La obesidad es el exceso de grasa hasta el límite que perjudique la salud. Medir la grasa es complicado y se utiliza el IMC como medida estandarizable y con validez.

Los datos del estudio Cuenca muestran como el normopeso, tanto en chicos como en chicas, ha ido disminuyendo; el bajo peso se ha multiplicado por 4 y el sobrepeso y obesidad ha pasado del 21 al 32%, es decir, el sobrepeso se ha multiplicado por un 400% y la obesidad por un 50%.

Intervención más adecuada en los escolares españoles

Para intervenir en obesidad infantil hay que planificar programas con un seguimiento a largo plazo ya que a corto plazo es muy fácil tener resultados positivos. Hay que medir los programas en términos de sostenibilidad, ¿cuánto cuestan los programas? Y hay que buscar la implicación de las familias, pero sin agobiarlas.

Antes de comenzar el programa nos planteamos si:

– ¿Estaría justificada una intervención para todos que redujera la ingesta? Nosotros creemos que no, porque podría perjudicar a aquellos niños con bajo peso y porque hemos visto que los niños más gorditos son los que menos calorías ingieren. Los niños con bajo peso consumen unas 300kcal más que los niños obesos (estudio Cuenca 2010).

– ¿Estaría justificada una intervención basada en la reducción de horas de televisión? Nosotros en nuestro programa nos planteamos “no prohibir” pero sí dar alternativas. Nuestra opción fue dar actividades físico-recreativas-no competitivas que no excluyeran a ningún niño y que tuviera efectos colaterales sobre otros aspectos de la salud (socialización, ganar amigos, etc).

Objetivos de MOVI 2

Los objetivos fueron aumentar la actividad física y la forma física; aumentar la calidad de vida y del sueño; mejorar el rendimiento académico; que los niños fueran felices jugando y que las madres no les tuvieran que recordar que fueran a Movi (dato que servía para evaluar el programa).

Diseño del programa MOVI 2

Se eligieron niños de 4º y 5º de primaria de 20 colegios de la provincia de Cuenca y se dividieron en 2 grupos: 10 colegios control y 10 de intervención.

Se midieron variables antropométricas: peso, talla, IMC, presión arterial, perímetro de cintura, porcentaje de grasa corporal, desarrollo madurativo y pliegue cutáneo tricipital. En una muestra más reducida se midieron la masa magra y masa ósea por densitometría y con un ecógrafo el grosor de la íntima-media de la arteria carótida (mide arterosclerosis).

Se obtienen también datos de laboratorio: perfil lipídico, glucosa, insulina, proteína C reactiva. Y se pasó un cuestionario sobre “patrón de consumo de alimentos” para utilizarlo como variable de control; sobre hábitos de sueño y rendimiento académico.

Asimismo se midió la forma física por ser la variable que más directamente se asocia con la composición corporal. Las variables medidas eran: capacidad aeróbica, fuerza y flexibilidad, y diferentes cuestionarios de actividad física.

Intervención MOVI 2

Se trata de 2 sesiones de 90 minutos en días lectivos y una sesión de 150 minutos en fin de semana. Hay más trabajo de fuerza en MOVI 2 respecto a MOVI 1 para mejorar el riesgo cardiometabólico.

Es un programa sencillo y abierto que tiene una web y un libro publicado. Es estandarizable, dispone de un programa de fichas donde está estandarizado el tiempo, niños para desarrollar la actividad, etc.

El equipo es multidisciplinar. A través de entrevistas en profundidad a grupos focales se ha intentado conocer cómo perciben los niños el entorno. Es decir, qué cosas consideran que facilitan la actividad física y qué cosas se lo impiden.

Resultados preliminares MOVI 2

De un total de 1492 niños de 20 colegios terminaron el programa 929 (428 del grupo de intervención y 501 del grupo control).

El objetivo principal era disminuir la grasa y MOVI 2 ha sido más efectivo en este sentido. Los resultados, tanto en niños como niñas, han sido estadísticamente significativos en grasa corporal y perímetro de cintura, sin embargo no se ha modificado IMC. Esto quiere decir que el programa, al ser de actividad física, si funciona bien lo que debe hacer es cambiar grasa por músculo y el peso puede, incluso, aumentar. Los lípidos han mejorado pero no de forma tan contundente.

