La nutrición en la salud pública se puede definir como la promoción y el mantenimiento de la nutrición para mantener un estado positivo de bienestar en la población en su conjunto a través de esfuerzos organizados e informados.

Nutrición en salud pública y nutrición clínica

Es importante pensar en los individuos como parte de la sociedad y también en las estructuras de la sociedad que tienen influencia en las decisiones y soluciones que nosotros como expertos vamos a dar. Estamos hablando de prevención primaria y de mantener un bienestar. Esto es diferente de la nutrición clínica. En este caso el enfoque está centrado en el individuo, un modelo centrado en intervenciones para el tratamiento.

Si pensamos en obesidad idealmente lo que tendríamos que hacer desde el punto de vista de la salud pública es no esperar a que un niño esté obeso sino prevenirlo. Pero la realidad es que tenemos que buscar una unión entre las actividades de la comunidad para lograr el bienestar y buscar un tratamiento cuando las cosas se complican, y entra lo que llamamos cuidado secundario y terciario. Debería de haber un equilibrio entre la nutrición pública y la clínica.

En Reino Unido tenemos un gasto de un uno por ciento de nuestro presupuesto nacional en nutrición pública, es decir, hay un desequilibrio en el esfuerzo: estamos gastando mucho en tratamientos y no tanto en prevención.

Hablamos de sanidad pública, de los principios subyacentes sobre modelos que hacen que logremos cierto bienestar como individuos, de cómo mantenemos estructuras tradicionales, cómo analizamos el entorno político y social, cómo estructuramos la sociedad para lograr este bienestar. Hay muchos modelos. Pero la realidad es que no hay mucho acuerdo sobre las prácticas comunes que se deben de realizar. Como profesionales debemos entender la complejidad y tenemos que sintetizar esta complejidad. Debemos fomentar los debates y los foros para que después cuando hablemos con los políticos o con el público en general seamos capaces de ser muy claros.

Si hablamos de un enfoque profesional tenemos que tener un entendimiento de los factores sociales (fuerzas externas) pero también nos fijamos en lo que hacen los individuos y las familias. Tenemos que entender cómo éstos toman decisiones que tienen que ver con sus comportamientos. Por ello debemos crear un ambiente que sea apropiado, por ejemplo en el tema de la actividad física: ¿cómo puedo hacer que se desarrolle en una zona con los recursos limitados? Pues analizando estas situaciones y sabiendo las elecciones de cada individuo.

En Southampton hemos hecho mucho trabajo en este sentido y se ha analizado cada estadio de la vida para poder estudiar el sector de mujeres embarazadas y se ha aislado del sector de los adolescentes. En India, por ejemplo, se ha intentado aumentar la salud de las mujeres jóvenes antes de que se quedaran embarazadas.

Objetivos en formación

¿Qué estamos intentando conseguir? ¿Cuál es el propósito de estos programas de formación? Algunos nos dirán que tienen que ver con investigación, con puntos de vista académicos, con personas que están estudiando y quizás lo podemos definir como personal que se dedica a intentar entender ciertos problemas. Necesitamos por supuesto la labor del investigador, pero también tenemos que contar con la participación de los médicos para que ayuden a implementar los programas. Y también tenemos que involucrar a las personas de la administración, a los funcionarios para que evalúen y prioricen las soluciones.

Necesitamos personas competentes en muchas áreas para muchas actividades. Tenemos que pensar en una formación especializada para los diferentes niveles del sistema. Tiene que haber personas que gestionen los servicios a nivel local, pero para la mayoría de las cosas las intervenciones nutricionales no se hacen por nutricionistas sino por otros especialistas. Así que tenemos que ver cuál es el papel de todos los especialistas y esto es parte de nuestra formación para desarrollar una fuerza de trabajo, un personal, que es el que se va a ocupar de todos los temas. También los que están en atención al público.

