La tristeza es una emoción normal, que experimentamos ante una pérdida, un duelo, y en muchas ocasiones tiene un papel importante en el crecimiento de la persona. Sin embargo, la depresión es un cuadro clínico bien definido, en el que además de una tristeza severa cuantitativa y cualitativamente intensa se acompaña de otros síntomas como pérdida de energía y de la capacidad de disfrutar con las cosas.

La depresión responde al modelo biopsicosocial que tiene que ver con las interacciones de lo biológico, lo psicológico y lo social.

La tristeza es una emoción normal, es la manera normal de reaccionar ante una amenaza o pérdida. Pero cuando esa tristeza deja de ser normal y nos inhibe en exceso, nos incapacita, nos inhabilita para nuestro funcionamiento normal y aparecen síntomas cualitativamente diferentes empezaríamos a hablar de depresión.

La depresión es un trastorno frecuente, incapacitante y, en algunos pacientes, se trasforma en una enfermedad crónica y recurrente.

Además, la carga de la depresión no sólo afecta al paciente, también se extiende a su entrono.

Epidemiología

Los datos de prevalencia de los estudios varían mucho, entre 5 y 85 % (si los criterios son muy laxos), lo cual refleja una gran disparidad en los estudios de depresión.

Un estudio epidemiológico en EEUU nos habla de un índice de prevalencia durante la vida de un 17 %. Los británicos ofrecen cifras entre 5- 10%. En cualquier caso se trata de cifras muy altas.

¿A quién afecta?

Nos puede afectar a todos: niños, adultos y ancianos. De hecho en las edades extremas de la vida por diferencias en la expresión de los síntomas (irritabilidad en el niño o cansancio en el anciano) los casos se hacen más invisibles.

¿Por qué aparecen?

Lo que mejor lo explica es el modelo biopsicosocial, es decir, es una conjunción de síntomas biológicos (fundamentalmente genéticos), psicológicos (rasgos de personalidad), y sociales (de ciertas interacciones con el ambiente).

Pero además, debemos encontrar en la secuencia temporal otros factores que nos van a ayudar mucho a entender qué es la depresión:

-Factores predisponentes, aquellos que sitúan al sujeto en un mayor riesgo de padecer una depresión.

-Factores desencadenantes, aquellos que hacen que se active el riesgo inicial.

-Factores mantenedores, que actúan en la cronificación del cuadro.

Y en cada uno de ellos vamos a encontrar los factores biológicos (genéticos), factores psicológicos (rasgos disfuncionales de personalidad) y factores sociales (acontecimientos vitales precoces o estresantes).

Factores de riesgo predisponentes

Entre ellos:

-La educación: los escenarios de menor nivel educativo y de mayor nivel educativo aumentan el riesgo.

-Estrés crónico.

-Enfermedad crónica.

-Pérdida sensorial, declive cognitivo (en las personas mayores).

Factores desencadenantes

Entre los acontecimientos vitales que pueden actuar como desencadenantes están:

-El duelo (la pérdida de un ser querido).

-La separación.

-Una dolencia física aguda.

-Una enfermedad física o amenaza vital en un ser querido.

-Pérdida súbita de vivienda.

-Crisis financiera.

-Pérdida de un objeto valioso o significativo.

Factores protectores

También hay factores protectores:

-La clave está en el apoyo adecuado a través de una detección y tratamiento precoces.

-Evitar polifarmacia: muchos tratamientos tienen como efecto adverso generar síntomas depresivos.

-Hábitos de vida saludable: buen ritmo sueño-vigilia, comer equilibradamente. Todo ello nos va ayudar a tener mejor capacidad para afrontar las situaciones.

-Tenemos que trabajar los estilos de afrontamiento. Hay estilos más facilitadores de la depresión, el evitativo por ejemplo (entender las cosas de una manera pesimista). Por otro lado los escenarios positivos, ser capaz de afrontar los problemas con técnicas de solución de conflictos más adecuados va a reducir el riesgo.

-También es importante la red social de apoyo. La soledad es un elemento de riesgo, es necesario tener una buena red social, un apoyo tangible (un amigo al que llamar cuando surge un problema).

Manifestaciones de los trastornos depresivos

En primer término debemos hablar del estado de ánimo. Lo más característico de la depresión es este estado de ánimo triste persistente en el tiempo. Por otro lado hay alteraciones en el funcionamiento cognitivo (dificultades para concentrarnos y para memorizar), en la actividad psicomotora (agitación a veces confundida con ansiedad) y los síntomas somáticos, que para muchos pacientes representan el síntoma principal (un dolor físico inexplicable sin causa orgánica que justifique el cuadro).

Clínica

Según la Asociación Americana de Psiquiatría el síntoma fundamental es el estado de ánimo depresivo la mayor parte del día por más de tres semanas consecutivas. También hay una disminución del interés o de la capacidad para disfrutar de las cosas.

Otros síntomas son los cambios de peso, tanto para perder como para ganar; puede haber insomnio o hipersomnia casi cada día; agitación o enlentecimiento psicomotores (el paciente está o muy inquieto o por el contrario con una sensación de aletargamiento y cansancio); y apatía o pérdida de energía.

También suele haber sentimientos de culpa y disminución de la capacidad para concentrarse. Y el dato más preocupante son las ideas recurrentes de muerte (como una manera de escapar de ese sentimiento), con el riesgo de que el paciente cometa alguna acción de autoagresividad.

