuropsicológicas y con una desviación y media por debajo de la puntuación de una persona normal con esa edad, es decir, que esa persona difiere significativamente las puntuaciones cognitivas en un test neuropsicológico y preferiblemente que ese deterioro de la memoria esté corroborado por un informador fiable. ¿Tiene un funcionamiento normal en otros dominios cognitivos? ¿Tiene íntegras todas las funciones de la vida diaria? ¿Mantiene la independencia? Y, por supuesto, no tiene criterios de otro tipo de demencia, ni de la de Alzheimer.
Si creemos que estos criterios realmente anticipan la enfermedad de Alzheimer vamos a ver qué técnicas discriminan entre la persona que envejece normalmente y la que tiene DCL (neuroimagen, electrofisiología.).
Neuroimagen
Casi todos los estudios relacionados con la enfermedad de Alzheimer apuntan a que la estructura que está afectada es el lóbulo temporal medial y fundamentalmente el hipocampo (que es una estructura que está íntimamente relacionada con los procesos de aprendizaje, consolidación de memoria, etc).
En un estudio se muestra el porcentaje de cambio anual de volumen del hipocampo en personas controles (persona mayor sin ningún tipo de deterioro cognitivo), en personas con DCL y con Alzheimer. La tasa anual de cambio en personas con DCL y Alzheimer es tres veces mayor. El volumen del hipocampo disminuye tres veces más rápido en personas que tienen este tipo de neurodegeneración. Además en las personas con DCL disminuye más el volumen del hipocampo que en las de Alzheimer, es decir, el proceso de impacto de la neurodegeneración es mucho más acelerado en el DCL y cuando llega al Alzheimer se frena. Hay muchos estudios que lo demuestran.
Además hay una relación significativa entre las puntuaciones de memoria y la atrofia del lóbulo temporal medial: cuanto menos volumen tiene el lóbulo temporal medial (donde está integrado el hipocampo) peor es la memoria. Es decir, que hay una relación estadística entre anatomía y función en la enfermedad de Alzheimer.
De manera que podemos estudiar la integridad del hipocampo con técnicas de neuroimagen convencional. Podemos estudiarla mediante segmentación manual de la estructura del hipocampo con resonancia magnética estructural y ver si hay cambios o no. En realidad podemos ver la integridad no sólo del hipocampo sino también de sus diferentes subestructuras y cuantificar ese cambio.
Patrón de cambios de espesor cortical
Se puede comparar una población de 30 controles con 30 pacientes con DCL y se demuestran atrofias significativas. Las atrofias se concentran fundamentalmente en las áreas que vimos que eran más preclínicas de la enfermedad de Alzheimer, aquellas estructuras donde se concentraban las lesiones: la corteza entorrinal, algunas estructuras de la corteza temporal y corteza frontal. Si la comparamos con Alzheimer, las atrofias se van extendiendo por todo el manto neocortical en las áreas clásicas de la enfermedad de Alzheimer.
Valorando la micro estructura de la sustancia blanca se puede acabar viendo como hay cambios en los tractos de fibras nerviosas. Y es importante conocer eso porque nos da información sobre cómo la conectividad anatómica del cerebro se va degradando, sobre todo entre áreas distantes, y eso tiene implicaciones para la función cognitiva. Es decir, tenemos un aspecto fundamental para establecer correlatos de la pérdida de función cognitiva o del enlentecimiento en diferentes tareas.
Cambios en el metabolismo cerebral
También con la neuroimagen podemos ver cambios en el metabolismo cerebral en el consumo de glucosa a nivel regional con la técnica PET (tomografía por emisión de positrones).
En una persona con el diagnóstico de Alzheimer leve se ve que hay una disminución del consumo de glucosa en la corteza parieto-temporal y una persona con Alzheimer grave el consumo de glucosa disminuye. Podríamos diseñar un radiofármaco que tenga que ver con la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo uno que se adhiera a las placas de amieloide, de hecho ya hay dos hospitales que lo usan en España. Pero el problema es que hay mucho amieloide en el organismo y el que está realmente afectado y tiene que ver con la enfermedad de Alzheimer es sólo un tipo: el beta amieloide. Actualmente tenemos el PIB (11C-Pittsburgh compound B) que es un radiofármaco que inyectado de forma intravenosa se adhiere al amieloide en el sistema nervioso y vemos diferencias. ¿Pero podemos decir que están causadas por las placas de amieloide? Puede ser que sí o que no.
Y ¿qué podemos hacer con la fusión multimodal de técnicas anatómicas y funcionales? Pues es un campo que no está suficientemente explorado, pero si combinamos anatomía procedente de resonancia magnética con función procedente del PET podemos ver cómo se puede localizar una atrofia y cómo se pierde una función. En estudios muy preclínicos se empieza a ver en personas que tienen quejas subjetivas de memoria que a la atrofia le precede una disminución del consumo metabólico en aéreas clásicas de la enfermedad de Alzheimer, sin haber atrofia. Es decir, que el saber mucho de muchas técnicas empieza a dar sus frutos pensando en los estadios previos de determinadas enfermedades y se puede cuantificar en un solo cerebro los cambios de espesor cortical con una resolución por debajo del milímetro y el consumo metabólico. Y esto tiene importancia porque el año siguiente el paciente vendrá a consulta.
