La micción y la continencia son dos actos voluntarios e involuntarios a la vez. Podemos orinar cuando queremos pero la regulación de la micción depende también de actos involuntarios.

Cualquier alteración del tracto urinario puede generar la aparición de pérdida involuntaria de orina o también cualquier alteración de la regulación a nivel cerebral de la micción. Hay una serie de núcleos que regulan el llenado y vaciado miccional. Las patologías a nivel de la médula o de aplastamiento vertebral pueden producir pérdidas involuntarias de orina.

Concepto Incontinencia Urinaria (IU)

La Internacional Continente Society definió la IU como cualquier queja de pérdida involuntaria de orina.

Tiene una prevalencia muy elevada. Según estudios españoles del Observatorio Nacional de Incontinencia en el 2010 se calcula que puede ser de 6,5 millones de personas en España, 5 millones son mujeres y 1,5 son varones.

En las mujeres hay dos picos de afectación: hacia los 40 años por incontinencia de esfuerzo y a partir de los 60 años incontinencia por urgencia. En los varones suele aparecer a partir de los 60 años.

Es una patología muy oculta, que altera mucho la calidad de vida. En muchas ocasiones se aíslan, limitan actividades por miedo a la pérdida involuntaria de orina. No quieren viajar. Y a la larga produce procesos de evitación: evitan salir, hacer actividades, y puede producir depresión y ansiedad, e incluso problemas en el ámbito laboral. Y también alteraciones en la higiene personal. No implica un aumento de la mortalidad pero si altera muchísimo la calidad de vida.

Tipos de IU

-Incontinencia urinaria transitoria: que dura menos de un mes, por un delirio, infección de orina, epilepsia o cualquier patología que produzca una relajación de esfínteres.

-Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): es la más frecuente, sobre todo en la mujer. Y es la que aparece al realizar un esfuerzo (correr, saltar, coger peso).

-Incontinencia urinaria de urgencia (IUU): es la que se manifiesta con un deseo imperioso de orinar y en ocasiones no consigue evitar el escape de orina.

-Incontinencia urinaria mixta (IUM): sobre todo aparece en mujeres a partir de los 60, previamente se tiene una incontinencia de esfuerzo y con la edad aparece la incontinencia de urgencia. La de urgencia es la más frecuente en los varones.

-Incontinencia urinaria por rebosamiento: ésta es menos frecuente. Se produce cuando existe un problema de vaciado por una dificultad de salida de la orina por una HBP grave o en pacientes con una atonía vesical en caso de neuropatía.

-Incontinencia urinaria funcional: en pacientes sin alteración valorable que tiene una dificultad de movilidad y por esto le cuesta llegar al baño.

Diagnóstico. Diario miccional

En Atención Primaria la valoración inicial para el diagnóstico de los pacientes con IU, se puede realizar usando la anamnesis (cómo, cuándo, por qué, qué circunstancias, de qué forma) y la exploración física (en varones también tacto rectal y en las mujeres vamos a ver que no haya prolapsos vesicales, cistoceles o descensos del útero).

Se aconseja que como despistaje no esperemos a que los pacientes nos informen de la IU sino que deberíamos preguntar si presentan pérdidas involuntarias en mujeres asintomáticas antes de los 40 años al menos una vez y en varones a partir de los 55 años.

Y los pacientes que tienen una pérdida involuntaria deberían rellenar un diario miccional para saber a qué hora se presenta el escape de orina, qué cantidad de líquido toman, cuántas veces orinan, cuántas micciones son normales, la cantidad de orina, las veces que se le escapa la orina, en qué circunstancias, si es poca cantidad, moderada, abundante y con qué actividades se le escapa, si es al hacer o no esfuerzos. Y también vamos a preguntar si el paciente utiliza pañales, qué tipo y la cantidad. Todo ello nos va a servir para valorar el tipo de incontinencia y la severidad.

Cuestionario ICIQ-SF

También deberíamos saber utilizar en Atención Primaria y en la Oficina de Farmacia el cuestionario ICIQ-SF, que con sólo 4 preguntas identifica con un alto valor predictivo el tipo de IU, la gravedad y cómo le afecta a la calidad de vida. Se pregunta primero con qué frecuencia pierde la orina (y las respuestas pueden ser nunca, una vez a la semana dos o tres, una vez al día, varias veces al día o continuamente). Esto nos da información sobre la magnitud y la severidad de la IU. También se pregunta la cantidad de orina que se escapa (nada, cantidad moderada o mucha). Si el paciente a estas dos preguntas nos dice cero como repuestas no tiene IU, pero sólo que tengamos una puntuación del valor que sea podemos decir que presenta una IU.

