¿Por qué es importante la ERC?
En primer lugar por una elevada prevalencia en la población general. El número de pacientes que inician diálisis en todo el mundo se incrementa cada vez más, con un aumento anual entre el 5 -8 % por diversos motivos: envejecimiento de la población, aumento de la población diabética, porque los profesionales sanitarios tratan mejor y aumenta la expectativa de vida de la población.
Desde la Sociedad Española de Nefrología ser realizó el estudio EPIRCE (Epidemiología de la IRC en España) en el que se detectó que la prevalencia de la ERC medida por un filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 mL min 1/73 m2 era de aproximadamente el 7% y si a ello sumamos la presencia de proteinuria estamos en un 9,2%, es decir prácticamente el 10% de la población en España tiene ERC.
Según los datos del registro de la Sociedad Española de Nefrología y de la ONT, prácticamente la mitad de los pacientes inician diálisis por causas vasculares o diabetes, es decir causas con posibilidad de prevención.
En segundo lugar es importante la ERC porque tiene una implicación en el pronóstico cardiovascular. En un estudio americano en el que se incluyeron más de un millón de usuarios de un seguro (NEJM 2004; 351: 1296-305), se observó que los pacientes que presentaban peor función renal o una disminución del FG tenían mayores hospitalizaciones, mayores complicaciones cardiovasculares y mayor mortalidad, es decir, a medida que disminuye el FG o la función renal el paciente presenta más complicaciones y más mortalidad.
Si analizamos una de las complicaciones, por ejemplo el infarto agudo de miocardio en el estudio Valiant (en el que se incluyeron casi 15.000 pacientes), el 33 % de los pacientes de alto riesgo cardiovascular tenían una disminución del FG y a medida que el FG era más bajo los pacientes presentaban más posibilidades de tener acontecimientos cardiovasculares, incluida la muerte. Por tanto en pacientes con riesgo cardiovascular la ERC es muy prevalente y está claramente relacionada con el riesgo cardiovascular.
Pero, ¿qué sucede en población general que acude a un centro de atención primaria? En un estudio de la SEN, en el que se incluyeron más de 7.000 pacientes de atención primaria, vimos que más de un 20 % de los pacientes presentaban FG por debajo de 60 mL/min y esto era diferente según grupos de edad: en la gente joven había muy baja prevalencia pero a medida que aumentaba la edad, en los pacientes con más de 70 años uno de cada tres, el 33%, presentaba una diminución del FG. Esto debe hacernos tener en cuenta una serie de aptitudes en el tratamiento, mayor prevención o información desde la oficina de farmacia para ajustar el tratamiento.
Además la ERC si el paciente llega a diálisis está asociada a unos elevados costes. El coste de un paciente en un solo año es entre 20-30.000 euros y si se incluyen hospitalizaciones y relación de un acceso vascular en el caso de fístula para hemodiálisis el coste es de 40.000 euros. En definitiva, menos del 0,1 % de la población consume el 2,5 % de los recursos sanitarios del país.
Concepto de enfermedad renal crónica de las guías K/DOQI
En el 2002 la National Kidney Fundation decidió establecer una definición muy sencilla: la evidencia de anomalías estructurales o funcionales que persisten durante al menos 3 meses. Y eso se puede enfocar desde dos vertientes: que el paciente presente anomalías estructurales, proteinuria, hematuria o análisis en la biopsia renal o en la imagen (por ejemplo quistes renales o poliquistosis renal); o que presente disminución del FG (<60) con o sin evidencia de daño renal manifestado por proteinuria.
Además la National Kidney Foundation estableció unos estadios: cuando tiene menos de 60 de FG es un estadio 3, menos de 30 estadio 4, y menos de 15 estadio 5. Si el paciente tiene FG por encima de 60 se dice que tiene ERC sólo cuando hay proteinuria, hematuria o alguna alteración en la imagen.
Según un artículo publicado recientemente (Levey AS, Coresh J. Lancet 2012; 379:165-801) se ha mostrado que la proteinuria tiene tanto o más valor que la disminución del FG, el paciente que tiene proteinuria tiene mucho más riesgo de progresar y de tener acontecimientos cardiovasculares que el paciente que tiene FG disminuido. Y si se unen los dos aspectos el pronóstico, tanto renal como cardiovascular, es mucho peor.
¿Por qué debemos medir la función renal?