Lo fundamental era desarrollar masa muscular para disminuir insulina que es lo que se asocia al grosor de la íntima y al riesgo cardiometabólico. La insulina disminuyó significativamente. Y como resultado negativo aumentó moderadamente la presión arterial.

La condición física no mejoró mucho (viene muchas veces genéticamente determinada). Sólo mejoró la capacidad aeróbica en las niñas, probablemente porque al inicio la tenían peor.

Productos MOVI

Con el objeto de transmitir a la sociedad todo lo bueno del programa se han preparado diferentes elementos de transferencia e innovación:

– Una página web.

– Un catálogo de juegos con evaluación del tiempo e intensidad de la actividad física. Es decir, permite saber cuantas calorías o METS gasta cada juego (equivalentes de metabolismo basal que tiene cada juego para saber si es actividad física moderada o intensa).

– Calculadora de riesgo de síndrome metabólico.

La FEARDS es la federación española de asociaciones dedicadas a la restauración social y se encarga de dar de comer en los colegios, en los hospitales, residencias de la tercera edad, prisiones, ejércitos, comedores laborales, etc.

De acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el centro educativo es uno de los pilares fundamentales en la prevención y modificación de los hábitos alimentarios inadecuados que se han instalado en la población y que tiene como elemento más visible la obesidad.

El comedor escolar integrado en los centros desempeña una destacada función social y formativa, y está llamado a colaborar en la educación alimentaria de la población infantil y juvenil.

Gestión de los comedores escolares

Hay dos formas de gestionar los comedores escolares: mediante autogestión o externalización (empresa de restauración social o colectividades).

Mediante la firma de un contrato público o privado se accede a la prestación del servicio de comedor en un centro docente. En el caso de centros públicos no universitarios dicha selección ha de recaer sobre una empresa homologada según los concursos de las diferentes comunidades autónomas; y en los colegios privados mediante una firma de contrato privado. Los centros privados deciden qué empresa les dará ese servicio y los requisitos que han de cumplir.

Hay varias modalidades de servicio dependiendo de las características del centro y número de personas que tenga el centro: elaboración de comidas en el centro docente, elaborar las comidas en cocinas centrales y transportarlas en línea caliente y suministro de comidas en línea fría.

El servicio de comedor tiene una serie de labores inherentes como son: programación de los menús, adquisición de las materias primas alimentarias, elaboración de los menús y su distribución a los comensales, atención educativa, apoyo y vigilancia a los alumnos usuarios del comedor a través de una adecuada dotación de personal, limpieza de las instalaciones así como del material de cocina y comedor, y realización de los controles dietético y bacteriológico en el propio centro docente cuando la elaboración de las comidas se realice en el mismo.

Programación de los menús

La empresa contratada presenta los menús por tramos semanales cuya composición, equilibrio nutricional, variedad, presentación y calidad serán acorde con las directrices del cliente y asesorados por los dietistas y nutricionistas de las empresas para asegurar la configuración de una comida completa y equilibrada.

La programación se suele presentar con una antelación de 2 semanas al inicio de cada mes para su estudio y revisión por el Consejo Escolar.

Se facilitará a las familias de los alumnos la información que permita la programación de menús para complementar la cena y el resto de las comidas que se hacen en el hogar.

Adquisición de las materias primas alimentarias

Las materias primas y productos alimenticios para la elaboración de los menús serán suministradas por cuenta de la empresa. Y la empresa debe poder acreditar documentalmente que todas sus materias proceden de empresas autorizadas.

Elaboración de los menús y la distribución a sus comensales

Deben de hacerse conforme a unos requisitos nutricionales. En las administraciones públicas vienen establecidos en los pliegos de los concursos y en los colegios privados es el cliente el que decide cuales son estos requisitos.

El comedor escolar es una herramienta básica para la educación nutricional.

