Interacción alimento medicamento

Los alimentos, la dieta o el estado nutricional pueden condicionar la respuesta terapéutica a un tratamiento farmacológico, en un sentido, y en el otro son los medicamentos los que pueden alterar la utilización metabólica de un nutriente y modificar el estado nutricional. En la práctica clínica pueden suponer un problema o no ser trascendentes.

Estas interacciones pueden ser sutiles en su manifestación y difíciles de detectar e identificar. En ocasiones, puede que la monitorización de la terapia farmacológica no contemple el relieve de estas interacciones.

Consecuencias clínicas

Pueden depender del medicamento, básicamente los que tienen un margen terapéutico estrecho, en tratamientos crónicos y en determinados grupo de población: ancianos, embarazo, lactancia y malnutrición.

Antecedentes

En el año 1963 Blackwell identificó las crisis hipertensivas con IMAOs y alimentos ricos en aminas biógenas. Hay muchas publicaciones y referencias, y todas las publicaciones indicaban que casi todo interaccionaba con zumo de pomelo.

Áreas de interacción

Los alimentos sobre los medicamentos, los medicamentos sobre los alimentos y el estado nutricional. La influencia del estado nutricional es básica sobre la disposición de los medicamentos.

La interacción A-M altera el proceso de absorción y por ejemplo, los que afectan a la biodisponibilidad en velocidad pueden ser menos trascendentes que los que afectan en magnitud. La lovastatina con el zumo de pomelo aumenta la concentración de la estatina, la azitromicina también puede interaccionar con varios alimentos y el ciprofloxacino con derivados lácteos.

Y al revés, puede que haya medicamentos que afecten a los nutrientes y produzcan una disminución de la ingesta, modifiquen el gusto y el olfato, o pueden retrasar el vaciado gástrico aumentando la sensación de saciedad. Hay muchos ejemplos: diuréticos del asa que además de sodio eliminan potasio y magnesio.

Estado nutricional

Un 25-60% de pacientes al ingreso en los hospitales está desnutrido. Hay alteraciones en todo el proceso LADME, desde la absorción, distribución, metabolismo y excreción de los medicamentos.

Uso racional del medicamento

Se están investigando medicamentos más eficaces, pero también debemos hacer una correcta utilización de los ya disponibles. Tenemos que usar el medicamento en la indicación adecuada, prescripción a la dosis y pauta correcta, y administrarlo adecuadamente… Y al menor coste.

Hay que conocer las interacciones potenciales y relevantes en el contexto de los alimentos y el estado nutricional y establecer programas adecuados para evitarlos, permitir optimizar el uso del fármaco facilitando la adherencia al tratamiento y aumentar la seguridad y la efectividad del mismo.

Comisiones hospitalarias

Los hospitales tienen comisiones, asesoras a la dirección médica, por ejemplo la Comisión de Farmacia, que es una comisión multidisciplinar con farmacéuticos, endocrinos, intensivistas, pediatras, etc.

Una de las funciones de la comisión es elaborar la guía farmacoterapéutica, que consiste en seleccionar de todos los medicamentos disponibles en el mercado los que se van a utilizar en el hospital.

Es fundamental disponer de un sistema de información, de una aplicación informática, de una herramienta que optimice el uso de estos medicamentos.

En enero entra en vigor el RD de Receta Médica. Hay datos obligatorios que el médico debe cumplimentar adecuadamente: los datos del médico, del paciente, de los medicamento, y es obligatorio un campo con recomendaciones e instrucciones para el paciente.

Existen bases de datos que contemplan las interacciones y se pueden emitir alertas.

Guía farmacoterapéutica

Todas las guías farmacoterapéuticas en papel o en la intranet del hospital tienen anexos, que incluyen interacciones M-M y M-A. También hay anexos de administración de medicamentos vía oral para que el medicamento sea administrado en las condiciones reales en las que va a ser óptimo su uso. Y también hay anexos de administración de medicamentos por sonda nasográstica. El libro más conocido de interacciones es el Stockley.

