El 25% de la población europea tiene algún tipo de alergia y la que está aumentando más es precisamente la alergia alimentaria. Hace unos años apenas era del 3% y actualmente es del 8%.
Hay una serie de factores por los que cada vez hay más enfermedades alérgicas en el mundo occidental. Hay predisponentes genéticos, también hay factores que favorece que aparezca con más intensidad como la vida tan estresante que llevamos en la actualidad.
Según la teoría de la higiene el hecho de mejorar las condiciones de vida (vacunas, más higiene, antibióticos) hace que evitemos que nuestro sistema inmunológica tenga enemigos contra los que luchar y lo hace contra una sustancia inocua como pueden ser la proteínas de la leche o del huevo. Una alergia es una respuesta exagerada inapropiada frente a una sustancia inocua.
El factor principal es la contaminación. En las ciudades es donde más enfermedades alérgicas vemos, sobre todo respiratorias. Los contaminantes también están cambiando la vida de las plantas, que también se estresan y producen una serie de proteínas de defensa que hacen que sean más sensibilizantes.
Reacciones adversas a alimentos
Hay reacciones tóxicas y no toxicas. Dentro de las no toxicas tenemos las que están mediadas por un mecanismo inmunológico y hablaríamos de alergia propiamente dicha, y tenemos la que está medida por la inmunoglobulina E o por otras proteínas, y las que no están mediadas por mecanismos inmunológicos, hablaríamos de intolerancia. Hay una serie de mecanismos implicados: enzimáticos, farmacológicos o indeterminados.
Las reacciones tóxicas son secundarias a sustancias naturales o contaminantes de los alimentos y pueden ser intoxicaciones naturales por toxinas vegetales, animales o de origen microbiológico, o contaminantes químicos. Y entre las toxiinfecciones hay las enterotoxinas y las invasivas.
Reacciones no tóxicas inmunológicas
Dentro de éstas estarían las mediadas por Ig E, las alergias a alimentos, y dentro de las mediadas por otro tipo de anticuerpos estarían la enfermedad celiaca, la dermatitis herpetiforme o el síndrome enterocolítico.
Reacciones no tóxicas no inmunológicas
-Mecanismo enzimático: como la intolerancia a la lactasa.
-Mecanismo farmacológico: por aminas vasoactivas como la cafeína o por sulfitos.
-Mecanismo indeterminado: idiosincrasia o psicógenos.
Prevalencia
En Europa la prevalencia en adultos es de alrededor del 3% y en niños de 8%. En las consultas de alergias en un estudio de hace 6 años eran el 8% de los que acudían a nuestra consulta, y es la quinta patología alérgica después de rinitis alérgica, asma alérgico, urticaria y dermatitis atópica.
En un estudio previo del año 92 llamado Alergológica las enfermedades que más han aumentado porcentualmente son las alergias alimentarias que han pasado de un tres a un 8 % en nuestras consultas y es curioso que antes las veíamos más en niños y ahora también las estamos viendo en adultos.
Diagnóstico
La mejor herramienta es la historia clínica, ser cuidadoso con la anamnesis y preguntar los síntomas cutáneos como urticaria angioedema.
Una situación que estamos viendo cada vez más es el síndrome de alergia oral, el paciente come melocotón, kiwi o piña y comienza a sentir picor en la mucosa oral. Es preciso saber que los alimentos no producen picor, de manera que eso debe ser estudiado porque puede ser una reacción alérgica. Esto suele ser la primera manifestación.
La dermatitis atópica es la enfermedad cutánea que cada vez estamos viendo más y va dentro de lo que llamamos la marcha alérgica, el niño empieza con dermatitis atópica, eccema en pliegues, alergia alimentaria, después la rinitis alérgica, y después el asma.
También puede haber síntomas digestivos (vómitos, diarreas), síntomas respiratorios (rinitis, asma), conjuntivitis, y la reacción más grave es la anafilaxia (engloba manifestaciones cutáneas, digestivas, respiratorias, cardiacas con hipotensión, taquicardia e incluso puede producir la muerte del paciente).
Hay que recoger datos en cuanto a la aparición de los síntomas, el tiempo de aparición, la gravedad, cuándo aparecen, y el tiempo trascurrido.
Hay que preguntar por el alimento, cómo estaba preparado, la cantidad que se había comido, si antes se había tolerado y puede haber fenómenos de reactividad cruzada: los pacientes con alergia al polen pueden tener alergia a frutas y los que tiene alergia a los ácaros del polvo tienen más alergia a crustáceos.
Hay que insistir en la situación del paciente, la edad y las circunstancias acompañantes como ejercicio físico. Cada vez estamos viendo más pacientes que cuando toman determinado alimento y hacen ejercicio físico presentan reacciones anafilácticas graves, es un cuadro llamado anafilaxia inducida por ejercicio físico dependiente de alimentos como frutas, cereales o la harina de una pizza.
Las pruebas más sencillas rápidas y fiables son las cutáneas, la que habitualmente hacemos es la prueba de Prick o intradérmica, en la que usamos una serie de alérgenos estandarizados. Se hace en la cara anterior del antebrazo y en sólo 15 minutos tenemos un diagnóstico cualitativo, porque no se mide el nivel de Ig E, para ello recurrimos a las técnicas in vitro: determinación de Ig E total y específica mediante diferentes técnicas aunque podemos medir otros mediadores como por ejemplo la triptasa (que nos indica la activación del mastocito) o la proteína catiónica del eosinófilo (que nos indica la activación del eosinófilo).
Las pruebas de intolerancia a alimentos miden anticuerpos tipo Ig G, que indican exposición no sensibilización, por lo que a todos nos saldrían positivas. Por ello desde hace años los alergólogos no utilizamos estas pruebas y sin embargo hay una campaña de uso y abuso de esta prueba actualmente, pero consideramos que no tiene ninguna rentabilidad.