También se valora la calidad de vida (de nada a mucho). Esto es orientativo de cómo vive el paciente, porque la misma IU en una persona joven le afecta muchísimo a su calidad de vida y en cambio en un anciano le afecta poco. Y ello es importante de cara al tratamiento que vamos a pautar. Y la cuarta pregunta nos da información sobre en qué circunstancia aparece la pérdida de orina (antes de llegar al servicio, cuando tose o estornuda, mientras duerme, cuando termina de orinar, sin motivo evidente, de forma continua.). Con esto vamos a orientar el tipo de incontinencia, si es de urgencia, de esfuerzo, mixta, por rebosamiento o funcional.

Se ha visto que usando sólo el cuestionario ICIQ-SF tenemos un valor predictivo positivo de saber cuál es la causa y de que este paciente seguro tenga una IU de 88,3%, es decir, casi el 90% de las veces podremos saber el tipo y la causa de esta IU. Pero, además, si usamos una buena anamnesis y exploración física el valor predictivo positivo es del 97%.

Cuando no tengamos claridad de cuál puede ser la causa tenemos que derivar al especialista, urólogo o ginecólogo, para que realice un estudio urodinámico.

Factores de riesgo en mujer

En la mujer lo más importante es el número de partos: a mayor número de partos mayor probabilidad de presentar una IU, aunque el parto no sea por vía vaginal (aunque en este caso muchísimo más), pero también el embarazo per se. También cualquier disfunción esfínter uretral y la cirugía ginecológica (histerectomía).

En las mujeres se da sobre todo IU de esfuerzo. En ellas es importante para el mantenimiento de la continencia el suelo pélvico, que es una cama sobre la que descansa diferentes estructuras: la vejiga, el útero y el recto. Sabemos que cuando se han tenido partos, embarazos y con la edad este suelo pélvico disminuye su fuerza y la angulación varía. En un suelo pélvico normal las fuerzas en lugar de descender verticalmente, actúan horizontalmente. Cuando desciende el suelo pélvico con la misma fuerza, que se dirige hacia abajo, predispone a las pérdidas de orina. En situación normal el suelo pélvico mantiene el cuello vesical en una posición que evita el escape de orina cuando se contrae la musculatura. Pero al debilitarse dicha musculatura cambia la angulación del cuello vesical facilitando las pérdidas de orina.

Factores de riesgo en varón

En el varón también hay IU de esfuerzo cuando se ha sometido a una prostatectomía radical (hasta en un 30%), pero con el tiempo en la mitad la IU desaparece.

Los pacientes con STUI, sobre todo los que tienen una vejiga hiperactiva, pueden tener una IU de urgencia y en patologías con una deficiencia esfinteriana.

Factores de riesgo en mujer y varón

Con la edad tenemos una serie de factores de riesgo muy parecidos:

-Edad avanzada: el suelo pélvico pierde la fuerza hasta en un 30-40% de su capacidad.

-Diabetes

-Infecciones de orina, sobre todo si son de repetición

-Deterioro cognitivo y demencia

-Trastornos neurológicos como Parkinson o esclerosis múltiple

Tratamiento

El tratamiento variará según el tipo de IU pero indistintamente del tipo todas las guías de buena práctica clínica coinciden en una serie de medidas:

-Evitar la ingesta innecesaria de alcohol, café y el té (estos dos producen irritación vesical).

-Evitar los diuréticos en los pacientes con IU de urgencia, antes de pautar un tratamiento con diurético debemos preguntar si existe o no IU de urgencia.

-También hay que tener en cuenta si se usan antidepresivos tricíclicos, que pueden producir una retención de orina e IU por rebosamiento.

-Hay que procurar que el paciente haga más ejercicio pero que no sea traumático para evitar alterar el suelo pélvico (pj. Caminar). También es necesario perder peso ya que los pacientes obesos presentan mayor probabilidad de tener IU y al perder peso mejorar muchísimo la IU. Y se debe evitar el estreñimiento.

