Hospital de beneficencia. Medicina para pobres

A finales del siglo XIX comienza a debatirse en distintos foros en EEUU y Canadá la necesidad de redefinir el modelo asistencial y económico del hospital de beneficencia tradicional.

Hasta la creación de los seguros obligatorios de enfermedad (los Sistemas Nacionales de Salud), después de la Segunda Guerra Mundial, la práctica de la medicina era una práctica comercial donde se atendía a los pacientes no según sus necesidades sino según su capacidad adquisitiva. Es decir había una medicina para ricos y una para pobres. Históricamente el hospital se identificaba con la medicina para pobres.

Las malas condiciones de estos hospitales y su inviabilidad económica eran continuamente denunciadas. Son los administradores de hospital los que de manera más eficaz van a promover un cambio agrupados en la American Hospital Association fundada en 1899, que fue la primera asociación donde se analizó no sólo la medicina que se practicaba en el hospital y su oferta asistencial, sino el hospital en sí como organización humana y material.

Llama la atención el interés demostrado por la asociación en debatir con detalle todas las cuestiones dedicadas al alojamiento; preocupación que podemos entender mejor si tenemos en cuenta que un motor fundamental en el desarrollo de este movimiento hospitalario, que pretendía perfilar el hospital moderno, es lo que un historiador llamó la revolución del paciente privado, es decir la auténtica revolución que supondría para el hospital de beneficencia incorporar a las clases medias.

Había una convicción entre los miembros de la asociación de que el hospital de pobres, público o mantenido por caridad privada, sólo podría sobrevivir si era capaz de crear una oferta atractiva para las clases medias que pagando por acto de servicio médico y alojamiento contribuyeran a su mantenimiento.

Primer Congreso Internacional de Hospitales

Se plantearon dos reuniones internacionales preparatorias del que sería en 1929 el Primer Congreso Internacional de Hospitales. España, que había permanecido al margen de estas reuniones preparatorias, participó en el congreso y significó la presentación del nuevo modelo hospitalario americano a Europa. Los representantes oficiales españoles fueron los que estaban organizando en ese momento la Casa de Salud Valdecillas en Santander.

Aparición de los Departamentos de Dietética

En este contexto general debemos entender la aparición de los departamentos de dietética y la alimentación científica en los hospitales de la primera mitad del siglo XX.

En Canadá y EEUU en los años 30 el departamento de dietética, bajo el control de una dietista, se convirtió en un rasgo distintivo del hospital moderno. ¿Y cómo se justificó la presencia de este nuevo departamento en el hospital? Por razones científicas relacionadas con el desarrollo de la ciencia de la nutrición, pero también por razones económicas. El interés mostrado por los médicos y por la dirección del hospital en los logros científicos de las dietistas fue generalmente de carácter retórico, sin embargo las ventajas económicas de un buen servicio de catering, la satisfacción de los clientes de clase media y un control más eficaz sobre el presupuesto, fueron tenidos en una mayor consideración.

La alimentación hospitalaria también jugó un papel importante en la política sexual de la nueva institución. La comida era un “asunto de mujeres” y la principal mercancía con la que negociar en las estrategias que las mujeres desarrollaron para redefinir espacios de poder en la estructura material y conceptual del hospital moderno.

En 1914 The Modern Hospital, la revista oficial del American Hospital Association, ofrecía una serie de artículos sobre eficacia hospitalaria y en uno de ellos un influyente médico de la asociación, y editor de la revista, abordó los problemas de la alimentación en el hospital. En su artículo se quejaba duramente de la falta de dietistas competentes en EEUU y esbozaba cuál debía de ser el papel de la dietista de hospital. La dietista ideal, desde su punto de vista, sería una mujer a cuyo cargo estarían tres tareas distintas y relacionadas. En primer lugar la de ser capaz de entender las instrucciones dadas por el médico, en segundo lugar ponerlas en práctica en la cocina, y en tercer lugar dar de comer al paciente.