El menú será único para todos los usuarios del servicio de comedor. Pero las empresas deberán ofrecer menús alternativos en caso de intolerancias y alergias alimentarias para aquellos alumnos que lo acrediten mediante informe médico.

La comida se desarrollará en un tiempo suficiente para que los niños puedan comer correctamente y disfrutar del momento de la comida.

Organización

El funcionamiento del servicio de comedor será de lunes a viernes, durante el periodo escolar. La duración del servicio será de dos a tres horas diarias, dependiendo de los centros. Y los turnos del servicio serán fijados por la Dirección del centro docente en función del número de usuarios de comedor.

Atención educativa

La atención educativa, apoyo y vigilancia a los alumnos usuarios de comedor debe hacerse a través de una adecuada dotación de personal. Este servicio se presta a través de los monitores escolares, monitores de colectividades o de los profesores.

Los objetivos de dicha atención educativa son: desarrollar la adquisición de hábitos sociales, normas de urbanidad y cortesía y correcto uso y conservación de los útiles de comedor; fomentar las actitudes de colaboración, solidaridad y convivencia; desarrollar hábitos de correcta alimentación e higiene en la infancia y adolescencia, y desarrollar actividades de expresión artística y corporal que contribuyan al desarrollo psicológico, social y afectivo de los alumnos.

En el caso de que haya algún tipo de incidencia se comunicará al responsable del centro, que será quién determine la actuación en cada caso.

Dotación de personal

La dotación adecuada de personal en los colegios públicos está recogida en las normativas de las correspondientes Comunidades Autónomas. Se considera que debe haber 1 persona por cada 30 alumnos o fracción superior a 15 (educación primaria y secundaria), 1 persona por cada 20 alumnos o fracción superior a 10 ( educación infantil de 4-5 años y educación especial) y 1 persona por cada 15 alumnos o fracción superior a 8 ( infantil de 3 años).

En los centros de educación especial se podrán adecuar estas ratios en función de las necesidades de cada centro.

En cualquier caso la dotación de personal deberá de ser la adecuada para atender correctamente al alumnado y tanto el personal de cocina como el de monitores dependen de la empresa contratada, la cuál tiene todos los derechos y deberes con sus empleados en cuanto a requisitos higiénico-sanitarios en el trabajo.

El personal debe estar correctamente vestido y cumplir con todos los requisitos que exige la legislación.

Requisitos higiénico-sanitarios

Hay muchos y muy extensos, pero los principales son:

– Reglamento 852/2004 de 29 abril: relativo a higiene de los productos alimenticios.

– Reglamento 853/2004 de 29 abril: establece normas específicas de higiene de los alimentos de origen animal.

– Real Decreto 3484/2000 de 29 de diciembre. Establece normas de higiene para elaboración, distribución y comercio de comidas preparadas.

– Real Decreto 191/2011 de 18 de febrero: sobre registro general sanitario de empresas alimentarias y alimentos.

Además se deberá efectuar un correcto almacenamiento y método de conservación tanto de las materias primas como de las comidas ya elaboradas.

Tendrá que llevarse un control continuo y adecuado de las etiquetas de los productos envasados y enlatados, fecha de caducidad y consumo preferente. Se establecerá un sistema de autocontrol basado en el APPCC.

Las empresas suministradoras de comida transportada deben efectuar el etiquetado indicando la presencia de los alergenos según establece la normativa vigente.

Las empresas dispondrán de comidas testigo que representen las comidas servidas diariamente y que posibiliten la realización de estudios epidemiológicos en caso de producirse algún brote de toxiinfección alimentaria.

El objetivo de los servicios de alimentación institucional no es sólo ofrecer alimentos seguros y de calidad, también la elaboración de menús con un aporte energético y de nutrientes acorde a cada grupo de población.

En España el comedor escolar tiene una función social y educativa pero esto no pasa en todas partes. En EEUU, por ejemplo, el comedor escolar tiene la función de, simplemente, “dar de comer”.

El colegio es un entorno privilegiado, donde adquirir conocimientos y aprender a través del ejemplo, y la administración tiene la obligación de dar una alimentación que sea saludable.