Las guías de buena práctica clínica nos dicen que hay que comenzar por los cambios de estilo de vida, ejercicios de rehabilitación de suelo pélvico (en mujer y varón) y reeducación vesical, sobre todo en IU de urgencia. Y el tratamiento farmacológico que ha demostrado eficacia en IU de urgencia son los anticolinérgicos.

Técnicas de Fisioterapia y RHB

Hay una serie de ejercicios en diferentes posturas que nos van a facilitar aumentar la fuerza y el tono de la musculatura del suelo pélvico. Se ha visto que en diferentes estudios que en mujeres la utilización de estas técnicas nos evitan en más del 50% las pérdidas involuntarias de orina. También está indicado en pacientes con IU de urgencia y en varones a los que se les ha realizado una prostatectomías radical.

Si las mujeres tienen dificultad para realizar los ejercicios de suelo pélvico pueden utilizar los conos vaginales, que son unos conos de diferentes pesos que se introducen en la vagina y se tienen que mantener como mínimo durante media hora o una hora cada día, y lo que hacen es aumentar el tono y la fuerza muscular.

Si el paciente por la IU que no presenta ningún tono o fuerza muscular no podemos indicar ejercicios de suelo pélvico ni conos, lo que estaría más indicado sería la electroestimulación, que estimula la musculatura a partir de una serie de descargas eléctricas. También es válido este tratamiento en la mejora de pacientes con IU de urgencia.

Los ejercicios de suelo pélvico tienen una evidencia 1 a (grado máximo), y respecto al coste efectividad es el mejor tratamiento en los pacientes con IU de esfuerzo en mujeres que no requieran tratamiento quirúrgico. Los conos vaginales tienen una evidencia algo inferior y también la electroestimulación.

Terapias conductuales

La terapia de conducta está muy indicada en pacientes con IU de urgencia. Y consiste en enseñar al paciente a orinar, indicarle que orine cada cierto tiempo. Para esto es muy importante el diario miccional, vamos a saber cada cuánto orina el pacientes y le vamos a indicar que se adelante a la pérdida involuntaria de orina. Semana tras semana le vamos indicando que vaya aumentando el periodo entre micciones, al menos 15 -30 minutos alargando cada semana. Así hasta que consigamos que el paciente mantenga la continencia durante 2 o 3 horas. No es bueno orinar excesivamente muchas veces si no es necesario. Es importante tener estimulado el tono de la vejiga pero tampoco es bueno estar muchas horas sin orinar porque se producen alteraciones a nivel de la sensibilidad de la vejiga.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico son los antimuscarínicos que evitan las contracciones involuntarias del detrusor, actuando sobre una serie de neurorreceptores colinérgicos. Son el eje principal en IU de urgencia y tienen una evidencia 1 a. Pero actúan sobre diferentes receptores, en la vejiga hay receptores m2 y m3 por lo que tenemos que utilizar fármacos muy selectivos de la vejiga. Pero a nivel cardiaco también hay receptores m2 y m3 y en las glándulas salivares y en el ojo receptores m3, es decir, utilizando bien los fármacos no podemos evitar los efectos secundarios: sequedad de boca y ocular, y taquicardias y arritmias cardiacas. E incluso a nivel intestinal tenemos receptores m3 y va a sufrir estreñimiento. Sí que tenemos que evitar fármacos que actúen sobre m1 y m5 porque son los receptores a nivel cerebral, y si los bloqueamos producimos deterioro cognitivo, sobre todo en pacientes mayores de 60-65 años.

Los fármacos que tienen evidencia 1 a en vejiga hiperactiva e IU son:

-Oxibutinina: es el más eficaz pero no es tan selectivo, también actúa sobre receptores m1 y se debe evitar en pacientes mayores por el deterioro cognitivo. En jóvenes y niños es el fármaco ideal en pacientes con vejiga hiperactiva.

-En los mayores debemos usar fármacos más selectivos como tolterodina, solifenacina y cloruro de trospio que no son tan eficaces pero tienen menos efectos secundarios y tambien fesoterodina.

Las contraindicaciones de los antimuscarínicos son retención de orina, glaucoma de ángulo estrecho, miastenia gravis, colitis ulcerosa y megacolon tóxico. Hay que tener mucha precaución en pacientes con insuficiencia renal y hepática, bajar las dosis en ellos y controlar las funciones.