En esta base de datos consta la interacción de acenocumarol con ajo, que tiene un efecto antiagregante que se suma al anticoagulante. Al final no tiene relevancia clínica porque habría que tomar mucha cantidad de ajo.

Otro ejemplo (que citamos anteriormente) es la lovastatina con zumo de pomelo, que daría una alerta que indica que las concentraciones séricas de lovastatina se ven incrementadas de forma importante por el zumo de pomelo.

Prescripción hospitalaria

En los hospitales hay varios sistemas de prescripción: el tradicional, que se realiza a mano y actualmente casi todos los hospitales tienen un sistema de prescripción electrónica, que debería ser asistida a través de una base de datos en la que se han parametrizado todos los medicamentos incluidos en la guía para agilizar la prescripción. Por ejemplo si prescribo omeprazol que por defecto salga la dosis 20 mg, en cápsulas, la hora recomendada, etc.

Así se evitan duplicidades, podemos parametrizar las dosis máximas, y detectar interacciones. Podemos seleccionar las interacciones clínicamente relevantes, los inductores e inhibidores enzimáticos, etc. y el sistema debe permitir que ante cualquier duda se pueda consultar desde la aplicación.

Interacciones farmacocinéticas A-M

-Los medicamentos antirretrovirales con alimentos ricos en grasas reducen la absorción hasta el 50%.

-Las quinolonas con leche también reducen la absorción.

-El acenocumarol, ACO, con crucíferas disminuye su eficacia al inducir el metabolismo hepático.

-El zumo de pomelo y la ciclosporina.

Interacciones farmacodinámicas A-M

-Antiestrógenos como tamoxifeno y soja: los fitoestrógenos de la soja antagonizan la acción antiestrogénica del tamoxifeno.

Parametrizar las dietas

Las dietas que se usan en el hospital están codificadas y se pueden parametrizar. Tendría que haber un grupo de trabajo que seleccione los medicamentos con los alimentos que pueden tener interacciones y meterlos en el programa para que generen alertas. Es decir, optimizarlo, parametrizar todos los datos de los medicamentos, incluidos excipientes.

Hay que identificar los alimentos contenidos en las dietas que pueden generar un tipo de interacción, los relacionamos con los medicamentos susceptibles de producir interacciones relevantes, hacer un mantenimiento de la base de datos y generar automáticamente alertas.

De manera que podemos, al igual que los medicamentos, relacionarlos por pares, nos pueden generar alertas y anticiparnos para evitar una posible interacción A-M.

Desde la Comisión de Farmacia se podría formar un grupo de trabajo y parametrizar las dietas. Y relacionarlas con los medicamentos y detectar niveles de alertas. Lo adecuado es disponer de historia clínica electrónica con una gestión integral. De manera que antes de empezar a prescribir el programa debería tener un campo de alergias e intolerancias, así cuando el paciente es alérgico a algún alimento sale la alerta en el programa, sin embargo lo normal es que sea prescripción electrónica asistida, primero se rellena el campo de alergias, indicar cuidados de enfermería e incluir la dieta. El Grupo de Evaluación de Nuevas Tecnologías de la SEFH recomienda que la gestión sea integral.

Recomendaciones en nutrición enteral

En la guías farmacoterapéuticas hay anexos que indican también las interacciones de medicamentos con nutrición enteral, por ejemplo la fenitoína con nutrición enteral baja los niveles entre un 20-70 %, en ese caso hay que suspender la nutrición enteral una hora antes, se administra la fenitoína y dos horas después se continua.

En nutrición enteral hay varios tipos de incompatibilidad fisicoquímica, farmacéutica, fisiológica. Y las interacciones son farmacocinéticas y farmacodinámicas. Hay anexos en las guías que recomiendan como hay que administrar los medicamentos según el tipo de sondas para evitar las interacciones o incompatibilidades.

Las recomendaciones serían:

-No añadir medicamentos a los preparados de nutrición enteral (al frasco) y evitar la administración conjunta de ambos.