No está definido el screening en población joven, si en pacientes de más de 65 años, diabéticos, HT y con antecedente de ERC. Y se hace para valorar su riesgo cardiovascular y para la identificación de individuos con un riesgo elevado de acontecimientos cardiovasculares. Además nos va a permitir ajustar algunos fármacos o evitar fármacos nefrotóxicos.
¿Cómo medir la función renal?
Se puede medir de dos formas:
-Medir la capacidad depurativa (número de nefronas funcionantes) mediante el FG.
-Valorar el grado del daño estructural (progresión renal) mediante la proteinuria.
El FG se establecerá a través de ecuaciones derivadas de la creatinina (MDRD, CKD-EPI o Cockroft-Gault) y mediante la detección del cociente albúmina/creatinina en orina en una muestra aislada se mide la albuminuria.
Diversos estudios que engloban más de 100.000 pacientes (Lancet 2010; 375: 2073-81) en los que se analizó el cociente albumina/creatinina y el FG muestran que a partir de cifras de 10 mg/gr de albuminuria el paciente tiene un riesgo cardiovascular incrementado. Y en el caso del FG tanto la mortalidad general como la cardiovascular y la progresión renal están incrementadas en pacientes que tiene a partir de 60mL/min. Una diminución por debajo de 60 implica mayor riesgo cardiovascular.
Filtrado glomerular y aclaramiento de creatinina
El FG es la cantidad de plasma que pasa a través del glomérulo y suele ser 125 mL por minuto. Es la suma de la filtración de cada una de las nefronas. Se puede medir por técnicas complejas (como isótopos radiactivos, aclaramiento de inulina) pero también de forma sencilla derivada de la creatinina.
El cálculo directo es a través de isótopos radiactivos, el FG, y los resultados son en mL/min/1,73 m2. El cálculo indirecto es a través de fórmulas (MDRD o CKD-EPI) que miden la función renal, pero también nos dan mL/min/1,73 m2, esto es el FG estimado.
En cambio el aclaramiento de creatinina es la cantidad de sustancia extraída del plasma en un tiempo determinado. Se calcula la creatinina en orina y en plasma y para ello es necesario recoger orina de 24 horas. Para el cálculo directo en el aclaramiento de creatina se usa orina de 24 horas (que está sujeta a muchos errores de recogida). Y la forma indirecta es a través de la fórmula de Cockroft-Gault. El resultado del aclaramiento de creatinina se expresa en mL por minuto (y el cálculo indirecto también). En resumen, no hay que mezclar FG que es corregido por superficie corporal (1/73) y aclaramiento de creatinina en mL por minuto.
La tendencia de las sociedades científicas es a medir FG. La creatinina, que es como siempre se ha medido la función renal, no es un buen método para estimar la función renal porque vemos que a medida que baja el filtrado no sube la creatinina y permanece en rangos normales. Al hacer una biopsia en un paciente con 40-50 de FG la mitad de los glomérulos están esclerosados y ese paciente tiene 1,2-1,3 de creatina, por eso llegamos tarde cuando sólo usamos la creatinina, porque la ésta depende de la edad, sexo, de la ingesta proteica, etc.
La orina de 24 horas no añade mucho en la detección del FG porque está sujeta a muchos errores de recogida, sólo habría que hacerla en determinados casos. De la misma forma que el cociente albumina/creatinina en una sola muestra de la mañana es suficiente para determinar albuminuria.
Fórmulas derivadas de la creatinina para estimación de la función renal
El único problema de la formula de Cockcroft-Gault es que debe incluir el peso del paciente, y no siempre está disponible.
La fórmula MDRD-4 (abreviada) y más recientemente CKD-EPI (que es una fórmula de MDRD mejorada) se formulan automáticamente en el laboratorio, en el ordenador, en una página web (www.mdrd.com o www.senefro.org) o en dispositivos smartphones. Y la ventaja es que no necesita el peso del paciente. Se incluye la creatinina, la edad y el sexo, y automáticamente lo tenemos.
MDRD cuando compara el aclaramiento estimado versus el medido infraestima en pacientes con función renal normal o casi normal. Cuando el FG es menor de 30, una insuficiencia renal avanzada, la fórmula de MDRD es buena; en cambio cuando la función renal es prácticamente normal MDRD infraestima y puede darnos una cifra de 40-45 de FG y ser mucho mayor en realidad. En cambio CKD-EPI es más regular y sólo produce un sesgo de aproximadamente un 5% y es la fórmula aconsejada por las sociedades científicas.