Motivación

Actualmente estamos ante una epidemia de obesidad. El estudio Aladino, coordinado por la AESAN, dio cifras (26,2% de sobrepeso y 18,3% obesidad) que obligan a adoptar medidas que modifiquen el entorno obesogénico.

En salud pública sabemos por experiencia (tabaco, alcohol, accidentes de tráfico) que además de información y educación, para modificar los hábitos, es necesario modificar el entorno en el que el ciudadano toma decisiones, por ello es fundamental convertir la escuela en un entorno de alimentación saludable. Además, la escuela es un entorno en el que se llega a todo el mundo (niños, profesores y familia).

La OMS, en la Estrategia Mundial sobre Alimentación, Actividad física y Salud (2004) insta a los gobiernos a que “adopten políticas que favorezcan una alimentación saludable en las escuelas y limiten la disponibilidad de productos con un alto contenido de sal, azúcar y grasas”.

Son muchas las recomendaciones por parte de las CCAA para los comedores escolares pero queríamos dar un paso más y se establecieron criterios mínimos y comunes a todas las CCAA.

Datos de 2006-2007 hablan de unos 12000 colegios en los que hay servicio de comedor (51,5% del total) y que representa a 550.000 alumnos.

Según datos obtenidos en un estudio realizado por la fundación Eroski en 2004, los servicios de comedor escolar no tienen buena prensa. Los datos indicaban que el 40% de los comedores sacaban buena nota pero un 25% suspendían. Lo que caracterizaba a los colegios que suspendían era la falta de verdura, pescado y legumbres como plato independiente al menos 1 día/semana; no servir fruta fresca como postre al menos 2 días/ semana; dar postres dulces y bollería al menos 2 veces/semana y alimentos precocinados más 2 días/semana. Es decir, exceso de grasas, proteínas y bajo consumo de hidratos de carbono, frutas y hortalizas (exactamente lo mismo que ocurre en el resto de la sociedad).

Desarrollo del documento

El grupo de trabajo integrado por AESAN, MECD y las Consejerías de Educación y Sanidad trabajamos para elaborar un documento de consenso sobre comedores escolares aprobado por unanimidad en el Pleno del Consejo Inter territorial del Sistema Nacional de Salud el 21 de julio de 2010. Dicho documento está revisado y avalado por diferentes sociedades y asociaciones como: FESNAD, FEN, Asociaciones de madres y padres de alumnos (CEAPA y COFAPA), Federación Española de Asociaciones dedicadas a la Restauración Social (FEADRS), Asociación Española de Alérgicos a Alimentos y Látex (AEPNAA), Federación de Asociaciones de Celíacos de España (FACE).

Los principales acuerdos de este documento han sido recogidos en la Ley 17/2011, de seguridad alimentaria y nutrición, reconociendo su importancia y otorgándole carácter legislativo.

Para elaborar el documento se partió de la cantidad de energía que debían consumir los niños en la comida, un 35%, teniendo como base las recomendaciones de FESNAD (quien a su vez se basa en las recomendaciones de Food and Nutrition Board. Institute of Medicine of the National Academies, 2005).

Frecuencias de consumo

Se establecieron y consensuaron las frecuencias de consumo recomendadas en los menús escolares.

En los primeros platos 1 día/semana arroz, 1 día/semana pasta (excluyendo las pizzas que se consideran plato precocinado), entre 1-2 días legumbres (en el documento se especifica que se intentará consumir 1,5 días/semana legumbres), y las hortalizas y verduras (incluyendo patatas) 1-2 días/semana.

En los segundos platos se lanzó el mensaje de igualar el consumo de carne y pescado consensuando el consumo en 1-3 días/semana. En el caso del pescado lo ideal sería conseguir 6 platos al mes (1,5 platos/semana). Las guarniciones deben ser ensaladas (verduras crudas) de 3-4 días/semana y otras guarniciones (patatas, hortalizas, legumbres) 1-2 días/semana, intentando siempre huir de los precocinados (máximo 3 veces al mes plato precocinado).

A la fruta fresca de temporada se le intentó dar un impulso con 4-5 días/semana y sólo un día dar otros postres (yogur, queso fresco, cuajada, frutos secos o zumos naturales).