-Si se administra de modo continuo, se puede hacer coincidir la administración con el cambio de frasco, o bien interrumpir el aporte de nutrientes (30 minutos) y lavar la vía antes y después de administrar.

-Si se administra en bolus, administrar el medicamento 1 hora antes o 2 horas después de cada toma.

-La fenitoína es uno de los ejemplos fundamentales.

Recomendaciones en nutrición parenteral

-No añadir medicamentos, excepto insulina, heparina, etc.

-Nutrición parenteral intradiálisis (NPID). Los pacientes que están en hemodiálisis y se van desnutriendo en las sesiones se puede poner una parenteral de 1000 calorías si la cantidad de aportes que hacen en su casa no es suficiente.

Los fármacos pueden afectar al estado nutricional del individuo a través de la alteración de los procesos de ingesta, absorción, metabolismo y excreción de los nutrientes de la misma manera que los alimentos o nutrientes pueden afectar a los fármacos. Y esto puede dar lugar a una deficiencia nutricional general (malnutrición) o una deficiencia nutricional específica cuando afecta a un nutriente específico.

Ácido fólico

Los nutrientes que presentan el mayor número de interacciones con los fármacos son las vitaminas, y concretamente el ácido fólico.

Los folatos los ingerimos a través de los alimentos, normalmente en formas oxidadas con varios residuos glutámicos, y en la digestión eliminamos esos residuos glutámicos para poderlos absorber mejor, y una vez los folatos están en el interior de la célula se tienen que reducir dos veces para adquirir su funcionalidad vitamínica. Después los folatos participan fundamentalmente en el metabolismo de unidades de carbono y así participan en la síntesis de purinas, timidilato, ADN o en el ciclo de la metionina.

Si por algún motivo la reducción de los folatos se encuentra impedida no se puede sintetizar ADN y la célula muere. Y ese es precisamente el mecanismo de acción de algunos fármacos con los inhibidores de la dihidrofolato reductasa o los antimetabolitos del ácido fólico entre los que se encuentran el metotrexato (citostático), trimetoprim (antibiótico), pirimetamina (antimalárico) o aminopterina (inmunosupresor). Y hay otro grupo de fármacos que inhiben la síntesis del timidilato que alteran el ciclo de los folatos que también tienen aplicación como citostáticos como el 5-fluorouracilo y 5-fluorodeoxiuridina.

El metotrexato sigue siendo uno de los tratamientos de elección en la artritis reumatoide y también se usa en la psoriasis reactiva.

Estos fármacos, como el metotrexato, tienen una mayor afinidad por la célula bacteriana o cancerosa en la que provocan el efecto antifolato pero también pueden afectar a las células normales y esto es lo que se manifiesta como efectos adversos. En animales altera completamente todo el ciclo de los folatos a nivel hepático alterando su distribución y, sin embargo, órganos como el cerebro parecían más resistentes al efecto antifolato del metotrexato.

En un experimento reciente se administró metotrexato a animales y ese efecto antifolato lo que provoca son los efectos adversos de tipo hematológico, se interrumpe la eritropoyesis. De hecho se observaron unas reducciones importantes en las concentraciones de hemoglobina, hematocrito o eritrocitos.

Como se genera una deficiencia nutricional la única manera de evitarla es administrar el nutriente afectado y cuando a los animales les dimos el metotrexato junto con una dieta enriquecida con ácido fólico observamos que los efectos hematológicos eran mucho menores y no se desarrollaban los efectos adversos. Con lo cual la manera de evitar los efectos adversos de esta interacción es administrando ácido fólico. Ahora bien, el efecto antifolato es el mecanismo de acción del fármaco y lo que tenemos que preguntarnos es si por evitar los efectos adversos estamos reduciendo la eficacia terapéutica del fármaco. Y de hecho, es lo que puede estar ocurriendo.

En un estudio en humanos se vio que el uso de ácido fólico puede reducir la eficacia del metotrexato en la artritis reumatoide. Es decir, nos encontramos ante un efecto de interacción muy clara fármaco nutriente muy difícil de abordar puesto que reside en el propio mecanismo de acción.

