Hasta prácticamente la mitad del siglo XX la terapéutica médica estaba basada en el ajuste de la dieta y por ello el consejo dietético era una parte integral fundamental de la terapia nutricional. Pero esto ha cambiado hasta el punto que la Sociedad Americana de Dietistas, sacó el concepto de Medical Nutrition Therapy (MNT) o terapéutica médica nutricional que hay que llevar a cabo.

Objetivos principales del consejo nutricional

El consejo nutricional puede referirse a dos aspectos: la terapia nutricional médica o bien la prevención y tratamiento de la desnutrición. La terapia nutricional médica son las modificaciones de la dieta que permiten corregir los defectos metabólicos asociados a cada enfermedad. Por su parte el otro concepto de prevención y tratamiento de la desnutrición está de moda. En España la SENPE en colaboración con otras 20 sociedades está empeñada en combatir la malnutrición hospitalaria.

La desnutrición es el desequilibrio entre los requerimientos de los distintos nutrientes y el aporte que recibe el enfermo y se produce bien porque el enfermo no come, porque tiene pérdidas aumentadas o requerimientos aumentados.

Lo que pretendemos con el consejo nutricional es adaptar los nutrientes a las características de cada patología para obtener un beneficio terapéutico. Por ejemplo en la insuficiencia renal crónica está alterado el metabolismo del nitrógeno y de los electrolitos, aumenta la concentración de potasio, fósforo, etc., y con un buen consejo nutricional podemos contribuir a la corrección de esos defectos metabólicos.

Es importante que en el consejo nutricional evitemos que la dieta terapéutica conduzca o bien a una disminución de la ingesta o a un aumento de pérdidas. Por ejemplo un paciente con una insuficiencia pancreática o una pancreatitis crónica alcohólica o autoinmune, que no tiene bien ajustada la mediación, según la dieta que le demos puede tener un aumento de pérdidas de grasa por vía fecal.

El consejo nutricional a lo largo de la historia ha sido parte fundamental de la prescripción terapéutica pero hemos tenido alguna debilidad, como la diversidad de tradiciones u opiniones subjetivas. Hay que buscar el fundamento científico y por lo tanto las recomendaciones tienen que basarse en los conocimientos científicos.

Proyecto de recomendaciones nutricionales al alta hospitalaria

El proyecto pretende abordar de manera sistemática las distintas patologías y proporcionar herramientas para facilitar la práctica clínica habitual, de tal manera que los pacientes pudieran hacer bien la dieta terapéutica que se ha prescrito al alta, y adecuar las recomendaciones a un lenguaje asequible a pacientes y cuidadores.

En el año 2001 se publicó un libro de recomendaciones nutricionales y como la primera edición se agotó se hizo una segunda edición hace un año. Este proyecto se ha dividido en dos partes: una de ellas es para el profesional donde se explican los objetivos e indicaciones de la recomendación nutricional con los aspectos fisiopatológicos y la modificación de la dieta, y por otra están las recomendaciones para cuidadores y pacientes.

En muchas profesiones el lenguaje críptico es un signo de distinción, pero esto hace que a veces sea difícil la comunicación entre el profesional y el usuario. Por ello en la literatura jurídica empezó el movimiento Plain English, del lenguaje llano, para simplificar la manera de expresarse de estas profesiones que tienden a la complejidad. Hay que perder el miedo al lenguaje sencillo y llano. Hay que dar mensajes nítidos y sencillos.

Las características básicas del consejo nutricional deben ser: claridad y accesibilidad de las recomendaciones, para disminuir el riesgo de ilegibilidad, y coherencia en la terminología, unidades y conceptos dietéticos utilizados en cada especialidad.

Plan de tratamiento

Hay que tener en cuenta cinco apartados: establecer objetivos, tratamiento de las patologías presentes, mejorar la ingesta nutricional, control y revisión, y re-analizar cada paciente con riesgo nutricional cuando cambie de nivel sanitario.