Funciones de la dietista

Sin embargo, en esos mismos años podemos encontrar un relato bien distinto de cuáles eran esas funciones de la dietista ideal si seguimos el ofrecido por las propias dietistas agrupadas desde 1917 en la American Dietetic Association. Según la asociación de dietistas, la dietista era una mujer que idealmente desarrollaría una triple actividad: una labor administrativa sobre el servicio general de comidas, una labor terapéutica con dietas científicamente diseñadas según las necesidades de cada paciente, y una labor educativa dirigida a las estudiantes de Enfermería, Dietética y Medicina.

La estandarización de la formación científica de los dietitas ayudó a asegurar una mayor evaluación de sus servicios en el mundo hospitalario. De hecho, la creciente complejidad del mundo de la nutrición y sus usos terapéuticos fueron una parte importante de la retórica usada por las dietistas para justificar su presencia en el hospital. Sin embargo, el control sobre la provisión de alimentos, su preparación y su distribución fueron los elementos que jugaron una baza más importante en este reconocimiento.

De modo general en los años entre guerras, se pueden reconocer tres localizaciones hospitalarias distintas desde donde las dietistas desarrollaron distintas estrategias para definir su profesión en el mundo del hospital: la cocina dietética, la cocina general y la oficina administrativa.

En los años 30 cuando las dietistas trazan un recuento de su propia historia ven estos tres espacios como una secuencia temporal indicativa de una línea de progreso en sus aspiraciones profesionales.

En los hospitales más grandes con mayor especialización de funciones, las dietistas realizaban su actividad en la cocina dietética, pero este servicio era criticado por las propias profesionales por entender que hablar de cocina dietética en ese momento era un eufemismo de la cocina de los pacientes ricos.

Sobre la labor científica real que las dietistas realizaban es muy ilustrativo el estudio que publicó en 1923 Effie Raitt, dietista y directora del departamento de Home Economics de la Universidad de Washington. Este estudio reflejaba que los médicos trabajaban con las dietistas de cuatro maneras distintas: unos daban sus órdenes sobre dietas especiales en forma de alimentos (por ejemplo especificando si el paciente debía de tomar leche, cereales, carne, etc.); otros lo hacían especificando sus componentes (cantidad de proteínas, carbohidratos, etc.); otros recomendaban dietas ya establecidas (dieta líquida, dieta sin sal, etc.); y por último, otros indicaban a la dietista el diagnóstico del paciente y le pedían que diseñase la dieta más adecuada. Esta última era la opción menos utilizada y la recomendación de dietas ya establecidas era el procedimiento normal.

Ante las dificultades para poner en práctica su formación científica en la cocina dietética las dietistas buscaron nuevos caminos que justificasen su posición en el hospital. Y así las puertas de la cocina dietética se abrieron a las de la cocina general.

Se habla del hospital como una empresa y se perfila la dietista como la mujer que con una planificación científica de las comidas va a ser capaz de garantizar la satisfacción del cliente y conseguir un beneficio para la economía del hospital, cocinando más barato y reduciendo el despilfarro de las sobras. Para la dietista su presencia en la cocina general significaba asegurarse una posición más relevante en la organización hospitalaria. Desde la cocina general insistieron en que su tarea sólo podría ser realizada adecuadamente si una dietista como directora del departamento de nutrición tuviera poder para controlar todos los aspectos de intendencia, desde la compra de provisiones hasta la eliminación de basuras.

El modelo hospitalario americano, concebido cada vez más como un negocio con el objetivo de atraer a pacientes privados de clases medias, contrastaba con el hospital europeo basado en financiación pública o filantrópica, lo que hace que los temas de alojamiento y atención al pacientes tuvieran planteamientos completamente diferentes.