La formación tiene una parte académica, pero la formación de los formadores también se debe desarrollar. Y nos podemos preguntar en cada universidad cómo podemos desarrollar estos programas de formación. Podemos pensar en instituciones que tiene máster en Nutrición. ¿Y los trabajos de los estudiantes están relacionados con la formación? Y esa formación, ¿permite que consigan un determinado trabajo? ¿Qué esperamos de nuestros estudiantes? Tenemos que asegurarnos que tienen una profesión que tiene sentido. Hay un desarrollo continuo para desarrollar ciertas competencias. Y así creamos una fuerza de trabajo, un personal nuevo, especialistas en nutrición pública que sean competentes. Hay una parte fundamental que es el hecho de trabajar con un personal general, es decir, diferentes niveles de profesionales que desarrollen diferentes trabajos.

Si hablamos de la construcción de capacidades, crear competencias es permitir una estructura por medio de organizaciones, de asociaciones y de gestores de proyectos que construyan poco a poco y en los diferentes temas y creen recursos para desarrollar un sistema de salud pública sostenible.

Necesitamos que esta fuerza tenga la perspectiva adecuada y que hagan frente a los temas clave. No se trata sólo de educación y conocimiento sino de enfrentarse a los temas sociales y económicos principales. Tenemos que hacernos las preguntas correctas para identificar las limitaciones principales en el entorno en el que trabajamos. Si preguntamos a personas que no están sanas que tendrían qué hacer, saben lo que tendrían que hacer y la pregunta es ¿por qué no lo hacen? Puede haber temas psicológicos relacionados con el individuo, pero también puede haber asuntos culturales o económicos de más amplio espectro que les afecte. Hay grandes dificultades entre ricos y pobres. ¿Nuestra estructura sanitaria está haciendo lo mejor? A veces no y la brecha entre ambos aumenta cada vez más.

Proyecto para promover el personal en Nutrición y Salud Pública

Hay un proyecto que se expande por toda la Unión Europa sobre la promoción del personal dedicado a la Nutrición y Salud Pública en Europa. Lo primero que se ha hecho es tratar de desarrollar un marco, revisar cuáles son las necesidades actuales y futuras, estar de acuerdo en las funciones centrales, identificar los fallos que había, reforzar las capacidades en la gestión de la intervención y desarrollar un esquema para la titulación profesional.

En Europa se está desarrollando un cierto consenso y hay tres áreas en las que hay que fijarse: la investigación y análisis, la construcción de capacidad y la gestión de la intervención.

También concluimos que habría que articular esta descripción del puesto de trabajo para que el empleador sepa lo que puede esperar del trabajador. Uno de los problemas ha sido que los empleadores no estaban seguros de qué es lo que sería un nutricionista para el sistema de Salud Pública. Hay que tener la persona adecuada con las capacidades adecuadas y que pueda responder a las necesidades de la comunidad en nutrición y salud.

Desarrollamos lo que llamamos “mostrar cómo” para asegurarnos que se hacía una demostración de cómo las capacidades hay que llevarlas a cabo y esto es diferente de simplemente tener el conocimiento con respecto algo, se debe ser capaz de aplicar ese conocimiento.

Hay una serie de conocimientos que debería haber en los cursos de nutrición y sin embargo está claro que sólo la mitad aproximadamente de los temas que salen (ver diapositiva) se cubren por la formación que hay actualmente. Hay temas muy centrales que no se cubren prácticamente nunca en los cursos, por ejemplo ser capaz de trabajar con comunidades y hacer que esas comunidades sean capaces de tomar decisiones.

Así pues recomendamos en un informe que debería darse más énfasis a las competencias que hacen falta para el desarrollo de un personal competente con respecto a nutrición y salud. Hay que desarrollar capacidades profesionales no sólo relacionadas con nutrición sino también gestión, liderazgo y construcción de equipo. Hay que continuar reforzando la capacidad de las instituciones académicas para proporcionar esta formación.

Para las universidades las recomendaciones es que haya una mayor coordinación y que se comparta en red el conocimiento para difundir la innovación. Hace falta establecer unos estándares de competencia para el personal de nutrición y salud. Y hay que apoyar a las instituciones europeas para que cubran todos los temas que hay que tratar y que hay que enseñar de la manera adecuada.