Deterioro colinérgico y enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer tiene que ve con el deterioro de la función colinérgica. De hecho la mayor parte de los fármacos que actualmente hay en el mercado sirven para impedir que la acetilcolina se degrade. Desde los años 70 se sabe que hay muerte de neuronas colinérgicas en la enfermedad de Alzheimer y la muerte se produce en una zona profunda del cerebro, el núcleo basal de Meynert (al que no podemos llegar con la resonancia magnética).
También sabemos que hay una reducción de la enzima colina acetiltransferasa que participa en la síntesis de acetilcolina, y por lo tanto hay una disminución del número de sinapsis colinérgicas de la corteza cerebral. La acetilcolina es un neurotransmisor que juega un papel crítico en el desarrollo de funciones cognitivas de orden superior. La corteza necesita de acetilcolina para muchas funciones cognitivas.
El prosencéfalo basal tienen cuatro núcleos CH1-2, 3, 4, 4 posterior (núcleo de Meynert) y en estos dos últimos está contenido el 80% de las células colinérgicas que llevan acetilcolina a la corteza cerebral. Si se mueren estas neuronas implica que hay menos liberación de acetilcolina, por eso hay fármacos que luchan por impedir que se degrade la acetilcolina. En los cerebros posmorten se puede delimitar citoarquitectónicamente cada uno de los núcleos, reconstruir el volumen histológico y llevarlo a un espacio anatómico estandarizado como el Instituto Neurológico de Montreal. Y encontramos que había atrofias selectivas en el núcleo basal de Meynert en los pacientes con DCL en comparación con los controles. Además estas atrofias correlacionaban con atrofias en la corteza cerebral en áreas clásicas de la enfermedad de Alzheimer y con las puntuaciones de memoria. Es decir, las puntuaciones de memoria predecían los cambios en el volumen de CH4, CH4p y empezamos a pensar que probablemente en el DCL teníamos un índice indirecto del daño colinérgico que se producía en la enfermedad de Alzheimer. Y esto es posible verlo con neuroimagen.
Núcleo basal de Meynert y sueño REM
El núcleo basal de Meynert tiene muchas funciones, entre ellas liberar acetilcolina a la corteza cerebral, pero también tiene la función de participar en la generación del sueño REM, demostrado en varios estudios.
En uno de ellos con cerebros de gatos se les puso una cánula en el núcleo basal de Meynert y se vio la liberación del neurotransmisor a lo largo del tiempo. Se comprobó cómo a lo largo de la vigilia la liberación de acetilcolina era importante, durante el sueño no REM disminuía drásticamente la liberación y durante el sueño REM siempre había más liberación de acetilcolina que en la vigilia. En un estudio a nivel grupal con cuatro gatos, la liberación de acetilcolina sigue siendo mayor en vigilia, menor en sueño no REM y significativamente mayor en sueño REM en comparación con el no REM y con vigilia. Es decir, que parece que el núcleo basal de Meynert, la liberación de acetilcolina y el sueño REM están íntimamente ligados.
En el año 2009 otro estudio interesante demostraba que cuanto más tiempo estaba el ratón despierto más beta amiloide había en su fluido cerebroespinal, es decir la duración de la vigilia correlacionaba con la densidad de placas amiloide. Y si se mantiene al ratón con el sueño restringido las placas amiloides aparecían centradas en las regiones de la enfermedad de Alzheimer.
En estudios previos a una revisión se demostraba que el estrés celular -que es una respuesta adaptativa que tiene la célula joven- cuando la célula envejece ese estrés se va haciendo cada vez más desadaptativo, pero al privar de sueño al animal replica el estrés celular de la enfermedad de Alzheimer. Es decir, que envejecimiento celular más privación de sueño: patrón de estrés celular de la enfermedad de Alzheimer.
Proteína tau y patrón neurofisiológico de sueño
Por otro lado tomamos un ratón Knockout y le quitamos la proteína tau desde que nace y se estudia el patrón neurofisiológico de sueño. Y se observa que cuando el ratón tendría que estar durmiendo, los que no tienen la proteína tau están más tiempo despiertos con respecto a los que sí la tienen. Además tienen más sueño no REM en las 24 horas en comparación con los ratones que no tienen proteína tau. Sin embargo no se vio afectado ni el sueño REM ni el no REM profundo. Es decir, que la proteína tau juega un papel también importante en la regulación del ciclo vigilia-seño.
Estudios de polisomnografía en DCL
A 30 controles y 30 DCL se les propuso participar en un experimento de polisomnografía para estudiar el ciclo vigilia-sueño. Observamos que el sueño REM está significativamente disminuido en las personas con DCL y este resultado se extiende a los DCL que portan Apo E4.
También las personas con DCL tienen una mayor fragmentación del sueño. Un arousal es una microfragmentación del sueño, que el sujeto no percibe como un despertar pero que electrofisiológicamente es casi una vigilia. Por ejemplo los síndromes de apnea obstructiva pueden llegar a tener entre 300-3000 y tienen mucha somnolencia diurna. Las personas con DCL tenían muchas más arousals durante el sueño de ondas delta, pero este resultado no se extendió a los portadores de apo E versus lo no portadores.
Respecto a la percepción subjetiva del sueño usando un cuestionario de sueño que se utiliza en estudios de neurodegeneración, los sujetos perciben que se despiertan más frecuentemente. Ellos dicen que se despiertan más temprano, les duele más la cabeza al levantarse, recuerdan menos los sueños (que se desarrollan más durante el sueño REM), la calidad del sueño es peor y tienen más somnolencia diurna. Con esto podemos establecer una relación entre neurodegeneración incipiente y disfunciones anatómicas y funcionales.