Una imagen general de estas diferencias puede obtenerse en las páginas de Nosokomeion, la revista de la Asociación Internacional de Hospitales. En su reunión de Viena de 1931 reconoció la necesidad de que el hospital general contase con un departamento de Dietética y estableció un comité permanente de estudios sobre dietética hospitalaria en el seno de la asociación. No todos los miembros de la asociación estaban de acuerdo en que existiera un departamento de dietética con una dietista a la cabeza y que además cumpliera una triple función administrativa, terapéutica y docente. El objetivo fundamental que perseguía el comité de alimentación de la Asociación Internacional de Hospitales era lograr el reconocimiento de la ciencia de la nutrición y de su valor terapéutico en la práctica hospitalaria, es decir equiparar la terapia a través de la alimentación a la farmacoterapia y otras terapias. Y lo que se buscaba es que el control estuviese en manos de los médicos lo que aseguraría una mayor presencia de los médicos en la organización administrativa del hospital que estaban siendo desplazados por los administradores hospitalarios.

Casa de Salud Valdecilla

España no fue una excepción en el panorama europeo y la dietista estaba también ausente de la escena hospitalaria. En los años de entre guerras el hospital público español era de beneficencia y se mantenía con financiación estatal o de donaciones. La idea de conseguir una financiación mixta permanecía alejada con una excepción significativa la Casa de Salud Valdecilla de Santander.

Las especiales circunstancias que llevaron a la creación de ese hospital también promovieron un acercamiento novedoso al tema de la alimentación. El análisis de los alimentos consumidos en el hospital formó parte de una nueva visión de la institución y del intento de crear una nueva cultura hospitalaria en España. El proyecto que comenzó en 1926 como la creación de un nuevo hospital de beneficencia que sustituyera al antiguo fue transformado en algo diferente por su principal benefactor Ramón Pelayo, primer marqués de Valdecilla. Bajo la dirección del neuropsiquiatra Wenceslao López Albo el nuevo hospital abrió sus puertas en 1929 prometiendo cumplir cuatro funciones ajenas al hospital de beneficencia tradicional: atención a todas las clases sociales, docencia a médicos internos y enfermeras, investigación clínica y experimental, y labor preventiva. Así nacía con vocación de centro de asistencia sanitaria radicalmente nuevo y exótico en el panorama nacional. Sólo en este contexto puede entenderse por qué y cómo la Casa de Salud Valdecilla adoptó un programa de análisis de alimentos en un país donde la queja habitual era la falta de comida en los hospitales públicos.

En la Casa de Salud la alimentación tuvo un significado doble y complementario. Por un lado un buen servicio de comidas era necesario para promover una nueva imagen de hospital que siendo mixto, público y privado, pretendía financiarse con las apariciones privadas. Por otro lado el análisis de alimentos apoyaba la imagen de una organización hospitalaria diseñada científicamente hasta en los últimos detalles. El diseño científico de la cocina del hospital destacaba como un poderoso agente publicitario. Caracterizada como higiénica y racional por el arquitecto responsable de su diseño, la cocina fue descrita en el mismo tono y las mismas páginas donde cada jefe de departamento describía su servicio médico. La comida desaparecida como un problema administrativo, objeto de escasez y racionamiento, para convertirse en objeto de estudio científico en el laboratorio.

Uno de los rasgos característicos de la Casa de Salud que mayor repercusión tuvo fue la oferta de un programa de especialización de postgrado para jóvenes licenciados, algo inédito en España.

Isabel Torres fue la encargada de llevar a cabo la investigación sobre los alimentos consumidos en la Casa de Salud. Torres solicitó su incorporación al programa de especialización como alumna interna en el servicio de Química. Su CV fue suficiente para conseguir su aceptación, sin embargo su sexo condicionó su adscripción a la Casa y la naturaleza de su proyecto de investigación.

Bajo la dirección del jefe de servicio comenzó a analizar el valor nutricional de la comida consumida como tema de investigación para su tesis doctoral. El objetivo era proveer al médico de una herramienta que pudiera ser usada para establecer una dieta apropiada para los pacientes dentro y fuera del hospital. La investigación de Torres fue de gran interés para el hospital, la nueva alimentación de los pacientes apoyada en sus datos científicos supuso un punto de ruptura con el manejo habitual de la alimentación en los hospitales de beneficencia.