Otros tratamientos que se han utilizado son el flavoxato (pero se ha visto que no aporta nada) y los antidepresivos tricíclicos, pero hay que ir con mucha precaución en pacientes cardiópatas porque pueden producir cardiopatía e incluso infarto de miocardio.

Otro tratamiento es la toxina botulínica, que se ha de inyectar a nivel intravesical y estaría indicada en pacientes que tienen IU de urgencia secundaria a una patología neurológica, sobre todo en vejiga neurógena. Se debe pautar por el especialista.

Otros dispositivos y medidas para tratar la IU

En pacientes con atonía vesical o IU por rebosamiento se pueden usar la cateterización intermitente o cateterización permanente. En pacientes varones que se les ha hecho una prostatectomía radical que no mejoran y que no se evita la IU mediante ejercicios de suelo pélvico y si la IU es muy severa se coloca un esfínter artificial.

Debemos de ir con cuidado con los absorbentes, porque se crea una dependencia y causan IU definitiva, por falta de motivación. Y hay que personalizar su uso dependiendo de si son varones, mujeres, según el peso y la cintura, etc. Se usan en pacientes con deterioro cognitivo, Alzheimer y patologías neurológicas.

Tratamiento quirúrgico

Está indicado sobre todo en las mujeres con IU de esfuerzo en las que el tratamiento conservador ha fracasado y que presentan cistoceles y prolapsos del útero. Se realiza desde una colposuspensión, Sling, bandas de tensión, pautados por el especialista. Y en el varón que tiene una lesión esfinterianas el tratamiento sería un esfínter artificial.

Conclusión

La IU es un patología muy prevalente, que está infradiagnosticada, infratratada e infravalorada, que repercute mucho en la calidad de vida y que tratada a tiempo tiene solución.

Según los criterios de DSM-IV la disfunción eréctil (DE) es la incapacidad persistente o recurrente del varón para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual.

Epidemiología

Hay muchos estudios epidemiológicos. El estudio Massachusetts de 1994 de Feldman y colaboradores con una población de 1709 varones norteamericanos de 40-70 años comprobó que el 52 % presentaba mayor o menor grado de disfunción eréctil.

En España contamos con el estudio EDEM realizado por Martín Morales en base al censo de 1991, en el que se hizo un barrido nacional con una muestra de 2476 varones de 25-70 años. Se vio que en esta población había una prevalencia de DE que iba incrementándose con la edad, así en hombres de 60-70 años la prevalencia oscilaba entre 32 -48 %, disminuyendo a media que disminuía la edad. Aunque estos tienen en el 67% de los casos una función sexual mantenida.

Fisiología de la erección

La erección en el hombre se basa en un mecanismo hidráulico, por llenado del tejido a través de la sangre en los cuerpos cavernosos del pene, lo que aumenta la rigidez del pene. Pero eso no ocurre en toda la naturaleza, hay animales como el castor, el lobo o el perro en los que se basa en un método físico distinto, en la física dinámica. Tienen un hueso dentro del pene que lo articula y provoca la erección.

Las condiciones necesarias para una buena erección son:

-Adecuado estado emocional en la relación con la pareja (si la hay) y actitud pro-sexual.

-Estimulación psicógena y reflexógena suficiente.

-Indemnidad anatómica del pene, con adecuada vascularización e inervación.

-Suficientes niveles hormonales y buen equilibrio metabólico.

Tipos de erecciones

Hay, a groso modo, dos tipos de erecciones:

Erecciones psicogénicas: en respuesta a estímulos generados en el cerebro la orden desciende por la médula espinal hasta el centro superior Dorso-lumbar (fibras simpáticas) y de éste al plexo hipogástrico, alcanzando después el tejido peneano a través de los nervios cavernosos.

Erecciones reflexogénicas: en respuesta al estímulo táctico del pene o de los testículos y pasan directamente a un núcleo inferior Sacro (fibras parasimpáticas), desde el que pasa al plexo hipogástrico donde interconexiona con fibras simpáticas del centro superior.

También hay unas erecciones nocturnas, que ocurren durante el sueño en la fase REM y constituyen una respuesta involuntaria.

La erección se produce fundamentalmente porque los cuerpos cavernosos se llenan de sangre a gran presión que provoca una rigidez importante del pene, cuya esencia fundamental estriba en el espacio lacunar que se llena de sangre a presión y se produce un atrapamiento de la sangre. Y cuando el músculo liso que rodea el espacio lacunar se relaja, se produce el llenado del tejido cavernoso.