Conclusiones

-La nutrición en el sistema de salud pública tiene un papel muy claro.

-Tenemos que comprender cuáles son las causas de los problemas que encontramos.

-Las universidades necesitan poder proporcionar la formación adecuada para preparar a los futuros empleados.

-Las demandas, el contexto y el papel de las diferentes personas que componen la fuerza laboral deben tenerse en consideración para alcanzar una mayor eficacia. El conocimiento adecuado tiene que llegar a las personas adecuadas para que los nutricionistas puedan proporcionar los consejos adecuados que realmente sean de ayuda.

Todo lo que nosotros somos es consecuencia de millones de años de evolución. Hoy día hay una nueva forma de entender la medicina, la darwiniana, que dice que gran parte de los problemas de salud que padecemos surgen de una incompatibilidad entre el diseño evolutivo de nuestro organismo y el uso que le damos en la sociedad opulenta y civilizada en que vivimos.

Nos desgajamos del tronco de los primates hace unos 10 millones de años. Durante millones de años fuimos primates viviendo en selvas húmedas, alimentándonos fundamentalmente de vegetales como los primates hoy día, con un gran colon fermentativo.

Fruto de ese periodo en el Mioceno se produjeron tres cosas de interés: surgió la incapacidad de sintetizar el ácido ascórbico, todos los animales lo hacen porque tienen la enzima L -gluconato oxidasa; también perdimos el enzima uricasa que degrada el ácido úrico a alantoina (los primates no lo hacemos sino que mantenemos en condiciones normales niveles dobles de acido úrico que cualquier otro animal); y además adquirimos una enorme facilidad para transformar en el hígado la fructosa en grasa, que se trasporta y almacena en el tejido adiposo. Cada vez que metabolizamos una molécula de fructosa en nuestro hígado se consumen al menos tres ATPs y gran parte de ese ATP se degrada a acido úrico.

Hace unos 4 millones de años en el área donde se piensa que ocurrió toda la evolución de nuestra especie, en África, ocurrieron sequías, no había frutas frescas y había que bajar a tierra a rebuscar raíces y buscar bayas. Entonces tres adaptaciones permitieron la supervivencia de nuestros ancestros en este medio hostil: la bipedestación, liberar las manos, que ocurrió hace unos cuatro millones de años; la pérdida de los colmillos que impiden la molienda para triturar alimentos más duros; y la tercera es la enorme capacidad de acumular grasa.

A lo largo de millones de años de hambre se fueron generando una serie de mutaciones de un solo nucleótido, lo que el genetista Neel definió en el 1962 como el genotipo ahorrador, que hace que los seres humanos seamos los animales casi más grasos que existen (sobre todo la hembra de la especie).

Carnívoros a la fuerza

Hace dos millones y medio de años la cosa se puso aun más dura en esa zona de África y el paisaje pasó a ser como el actual y comer vegetales era problemático. Nuestros antecesores tuvieron que comer alimentos de origen animal porque no había vegetales.

También comían mucho pescado. Existe la teoría del “mono acuático” y está documentado que esta gente vivía en los grandes lagos donde había crustáceos, moluscos y peces.

El carnivorismo exigió unas adaptaciones. El intestino de un carnívoro se caracteriza por un gran intestino delgado, que es donde se digieren las grasas y las proteínas. Y el intestino de un herbívoro es enorme con un estómago transformado o un gran intestino grueso. El intestino no fosiliza, pero los huesos nos dan detalles. En todos los carnívoros -como el intestino que albergan es pequeño- la parilla costal tiene una cintura. En cambio una vaca tiene una parrilla costal enorme y acampanada, no tiene cintura porque tiene que albergar un intestino gigantesco.

También hay una serie de adaptaciones metabólicas respecto a la taurina, la vitamina A, la actividad de las desaturasas, la vitamina B12 o la sensibilidad a la insulina.