Enfermedad renal crónica oculta
Se trata de pacientes con FG disminuido, medido con fórmulas derivadas de la creatinina, pero con creatinina “normal” según los resultados de laboratorio (1,2 mg/dl en mujeres y 1,3 mg/dl en varones). Esto se asocia a más riesgo cardiovascular y, a veces, hay que ajustar fármacos, especialmente en ancianos.
Hay un Documento de Consenso de SEN y SEMFYC que se ha validado por 10 sociedades que reconoce que la creatinina no es el mejor método para medir la función renal, sino que hay que hacerlo con fórmulas derivadas de la creatinina, y que la orina de 24 horas no mejora los resultados de las fórmulas derivadas de la creatinina salvo determinadas circunstancias como cuando hay un IMC muy bajo o muy alto (IMC < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2) porque son ecuaciones predictivas y en los extremos de la campana de Gauss no predicen bien. O cuanto el paciente tiene una alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, parálisis, enfermedades musculares).
Albuminuria
La albuminuria es frecuente en la población general. El estudio Prevent mostró que el 7% de la población tiene albuminuria, pero al analizar patologías como HTA sube hasta el 25%, en ictus el 29% y en diabetes el 40% de los pacientes. Lo importante es que es un marcador de riesgo renal y cardiovascular.
En un ambiente de HT, diabetes, hiperglucemia o inflamación se producen unas alteraciones de las barreras de forma que la albumina pasa a través de la membrana basal glomerular y se detecta en orina. Y esto es importante porque es una situación muy precoz, ningún órgano produce una lesión tan precoz e inmediata.
La albuminuria es un mensaje desde el riñón acerca del estado del árbol vascular. En ese paciente vamos a tener capacidad de prevenir acontecimientos cardiovasculares y renales. Por eso la detección va a hacer que consigamos una prevención de la progresión renal y del riesgo CV. Existe un riesgo mayor a medida que aumenta la excreción urinaria de albúmina.
Analítica para valorar las proteínas en orina
Se desaconsejan las tiras reactivas para valorar la proteinuria porque tiene poca sensibilidad y especificidad. En cambio se recomienda en una muestra de orina aislada un cociente proteína/creatinina (que detecta todas las proteínas de orina) o un cociente albúmina/creatinina (que detecta albumina, que es más específica de riesgo cardiovascular). No se recomienda la orina de 24 horas porque está sujeta a muchos errores de recogida.
En una muestra aislada, de la mañana o de la tarde, como tiene cierta variabilidad son necesarias dos o tres determinaciones en tres meses para considerar albuminuria positiva o confirmar un resultado. El coste es muy bajo.
Algunas situaciones incrementan la albuminuria como el ejercicio físico, fiebre, descompensación glucémica o hematuria. Esto hay que tenerlo en cuenta a la hora de la interpretación. Consideramos valores normales los valores por debajo de 30mg/g y que tiene proteinuria a partir de 300 (en este caso tiene una nefropatía establecida con posibilidad de progresar).
Progresión de la ERC
Existen multitud de factores a lo largo de la evolución del FG: edad, HT, etc. El filtrado disminuye 1 mL/año a partir de los 40 años pero cuando se suman otros factores (presencia de proteinuria, nefrotóxicos) el paciente puede deteriorar más rápidamente su función renal.
Hay factores no modificables como sexo varón, edad, raza, factores genéticos o el número de nefronas al nacer; pero también hay factores modificables como la hipertensión arterial, proteinuria-albuminuria, obesidad (porque induce hiperfiltración renal), tabaquismo, control glucémico en diabéticos u otros.
¿Qué podemos hacer para la prevención de la ERC desde la oficina de Farmacia?
-Detección a través de FG estimado o cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina aislada.
-Prevención de los factores de riesgo para desarrollo de ERC.
-Prevenir/evitar nefrotoxicidad de fármacos.
En diabéticos tener un control adecuado de la glucemia (HbA1c < 7%, en ancianos < 8-8,5 %). En HTA el objetivo es < 140/90 mmHg y restricción de sal. En albuminuria reducción al mínimo (< 500 mg/g) y usar fármacos que bloqueen el sistema renina angiotensina.