Es fundamental el influjo del sistema nervioso parasimpático y un mediador importante es el óxido nítrico, que facilita el proceso de relajación del músculo liso cavernoso, que se propicia a través de la guanilato ciclasa. La hormona fosfodiesterasa 5 es la que va a facilitar la degradación del GMP cíclico e impide la relajación del musculo liso. Ahí es donde actúan los fármacos pro-eréctiles inhibiendo la acción de esa hormona, favoreciendo que el óxido nítrico funcione perfectamente y a través de la activación de GMP cíclico ser produzca la relajación del músculo liso cavernoso.

Los agente facilitadores de la erección son los estímulos visuales, los auditivos, los olfativos, las endorfinas, el órgano vomero- nasal y, por supuesto, los estímulos táctiles. Hay un mapa erógeno reconocido.

Las fantasías son agentes facilitadores muy importantes. Las fantasías eróticas son pensamientos o imágenes de contenido sexual que evocan personas, objetos o situaciones, y que surgen de forma voluntaria o involuntaria facilitando o provocando excitación y placer. Son representaciones no destinadas a ejecutarse, cuando se intentan ejecutar no suelen dar buenos resultados. Y suponen una fusión de mente, cuerpo y emoción (como cualquier fantasía). Otros agente facilitadores son el buen sueño (erecciones nocturnas) y la personalidad (hay gente mas erotofílica y erotofóbica).

Etiología de la DE

En ocasiones hay patología orgánica que explica el problema pero siempre, sea origen psicológico u orgánico, se implican ambos factores. El 25% es de causa psicógena, 25% orgánica, 45% combinada y en un 5 % es desconocida.

Entre las causas orgánicas destacar la patología vascular como la diabetes (el porcentaje de diabéticos que presentan DE oscila entre 40-50%), problemas neurológicos degenerativos, también algunos medicamentos, etc.

Los fármacos con efectos reconocidos son los antihipertensivos (tiazídicos), betabloqueantes, antidepresivos ISRS, antipsicóticos, neurolépticos, algunas estatinas y, sobre todo, fármacos que están en desuso: cimetidina, digoxina, ketoconazol, metroclopramida.

Cuando un hombre tiene una DE de la causa que sea se produce un silencio respecto a la comunicación con la mujer. Piensa “estoy acabado, si lo intento fracaso”. Son los factores generadores, la ansiedad de desempeño, que es el temor al fracaso, la obligación de resultados, el altruismo excesivo y la auto-observación. Los estímulos pueden provocar la erección pero el mantenimiento es un acto reflejo. Si se trata de voluntarizar el acto consigue lo contrario: fracasar.

En definitiva los dos grandes problemas del hombre con DE son la ansiedad anticipatoria y rol de espectador. Cualquier hombre que haya tenido un fracaso eréctil previo, una persona joven esto le puede marcar y genera inseguridad, miedo a fracasar, asume el rol de espectador y empobrece su sensualidad, no atiende a los estímulos eróticos.

Consecuentemente la mujer piensa he perdido atractivo, que hay otra. La pareja suele entrar en crisis cuando “lo sexual” falla. En definitiva desemboca en un conflicto de pareja.

Diagnóstico diferencial

Si tenemos un paciente con menos de 40 años con un inicio brusco de la DE y acude rápidamente al médico, si la evolución es menor de un año, le aparecen en determinadas situaciones y, tiene erecciones nocturnas y matutinas, en este caso probablemente tenga una DE de tipo fundamentalmente psicógeno.

Por el contrario cuando tiene más de 50 años, con un inicio sinuoso, lento, la evolución es mayor de un año, le aparece en todas las situaciones y no tiene erecciones nocturnas y matutinas, en este caso probablemente tenga una DE de origen orgánico.

Disfunción eréctil y riesgo cardiovascular

Las DE puede ser un marcador precoz de riesgo cardiovascular. Todos los factores de riesgo implicados en la enfermedad vascular ateroesclerótica también se encuentran en la DE. Los factores causantes de la patología vascular que generan DE son: tabaco, hipercolesterolemia, HTA, sedentarismo, obesidad y diabetes.