Aparecen los Homo sapiens sapiens

Hace unos 250.000 años aparecieron los Homo sapiens sapiens, es decir, nosotros. También ocurrió en África, en alguna zona de Etiopía había un grupo de unas 300 personas. Éstos eran muy primitivos. La utilización del fuego era muy precaria y aunque supieran mantener el fuego, no tenían recipientes, no fabricaban cerámica, por lo tanto cocer los alimentos era complicado. Así pues, vegetales como cereales y legumbres no los podían consumir. La patata no existía. Por lo tanto, seguía la dependencia enorme de los alimentos de origen animal.

El isótopo nitrógeno 15 es un fiel indicador, cuando se mide en los huesos fósiles, de si comían carne o no. Y eso se ha aplicado en Neandertales, donde está elevado, y en los Homo sapiens sapiens hay también un elevado contenido de nitrógeno 15.

Hace 15.000 años terminó la última glaciación y comenzó el buen tiempo. Y se empezaron a asentar comunidades en Oriente Medio. Pasaron de la recolección y la caza a la agricultura y la ganadería, y empezaron a fabricar vasijas en las que ya podían cocer alimentos. Y todo cambió, los genes de la Edad de Piedra que estaban acostumbrados a una alimentación se vieron enfrentados a alimentos desconocidos.

Se sabe que hace 10.000 años empezamos a tener ganadería, a domesticar animales. Comemos animales domésticos sólo hace 333 generaciones. Los animales domésticos son distintos de los salvajes, éstos no tienen casi grasa -la justa para sobrevivir-. Pero en cuanto empezamos a domesticar promovimos variedades que tenían mucha grasa. Por esta época empezó la domesticación de los cereales. También cercano es el etanol, que surgió como una forma de beber líquido sin padecer diarrea a partir del grano fermentado. También el consumo de sal. Y muy cercano a nosotros está el consumo de dulces -que casi no existen en la naturaleza, sólo la miel y algún fruto muy maduro- .

Y hace un par de siglos o tres llegó la revolución industrial y el desarrollo de la artesanía; la planificación científica de agricultura y ganadería que permitió tener alimentos abundantes; los nuevos alimentos energéticos y apetitosos; el sedentarismo; la generación de tóxicos y moléculas “raras” no naturales; empezaron los cereales refinados, los lácteos, los aceites, la sal, los dulces, el alcohol, las carnes grasas y algunos alimentos desconocidos anteriormente como la patata.

La confrontación del siglo XXI

Y así llegamos al siglo XXI donde hay una confrontación entre nuestros genes y nuestra forma de alimentarnos paleolítica con nuestra forma de alimentarnos en la Era Espacial. Nuestros genes paleolíticos, el diseño con que la naturaleza nos ha otorgado a lo largo de millones de años de evolución, se enfrentan a seis problemas graves, los que nos enferman:

-El sedentarismo: el ejercicio físico no se puede separar de la nutrición, no existe ningún animal que no tenga que pagar un precio de gasto energético muscular para conseguir la energía de los alimentos. Somos los únicos que nos atiborramos de calorías sin mover un músculo.

-Tóxicos y contaminantes: autorizados y no autorizados. Existe una gran desconfianza frente a muchos alimentos porque tienen muchos “E”.

-Las grasas saturadas: los animales tienen una gran cantidad de grasa, que antes -en condiciones salvajes- no tenían.

-Exceso de calorías: nuestros antepasados comían lo justo para sobrevivir y esto está demostrado en tribus que viven en condiciones paleolíticas.

-Exceso de dulces: de manera abusiva.

-Embudo alimentario: es el principal defecto de la nutrición en las sociedades opulentas. El embudo alimentario es que cada vez nos alimentamos de menos cosas (sólo unos 10 tipos de verduras, 3 tipos de carnes…). Aquellas tribus que se alimentan de muchos tipos de productos diferentes garantizan el equilibrio alimentario con poco consumo de alimentos. En cambio nosotros necesitamos comer grandes cantidades de pocos alimentos para poder tener todas las vitaminas y minerales que necesitamos.

Conclusión

Debemos procurar que exista un diálogo fluido y compatible entre nuestros genes de la Edad de Piedra y la gastronomía de la Era Espacial.