Con la intervención nutricional queremos que coman bien, ofrecer comidas atractivas y nutritivas y, al final, si no comen hay que pensar en los suplementos nutricionales. Queremos que la gente tenga buenos hábitos alimentarios, con fortificación y consejo nutricional. El objetivo de la fortificación de alimentos es aumentar la densidad energética y proteica de la dieta.

Pocos estudios disponibles

Tenemos que pensar qué objetivos queremos alcanzar: ¿mejorar la ingesta de un rango de nutrientes o mejorar la recuperación? En general faltan ensayos clínicos que demuestren la eficacia del consejo nutricional (éste no tiene ningún interés comercial detrás y es difícil conseguir financiación para los estudios). Por lo que pocos ensayos han demostrado la eficacia de la modificación dietética con el consejo nutricional y en la mayoría de los casos no se menciona quién realizó el consejo dietética o en qué forma se hizo.

Respecto a los suplementos nutricionales orales también hay poca información. En un trabajo hecho en Holanda (publicado en el 2011) en un hospital a un grupo de pacientes (grupo de intervención) se les daba una dieta enriquecida en energía y proteínas, y al alta dos suplementos líquidos comerciales de vitaminas y seis consultas por teléfono de una dietista para enseñarle a hacer bien el tratamiento nutricional que se les había prescrito y comprobar que se estaban tomando los suplementos. Por otra parte el grupo control hacia el tratamiento habitual (al alta el médico le decía al paciente que coma sin sal).

Los resultados mostraron que el peso aumentaba en el grupo de intervención más que en el control, disminuyendo un poco las limitaciones funcionales, pero no había diferencias significativas en cuanto a la capacidad de hacer actividades físicas, calidad de vida, masa libre de grasa o fuerza de prensión. Además tampoco había diferencias respecto a los costes sanitarios.

En el año 2003 se publicó el libro Disease Related Malnutrition para estudiar la evidencia que había sobre los suplementos nutricionales orales (estaba financiado por una empresa de nutrición enteral) y los resultados eran favorables a la suplementación oral en cuanto que se aumentaba la ingesta de energía, proteínas y micronutrientes con beneficios clínicos significativos.

En nuestro hospital se hizo una revisión de los suplementos nutricionales y en general nos llamó la atención que en estos tipos de estudios la población incluida era muy heterogénea, así como las variables estudiadas y el tipo de suplementos analizado. Además la duración del estudio suele ser muy corta.

De manera que se puede decir que el nivel de evidencia es I o II para recomendar el uso de suplementos después de cirugía, en pacientes con EPOC, hepatopatía crónica, fibrosis quística, sida, y en ancianos.

En una revisión de la evidencia Cochrane se vio que la intervención nutricional con suplementos no era significativamente favorable al empleo de dichos suplementos y se concluía que no hay suficientes pruebas de alta calidad para determinar si la administración de asesoramiento dietético y los suplementos nutricionales mejoran los resultados de las personas con desnutrición secundaria a una enfermedad. Parece que a corto plazo hay aumentos de peso, de fuerza de prensión y mejora en medidas antropométricas comparado con el asesoramiento dietético único. Pero no está claro si estas mejoras se mantienen a largo plazo.

AND y ESPEN

En la página web de la Academy of Nutrition and Dietetics (AND) se alojan guías de práctica clínica (http://www.adaevidencelibrary.com/default.cfm?auth=1).

Además se están haciendo estudios para observar la eficacia comparativa de los servicios de terapia médica nutricional, así como el coste-eficacia, coste-beneficio o el ahorro económico para pacientes ingresados, ambulatorios, o para la prevención de la diabetes.

También esta asociación americana tiene revisiones de la evidencia para hipertensión, diabetes, diabetes gestacional, trastornos del metabolismo lipídico, insuficiencia cardiaca y oncología.

Por otra parte, la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Espen) también tiene una serie de guías de práctica clínica orientadas por procedimiento específico, aunque actualmente la tendencia es cambiar y se ha publicado en el número de octubre de Clinical Nutrition (Volume 30, Issue 5 , Pages 549-552, October 2011) el nuevo esquema de funcionamiento para hacer guías que soporten la práctica clínica del consejo nutricional por enfermedad -no por procedimiento-.