Además se trata de uno de los nutrientes que en la actualidad presenta más interés en la promoción de la salud o salud pública. Desde que en los años 90 se demostró que el ácido fólico es capaz de prevenir en un 70% de los casos las malformaciones congénitas del tipo defectos del tubo neural el uso de suplementos de ácido fólico se ha incrementado muchísimo. Se ha potenciado la investigación en esta vitamina y se le atribuyen muchos efectos potenciales en la promoción de la salud.

Este potencial del ácido fólico ha provocado una intervención nutricional a gran escala como es la fortificación de alimentos de forma obligatoria en determinados países. Y estas políticas nutricionales tan amplias generan controversia, por ejemplo ¿qué puede ocurrir cuando se incrementan las ingestas a nivel poblacional en pacientes que llevan tratamientos farmacológicos? Y, efectivamente, en un estudio preliminar realizado en EEUU se estudia a largo del tiempo (desde años 80 hasta principios del 2000) cuál es la dosis media del metotrexato que es eficaz para el tratamiento de artritis reumatoide y se ve una inflexión en el grafico cuando se introduce la fortificación obligatoria de los alimentos de base cereal.

En definitiva, la interacción con metotrexato es difícil de abordar y normalmente a nivel de atención al paciente se intenta solucionar recomendando una dieta rica en ácido fólico y folatos (dieta rica en verduras de hoja verde) y la suplementación con ácido fólico, pero separada en el tiempo de la administración de fármaco.

Anticonvulsivantes y folatos

Los folatos también presentan una interacción con los anticonvulsivantes como la Fenitoína, Fenobarbital, Primidona, Carbamazepina y Valproato.

Los pacientes tratados crónicamente suelen presentar deficiencia de la vitamina en sangre, e incluso pueden llegar a desarrollar una anemia megaloblástica. El mecanismo que subyace está en duda, algunos autores sostienen que se debe a la propia acción anticonvulsivante (similar al metotrexato), otros hablan de interacción a nivel de la absorción porque no se digieren bien los glutámicos, o de interacciones a nivel metabólico bien que la vitamina se desgasta en el metabolismo del fármaco o el metabolismo del fármaco desgasta los coenzimas reductores que también son necesarios para la reducción de la vitamina.

La solución para evitar los efectos adversos del fármaco sería la suplementación con ácido fólico que debe hacerse con precaución por el miedo a reducir la eficacia del fármaco.

En un estudio con Valproato de nuestro grupo de investigación se administró a animales gestantes y se vio que el fármaco modifica el metabolismo de los folatos dando lugar a una reducción en las concentraciones de metionina. Además se traducía en una hipometilación del ADN del hígado de las madres y también en los fetos. Y al administrar el fármaco con ácido fólico no conseguíamos ningún efecto positivo en las madres aunque sí se consigue revertir la alteración epigenética del ADN en el hígado fetal.

Vitamina B12

La vitamina B12 tiene una estructura químicamente muy completa y eso dificulta su absorción. Para facilitar la absorción producimos una glicoproteína, el factor intrínseco, en las células parietales que se une a la vitamina B 12. La producción de ese factor es muy sensible a la secreción ácida y a los cambios del pH. Todos los fármacos que puedan inhibir la secreción ácida del estómago o tener un efecto alcalinizante van a inhibir la absorción de vitamina B12. Y eso ocurre con la cimetidina, ranitidina, antiácidos tipo bicarbonato sódico e incluso con los hipolipemiantes (las resinas captadoras de sales biliares).

En un adulto joven seguramente aunque se reduzca la absorción de vitamina B12 recibe suficiente porque tomamos mucha en la dieta pero en un mayor, donde la secreción ácida está reducida fisiológicamente y la absorción por la edad es menor, si lo combinamos con un tratamiento farmacológico de este tipo el riesgo de que desarrollen un déficit es mucho mayor.

Respecto a los fármacos que interaccionan con minerales sólo recordar que, en el caso del calcio, no sólo no se absorbe el fármaco sino que tampoco se absorbe el calcio.