La bebida debía ser únicamente agua y el consumo de sal en los platos también debía moderarse.

Alumnos con alergias alimentarias

El documento también especifica, y posteriormente se ratifica en la ley de Seguridad y Nutrición, que los menús deberán ser diseñados y supervisados por profesionales de la nutrición y la dietética, que se deberá informar a las familias sobre el menú y dar recomendaciones para la cena y se dará atención a los alumnos con celiaquía u otras alergias alimentarias.

La dificultad, en estos casos, se da en las características de las instalaciones. Para una empresa de restauración con las instalaciones fuera del colegio es relativamente sencillo tener dos líneas (el gran problema es la contaminación cruzada) pero en la cocina propia del colegio es muy dificultoso establecer dos líneas separadas para cocinar. Por ello se establece que en las cocinas del colegio cuyas instalaciones lo permita se dará menú especial a niños con celiaquía o alergia alimentaria y aquellos donde la instalación no lo permita al menos se tenga un sistema de refrigeración y regeneración (microondas) de uso exclusivo para evitar la contaminación cruzada y no se utilizarán guantes de látex.

Asimismo corresponderá a las Consejerías de Sanidad aplicar el contenido del documento y velar por su cumplimiento.

Máquinas vending

Hay también una gran polémica en cuanto a los bares y máquinas vending de los centros escolares y, puesto que el entorno escolar es un lugar para educar, se establecieron unas restricciones.

Desde la OMS se alienta a los gobiernos a que se limite la disponibilidad de alimentos con un alto contenido en sal, azúcar o grasas dentro de los colegios.

A nivel español, el senado en la ponencia para estudio de la obesidad (2007) recomienda “promover la venta de productos saludables y evitar la publicidad de los menos adecuados”.

Más recientemente, en la Resolución del Parlamento Europeo sobre el Libro Blanco (2008) se pide a los Estados Miembros que “dejen de vender en los centros educativos alimentos y bebidas con alto contenido de grasas, sal o azúcar y con pobre valor nutricional”.

El objetivo es evitar el consumo abusivo de alimentos poco saludables pero muy apetecibles para los niños, cuyo consumo debe ser ocasional.

Criterios para limitar la presencia de alimentos

Si la merienda debe representar un 10% de las necesidades energéticas del niño (4-16 años, 2000 Kcal /día) los productos que se vendan en las máquinas no deberán tener más de ese 10% (unas 200 kcal por producto).

Teniendo en cuenta el límite de 200 Kcal por producto mantenemos la proporción establecida a lo largo del día y se individualiza para cada producto. Si se recomienda un máximo 35% de grasas totales eso representa 70 kcal lo que supone un máximo de 7,8 gr por porción. Para grasas saturadas se recomienda no más de 10% (20 kcal 2,2 gr por porción). Y no a las grasas trans excepto las procedentes de la digestión en rumiantes (para las que hay un límite), que aparecen en la leche y las carnes de rumiantes. Se establecieron dos excepciones: una para las grasas de leche, yogures enteros y frutos secos y otra para los azúcares de frutas y hortalizas. En el caso de los azúcares y después de mucho deliberar se estableció un 30% (60 kcal, 15 gr porción) que más o menos se cumple en 1/3 de los productos que se venden.

Asumiendo porciones de 50 g para alimentos sólidos y 200 ml para bebidas se establecieron los niveles máximos que estos productos debían contener. Además se impide la presencia de productos con nulo valor nutricional como: refrescos, golosinas, caramelo, polos y sorbetes, aperitivos salados y chocolates que no se consideran opciones adecuadas de merienda.

El documento también regula el marketing de los alimentos en colegios y se acordó: no permitir máquinas vending en zonas donde accedan alumnos de educación (infantil, primaria y educación especial), eliminar la publicidad de máquinas vending en centros de ESO; se establece que las escuelas infantiles y los centros escolares serán espacios protegidos de la publicidad (ley 17/2011). Esto afecta a cualquier campaña y actividad de promoción alimentaria y deportiva que deberá ser previamente autorizada por la Consejería de Educación.