Se identifica una lista de enfermedades donde es deseable tener unas recomendaciones específicas para el manejo nutricional. Para ello se usa el sistema de fuerza y evidencia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) y en dos años se quiere establecer el comité que va a escribir las guías y finalmente se escribirá un informe que será publicado. Las dos primeras guías que se van a hacer son para fibrosis quística y para el cáncer.

En conclusión

Para concluir decir que el consejo nutricional ha formado parte de la terapéutica desde los albores de la medicina, que nos tiene que caracterizar la calidad de la recomendación basada en la mejor información disponible y que tenemos que saber traducir en alimentos de la calle para que podamos ayudar a los pacientes a alargar sus vidas.

En el año 2004 se editó el Libro Blanco de la Desnutrición Clínica en España. Los datos publicados desde 1980 hasta 2003 mostraban una incidencia bastante elevada de desnutrición y datos muy dispares (entre 12 y 87%).

En el estudio europeo EuroOOPS (que también participó España) se destaca que la media de malnutrición al ingreso en un hospital es de un 32,6% y esto se va a asociar con mayores complicaciones, mortalidad y estancia hospitalaria.

La última newsletter que lanzó la Comunidad Europea nos indica que hay en Europa 20 millones de personas en riesgo de malnutrición y casi un 40% de enfermos sufren malnutrición en el hospital. Y en la residencia de ancianos la incidencia puede alcanzar un 60%. Viendo estos datos se decidió hacer un estudio de prevalencia de desnutrición en los hospitales españoles y los costes asociados.

Estudio Predyces

En el estudio Predyces (Prevalencia de la Desnutrición Hospitalaria y Costes Asociados en España) la prevalencia de desnutrición en general es del 23%. Si discriminamos por edad hay grandes diferencias: en los menores de 70 años es de 12,3% pero en los mayores de esa edad es de 37%. Al investigar quienes eran se vio que se trataba de mayores que ingresaban en el hospital con patología médica (no quirúrgica) sobre todo neoplásica, respiratoria y cardiovascular.

Impacto en la estancia media

Los pacientes que ingresan y no presentan marcadores de desnutrición en el cribado inicial ni cuando se da de alta tienen una estancia media de 8 días. El paciente que tiene un marcador de desnutrición al ingreso pero que somos capaces de darle de alta tratando esa malnutrición (además de la patología) tiene una estancia de 3 días más. Pero si el paciente ingresa con algún marcador de malnutrición y lo tiene también al alta, es decir somos capaces de tratar la patología de ingreso pero no la malnutrición, la estancia se prolonga un día más. Y el peor escenario sería que el paciente no llegue malnutrido y se malnutra dentro del hospital, en este caso la estancia se duplica hasta 15 días. La causa es multifactorial, pero hay un estado nutricional que se nos ha escapado y deberíamos trabajar en este sentido.

Impacto en los costes

En Europa se estima que el coste del mal estado nutricional es de 120 billones de euros. En España supone un sobrecoste.

Para la valoración nutricional se uso el NSR al ingreso y al alta. Los enfermos que no tenían desnutrición al ingreso costaban unos 7000 euros los 8 días de estancia, los que no tenían desnutrición al alta 6572. Y los que tenían desnutrición al ingreso costaban 8000 euros (el diferencial es debido a los días de más que estuvieron de estancia). Y los que tenían desnutrición al alta si no tenían desnutrición al principio costaban 6000 euros y si la tenían 9000 euros (el diferencial es mucho más elevado).

Conclusiones del estudio Predyces

-Aproximadamente 1 de cada 4 pacientes ingresados en los hospitales españoles padece de desnutrición.

-Esta condición está especialmente presente en pacientes mayores (más 70 años), que ingresan en servicios médicos con patologías neoplásicas, respiratorias o cardiovasculares.

-La principal consecuencia de la desnutrición es una mayor incidencia de complicaciones, mayor duración de la estancia hospitalaria, y un sobrecoste asociado de hasta el 50% adicional respecto a los pacientes no desnutridos.

-El peor escenario es desnutrirse durante la estancia hospitalaria.