Sí que la tiene la determinación de Ig E, que sí media la reacción de hipersensibilidad de Gell y Coombs. En la actualidad podemos hacer mediante unos chips (hasta 100 alérgenos inhalatorios, alimentarios para las proteínas de frutas, crustáceos, pescados, leche o huevos) un mapa molecular del grado de sensibilización del paciente y eso nos orienta de forma definitiva.
Hay otras pruebas diagnosticas como la dieta de eliminación, quitar el alimento sospechoso. Esto se hace sobre todo en los niños y para tener la certeza la prueba gold estándar sería la prueba de provocación controlada con alimentos que debe realizarse en medio hospitalario y debe hacerse si pensamos que puede tolerar el alimento o si dudamos de las pruebas previas. Pero no se debe hacer en pacientes que puedan tener una reacción grave y no se pueda usar la adrenalina (un paciente que usa betabloqueantes que van a hacer que no respondan a la adrenalina) o si hay embarazo.
Estas pruebas deben hacerse cuando el paciente está asintomático. Se debe suspender la medicación que puede enmascarar la reacción y hay diferentes formas de administrarla (abierta, simple ciego, doble ciego controlada por placebos). Se pueden utilizar técnicas de enmascaramiento sobre todo en el caso de los niños.
Un mismo alérgeno puede producir síntomas en función de cómo se exponga el sujeto al alimento, por ejemplo un paciente alérgico al pescado o a crustáceos solamente la inhalación de los vapores cuando se están cocinando puede provocar una crisis de asma. Al ingerir pescado puede tener un cuadro de urticaria, o de anafilaxia, o el paciente alérgico al melocotón, al comer melocotón puede presentar un cuadro de angioedema simplemente por contacto con la piel del melocotón.
Alergias en niños
Los principales alimentos que producen alergias en los niños son las proteínas de leche (lactoalbumina, caseína, beta lactoglobulina); las proteínas de huevo (ovoalbúmina, ovomucoide), es más alergénica la clara que la yema; los pescados (es más frecuente en los pescados blancos ); y las frutas (melocotón y manzana).
Alergias en adultos
En los adultos en el área mediterránea predomina la alergia al melocotón y la familia de las rosáceas; los frutos secos, el cacahuete (en realidad es una leguminosa) es el que produce más reacciones, después la nuez y la castaña; y los crustáceos.
Hay que resaltar que es muy raro que un paciente tenga sólo alergia alimentaria y lo habitual es que tenga otras alergias cutáneas o respiratorias.
Tratamiento
El tratamiento es la evitación del alimento. Y como tratamiento sintomático los antihistamínicos y corticoides.
En la actualidad si el paciente no evoluciona favorablemente, en caso de los niños, podemos inducir una tolerancia oral a leche y huevo, y también tenemos disponible en el mercado inmunoterapia, por ejemplo, para los alérgicos al melocotón.
Asimismo es fundamental la educación de los pacientes. Disponemos de un nuevo tratamiento, los autoinyectores de adrenalina, y los pacientes con reacciones anafilácticas deben estar entrenados en el uso de estos autoinyectores.
Aditivos
Hay multitud de sustancias que pueden producir reacciones adversas. A la cabeza están los sulfitos presentes en las bebidas alcohólicas o el glutamato monosódico que produce el síndrome del restaurante chino.
La definición de la Unión Europea de aditivo alimentario la podemos resumir en que se trata de un ingrediente adicionado intencionadamente a los alimentos con el objetivo de modificar alguna de sus características, sin el propósito de nutrir, y que se encuentra en el producto acabado. Deben de constar en el etiquetado.
Contaminantes
Los contaminantes serían sustancias exógenas del alimento que de forma no voluntaria se encuentran en ellos y que pueden producir efectos indeseables o tóxicos en el consumidor.
Anisakis
Se trata de un parásito del pescado. En el año 95 se relacionó con cuadros de anafilaxia. La mayoría de nosotros hemos comido anisakis muertos, el problema es cuando los ingerimos vivos, porque es entonces cuando pueden producirse los diferente cuadros alérgicos.
L a alergia al anisakis se puede prevenir muy fácilmente, sencillamente cocinando bien el pescado.
Reactividad cruzada
Los ejemplos son:
-Las profilinas en pólenes y alimentos vegetales.
-Tropomiosoina en ácaros y crustáceos.
-Lipocalina en epitelios de animales.
Hay un síndrome de alergia al látex- frutas que cada vez vemos menos porque en muchos medios hospitalarios se ha reducido la utilización del látex.
Diagnóstico molecular
LTPs proteínas (proteínas trasportadoras de lípidos) son las responsables de las reacciones más graves en la alergia alimentaria, sobre todo en el caso de las frutas (en concreto del melocotón).
Conclusiones
-Las reacciones adversas por alimentos constituyen una patología de prevalencia en aumento.
-El principal reto de la Alergología en el siglo XXI es comprender la complejidad de las diferentes enfermedades alérgicas, identificar los mecanismos responsables para mejorar la prevención el diagnostico y el tratamiento.
-Hemos de evolucionar hacia la medicina predictiva, preventiva, personalizada y participativa. Los pacientes tienen que jugar un papel activo.
-El diagnóstico molecular es una nueva herramienta que permite el diagnóstico personalizado y aproximado a cada paciente.
-La inducción de tolerancia oral y la inmunoterapia específica con alimentos son nuevas herramientas terapéuticas en casos muy seleccionados.
Por último hacer alusión a la Asociación Española de padres y niños con alergia a alimentos (www.aepanaa.es) ya que contiene mucha información.