También es importante evitar la obesidad porque se asocia a hiperfiltración y a mayor progresión de la enfermedad renal. En el tabaquismo se produce lesiones de vasoconstricción renal. Evitar un ingesta excesiva de alcohol. Y, en general, realizar ejercicio físico.
Importancia del ajuste de fármacos en la enfermedad renal crónica y en el anciano
El anciano toma un alto porcentaje de fármacos eliminados por riñón, por ello es importante conocer si el fármaco se elimina o no por el riñón. Si hay FG disminuido se puede acumular el fármaco si no damos la dosis adecuada, de manera que se detectan más efectos adversos, hay cambios en eficacia y nefrotoxicidad por sobredosis.
Las fichas técnicas suelen estar “incompletas” porque no se incluyen pacientes renales en los estudios. Y en general las fichas siempre han usado las fórmulas de Cockroft-Gault y no MDRD.
En un estudio comparativo (Stevens LA et al. Am J Kidney Dis 2009; 54:33-42) se ve que MDRD es más preciso que la ecuación de Cockcroft-Gault para el ajuste de fármacos. Por ello deben realizarse esfuerzos para su implantación y sustitución por Cockcroft-Gault en las tablas de referencia.
Efecto de los fármacos sobre la función renal
Muchos fármacos, como AINES, producen alteraciones hemodinámicas glomerulares e inducen nefrotoxicidad o disfunción renal favorecida por otros fármacos muy comunes como los IECA, ARA II o un exceso de diuréticos.
Otros fármacos producen toxicidad directa como tenofovir o aciclovir o depósitos de cristales y otros, de menos uso, como los aminoglucósidos producen toxicidad renal o el contraste radiológico.
Hay fármacos de uso común: digoxina, atenolol, aciclovir, fluconazol, etambutol, metformina, que deben tenerse en cuenta su dosis en pacientes con IR o la metformina suspenderla con FG por debajo de 30.
Peculiaridades de la administración de fármacos en el paciente en diálisis
Cuando un paciente tiene menos de 10 de FG se hace diálisis. Muchos de ellos no tienen diuresis residual y hay que saber que algunos fármacos si se eliminan por vía renal hay que ajustar la dosis o darlos con intervalos muy largos. Y además si se eliminan por diálisis hay que dar una dosis supletoria después de la hemodiálisis o en las bolsas de diálisis peritoneal.
Peculiaridades de la administración de fármacos en el paciente trasplantado renal
El paciente trasplantado renal puede tener una función renal normal y no tener que hacer ningún ajuste, o tener una función disminuida con ERC y es importante para ajustar los fármacos y también para las interacciones. Hay fármacos que hacen que los inmunosupresores aumenten sus niveles y producen toxicidad y otros fármacos bajan los niveles de inmunosupresores y pueden favorecer el rechazo.
Conclusiones
-La ERC es una patología muy prevalente en la población general. La HTA, diabetes mellitus y envejecimiento son las principales causas de ERC.
-La disfunción renal es un marcador que permite identificar aquellos individuos con riesgo elevado de acontecimientos cardiovasculares. La ERC es un factor de riesgo cardiovascular independiente y que se asocia claramente a peor pronóstico a medida que disminuye el filtrado glomerular.
-La enfermedad cardiovascular asociada a la ERC se puede detectar precozmente, es tratable y potencialmente prevenible.
-Su detección se realizará mediante la estimación del cociente de albumina/creatinina en una muestra de orina y por la estimación del FG con fórmulas derivadas de la creatinina sérica.
-Además, la estimación de la función renal sirve para un adecuado ajuste de algunos fármacos y prevención y detección de nefrotoxicidad farmacológica.
-Son necesarias nuevas estrategias para abordar la ERC, especialmente la detección y prevención de la ERC. Y si se detecta, actuar sobre los factores que inciden en el desarrollo y progresión de la misma.
-Desde la Oficina de Farmacia se puede hacer además una importante labor, tanto en la prevención como en el desarrollo de la ERC: actuando e informando sobre los factores que influyen en la ERC (HTA, diabetes mellitus, proteinuria, obesidad, tabaquismo, dislipemia); detectando la ERC (FG estimado, albuminuria); así como informando acerca de evitar ciertos fármacos que pueden ser nefrotóxicos o que requieren ajuste en el paciente con ERC, especialmente en estadios iniciales.