Impacto en la mortalidad

No tenemos datos para poder hablar de mortalidad, pero si tenemos datos del Nutrition Day (Nutrition, hospital food, and in-hospital mortality), en que también participa España. Y también datos de cuidados intensivos.

Los datos globales europeos, si vemos lo que comen en el hospital y lo comparamos con la muerte en el hospital después de 30 días (día de corte, nutrition day), la mortalidad aumenta en relación exponencial e inversa con la ingesta. Si esto lo trasladamos a nuestros hospitales la situación es prácticamente la misma: si comes bien en el hospital la mortalidad va hacia la baja, pero si comes mal en el hospital la mortalidad a los 30 días será más alta.

Consenso multidisciplinar

Ante esta situación la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) pidió ayuda a una serie de asociaciones de pacientes y profesionales para hacer un consenso e intentar abordar entre todos el tema desde un punto de vista multidisciplinar y multiprofesional.

El documento de consenso es extenso y sus objetivos son establecer recomendaciones sobre la prevención, el diagnóstico precoz, el manejo y establecimiento de medidas de soporte, y evaluar el cumplimento de los tratamiento y su eficacia.

Recomendaciones previas al ingreso

Éstas se subdividen en cribado en el ámbito de atención primaria, de centros geriátricos y en atención primaria y residencias.

En el ámbito de atención primaria se recomienda ampliar las herramientas de cribaje, MUST y MNA SF para los ancianos. En los centros geriátricos se incidió que debía hacerse al ingreso y después con una secuencia menor de 6 meses. Y en el ámbito de atención primaria y residencia se indicó que se hiciese una valoración nutricional cuando el cribado fuese positivo.

Recomendaciones en el ingreso

Hay recomendaciones en el cribado y en el diagnóstico.

Se debe hacer un cribado, con las herramientas que se decidan, a las 24-48 horas del ingreso. Y en el diagnóstico hacer una valoración nutricional completa cuando el cribado sea positivo.

Recomendaciones durante el ingreso

Se recomienda que aunque sea negativo al ingreso hay que reevaluar.

A nivel de diagnóstico hay que usar los criterios de diagnóstico de la SENPE-SEDOM (CIE9) y después hay que hacer un seguimiento si hay desnutrición al alta y recomendamos siempre la codificación para que quede constancia e incluir el diagnóstico de desnutrición en el informe de alta.

El documentó salió publicado en el Boletín Oficial y también en la revista Nutrición Hospitalaria (la revista de la SENPE). Y en el año 2009, dentro de la codificación de la nutrición hospitalaria para el CIE 9 (Clasificación Internacional de Enfermedades) está aceptado.

Recomendaciones para intervención nutricional en pacientes con cribado o valoración nutricional positiva

Hay que valorar la ingesta, calcular los requerimientos, si la ingesta es insuficiente determinar las causas y si es insuficiente hay que enriquecer el menú -hay una amplia oferta de suplementos-, es decir suplementación nutricional si las modificaciones de la dieta no cubren las necesidades.

El siguiente paso es la nutrición enteral (acceso digestivo individualizado), y si ésta está contraindicada o es insuficiente se llega a nutrición parenteral.

Es necesario un plan multiprofesional de soporte nutricional. Monitorizar es muy importante para comprobar la eficacia. Y por último difundir y evaluar periódicamente los procedimientos.

Campaña Más Nutridos

Aprovechando que es el año del mayor con la Fundación Abbot hemos puesto en marcha la campaña Más Nutridos para mayores y enfermos.

Se ha elaborado un hexálogo que pasa por formación, evaluación, tratamiento, monitorizar, registrar y evaluar resultados.

Herramientas nutricionales

Existen muchas herramientas: MUST, NRS 2002, MNA, CONUT, FILNUT, etc.

CONUT (CONtrolling NUTritional status) es española y la usamos en nuestro hospital. Los resultados son buenos y se puede informatizar. Sin embargo la SENPE no ha llegado todavía a recomendar ninguna en concreto.