Sabemos que es fundamental el óxido nítrico en la patogenia de la DE pero también en la patogenia de la enfermedad cardiovascular. Como se comprobó en el estudio EDEM, la DE se halla con frecuencia en pacientes que padecen otro tipo de enfermedad cardiovascular. Además, la severidad de la DE se correlaciona con la de la enfermedad CV pudiendo predecir la enfermedad coronaria o el ictus. En el estudio COBRA del año 2006 los síntomas de DE se notificaron antes que los de la EC en el 67% de pacientes, pero además en el 93% de los pacientes con síndrome coronario crónico la DE predecía a la enfermedad coronaria en 2-3 años.

Esta precocidad como marcador de riesgo cardiovascular estriba en la hipótesis del tamaño arterial, es decir, el diámetro de las arterias peneanas es mucho menor que el de las otras arterias que provocan problemas cardiovasculares. Además el tejido eréctil es muy sensible, necesita que al menos el 80% del flujo esté asegurado. Cuando la luz arterial de las arterias peneanas está afectada en un 20% ya se nota un trastorno eréctil.

El abordaje terapéutico de los factores de riesgo CV mejora la DE. En un estudio se comprobó que los hombres obesos que tenían DE, después de 2 años de tratamiento y de reducir un 10% su peso y aumentar el ejercicio mejoraron mucho el índice internacional de función eréctil. De manera que se redujo el porcentaje de hombre con problemas de DE.

Repercusión en la calidad de vida de la pareja

Actitudes de las mujeres cuando su pareja sufre DE:

-Inseguridad (se suelen considerar menos atractivas).

-Acomodación (y alivio) a la nueva situación, en las poco erotofílicas.

-Afrontamiento y búsqueda de solución. A menudo son las que buscan la solución para sus maridos.

-Rechazo hacia el compañero (ideas machistas).

-Y a menudo si hay un conflicto, la DE es un recurso dentro de ese conflicto y se produce una manipulación y boicot terapéutico.

Cambios en la conducta del varón con DE en la relación con su pareja

Detrás de hombres violentos y agresivos se pueden esconder, a menudo, hombres con problemas eréctiles. Sin embargo, lo más habitual es el distanciamiento emocional y afectivo, lo que genera la incomunicación. En otras ocasiones el varón exige atención especial (exagera su rol de enfermo) o sobreprotección “compensatoria” .

La disfunción sexual del hombre genera problemas en su pareja, el 55 % de las mujeres tienen problemas de deseo.

Diagnóstico

-Es importante discriminar el trastorno eréctil: desde cuándo le sucede, forma de inicio, si hay erecciones nocturnas y matutinas, etc.

-Evaluar la relación: si la relación de pareja es mala, es importante acudir a un sexólogo, médico o psicólogo.

-Evaluar la salud física y la historia psicosexual: educación sexual recibida y la actitud hacia la sexualidad de ambos.

Hay una serie de exploraciones complementarias que hay que solicitar, valorar el aspecto general del paciente, explorar los genitales y una serie de determinaciones analíticas.

Hay unos cuestionarios de evaluación: el SEP (Perfil de Encuentro Sexual) que es sencillo; el IIEF (Índice internacional de Función Eréctil) es más complejo, para la función eréctil se restringe a seis preguntas y es muy eficaz; y el SHIM (índice de salud Sexual del varón), que pueden orientar sobre si el paciente tiene o no un problema eréctil.

Hay una serie de pruebas específicas más complejas: el Rigiscan sirve para objetivar erecciones nocturnas y pruebas para estudiar cómo está el entorno vascular y el músculo liso cavernoso.

Intervención terapéutica

El objetivo es conseguir que la experiencia sexual sea satisfactoria para el paciente y para la pareja. Hay que identificar y corregir los procesos orgánicos causantes o agravantes, controlar los hábitos tóxicos (tabaco, alcohol) y realizar ejercicio físico. Si hay sobrepeso disminuir IMC y controlar la glucemia y el colesterol. Hay numerosos estudios que corroboran que la intervención en estos aspectos es muy importante para revertir o mejorar un cuadro eréctil.

Información y consejo sexual

Respecto a la erección hay que decir que su intensidad varía en cualquier momento de la vida y que pese a que la erección es importante, no es imprescindible para disfrutar de la sexualidad. Hay también que intervenir sobre el “tiempo de la pareja”, actualmente hay parejas que no tienen tiempo de mantener relaciones sexuales.