Depresión e incapacidad

Estos síntomas además pueden interferir en la calidad de vida del paciente. Sabemos que la depresión es una de las principales causas de incapacidad en el mundo occidental. Además, las previsiones sugieren que los trastornos psiquiátricos y neurológicos en el año 2020 representarán el 15 % de las bajas.

Los pacientes deprimidos tienen una peor percepción de su estado de salud actual y también tienden a hacer un mayor uso de servicios sanitarios.

No debemos de olvidarnos de los familiares, porque el tener un familiar enfermo es un riesgo para que el cuidador padezca una enfermedad. Cuando la depresión se cronifica condiciona un riesgo adicional para el cuidador.

Pero sólo la mitad de los pacientes con depresión están diagnosticados, podríamos verlo como un iceberg donde sólo una pequeña parte de los pacientes están en tratamiento. La mayoría de estos pacientes están en Primaria con sintomatología digestiva, cefaleas, etc.

Tratamiento: opciones

Los pilares claves del tratamiento son los antidepresivos y la psicoterapia formal. En cuadros graves se puede realizar terapia electroconvulsiva e, incluso, estimulación magnética transcraneal.

Antidepresivos

Para muchos cuadros depresivos la serotonina, la dopamina y la noradrenalina son los tres neurotransmisores principales que explican los síntomas de la depresión. En estos tres es donde los fármacos antidepresivos van a actuar de manera prioritaria.

Es muy importante el periodo de latencia, de transición desde que utilizar el antidepresivo y el paciente comienza a sentir mejoría, que va de una a dos semanas hasta un mes. Y en ese tiempo no sabemos la eficacia del fármaco y esto hay que explicárselo al paciente.

Clasificación de antidepresivos

-Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) se han quedado para un uso muy marginal.

-Los antidepresivos tricíclicos, como imipramina, clorimipramina o amitriptilina, son fármacos muy eficaces en depresión pero con un perfil receptorial complejo y una parte importante de sus efectos adversos se deben a un perfil anticolinérgico. Generan en muchas ocasiones sensación de sedación, retención urinaria, estreñimiento o dificultades de acomodación. Son muy eficaces pero no son tan bien tolerados cono los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

-Los ISRS, como su nombre indica, son selectivos y sólo actúan sobre la recaptación de la serotonina.

-Otro gran grupo es el de fármacos duales, como duloxetina, venlafaxina y mirtazapina, que actúan sobre los receptores noradrenérgico y serotoninérgico, lo que plantea ventajas cualitativas y los convierte en buenos fármacos antidepresivos aunque también tienen efectos colaterales.

-El bupropion tiene un efecto específico sobre la recaptación de dopamina, que genera una activación inicial del paciente que para depresiones notablemente inhibidas puede ser una opción interesante.

-La reboxetina actúa específicamente sobre la recaptación de la noradrenalina y se ha quedado para uso sinérgico con un ISRS.

-Y la agomelatina tiene un mecanismo de acción novedoso, actúa sobre los circuitos de la melatonina, lo cual plantea una hipótesis atractiva y muy buen perfil en cuanto a la regulación del sueño.

A la hora de pautar un fármaco para la depresión tenemos que tener muy claros los efectos secundarios esperados. Los efectos adversos más frecuentes son los digestivos, la sedación, la hipotensión ortoestática y, muy importante, la toxicidad en sobredosificación. Los antidepresivos tricíclicos y los IMAOs una de las razones por las cuales han quedado relegados es porque son fármacos que por su perfil tienen cierta interferencia con la conducción cardiaca y en dosis altas o sobredosificación podrían dar algún “susto” desde el punto de vista cardiovascular.

El resto de fármacos, los más modernos, son razonablemente seguros en sobredosificación, son fármacos muy potentes, buenos antidepresivos y seguros. Y esto enlaza con el riesgo de que un paciente deprimido tenga ideas autolíticas y las lleve a cabo, de manera que con fármacos más seguros estamos más tranquilos.

Los ISRS son buenos antidepresivos pero tienen un impacto negativo sobre la libido reduciendo el deseo sexual y esto también hay que tenerlo en cuenta según la edad del paciente.

También hay que explicar al paciente que el tratamiento tiene que mantenerlo el tiempo suficiente para consolidar la mejoría y esto depende mucho de los factores de riesgo que vayan asociados al cuadro depresivo pero, en todo caso, un mínimo de seis meses.

El antidepresivo ideal

Se trataría de buscar un fármaco:

– Sencillo en su manejo, de dosis única (incluso algunos en dosis semanal).

– Bien tolerado y seguro.

– De inicio de acción rápido. Acortar el tiempo de latencia es uno de los retos.

– Amplio espectro terapéutico. Cuanto más amplio más eficaz, porque hay una alta comorbilidad entre la depresión y otros cuadros como la ansiedad.

– Económico.

Conclusiones

Y para terminar repasamos los puntos claves:

– La tristeza es una emoción normal, que experimenta el hombre y en muchas ocasiones tiene un papel importante en el crecimiento de la persona.

– La depresión es un cuadro clínico, bien definido y conocido.

– La depresión responde a un modelo biopsicosocial.

– Existen tratamientos eficaces y seguros para el tratamiento de la depresión.