Otra herramienta en Holanda es SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire) con tres versiones: para hospitales, para residencias de ancianos, y para mayores que viven en sus casas. Este cuestionario no incluye el peso (que en determinados pacientes puede variar mucho de un día para otro) pero en enfermos no hospitalizados incluye, por ejemplo, si puede subir 15 escalones, lo que permite valorar la masa magra.

Hospital de beneficencia. Medicina para pobres

A finales del siglo XIX comienza a debatirse en distintos foros en EEUU y Canadá la necesidad de redefinir el modelo asistencial y económico del hospital de beneficencia tradicional.

Hasta la creación de los seguros obligatorios de enfermedad (los Sistemas Nacionales de Salud), después de la Segunda Guerra Mundial, la práctica de la medicina era una práctica comercial donde se atendía a los pacientes no según sus necesidades sino según su capacidad adquisitiva. Es decir había una medicina para ricos y una para pobres. Históricamente el hospital se identificaba con la medicina para pobres.

Las malas condiciones de estos hospitales y su inviabilidad económica eran continuamente denunciadas. Son los administradores de hospital los que de manera más eficaz van a promover un cambio agrupados en la American Hospital Association fundada en 1899, que fue la primera asociación donde se analizó no sólo la medicina que se practicaba en el hospital y su oferta asistencial, sino el hospital en sí como organización humana y material.

Llama la atención el interés demostrado por la asociación en debatir con detalle todas las cuestiones dedicadas al alojamiento; preocupación que podemos entender mejor si tenemos en cuenta que un motor fundamental en el desarrollo de este movimiento hospitalario, que pretendía perfilar el hospital moderno, es lo que un historiador llamó la revolución del paciente privado, es decir la auténtica revolución que supondría para el hospital de beneficencia incorporar a las clases medias.

Había una convicción entre los miembros de la asociación de que el hospital de pobres, público o mantenido por caridad privada, sólo podría sobrevivir si era capaz de crear una oferta atractiva para las clases medias que pagando por acto de servicio médico y alojamiento contribuyeran a su mantenimiento.

Primer Congreso Internacional de Hospitales

Se plantearon dos reuniones internacionales preparatorias del que sería en 1929 el Primer Congreso Internacional de Hospitales. España, que había permanecido al margen de estas reuniones preparatorias, participó en el congreso y significó la presentación del nuevo modelo hospitalario americano a Europa. Los representantes oficiales españoles fueron los que estaban organizando en ese momento la Casa de Salud Valdecillas en Santander.

Aparición de los Departamentos de Dietética

En este contexto general debemos entender la aparición de los departamentos de dietética y la alimentación científica en los hospitales de la primera mitad del siglo XX.

En Canadá y EEUU en los años 30 el departamento de dietética, bajo el control de una dietista, se convirtió en un rasgo distintivo del hospital moderno. ¿Y cómo se justificó la presencia de este nuevo departamento en el hospital? Por razones científicas relacionadas con el desarrollo de la ciencia de la nutrición, pero también por razones económicas. El interés mostrado por los médicos y por la dirección del hospital en los logros científicos de las dietistas fue generalmente de carácter retórico, sin embargo las ventajas económicas de un buen servicio de catering, la satisfacción de los clientes de clase media y un control más eficaz sobre el presupuesto, fueron tenidos en una mayor consideración.

La alimentación hospitalaria también jugó un papel importante en la política sexual de la nueva institución. La comida era un “asunto de mujeres” y la principal mercancía con la que negociar en las estrategias que las mujeres desarrollaron para redefinir espacios de poder en la estructura material y conceptual del hospital moderno.

En 1914 The Modern Hospital, la revista oficial del American Hospital Association, ofrecía una serie de artículos sobre eficacia hospitalaria y en uno de ellos un influyente médico de la asociación, y editor de la revista, abordó los problemas de la alimentación en el hospital. En su artículo se quejaba duramente de la falta de dietistas competentes en EEUU y esbozaba cuál debía de ser el papel de la dietista de hospital. La dietista ideal, desde su punto de vista, sería una mujer a cuyo cargo estarían tres tareas distintas y relacionadas. En primer lugar la de ser capaz de entender las instrucciones dadas por el médico, en segundo lugar ponerlas en práctica en la cocina, y en tercer lugar dar de comer al paciente.