Si hay prejuicios o actitudes negativas en uno de los dos hay que valorarlas. Hay que mejorar la comunicación entre ambos. Y siempre recomendar técnicas de erotización sensual (caricias no genitales) y actitud no finalista.

INHIBIDORES DE LA PDE5

Contraindicaciones

La contraindicación absoluta se produce cuando se usan nitratos o donadores de óxido nítrico (cafinitrina, solinitrina) y cuando no está aconsejada la actividad sexual: angor inestable, ICC grave, IAM reciente o pasado si no ha habido un estudio cardiológico adecuado.

También está contraindicado si hay una neuropatía óptica isquémica no arterítica (NAION), que es un cuadro muy infrecuente. Y cuando hay alergia o intolerancia al fármaco, que también es muy raro.

Precauciones

Hay que tener precaución:

-Insuficiencia hepática grave

-Hipotensión < 90/50 mmHg

-Deformidad anatómica del pene (Peyronie)

-Predisposición al priapismo (a mantener la erección)

-Hemorragia o úlcera péptica activa

Interacciones

-Nitratos o donadores de óxido nítrico

-Con fármacos: cimetidina, eritromicina, itraconazol, ketoconazol, inhibidores de la proteasa del VIH o el zumo de pomelo, éstos aumentan la concentración máxima del fármaco. Si damos una dosis baja al aumentar la concentración máxima no pasa nada, pero no podemos dar dosis elevadas.

-Precaución con alfa bloqueantes

-Intolerancia a la lactosa

Advertencias

-Se pueden dar con alcohol.

-Evitar comidas grasas copiosas. Pueden interaccionar reduciendo el tiempo máximo de acción y la concentración máxima para el sildenafilo y vardenafilo.

-Por leve inhibición de la PDE6, puede producir cambios de dosis dependientes en la discriminación del verde-azul (sildenafilo).

-Y el tadalafilo a dosis de 20 mgrs/día puede producir mialgias y dolor lumbar.

Los fármacos son sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo de dosis única y de toma diaria. La vida media oscila entre 3,5 hasta 17,5 horas. La duración de la eficacia también varía de 4 a 36 horas. Ninguno interfiere con el alcohol, sí con alimentos. Actúan muy rápidamente a los 25-30 minutos de la toma y tienen las contraindicaciones ya citadas.

Lo que no se puede dejar de recomendar al paciente

-Hábitos saludables: no fumar, evitar el sobrepeso, ejercicio regular, evitar o moderar el consumo de alcohol.

-Cuidado con el alcohol antes de un encuentro sexual. No interfiere con los IPDE-5, pero si perjudican la respuesta sexual. El alcohol aumenta el deseo pero disminuye la capacidad de ejecución.

-A ser posible tomar la medicación con el estómago vacío o tras una comida pobre en grasas, de 30-60 minutos antes del encuentro sexual.

-Los IPDE-5 no funcionan si no hay estímulo erótico.

-Si una dosis no da resultado, no tomar otra el mismo día.

-No abandonar si las primeras dosis no funcionan. A veces se requieren 7-8 tomas antes de alcanzar buenos resultados.

-Los efectos adversos que provocan son banales. El dolor de cabeza, el rubor o el mareo, son efectos secundarios esperados, no tienen por qué llevar al abandono del tratamiento. Se pueden tratar o reducir la dosis del IPDE-5, si son molestos.

-Antes de iniciar cualquier otro tratamiento, comprobar con su médico que no interacciona con el IPDE-5 que está tomando.

-No utilizar ningún fármaco que contenga nitratos mientras tome IPDE-5.

-Si acude a urgencias o es hospitalizado, informe al médico que le atiende que está tomando estos fármacos.

Lo que no se puede obviar

-Los pacientes siempre acuden muy preocupados a la consulta. Hay que tranquilizar al paciente: no provocan adicción y no son peligrosos para el corazón.

-Realizar indicaciones de uso simples y claras.

-Advertir sobre posibles efectos adversos.

-Explicar la duración del efecto.

-Realizar un adecuado seguimiento.

-¿Le sirvió? ¿Pudo llegar a la penetración? ¿Fue satisfactorio para usted y su pareja? ¿Hubo algún efecto adverso?

-¿No le sirvió?: Verificar seguimiento e indicación.

-Cambiar de fármaco puede ser en ocasiones una opción.