Fármacos que provocan náuseas y vómitos

Muchos fármacos provocan náuseas o vómitos, en la mayoría de los casos transitorios con lo cual no tienen incidencia en el estado nutricional. Pero en algunos casos pueden ser permanentes, como en el caso de los quimioterápicos usados en el tratamiento del cáncer.

En un estudio se observó cómo están nutricionalmente los pacientes con cáncer y se mide el estado nutricional en función del IMC y de parámetros bioquímicos. Muchos presentan desnutrición moderada o grave. La pregunta es si esa malnutrición viene inducida por el proceso patológico primario o si viene potenciada por el tratamiento farmacológico.

Medicamentos que engordan

Hay fármacos que entre los efectos adversos muestran un aumento de peso como los fármacos usados en Psiquiatría: benzodiacepinas, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, IMAOs, y también los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

El aumento de peso también está descrito para antihistamínicos H1, antiserotoninérgicos, hipoglucemiantes orales, anticonceptivos orales y estrógenos.

Cuando hablamos de algo que puede producir incremento de peso en un ambiente obesogénico nos debemos preguntar si esto tiene alguna incidencia en la epidemia de obesidad. Y hay una asociación clara entre los trastornos de la ansiedad y el estado de ánimo y el mayor riesgo de obesidad. Y lo que se está investigando es en qué medida los fármacos utilizados en esos trastornos pueden mediar en esa relación.

En un estudio, realizado en Canadá, se midió si los fármacos que se utilizan son capaces de predecir el mayor riesgo o no de obesidad. Y en él se demuestra que el uso de antipsicóticos y antidepresivos explica el mayor riesgo de obesidad asociado a trastornos del ánimo y la ansiedad. Y sin embargo, los ansiolíticos, hipnóticos o el litio no tienen tanta incidencia. Y esto es un dato a tener en cuenta ya que el uso de antidepresivos se ha duplicado desde 1969 a 2005 y en los últimos años quizás más.

Microbiota digestiva y obesidad

Hay otros factores emergentes en la obesidad de los que ahora se habla como es la microbiota digestiva. Parece ser que hay diferencias entre los individuos delgados y obesos en la microbiota digestiva. En el fenotipo delgado predominan: Lactobacillus gasseri, Lactobacillus plantarum, Bacteroidetes, Methanobrevibacter y Bifidobacterium y en los obesos predominan: Lactobacillus reuteri, Staphylococcus, Faecalibacterium que pueden presentar un mayor potencial para obtener energía.

La microbiota se puede modificar con los probióticos, que pueden favorecer la microbiota asociada al fenotipo delgado o al obeso. Y además también tenemos a los antibióticos que pueden modificar la microbiota. De hecho, los antibióticos se vienen usando desde hace tiempo para el engorde en los animales de abasto, y en humanos también se han usado para favorecer el aumento de peso en casos de malnutrición, en recién nacidos prematuros o en la patología crónica.

Hay algunas evidencias de que la claritromicina cuando se usa en la erradicación del Helicobacter pylori y en el tratamiento de las úlceras hay una asociación de obesidad adquirida por efecto del tratamiento.

Visión general y conclusión

-Cada vez hay más información, pero no es fácilmente asequible.

-Se debe valorar la relevancia clínica de las interacciones dieta – xenobiótico.

-Se debe valorar la relación riesgo – beneficio.

-Deberían formar parte inherente de la Atención Farmacéutica.

La influencia del fármaco sobre el estado nutricional puede hacerse evidente desde un punto de vista clínico cuando el fármaco se utilizar de forma crónica, se utiliza mal o se abusa de él.

También adquieren relevancia cuando el paciente presenta una limitación en los mecanismos de compensación, ingesta habitual insuficiente o marginal, aumento en los requerimientos nutricionales debido a un estado catabólico, absorción, metabolismo y excreción precarias.

Y para acabar una cita de Daphne A. Roe: ” La importancia del problema de las interacciones fármaco – nutriente ha de relativizarse cuando la acción del fármaco tenga lugar específicamente sobre nutrientes en los que no exista problema dietético”.