Funciones de la dietista

Sin embargo, en esos mismos años podemos encontrar un relato bien distinto de cuáles eran esas funciones de la dietista ideal si seguimos el ofrecido por las propias dietistas agrupadas desde 1917 en la American Dietetic Association. Según la asociación de dietistas, la dietista era una mujer que idealmente desarrollaría una triple actividad: una labor administrativa sobre el servicio general de comidas, una labor terapéutica con dietas científicamente diseñadas según las necesidades de cada paciente, y una labor educativa dirigida a las estudiantes de Enfermería, Dietética y Medicina.

La estandarización de la formación científica de los dietitas ayudó a asegurar una mayor evaluación de sus servicios en el mundo hospitalario. De hecho, la creciente complejidad del mundo de la nutrición y sus usos terapéuticos fueron una parte importante de la retórica usada por las dietistas para justificar su presencia en el hospital. Sin embargo, el control sobre la provisión de alimentos, su preparación y su distribución fueron los elementos que jugaron una baza más importante en este reconocimiento.

De modo general en los años entre guerras, se pueden reconocer tres localizaciones hospitalarias distintas desde donde las dietistas desarrollaron distintas estrategias para definir su profesión en el mundo del hospital: la cocina dietética, la cocina general y la oficina administrativa.

En los años 30 cuando las dietistas trazan un recuento de su propia historia ven estos tres espacios como una secuencia temporal indicativa de una línea de progreso en sus aspiraciones profesionales.

En los hospitales más grandes con mayor especialización de funciones, las dietistas realizaban su actividad en la cocina dietética, pero este servicio era criticado por las propias profesionales por entender que hablar de cocina dietética en ese momento era un eufemismo de la cocina de los pacientes ricos.

Sobre la labor científica real que las dietistas realizaban es muy ilustrativo el estudio que publicó en 1923 Effie Raitt, dietista y directora del departamento de Home Economics de la Universidad de Washington. Este estudio reflejaba que los médicos trabajaban con las dietistas de cuatro maneras distintas: unos daban sus órdenes sobre dietas especiales en forma de alimentos (por ejemplo especificando si el paciente debía de tomar leche, cereales, carne, etc.); otros lo hacían especificando sus componentes (cantidad de proteínas, carbohidratos, etc.); otros recomendaban dietas ya establecidas (dieta líquida, dieta sin sal, etc.); y por último, otros indicaban a la dietista el diagnóstico del paciente y le pedían que diseñase la dieta más adecuada. Esta última era la opción menos utilizada y la recomendación de dietas ya establecidas era el procedimiento normal.

Ante las dificultades para poner en práctica su formación científica en la cocina dietética las dietistas buscaron nuevos caminos que justificasen su posición en el hospital. Y así las puertas de la cocina dietética se abrieron a las de la cocina general.

Se habla del hospital como una empresa y se perfila la dietista como la mujer que con una planificación científica de las comidas va a ser capaz de garantizar la satisfacción del cliente y conseguir un beneficio para la economía del hospital, cocinando más barato y reduciendo el despilfarro de las sobras. Para la dietista su presencia en la cocina general significaba asegurarse una posición más relevante en la organización hospitalaria. Desde la cocina general insistieron en que su tarea sólo podría ser realizada adecuadamente si una dietista como directora del departamento de nutrición tuviera poder para controlar todos los aspectos de intendencia, desde la compra de provisiones hasta la eliminación de basuras.

El modelo hospitalario americano, concebido cada vez más como un negocio con el objetivo de atraer a pacientes privados de clases medias, contrastaba con el hospital europeo basado en financiación pública o filantrópica, lo que hace que los temas de alojamiento y atención al pacientes tuvieran planteamientos completamente diferentes.

Una imagen general de estas diferencias puede obtenerse en las páginas de Nosokomeion, la revista de la Asociación Internacional de Hospitales. En su reunión de Viena de 1931 reconoció la necesidad de que el hospital general contase con un departamento de Dietética y estableció un comité permanente de estudios sobre dietética hospitalaria en el seno de la asociación. No todos los miembros de la asociación estaban de acuerdo en que existiera un departamento de dietética con una dietista a la cabeza y que además cumpliera una triple función administrativa, terapéutica y docente. El objetivo fundamental que perseguía el comité de alimentación de la Asociación Internacional de Hospitales era lograr el reconocimiento de la ciencia de la nutrición y de su valor terapéutico en la práctica hospitalaria, es decir equiparar la terapia a través de la alimentación a la farmacoterapia y otras terapias. Y lo que se buscaba es que el control estuviese en manos de los médicos lo que aseguraría una mayor presencia de los médicos en la organización administrativa del hospital que estaban siendo desplazados por los administradores hospitalarios.

Casa de Salud Valdecilla

España no fue una excepción en el panorama europeo y la dietista estaba también ausente de la escena hospitalaria. En los años de entre guerras el hospital público español era de beneficencia y se mantenía con financiación estatal o de donaciones. La idea de conseguir una financiación mixta permanecía alejada con una excepción significativa la Casa de Salud Valdecilla de Santander.

Las especiales circunstancias que llevaron a la creación de ese hospital también promovieron un acercamiento novedoso al tema de la alimentación. El análisis de los alimentos consumidos en el hospital formó parte de una nueva visión de la institución y del intento de crear una nueva cultura hospitalaria en España. El proyecto que comenzó en 1926 como la creación de un nuevo hospital de beneficencia que sustituyera al antiguo fue transformado en algo diferente por su principal benefactor Ramón Pelayo, primer marqués de Valdecilla. Bajo la dirección del neuropsiquiatra Wenceslao López Albo el nuevo hospital abrió sus puertas en 1929 prometiendo cumplir cuatro funciones ajenas al hospital de beneficencia tradicional: atención a todas las clases sociales, docencia a médicos internos y enfermeras, investigación clínica y experimental, y labor preventiva. Así nacía con vocación de centro de asistencia sanitaria radicalmente nuevo y exótico en el panorama nacional. Sólo en este contexto puede entenderse por qué y cómo la Casa de Salud Valdecilla adoptó un programa de análisis de alimentos en un país donde la queja habitual era la falta de comida en los hospitales públicos.

En la Casa de Salud la alimentación tuvo un significado doble y complementario. Por un lado un buen servicio de comidas era necesario para promover una nueva imagen de hospital que siendo mixto, público y privado, pretendía financiarse con las apariciones privadas. Por otro lado el análisis de alimentos apoyaba la imagen de una organización hospitalaria diseñada científicamente hasta en los últimos detalles. El diseño científico de la cocina del hospital destacaba como un poderoso agente publicitario. Caracterizada como higiénica y racional por el arquitecto responsable de su diseño, la cocina fue descrita en el mismo tono y las mismas páginas donde cada jefe de departamento describía su servicio médico. La comida desaparecida como un problema administrativo, objeto de escasez y racionamiento, para convertirse en objeto de estudio científico en el laboratorio.

Uno de los rasgos característicos de la Casa de Salud que mayor repercusión tuvo fue la oferta de un programa de especialización de postgrado para jóvenes licenciados, algo inédito en España.

Isabel Torres fue la encargada de llevar a cabo la investigación sobre los alimentos consumidos en la Casa de Salud. Torres solicitó su incorporación al programa de especialización como alumna interna en el servicio de Química. Su CV fue suficiente para conseguir su aceptación, sin embargo su sexo condicionó su adscripción a la Casa y la naturaleza de su proyecto de investigación.

Bajo la dirección del jefe de servicio comenzó a analizar el valor nutricional de la comida consumida como tema de investigación para su tesis doctoral. El objetivo era proveer al médico de una herramienta que pudiera ser usada para establecer una dieta apropiada para los pacientes dentro y fuera del hospital. La investigación de Torres fue de gran interés para el hospital, la nueva alimentación de los pacientes apoyada en sus datos científicos supuso un punto de ruptura con el manejo habitual de la alimentación en los hospitales de beneficencia.